L’encadrement des équipes d’intervenants auprès de la personne multihandicapée est amené à intégrer une multitude de variables dont on peut repérer et distribuer les principales sur deux axes : celui de la dimension technique, on veut parler ici des contraintes concrètes qu’impose toute gestion d’équipes à un service de ressources humaines. Cet aspect s’intéresse à la gestion des plannings, des tâches à exécuter dans les meilleures conditions pour le public et pour l’entreprise. Le deuxième axe est celui des personnes et de la relation que chacun des professionnels entretient à son travail et à l’équipe. Dans ce registre, le professionnel encadrant doit considérer les dimensions psychologiques et symboliques comme déterminantes de l’implication des professionnels.
Lors des entretiens réalisés, les directeurs évoquent le fait que l’accompagnement réel des personnes ne se réalise pas forcément comme cela avait été prescrit pour des raisons techniques : problèmes de machines en panne, absentéismes, pour causes de maladies ou autres, défections de partenaires, coordinations défectueuses, tout un ensemble de circonstances indépendantes de la psychologie « des personnels ».
Concernant l’axe relatif aux personnes, les variables sont aussi multiples. Le personnel trouve-t-il le public accompagné « stimulant pour lui », se perçoit-il en interaction avec celui-ci (le niveau d’expression des résidents pouvant déterminer l’engagement relationnel de certains professionnels) ? Ce point est déterminant, car il souligne le fait que les organisations sont plus ou moins exposées à la remise en question ou « au désordre potentiel » dès lors que les publics peuvent manifester leurs attentes et désirs (et bien sûr leurs frustrations). De même, et dans le prolongement de ces remarques sur la capacité d’expression, l’âge des résidents peut jouer un rôle déterminant dans les impulsions à leur égard. En effet, les populations jeunes accompagnées en IME sont fortement investies par un projet pédagogique et éducatif porté par l’institution dans son ensemble. Pour les autres situations, par exemple les personnes étant en parcours de fin de vie, l’approche se complique du fait que la population multihandicapée avançant en âge manifeste des symptômes de déclin et de dégradation des acquis qui réinterrogent le sens du travail éducatif, lequel vise fondamentalement la construction et le maintien des acquis. Mais le passage d'une étape à l'autre n’émerge pas spontanément et le personnel ne remarque pas en temps réel l’évolution des situations. En effet, il semblerait que pendant un temps l’avancée en âge soit perçue comme relevant de la dynamique de la croissance de la personne, celle-ci étant ainsi accompagnée et « stimulée » dans le prolongement de l’éducation et de la socialisation dispensées, par exemple, en IME 69
. Cette avancée en âge ne correspond pas à un vieillissement en ce sens que la personne ne manifeste pas encore de signe de régression ou de dégradation des fonctions. D’ailleurs, l’apparition de signes de vieillissement n’est pas forcément reconnue
69 Autant que faire se peut et proportionnellement à la différence du taux d’encadrement qui
peut exister entre un IME et des structures d’accueil adultes. A ces constats s’ajoute, si l’on considère comme variables de stimulation les transports et déplacements, la différence de prise en charge en la matière, en défaveur pour l’adulte à l’égard de l’enfant.
comme telle par les professionnels pris dans une relation quotidienne. Il se peut aussi que certaines équipes relâchent leur vigilance par rapport à ces signes de vieillissement. Une des hypothèses que l’on pourrait soutenir est que le relâchement de vigilance pourrait être dû au « désir » de réduire le rapport d’altérité afin de voir l’autre comme on se voit soi-même et éluder, pendant un temps, l’épreuve du temps. La vie des équipes semble ainsi traversée par des périodes où les professionnels et les résidents peuvent être considérés comme étant en phase, alliés qu’ils sont dans le travail de déni du vieillissement. Ce travail de déni opéré par les professionnels par rapport au type d’accompagnement qu’ils réalisent avec les personnes multihandicapées correspond bien à ce que nous avons observé par ailleurs : la recherche d’un accompagnement codifié et routinisé, animée et soutenue par les cadres de l’organisation. La présente recherche confirme, par certains aspects, ce qu’une autre recherche70
avait mis en évidence, à savoir que la routinisation avait pour fonction d’accroître le sentiment de sécurité au travail notamment du personnel le plus exposé physiquement, psychiquement et de manière permanente à l’accompagnement des personnes accueillies. Dans cette période où l’accompagnement s’effectue par la force et l’ordre de la routine, le résident est perçu et traité comme à sa place, au sens où l’on parle des choses que l’on met à leur place, où « chaque chose a sa place et est à sa place» par la force de l’habitude, mais aussi pour que la personne qui l’utilise s’y retrouve. Par la force de la routine l’avancée en âge (comme tout ce qui concerne la personne) du résident n’est pas perçue comme telle. Comme activité défensive, la routine permet au professionnel de reproduire quotidiennement un travail pris dans un temps immobile et de l’exécuter sans avoir à y réfléchir et sans risquer de surprise. Cette période, marquée par la faible vigilance aux signes de dégradation71, et dont il est difficile de cerner la genèse exacte, favorise la vision selon laquelle demain sera bien pareil à aujourd’hui et ce d’autant lorsque les structures sont faiblement médicalisées.
Cette routinisation de l’accompagnement peut aussi se combiner avec une ritualisation des rapports avec les résidents : « On ne les voit pas grandir, ils sont toujours nos bébés ». Cette locution peut émaner autant des parents que de certains professionnels. Les directeurs rapportent que ce travail d’illusion d’un « temps immobilisé » se retrouve chez les professionnels qui ont tendance à tutoyer leurs résidents, non sur le ton d’un tutoiement d’affection et filial, mais sur celui de l’infantilisation du rapport, y compris lorsque le résident est adulte, voire vieillissant. Il y a là, pour certains directeurs, quelque chose de hors norme72 qui se passe, comme si certains professionnels « refusaient » (ou déniaient) aux résidents l’accès au statut d’adulte. Ces locutions et conduites semblent exprimer cette difficulté à attribuer aux résidents une identité autonome qui fasse altérité avec celle du professionnel. Dans ce cas, cette ritualisation des rapports a pour fonction (au-delà du maintien de la relation dans le champ des rapports domestiques entre parents, comme nous l’avons vu plus haut) de ne pas avoir à penser la situation. La ritualisation, exercice de répétition d’un même jamais interrogé au nom du sentiment de protection qu’assure la croyance en le respect de sa tradition, contribue à masquer la thématique du vieillissement et celle de l’altérité. Elle fait finalement, et jusqu’à un certain point, de l’autre un soi-même. La
70
F. Blondel, Un mode spécifique d’accompagnement des personnes polyhandicapées enfants et adultes en institution : la pratique du snœzelen, opus cité.
71 Cet aveuglement au déclin maintient l’illusion de l’importance d’une stimulation au travail
orienté sur l’action et évite, par la même occasion, l’interrogation sur le sens au travail.
72 Au sens où Canguilhem énonce que le hors norme n’existe qu’en fonction de la définition
arbitraire qu’une société se donne de la norme. Le normal et le pathologique, 1966, PUF, Paris
ritualisation, et particulièrement les conduites de routinisation qui la soutiennent et la pérennisent, rendent difficile la saisie du vif du vieillissement, c’est-à-dire la saisie du vieillissement dans son actualité. La ritualisation repousserait donc en quelque sorte les limites du vieillissement au point de passer à côté de l’expression de certains signes, ou d’omettre d’appliquer la prévention sanitaire recommandée à partir d’un certain âge. Deux directeurs expriment à travers différents exemples cette communauté de problèmes qu’ils partagent quant au repérage des signes de vieillissement des personnes multihandicapées et à leurs conséquences en termes d’accompagnement. L’absence d’expressions aisément repérables de la part des personnes multihandicapées exacerbe la difficulté à repérer ces signes, difficulté redoublée par la ritualisation du travail de certaines équipes. Dans ce contexte, les directeurs doivent être attentifs à la réalisation des contrôles médicaux en relation avec l’avancée en âge de personnes (mammographies, examens gynécologiques, etc.) perpétuellement perçues comme des infans. A contrario, les signes de régressions peuvent aussi être interprétés à mauvais escient comme des signes de vieillissement, certains signes de vieillissement (ritualisation à l’œuvre oblige) pouvant être interprétés comme des signes de régression qui, sans tarder, rentreront dans leur rang.
S’il convient d’insister sur ce qui peut apparaître de prime abord comme un thème mineur de la recherche, c’est que l’excès de ritualisation peut avoir des conséquences dramatiques. Les directeurs estiment, ainsi que nous l’avons souligné par ailleurs, que certains décès de personnes accueillies dans leurs établissements pourraient être dus précisément à des maladies non dépistées (sans pour autant que l’on puisse dire, au demeurant, si ces maladies sont strictement en rapport avec le vieillissement plutôt qu’avec une brusque aggravation de la pathologie). Ce point, cependant, n’interdit pas de souligner que la ritualisation73, notamment lorsqu’elle est le fait du groupe de professionnels, contribue à une relative suspension de la vigilance, et à éjecter de son cercle de reconnaissance tout élément qui n’y entre pas.
Les directeurs d’établissement et les chefs de services doivent également se montrer attentifs à d’autres éléments pour encadrer leurs équipes. En effet, ils semblent aussi être amenés à intégrer dans leur conception de l’accompagnement des équipes la différence qui existe entre ceux qui ont fait l’expérience de la « rencontre intime » avec la personne polyhandicapée et ceux qui ne l’ont pas vécue. Selon certains directeurs, cette expérience créerait une distinction entre « les affranchis », entendons ceux qui sont « passés74 » par l’expérience de la toilette intime et « les autres », ceux qui n’y sont pas passés et qui, par conséquent, n’ont pas la légitimité pour en parler parce qu’ils ne peuvent fondamentalement pas comprendre ce qui se passe existentiellement dans cette
73 On peut soupçonner l’existence d’un processus similaire s’agissant de l’excès d’attention
au protocole. Lorsque la vigilance en son respect devient la fin plutôt que le moyen, le professionnel s’empêche d’être attentif à tout ce qui est en dehors du protocole et qui l’aiderait pourtant à interpréter ce que la situation exprime.
74 Il faut entendre ce terme « passer » comme la compression de l’action de « traverser »
une épreuve et d’être « transformé» irrémédiablement par elle. En un certain sens, l’épreuve est un traumatisme surmonté parce qu’intégré à sa vie, mais dont on ne peut ressortir que transformé. Intégrer comme étant de l’ordre de la naturalité des choses, le fait qu’une partie de la « totalité » de sa vie est dédiée à un temps quotidien important consacré à la toilette de personnes multihandicapées vieillissantes qui nous sont étrangères, illustre ce que nous définissons comme le passage de l’épreuve.
situation. De plus, cette situation d’ignorance sur le vécu les met de facto dans une illégitimité totale pour donner des indications sur les manières de s’y prendre pour « mieux faire ». En effet, l’expérience de la toilette intime, même fortement ritualisée est un moment de mobilisation des affects potentiellement toujours renouvelé du fait de la fréquence et du temps passé à la faire (30% au moins du temps de travail de l’aide médico-psychologique est consacré à la toilette et 20% de son travail est consacré à l’aide au repas). La complexité de l’encadrement tient, sur ce point, à la partie indicible que chacun vit dans cette situation d’expérience intime qu’est l’acte de toilette car il est justement et finalement toujours plus qu’un acte. L’acte (ce terme désigne simultanément la chose et la manière dont le professionnel l’accomplit) pratiqué à l’égard du résident ne peut se concevoir que comme la résultante de dispositions affectives. Parler de toilette, c’est parler aussi bien d’un rapport à soi que d’un rapport projeté sur et pour l’autre. Comment l’encadrement, et d’autant plus si celui-ci ne fait pas partie des « affranchis », peut-il intervenir dans cette expérience vécue qui excède l’exécution d’une simple tâche réalisée dans le cadre d’un emploi rémunéré sur la base d’un salaire minimum. Le cadre qui « n’en est pas », ne peut pas comprendre, car il s’agit bien là d’une expérience existentielle, d’un acquis intransmissible. C’est une expérience qui ne peut qu’être partagée entre pairs. De plus, la difficulté d’accéder au savoir sur cette expérience tient au fait que les aides médico-psychologiques n’arrivent ou ne peuvent mettre des mots sur cette expérience singulière. Les cadres sont fondamentalement tenus en extériorité de cette expérience. Ainsi, il ne leur reste qu’à « compatir » avec elles à la rudesse de l’expérience et, en substance, les cadres attentifs à une identité professionnelle qui s’étaye sur le cœur de métier qu’est l’accompagnement à la toilette et l’aide aux repas, sont conduits à encadrer leurs équipes en intégrant ces dimensions sensibles ; en ce sens, la capacité à compatir75 peut se présenter comme une dimension intrinsèque au management dans ce champ. En effet, la conduite du projet d’établissement et celle du projet du résident semblent fortement influencées par la manière dont l’encadrement intègre dans son management ces deux paramètres76
. Nous sommes ainsi conduits à formuler une hypothèse systémique concernant le modèle d’encadrement qui semble opérant auprès des équipes accompagnant au quotidien les personnes multihandicapées. Il existe vraisemblablement une interaction entre le modèle d’encadrement que l’établissement propose aux personnels pour conduire le projet d’établissement et le projet du résident, et le vécu des équipes, qui, au travers de l’accomplissement de leur mission « retravaillent ce modèle » d’encadrement. Nous avions dégagé, à une période de la recherche, l’existence de deux modèles possibles d’encadrement. Mais lors d’une réunion de restitution des travaux, les directeurs ont souligné le fait qu’ils accueillaient notre proposition de modèles, non comme deux modèles possibles de management, mais comme un modèle bordé par deux extrêmes à l’intérieur duquel le management élabore ses solutions dans les contextes spécifiques que
75 On peut, en prolongeant ce propos, tout à fait imaginer que l’accompagnement à la
toilette, qui peut être associé pour certains professionnels à une forme de pénibilité du travail, peut être utilisé comme moyen de pression ou de chantage à l’égard de l’équipe de cadres pour « faire ou ne pas faire » ou pour obtenir quelque chose en contre partie. La compassion suppose de ne pas être dupe des finalités poursuivies par des personnes qui utilisent certains registres d’expression plutôt que d’autres.
76 L’équipe de cadres n’étant pas extérieure à ces paramètres, elle est systémiquement
prise à l’intérieur de ce rapport. Ces deux paramètres en dehors des problèmes strictement gestionnaires (absences, etc), à savoir celui du rapport de l’équipe au vieillissement et celui du vécu du personnel dans le rapport à autrui vont déterminer le type de management que les cadres vont mettre en œuvre pour stimuler et sécuriser les équipes.
les établissements traversent selon les évènements et selon les vécus des uns et des autres. Ce point important étant établi, nous faisons l’hypothèse que le
management des établissements « ne se déplace pas » radicalement d’un bord à l’autre du modèle, sauf à ce que le management change radicalement d’orientation. En effet, la flexibilité dans la gestion du personnel est encadrée par des principes. Par exemple, certains établissements choisissent, pour des raisons politiques et/ou budgétaires, d’instituer une régularité dans les réunions d’équipes, une analyse des pratiques ou des modèles d’encadrement éducatifs auprès des aides médico-psychologiques alors que d’autres établissements, à affectation budgétaires égales, proposent une vision plus taylorienne du travail, avec une répartition stricte des compétences entre les personnels, des dispositifs de contrôle via la protocolarisation de tous les actes. Ainsi les deux pôles de ce modèle managérial seraient les suivants : à un extrême, l’accompagnement des projets de vie des résidents peut être managé de manière dynamique et vivante : les professionnels sont invités à sortir de la routine, à prendre des initiatives et à s’impliquer dans le débat concernant les façons les plus adéquates d’accompagner les résidents. Cette posture managériale, encourageant la démocratie et la participation, contribue à la valorisation de l’identité professionnelle comme à la production de sens au travail. Ce modèle préconise la vigilance à autrui, cette attention permettant de saisir les signes du vieillissement et réinterrogeant, par conséquent, la place que doit prendre la stimulation par les activités sociales dans ce contexte de dégradation des fonctions. Ce modèle de management dynamique a ainsi la caractéristique d’inciter le personnel à l’exposition et à la rencontre permanente avec l’altérité. Il se peut aussi, qu’à des périodes données, la situation d’accompagnement devienne anxiogène pour le personnel, d’où le retrait en faveur d’un management plus situé du côté du premier extrême. Ce type de management engage davantage, de par l’adoption d’une posture plus directive, plus autoritaire et plus déresponsabilisante pour le personnel, un accompagnement du personnel favorisant la compulsion à la répétition, et cela même si la posture adoptée est finalement perçue comme rassurante. Il s’agit, dans ce cas de figure, d’accompagner le personnel dans son besoin de se protéger de ce à quoi il a le sentiment d’être exposé (dans le registre du réel ou fantasmatique, peu importe) et qui peut être vécu comme une mise en danger de son intégrité psychique. Il s’agit, en l’occurrence, de protéger le professionnel de la fascination (et du risque de fusion) que peut provoquer la possibilité de la rencontre avec l’altérité, rencontre qui pourrait l’entraîner dans un monde dont il pense qu’il pourrait ne pas revenir. Cette possibilité de rencontre serait d’autant plus possible que, la permanence du rapport à l’altérité pouvant y être propice, le professionnel est susceptible de rencontrer son alter ego en la personne vieillissante. On le voit, tel Icare s’approchant du soleil, la quête de la découverte de l’autre peut engendrer une sulfureuse combinaison de l’attrait et de la répulsion. C’est pourquoi on peut imaginer qu’à un moment donné de l’histoire d’un établissement ou d’une équipe, le management accompagne « et soutient » le personnel dans le travail de déni du vieillissement et dans celui de la mise en scène « d’une possible rencontre avec autrui». Ce management accompagne les mécanismes défensifs qui, bien sûr, peuvent venir en résonance avec une orientation globale mise en œuvre au sein de l’établissement. La typologie du public accueilli peut favoriser le positionnement des établissements sur un versant plutôt qu’un autre. Plus le public accueilli est jeune et en capacité de réagir positivement aux stimuli, plus il est aisé pour le
management d'être du côté du management du projet du résident. Plus le public
accueilli est constitué de résidents avançant en âge et dont les capacités se stabilisent, voire déclinent, sans pour autant qu’on puisse dire qu’ils relèvent d’une médicalisation, plus on peut penser que les séquences d’accompagnement du
public vont se prêter à la routinisation du fait que demain est identique à aujourd’hui, et cette routinisation peut se voir renforcée par la ritualisation des rapports, de l’organisation des activités, des plannings etc. Enfin, le public accueilli et reconnu comme vieillissant du fait indéniable de sa médicalisation, incite à la reconnaissance de l’altérité et donc permet, assez paradoxalement77