Chapitre 6 : Résultats et analyse du volet qualitatif
6.2. Enjeux liés au fonctionnement
Les activités de SPOT-CCSE au sein des points de services se déroulent sensiblement selon le même modus operandi d’un endroit à l’autre. Ainsi, l’équipe clinique de SPOT- CCSE, composée d’une infirmière, d’un pair aidant et d’un médecin (présent la plupart du temps mais pas toujours) est présente dans chacun des points de service, à raison d’une demi-journée par semaine, pour y offrir des services de santé de première ligne à la clientèle de l’organisme ainsi qu’à d’autres personnes, souvent référées par des intervenants d’autres organismes du secteur. En général, la clinique fonctionne sans rendez-vous. Les personnes qui viennent consulter sont accueillies par le pair aidant et/ou
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par un intervenant de la ressource et rencontrent l’équipe médicale selon l’ordre de leur arrivée.
Les entrevues et groupes de discussion réalisés dans le cadre de cette étude ont mis en évidence différents enjeux liés au fonctionnement de SPOT-CCSE au sein des organismes. Nous aborderons ici le rôle de l’intervenant, le rôle du pair aidant, les enjeux de confidentialité, l’investissement de l’organisme, les ententes formelles, la définition de la clientèle, ainsi que quelques autres enjeux plus périphériques.
Notons qu’étant donné le nombre limité de points de services (cinq), ainsi que le nombre peu élevé de participants et la spécificité de leur rôle, nous avons opté pour certaines règles dans la présentation des verbatim afin de préserver le plus possible l’anonymat des répondants. Ainsi :
le masculin est toujours utilisé pour faire référence à un participant, qu’il s’agisse d’un homme ou d’une femme (ex : le directeur, un intervenant…);
tous les verbatim présentés ont été rédigés au masculin, qu’il s’agisse de propos tenus par un homme ou une femme;
les verbatim provenant d’un participant d’un point de services sont identifiés (PS), sans préciser le point de services ni la fonction du participant au sein du point de service;
les verbatim provenant d’un participant de l’équipe SPOT sont identifiés (ES), sans préciser la fonction du participant au sein de l’équipe SPOT.
6.2.1. Le rôle de l’intervenant
L’intervenant12 de l’organisme où SPOT-CCSE offre ses services est un élément clé du
fonctionnement. D’un point de service à l’autre, le rôle de l’intervenant présente des similitudes, à savoir principalement accueillir les personnes qui viennent consulter l’équipe clinique de SPOT-CCSE et faciliter la référence vers SPOT-CCSE de par le lien de confiance qu’ils entretiennent avec les personnes qui fréquentent l’organisme. De plus, les intervenants agissent souvent comme agent pacificateur lorsque des situations problématiques se présentent. Notons ici que pour l’un des points de services, aucun intervenant n’est présent au moment des activités de SPOT-CCSE. Le pair aidant assure dans ce cas les activités décrites ici.
Le type d’interactions entre l’intervenant (ou autre responsable de la ressource) et l’équipe clinique de SPOT-CCSE est un élément du fonctionnement qui influe significativement sur
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Notons que nous utilisons ici le terme « intervenant » bien que dans certaines ressources, le coordonnateur joue aussi le rôle décrit ici.
l’actualisation de la mission de la clinique. Ainsi, l’intervenant est particulièrement aidant lorsqu’il informe l’équipe clinique du parcours de vie de la personne ou qu’il fait part de ses observations au regard de l’état de santé de celle-ci. Il est même fréquent qu’il accompagne la personne lors de la consultation.
On fait un petit topo au médecin ou à l'infirmière quand on est capable de le faire. Ça fait qu'eux autres, ça accélère les affaires, puis ça les aide à comprendre plus aussi. (PS)
Cet apport de l’intervenant est fort apprécié de l’équipe clinique.
Cette semaine, tu vois, il y a [l’intervenante] qui a accompagné quelqu'un, puis je trouvais ça bien parce que la dame, justement, a une limitation intellectuelle, puis c'est vrai, pour l’avoir vue quelquefois avant… elle a vraiment de la difficulté à nommer son besoin. […] c'est toujours très aidant, puis [les intervenants] sont toujours les bienvenus, là, tu sais, puis pour la personne qui consulte, c'est rassurant. (ES)
On observe toutefois que le niveau de collaboration entre les intervenants et l’équipe clinique, généralement satisfaisant, varie selon les intervenants. À ce sujet, les commentaires de l’équipe SPOT révèlent toute l’importance de l’engagement, de l’intérêt, voire de la compréhension13 des intervenants vis-à-vis la mission de SPOT-CCSE pour une collaboration plus significative. On soulève aussi ici l’importance que les intervenants aient de l’expérience avec la clientèle.
Ils ont mis un intervenant, encore, quelqu'un d'assez jeune, là, puis qui n’avait absolument aucun intérêt pour SPOT. (ES)
Il a fallu ajuster souvent au début, parce que [l’intervenant] ne comprenait pas vraiment la mission… tu sais, le but, puis tout ça. (ES)
Par ailleurs, un participant membre de l’équipe clinique est d’avis qu’un engagement plus important encore des organismes points de services pourrait contribuer à favoriser l’actualisation de la mission de SPOT-CCSE. Selon lui, l’intervenant pourrait assurer un suivi auprès des personnes ayant consulté l’équipe clinique, à la demande du médecin. Il s’agirait par exemple de prendre des nouvelles de l’état de santé de la personne, d’en faire part au médecin qui demanderait alors à revoir la personne au besoin, ou la dirigerait vers d’autres services. C’est, selon lui, un processus qui demanderait à être mis en place. De fait, la perception de ce participant à l’égard de la collaboration entre l’organisme
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La notion de compréhension de la mission présentée ici fait principalement référence à la définition de la clientèle de SPOT. La compréhension de cette définition ne repose pas uniquement sur l’intervenant mais aussi sur la clarté de la définition elle-même. Ce thème est traité plus loin.
communautaire et l’équipe clinique déborde du rôle actuel joué par l’intervenant. Ainsi, il estime que l’organisme/l’intervenant pourrait jouer un rôle accru premièrement dans la « reconnaissance » (on comprend ici l’identification ou le dépistage) des personnes qui sont prêtes à faire un pas vers une plus grande autonomie au plan de leur santé et de leur mieux-être général, et deuxièmement pour cibler l’aide qui peut être apportée à la personne.
6.2.2. Le rôle du pair aidant
À bien des égards, le rôle du pair aidant au sein des points de services recoupe celui de l’intervenant de l’organisme présent au moment où l’équipe clinique de SPOT-CCSE offre ses services. Ainsi, l’accueil des personnes qui viennent consulter, la gestion de la liste des clients, la référence vers des ressources externes pouvant répondre aux besoins exprimés par les personnes (par exemple pour la recherche de logement), la pacification des personnes lors d’excès de colère ou de frustration, sont tous des éléments qui, selon les points de services, relève soit du pair aidant, soit de l’intervenant mais bien souvent des deux.
Nous nous sommes intéressés lors des rencontres à savoir si ce dédoublement partiel du rôle de l’intervenant de l’organisme et du pair aidant était source d’irritants pour les intervenants des points de service. Or, du point de vue des participants rencontrés, il semble qu’il n’en soit rien. Non seulement les participants des points de services n’ont aucunement exprimé de propos en ce sens, il appert plutôt qu’on apprécie particulièrement la collaboration du pair aidant. On estime de plus que sa présence permet d’éviter à certains intervenants un surplus de travail généré par la présence de SPOT- CCSE.
… dans les premières semaines où SPOT venait, [le pair aidant] n’était pas là. Puis l'arrivée [du pair aidant] a beaucoup facilité les choses. […] d'avoir quelqu'un de l'organisme qui les accueille, qui leur explique le fonctionnement de l'organisme, qu'ils soient à l'aise d'avoir quelqu'un de SPOT qui leur explique comme ça fonctionne SPOT aussi… qui les introduit. Je pense que c'est un plus. (PS)
Le pair aidant, extraordinaire, pour vrai là, parce qu’il peut échanger sur plusieurs sujets puis en même temps des fois deux têtes valent donc ben mieux qu'une pour fouiller… trouver pour un organisme pour la personne […] c'est vraiment une belle complémentarité. (PS)
On reconnaît de plus que le vécu expérientiel du pair aidant est un atout pour le fonctionnement de SPOT-CCSE. En effet, l’expérience du pair aidant, similaire à celle de
la clientèle visée, lui confère une crédibilité qui, par extension, s’étend aussi à l’équipe clinique. Ainsi, référé par le pair aidant, le médecin devient quelqu’un à qui le client peut faire confiance. Cette reconnaissance de l’apport de l’expérience du pair aidant s’observe à la fois chez les participants des points de service que chez ceux de l’équipe SPOT, tel que l’exprime ici un médecin de l’équipe clinique :
Un travailleur social ne pourrait pas faire ça. À moins d'avoir été dans la rue. Puis même là, encore, c'est comme si c'était quelqu'un de leur monde. C'est différent. […] moi, il me légitimisme auprès de la clientèle, de dire « oui, tu sais, tu peux aller la voir ». (ES)
Notons toutefois que parmi les participants de l’équipe clinique, certains accordent moins d’importance à l’expérience du pair aidant, considérant qu’un travailleur social peut arriver sensiblement au même résultat.
6.2.3. Les enjeux de confidentialité
Les échanges d’information entre l’équipe clinique et les intervenants s’inscrivent généralement dans le cadre de conversations informelles; ils ne sont pas appuyés de mécanisme ou procédé permettant d’assurer le consentement de la personne à ce que son état de santé soit discuté entre les intervenants de la ressource et l’équipe clinique de SPOT-CCSE. Si ce partage de renseignements soulève des enjeux éthiques au regard de la confidentialité – enjeux dont on est conscient au sein de l’équipe SPOT de même que chez les intervenants – on estime de part et d’autre que le contexte fait en sorte que ce partage d’information se fait pour le mieux-être de la personne et que somme toute, même sans structure officielle de consentement, l’intimité et la confidentialité des propos sont respectées.
Non, on n'a pas d'entente. Moi, aussi, je ne suis peut-être pas correct... Mais moi m'enfarger dans les fleurs du tapis… je vais vous dire que, j'ai de la misère un peu….
[…]
au niveau de la santé, des observations qu'on fait, des choses qu'on note… Si c'est pour aider la personne, moi je ne vois pas trop de problème à dire : « il se passe telle, telle chose ». (PS)Bien, avec nous, ils savent que ça va rester confidentiel. Notre clientèle nous connaît, puis ça arrive aussi des fois que [nom de l’infirmière]
[…]
me parle du cas, mais on sait tous que c'est confidentiel. Ça ne sortira pas d'ici. (PS)Le Modèle de soins, de services et d’enseignement de SPOT-CCSE prévoit des rencontres de rétroaction suite à la période de travail, ces rencontres consistent en une discussion entre l’équipe clinique, les étudiants et les intervenants de l’organisme pour
permettre aux étudiants et autres intervenants sur place de discuter des situations cliniques et de ce qu’ils ont vécu et organiser les suivis nécessaires14
. Or, bien que présentes aux débuts des activités de SPOT-CCSE, ces rencontres ont par la suite été pratiquement abandonnées sans pour autant qu’il y ait eu de décision formelle à cet effet. On comprend des entretiens avec les participants de l’équipe SPOT que l’enjeu de la confidentialité est un frein important à la tenue de ces rencontres. On exprime ici un malaise au fait d’exposer devant les intervenants des informations en lien avec la santé de clients qu’ils connaissent, ou pas. Dans le même ordre d’idée, l’équipe clinique nomme aussi le secret professionnel comme un obstacle à la tenue des rencontres de rétroaction.
Ce n’est pas toujours évident la question de la confidentialité… il y a ça, pis après ça c’est : qu'est-ce que l'équipe de soins est à l'aise de partager avec les intervenants communautaires. Tu sais, supposons quelqu'un qui vient dans un organisme […] pour la distribution alimentaire pis au comptoir vestimentaire, pis là tu viens consulter [SPOT]. Est-ce pertinent que les intervenants sachent que tu viens d'avoir une prescription […]. J'pense qu'on est encore à réfléchir à ces questions-là. (ES)
On ne le fait pas vraiment, […] peut-être qu'on était parti d'une idée, puis on évolue maintenant, puis on n'avait pas pensé à toute la complexité du secret professionnel. (ES)
Par ailleurs, nonobstant l’enjeu de la confidentialité, on note que la perception de la pertinence des rencontres de rétroaction varie d’un participant à l’autre, tant au sein de l’équipe SPOT que chez les intervenants des ressources, ce qui peut aussi expliquer que les rencontres aient été peu à peu abandonnées. D’un côté, on estime que les rencontres de rétroaction devraient être maintenues et se tenir sur une base régulière. Pour certains, ces rencontres apparaissent comme une façon pour l’organisme d’être plus impliqué envers SPOT-CCSE, dans le but ultime d’améliorer l’état de santé des personnes. Certains précisent toutefois que les intervenants devraient être présents à la rencontre, mais seulement au moment où il est question de clients qu’ils accompagnent.
Le fait qu’il y en a qu'on voit pratiquement tous les jours, le lien de confiance est déjà là, tu sais. Ça fait que des fois le médecin peut conseiller quelque chose, la personne est plus ou moins confiante… [On pourrait] faire une espèce de suivi là, justement dans les recommandations du médecin. (PS) Idéalement, ça devrait être comme ça [en parlant des rencontres de rétroaction initialement prévues] quand on est capable. […] des fois, oui, on le fait, mais c'est 10 minutes, 15 minutes, au lieu de se donner un bon 20 minutes, une demi-heure, […] avec les intervenants, [pour] comprendre un peu
ce qui se vit dans les grandes lignes, puis que nous autres aussi, on soit capables de comprendre les grandes lignes. (ES)
D’un autre côté on estime plutôt que les échanges d’informations lors de conversations informelles suffisent, que les rencontres de rétroaction ne sont pas nécessaires.
Moi je dis que l'informel c'est suffisant parce qu'il y a des clients que je ne connais pas […] il y a des affaires des fois qui se disent là-bas qu'ils ne veulent pas nécessairement que je sache et que je ne veux pas vraiment savoir non plus. Quand c'est nos clients qu'on a en suivi et qu'on voit plus souvent je trouve ça important mais sinon d'assister à la rencontre au complet, moi personnellement je ne trouve pas ça… (PS)
Notons finalement que le fait de ne plus tenir ces rencontres régulièrement tel que prévu initialement, sans en aviser les intervenants, semble entraîner une certaine confusion sur les motifs de ce retrait.
C'est moi qui avait été délégué pour y aller à cette réunion-là.
[…]
ce qui est arrivé, c'est que je me suis présenté. Je me suis assis l'autre côté puis j'ai attendu qu'ils fassent leur réunion. Mais eux aussi se sont assis à quatre tables de moi. Ils ont attendu que je sorte de la salle pour commencer leur réunion […]. Puis je me suis retiré. Parce que je sentais qu'il y avait un trop gros malaise, puis ça ne marchait pas. […] Moi je me suis présenté, puis je ne me suis pas sentie inclus. C'est correct. Si vous avez besoin de nous autres, on est là pareil, […] C'est juste… c'est une limite de leur métier, je pense, de leur profession.(PS)6.2.4. L’investissement de l’organisme
Les activités de SPOT-CCSE au sein des organismes les amènent à faire des ajustements, non seulement à leur propre fonctionnement, mais également aux plans financier, matériel ou au plan des ressources humaines. L’ampleur de ces ajustements et des investissements varie d’un point de services à l’autre, il en va de même de l’appréciation qu’en ont les participants.
Ainsi, la présence de SPOT-CCSE nécessite l’utilisation de locaux, lesquels sont prêtés gratuitement par l’organisme. Le niveau d’investissement financier lié à ce prêt de locaux change d’un organisme à l’autre, passant d’aucun investissement (les locaux appartiennent alors à l’organisme et les activités de SPOT-CCSE se font pendant les heures régulières des activités de l’organisme), à un investissement plus important pour d’autres : soit les locaux sont utilisés en dehors de l’horaire régulier de l’organisme nécessitant ainsi l’ajout de personnel pour la période couverte, soit les locaux ont
nécessité des travaux de rénovations importants (aux frais de l’organisme) ou encore l’organisme loue des locaux à ses frais pour accueillir SPOT-CCSE.
Ces investissements sont perçus différemment selon le point de services. Ainsi certains estiment que ces investissements sont mineurs et ne constituent aucunement une contrainte :
Le seul investissement, c'est : on leur propose un local gratuitement. Mais je ne vois pas les désavantages à une affaire de même. (PS)
C'était prévu qu'on mettait une personne [en parlant de la ressource supplémentaire attitrée à SPOT] […], ce n'était pas une lourdeur ou quoique ce soit, ça n’occasionnait pas de faire un effort complémentaire. (PS)
On modifie un peu nos activités […] moi je trouve que c'est bien investi [en parlant de la ressource supplémentaire attitrée à SPOT]. (PS)
D’autres participants ont une perception plus nuancée à ce sujet. Ainsi, l’investissement de l’organisme est parfois jaugé en fonction des services que SPOT-CCSE dispense à la clientèle régulière de l’organisme : on semble se montrer plus prudent face à un investissement si la clientèle desservie par SPOT-CCSE est majoritairement extérieure à l’organisme.
[…] c'est des frais quand même […], c'est correct, mais je veux dire, si ces frais-là ne donnent pas le service [aux clients] qui nous rejoignent, là il faut réfléchir à ce que l’on fait.
(PS)
Par ailleurs, un point de services remet en question la gratuité des locaux offerts à SPOT- CCSE, estimant que cet arrangement est temporaire, pour permettre à SPOT-CCSE de bien s’implanter, mais que la clinique devra éventuellement débourser pour les locaux. On souligne ici que SPOT-CCSE est un organisme communautaire au même titre que le point de services, ce dernier rencontrant par ailleurs ses propres défis au plan financier. On ajoute que le fait de prêter gratuitement des locaux à SPOT-CCSE peut même nuire à l’organisme dans sa propre recherche de financement : il peut être difficile pour l’organisme de justifier une demande d’aide financière alors qu’il ne réclame pas de loyer pour ses locaux occupés par SPOT-CCSE.
On leur avait dit que dans les premières années, dans les premiers temps ce serait gratuit, mais qu'éventuellement… Parce qu'on voulait les aider à partir, on ne voulait pas leur nuire, tout ça. Mais nous autres non plus, il faut pas qu'on se nuise non plus. On a des difficultés financières aussi…
Ce qui est difficile quand t'es un organisme comme le nôtre qui n’a pas beaucoup de finances, c'est quand tu essaies de demander aux gens qu'ils t'aident à financer, puis là ils voient deux locaux qui sont à un autre organisme en réalité, que nous on n’a pas profité de ça […] Parce que tu sais, SPOT, c'est un organisme comme tel. Ils n’ont pas de bureau. Ils ont du financement. Ça fait que quelque part… (PS)
Globalement, on comprend que la perception des organismes face aux investissements