Diagnostic biologique

I.2.4.1 Diagnostic direct [2]

L'examen direct au microscope à fond noir pratiqué sur des prélèvements réalisés à l'aide d'un vaccinostyle de lésions érosives cutanées ou génitales peut mettre en évidence le tréponème. Cela affirme alors le diagnostic de syphilis avec une sensibilité de 80 %. C'est un examen simple, et peu coûteux.

Les lésions buccales et anorectales peuvent contenir des spirochètes saprophytes (surtout

T. denticola et T. refringens), il est donc inutile de les prélever puisque les faux positifs

seraient très fréquents.

Les autres tests diagnostiques (immunofluorescence directe, PCR, culture après inoculation chez le lapin, coloration argentique sur biopsie) ne sont pas réalisés en pratique courante.

L'immunofluorescence permet de distinguer T. pallidum et les tréponèmes saprophytes ce qui lui confère une meilleure spécificité et une meilleure sensibilité, mais l'équipement est plus coûteux.

Le test d'infectivité du lapin malgré sa bonne sensibilité (proche de 100 % si le patient n'a pas été traité), n'est pas praticable en routine du fait du matériel lourd et spécialisé qu'il nécessite. De plus, le délai d'obtention des résultats est long.

La PCR est une technique d'amplification génique permettant de détecter l'ADN de T.

pallidum dans les échantillons biologiques, qui semble utile dans les situations où les

autres méthodes directes ne sont pas satisfaisantes comme dans le cas de la neurosyphilis, de la syphilis congénitale, ou dans les situations de réinfection.

Néanmoins, dans la littérature, plusieurs études ont montré que la détection du tréponème par PCR avait une meilleure sensibilité sur des prélèvements de chancre que sur des prélèvements sanguins ou des prélèvements cutanés apparus au moment d'une syphilis secondaire.

Par exemple, une étude réalisée sur 716 patients, publiée en 2010, montrait une sensibilité de la PCR syphilis par rapport au diagnostic clinique effectué par des médecins généralistes à 75 % dans la syphilis primaire et à 43 % en cas de syphilis secondaire [19]. Une méta-analyse publiée en 2011 a montré que l'efficacité de l'extraction d'ADN était meilleure dans les lésions de type chancre que dans le sang avec un rendement de 85,7 % versus 30 % (p < 0,001) [20]. Enfin, une étude publiée en 2011 à propos de 99 patients a trouvé que la détection par PCR de la syphilis dans le sang était meilleure chez les patients atteints d'une syphilis secondaire avec une sensibilité de 34,1 % sur tous les prélèvements sanguins versus 57,9 % sur les prélèvements sanguins de patients ayant une syphilis secondaire [21].

I.2.4.2 Diagnostic indirect [2]

Tests tréponémiques

Ces tests sanguins ne permettent pas de distinguer les différentes tréponématoses (syphilis, pian, béjel, pinta), mais compte tenu de l'absence de tréponématose non vénérienne en France, une sérologie tréponématose positive affirme le diagnostic de syphilis.

Ces tests sont plus spécifiques car ils utilisent des antigènes tréponémiques. Ils restent positifs après un traitement antibiotique bien conduit, ils ne permettent donc pas de distinguer une syphilis active d'une cicatrice sérologique.

Les tests tréponémiques usuels utilisent des techniques d'agglutination (TPHA, TPPA), de fluorescence (FTA, FTA-abs), ou immuno-enzymatiques (Elisa IgG ou mixtes, TDR, Western Blot).

La sérologie TPHA repose sur une réaction d'hémagglutination passive. Le sérum du patient est mis en présence d'hématies sensibilisées avec un antigène extrait à partir de T.

pallidum. Le résultat peut être obtenu en 1 à 3 heures. Pour le dépistage, le sérum est

testé à la dilution 1/80ème et, s'il s'avère positif, une titration est ensuite réalisée par

dilutions successives du sérum de raison 2 (1/160ème , 1/320ème, etc.).

La sérologie TPHA qualitative se positive en moyenne 8 à 10 jours après l'apparition du chancre et reste positive en l'absence de traitement lors de la syphilis secondaire. Elle se négative inconstamment si le traitement a été bien conduit et institué dans l'année suivant l'apparition du chancre. Le titre du TPHA quantitatif est variable d'un examen à l'autre pour un même patient, il n'est donc pas utile de le suivre après traitement.

Le TPHA peut être faussement négatif en cas de maladies dysimmunitaires infectieuses (borréliose, VIH, paludisme, etc.) ou non infectieuses (lupus, syndrome des anticardiolipines, etc.)

Le FTA a pour principe une réaction d'immunofluorescence. Le sérum du patient dilué au

1/200ème est déposé sur une lame recouverte de tréponèmes préalablement fixés. La

présence des anticorps est révélée par l'addition d'une antiglobuline marquée avec un fluorochrome et la réaction est lue en épifluorescence. Son titre est exprimé par l'inverse de la dernière dilution donnant une réaction fluorescente.

Pour éliminer les réactions faussement positives dues aux antigènes des autres bactéries du groupe, on peut pratiquer le FTA-absorbé (FTA-abs) dans lequel les sérums sont préalablement absorbés par une suspension de tréponèmes saprophytes non pathogènes. Le FTA se positive 5 jours après l'apparition du chancre, c'est donc le test le plus précoce. En l'absence de traitement, il reste positif durant les phases primaire et secondaire. En revanche, il se négative après un traitement antibiotique bien conduit dans la majorité des cas.

Le FTA est utile pour le diagnostic sérologique chez un nouveau-né en cas de suspicion de transmission pendant la grossesse (FTA IgM) ainsi qu'en tout début de syphilis primaire si le TPHA et le VDRL sont encore négatifs.

Les tests immuno-enzymatiques ou ELISA utilisent soit des antigènes purifiés à partir de

T. pallidum, soit des protéines recombinantes. Ces tests permettent également un

dépistage précoce mais leur utilisation reste limitée par un coût important.

Les tests de diagnostic rapide (TDR) sont basés sur des techniques d'immunochromatographie et permettent la détection d'anticorps spécifiques de

Treponema pallidum dans le sérum, le plasma ou le sang total. Ils peuvent être réalisés en

dehors d'un laboratoire d'analyse médicale et le résultat est disponible en quelques minutes. Il existe maintenant des TDR permettant un dépistage combiné du VIH et de la syphilis.

Tests non tréponémiques

La sérologie VDRL utilise un antigène cardiolipidique, classique constituant de T. pallidum, mais non spécifique du tréponème (il est également présent dans de nombreux organes d'animaux). Un principe de réaction d'agglutination passive est utilisé. Les résultats sont rendus en croix, de 1 (+) à 4 (++++), en fonction de l'intensité de la réaction. En cas de dépistage positif, un titrage est effectué par dilutions successives du sérum de raison 2. Le titre correspond à la dernière dilution où l'on observe la présence d'agglutinats et il est exprimé en UI.

La sérologie VDRL se positive en moyenne 8 à 10 jours après l'apparition du chancre, son titre augmente rapidement pour atteindre un plateau dans la phase secondaire situé entre 256 et 1024 UI. La surveillance biologique de l'efficacité du traitement se fait sur le VDRL quantitatif : si 3 à 6 mois après le traitement antibiotique le titre du VDRL est divisé par 4, c'est qu'il a été efficace. Inversement si le titre du VDRL est multiplié par 4, cela signe une probable recontamination.

Ponction lombaire

La ponction lombaire doit être pratiquée lorsqu'une neurosyphilis est suspectée :

‒ anomalie de l’examen neurologique (tableau de paralysie générale, signe

d’Argyll-Robertson, tabès, atteinte d'un nerf crânien, tableau de myélite, AVC, etc.),

‒ atteinte ophtalmologique (uvéite, rétinite,etc.),

‒ en cas d’échec thérapeutique, clinique ou sérologique,

‒ en cas de séropositivité à VIH (la réalisation de la ponction lombaire reste discutée

dans ce cas, il n'existe pas encore de consensus),

‒ en cas de syphilis tertiaire non neurologique (atteinte cutanée, cardiaque).

Le diagnostic de neurosyphilis sera évoqué en cas d'hyperprotéinorachie, de réaction

lymphocytaire (> 20 éléments/mm3) ou de VDRL positif dans le LCR.

Dans le LCR, on peut soit doser le VDRL, soit identifier le tréponème par PCR. Mais la sensibilité du VDRL dans le LCR comparée au diagnostic clinique ne serait que de 30 à 70 % tandis que celle de la PCR est encore mal documentée.

Une étude publiée en 2007 a comparé les résultats des sérologies syphilitiques classiques de 301 patients aux résultats de la « PCR Treponema » dans le sang (TaqMan PCR) : la PCR présentait une sensibilité de 80,4 % et une spécificité de 98,4 % pour le diagnostic de syphilis sur un prélèvement sanguin, ce qui semblait satisfaisant, mais en réalité cette étude avait été initiée pour tester les performances de la PCR dans des sites autres que le sang (prélèvement rectal, urétral, LCR) [22]. Or, sur les 660 prélèvements effectués, seuls 55 étaient positifs en PCR et dans le LCR aucun des 30 prélèvements réalisés n'était positif. Selon cette étude, la PCR n'a donc pas démontré un réel intérêt pour le diagnostic positif de neurosyphilis.

Une étude de cohorte prospective, multicentrique, incluant 74 patients qui avaient une syphilis primaire, secondaire ou tertiaire, a été réalisée afin de tester la sensibilité de la « PCR Treponema » par rapport à la sérologie TPHA-VDRL classique en fonction des stades cliniques de la maladie : il est apparu au cours de ce travail que la « PCR

Treponema » dans le LCR n’avait une sensibilité que de 50 % dans les syphilis

secondaires [23]. De plus, l’étude ne comptait aucun patient au stade tertiaire de la syphilis ou présentant des manifestations neurologiques, il a donc été impossible d'évaluer la valeur diagnostique de la PCR dans le LCR en cas de suspicion clinique de neurosyphilis.