Dépistage

I.2.6.1 Plan d'action national

Prenant conscience de l'importance du nombre de nouveaux cas d'IST, le Ministère de la

santé a mis en place le 5e plan de lutte nationale contre le VIH/sida et les IST sur la

période 2010-2014 avec charge aux Agences Régionales de Santé de le décliner au niveau régional [31]. Chaque ARS a développé ses actions en tenant compte des données épidémiologiques et des schémas régionaux existant (structures de prévention et de dépistage, organisation des soins, offres médico-sociales).

Le plan prévoyait également une approche populationnelle avec des actions visant spécifiquement les populations à risque de transmission du VIH et des IST :

– hommes ayants des rapports sexuels avec d'autres hommes (HSH) et lesbiennes,

bi et transsexuelles (LBT),

– migrants/étrangers,

– personnes détenues, usagers de drogues et personnes en situation de prostitution

(« travailleurs du sexe »).

Les objectifs à atteindre en 5 ans de ce plan étaient :

– réduire l'incidence de l'infection par le VIH de 50 %,

– réduire de 50 % la proportion de patients dépistés au stade sida (dépistage

« tardif »)

– réduire la mortalité liée au sida de 20 %,

– réduire l'incidence des gonococcies et de la syphilis,

– réduire la prévalence des chlamydioses et des infections à HPV,

– réduire l'incidence et la prévalence de contamination par HPV.

Pour répondre à ces objectifs, le plan prévoyait des mesures et actions qui se répartissaient en 5 axes stratégiques :

– prévention, information éducation pour la santé,

– dépistage,

– prise en charge médicale,

– prise en charge sociale et lutte contre les discriminations,

Les mesures concernant le dépistage du VIH et des IST sont exposées en annexe (cf. annexe D).

I.2.6.2 Les recommandations sur le dépistage de la syphilis

En France

Selon les recommandations de la HAS publiées en mai 2007, les médecins devraient [32]:

➢ proposer systématiquement un dépistage de la syphilis :

– aux hommes ayant des rapports sexuels non protégés avec d'autres hommes,

fellations comprises,

– aux travailleurs du sexe ayant des rapports non protégés (fellations comprises),

– aux personnes ayant des rapports sexuels non protégés (fellations comprises) avec

des travailleurs du sexe,

– lors du diagnostic ou en cas d'antécédent de gonococcie, de lymphogranulomatose

vénérienne ou d'infection par le VIH,

– aux migrants en provenance des pays d'endémie (Afrique, Asie, Europe de l'Est ,

Amérique du Sud),

– lors d'une incarcération,

– après un viol.

➢ adapter le rythme de répétition du dépistage selon les situations à risque :

– dépistage unique en cas de prise de risque ponctuelle,

– dépistage régulier, au minimum annuel, en cas de prises de risque récurrentes.

➢ Proposer un dépistage de la syphilis congénitale au cours de la grossesse :

– lors du 1er examen prénatal (au mieux au cours du premier trimestre de la

grossesse) à toutes les femmes,

– au cours du 3e trimestre, si la femme ou son conjoint ont eu des rapports sexuels

non protégés avec un nouveau partenaire après le 1er dépistage, au mieux avant la

28e semaine de grossesse,

– avant ou après l'accouchement en l'absence de sérologie réalisée pendant la

➢ Proposer le dépistage de la syphilis aux femmes ayant des antécédents d'avortement spontané ou d'enfants mort-nés.

Pour ce faire, les praticiens doivent utiliser les tests sérologiques suivants :

➢ test tréponémique de dépistage et de confirmation de 1ère ligne :

– TPHA, TPPA, FTA-abs,

– ELISA IgG ou IgG/IgM,

➢ test tréponémique de confirmation de 2nde ligne : Western Blot IgG,

➢ test non tréponémique : VDRL, RPR.

Dans le cadre du dépistage, on réalise un test tréponémique et un test non tréponémique, le plus souvent : TPHA et VDRL.

Si l'un des tests est positif, on réalise à nouveau un test tréponémique et un test non tréponémique avec titrage.

Si le test tréponémique est négatif, on demande le dosage des IgM et/ou on procède à un contrôle ultérieurement par une autre association de tests.

Si les tests non tréponémique et tréponémique sont positifs lors du dépistage et lors du contrôle, on peut confirmer le diagnostic de syphilis.

Si les tests tréponémique et non tréponémique sont positifs au cours du dépistage, mais que le test tréponémique de contrôle est négatif, c'est le Western Blot qui confirmera ou infirmera le diagnostic.

Si le test tréponémique est positif mais que le test non tréponémique est négatif, et qu'au contrôle le test tréponémique est négatif, on réalise un Western Blot, puis on demande le dosage des IgM et/ou on contrôle ultérieurement en cas de positivité. Si le Western Blot est négatif, le diagnostic de syphilis n'est pas retenu.

Ces recommandations sont diffusées également par l'INPES et le Ministère de la Santé via une brochure sur le dépistage du VIH et des IST [33].

A l'étranger

Les recommandations européennes de 2008 préconisent de dépister [34]:

– toutes les femmes enceintes,

– les donneurs de sang,

– les groupes de personnes à risque de syphilis : tous les patients chez qui une IST a

été diagnostiquée récemment, les personnes porteuses du VIH, du VHB, ou du VHC, les patients chez qui l'on suspecte un début de neurosyphilis ( baisse d'acuité visuelle brutale inexpliquée, hypoacousie brutale inexpliquée, syndrome méningé), les personnes qui s'engagent dans des comportements sexuels à risque (HSH, travailleurs du sexe et autres personnes à haut risque de contracter une IST).

Pour le dépistage, les recommandations européennes préconisent de ne réaliser qu'un test tréponémique au départ, ELISA ou TPPA de préférence, sur 2 échantillons de sang. Si ce premier test se révèle positif, il faut confirmer le diagnostic par un autre test tréponémique (ELISA si TPPA positif , TPPA si ELISA positif) sur 2 échantillons de sang . Les tests non tréponémiques (type RPR/VDRL) ne seront réalisés qu'après confirmation du diagnostic pour le suivi du patient, afin de vérifier la bonne réponse au traitement. En cas de RPR ou VDRL négatif, c'est l'ELISA IgM qui sera utilisé pour évaluer la réponse correcte au traitement.

Aux Etats-Unis, un plan national d' « élimination » de la syphilis a été conduit sur la période 2006-2010 [35].

Dans le cadre de ce plan, un guide à l'attention des médecins généralistes a été conçu afin de les pousser plus particulièrement à dépister les HSH [36].

Les recommandations américaines de l'US Préventive Service Task Force datant de 2004 préconisaient de dépister [37]:

– les personnes à haut risque de contracter une syphilis : les HSH ayant un

comportement sexuel à risque, les travailleurs du sexe, les personnes échangeant de la drogue contre des rapports sexuels, les détenus, les communautés à risque (hispaniques et afro-américaines),

– les personnes chez qui une IST a été diagnostiquée (gonocoque, Chlamydia,

herpès, HPV, VIH) et faisant partie d'un groupe à risque,

– toute femme enceinte à la première visite prénatale, et pour les femmes enceintes

faisant partie d'un groupe à risque, répéter le dépistage au 3e trimestre.

Le dépistage repose sur la réalisation d'un test non tréponémique (VDRL ou RPR), suivi d'un test tréponémique (FTA-abs ou TPPA). La fréquence du dépistage et la notion d'appartenance ou non à un groupe à risque est laissée à l'appréciation du médecin.

Au niveau mondial, l'OMS a également lancé en 2007 deux plans concernant le dépistage et la prise en charge de la syphilis :

« Stratégie mondiale de lutte contre les IST 2006-2015 : rompre la chaîne de transmission » [38],

I.2.6.3 Les lieux de dépistages en France

➢ Médecin traitant

Les MG sont en première ligne pour la prévention des IST et leur dépistage. Ils peuvent délivrer en consultation des informations sur la transmission du VIH et des IST, sur les moyens de prévention (préservatifs) et sur les traitements.

Un dépistage du VIH et des IST est prescrit en cas de prise de risque sexuel spontanément déclarée par le patient, en cas de symptomatologie évocatrice (éruption cutanéo-muqueuse, brûlures mictionnelles, leucorrhées, érosion muqueuse) ou en cas de demande du patient. Il peut aussi être proposé lors d'une consultation pour un tout autre motif médical, que le patient fasse partie ou non d'une population à risque, comme nous allons l'étudier ensuite.

En cas de gêne du patient à parler de sexualité avec son MG, il peut être orienté vers les CDAG/CIDDIST ou CPEF (cf. ci-dessous).

➢ CIDDIST/CDAG

Les Centres d'Information, de Dépistage et de Diagnostic des Infections Sexuellement Transmissibles (CIDDIST) et les Centres de Dépistage Anonyme et Gratuit (CDAG) de l’infection à VIH/sida, de l’hépatite virale B, de l’hépatite virale C et de la syphilis sont destinés à toute personne désirant un test de dépistage ou un entretien confidentiel avec un médecin [16]. Les consultations sont anonymes et gratuites. À l’issue de la consultation, les tests appropriés sont prescrits par le médecin puis les résultats des tests sont rendus par le médecin dans un délai de quelques jours.

Ces centres sont particulièrement utiles pour les mineurs et les personnes n'ayant pas de couverture sociale.

➢ CPEF

Lieux de parole, d'informations et de consultations, les centres de planification et d'éducation familiale (CPEF) sont ouverts à tous, quels que soient l'âge et la situation de famille de la personne [39].

Ils proposent un accueil pluridisciplinaire (médecin, infirmière, sage-femme, assistante sociale, conseillère conjugale) pour orienter au mieux les patients en fonction de la demande.

Il existe dans ces centres des consultations médicales de dépistage et de traitement des IST.

Pour les jeunes âgés de moins de 18 ans désirant garder le secret, les médecins des CPEF sont autorisés, à titre gratuit et sans autorisation parentale à dépister et traiter les infections sexuellement transmissibles.

En dehors du dépistage des IST, on peut aussi s'y rendre pour s'informer ou consulter pour des motifs variés, tels que contraception, grossesse, interruption volontaire de grossesse, violences conjugales, accompagnement social, aide à la parentalité...

➢ CeGIDD

Le Ministère de la Santé est actuellement en train de travailler sur un projet de loi qui permettra la création prochaine des CeGIDD (centres gratuits d’information, de dépistage et de diagnostic du VIH et des IST).

Les futurs CeGIDD regrouperont principalement les activités des CDAG et des CIDDIST actuels (dépistage du VIH et des IST notamment), mais ils auront aussi pour vocation de prendre en charge toutes les composantes de la « santé sexuelle » et devront assumer des missions élargies (prise en charge de la contraception et des IVG, des violences sexuelles, des troubles du genre, accompagnement psychologique, etc.) [40].

II. Matériels et Méthodes