AIS : actes infirmiers de soins ; SdV : soins de ville.
Source : HCAAM, « Vieillissement, longévité et assurance maladie », note d’accompagnement de l’avis adopté le 22 avril 2010
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nUn système de soins qui pourrait être mieux adapté aux besoins spécifiques des personnes âgées
Les personnes âgées constituent une population spécifique du fait de leurs multiples fragilités. Leur prise en charge reste relativement inadaptée, ce qui se traduit par des dysfonctionnements importants, notamment au niveau de l’hôpital.
2.1. Des pathologies spécifiques liées au vieillissement ?
Les patients âgés souffrent le plus souvent de plusieurs pathologies simultanées (« polypathologies »), parmi lesquelles des maladies chroniques. Si leur survenue est davantage liée à des conditions et à une hygiène de vie qu’à un critère de vieillissement, il demeure qu’avec l’âge, la probabilité d’être touché par ces maladies augmente. Les principales difficultés concernant la prise en charge de ces patients tiennent à ce qu’ils doivent être suivis régulièrement, mais qu’il faut leur éviter des déplacements trop fréquents, qui risqueraient eux-mêmes d’entraîner de la fatigue ou des problèmes de santé plus importants.
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Au-delà de ces polypathologies, les personnes les plus âgées peuvent également être dépendantes, c’est-à-dire connaître une perte d’autonomie sur le plan physique ou psychique. Si ce problème de dépendance concerne assez peu d’individus au sens statistique, il est bien entendu majeur pour les personnes qui y sont confrontées, mais aussi pour leur entourage : la cellule familiale se trouve profondément bouleversée par la survenue de cette dépendance (voir Chapitre 10). La prise en charge de la dépendance dépasse donc largement la seule question du système de santé stricto sensu : elle doit être non seulement sanitaire mais aussi sociale. Dans le présent chapitre, cette question sera abordée uniquement à la lumière de son impact sur le système global de santé, notamment sur l’hôpital1.
Une dernière caractéristique majeure à prendre en considération tient à l’état général de fragilité – psychique, physique ou psychologique – dans lequel se trouvent souvent les personnes les plus âgées. Cela implique de mettre en œuvre la prise en charge la plus adaptée possible à cet état de vulnérabilité très forte.
Par exemple, dans un tel cadre, le développement de l’hospitalisation en hôpital de jour, ou encore l’accès à des visioconférences pour dialoguer avec le médecin sans se déplacer, sont autant de solutions qui, combinées, pourraient permettre d’améliorer la qualité de prise en charge de ces patients.
Précisons cependant que les pathologies dont souffrent les personnes les plus âgées (diabète, hypertension, etc.) peuvent être rencontrées, la plupart du temps séparément, chez des personnes plus jeunes. Si ces deux types de patients sont radicalement différents, il y a une similitude quant aux enjeux. Dans tous les cas, il s’agit de prévenir la survenue de « crises », d’éviter une entrée à l’hôpital et donc d’alléger la prise en charge.
2.2. Pour un usage plus efficace du système de soins
L’entrée dans le système de soins se fait principalement sous deux angles : en temps de routine, par l’accès au médecin traitant et, en cas de « crise » – qu’elle soit de nature sanitaire, sociale, etc. –, par le recours à l’hôpital. C’est essentiellement dans ces situations non anticipées et d’urgence que le système de soins est le moins bien adapté pour répondre aux besoins des personnes âgées.
(1) Nous ne traiterons pas ici de la dimension de la prise en charge de la dépendance sous l’angle des établissements spécialisés (comme les EHPAD, établissements pour l’hébergement des personnes âgées dépendantes).
Mal adapté aux besoins des personnes âgées, le recours à l’hôpital reste para doxalement très important
L’hospitalisation classique est souvent une réponse peu adaptée aux besoins de cette population spécifique. L’hôpital, très efficace en France pour le traitement de monopathologies spécialisées, l’est en effet moins lorsqu’il s’agit de prendre en charge des patients souffrant de polypathologies. De plus, l’hospitalisation de patients très âgés tend à aggraver leurs fragilités physiques ou psychologiques.
Cela se vérifie particulièrement auprès des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou d’autres démences. Une étude récente a mis en évidence un quasi-doublement de la dépendance lourde des patients accueillis en EHPAD au retour d’une hospitalisation, ainsi qu’une aggravation des facteurs de fragilisation (qui s’observe grâce à trois indicateurs : les chutes, la contention et la perte de poids)1. Ces problèmes, liés pour partie aux conditions d’hospitalisation, sont connus, mais cela n’empêche pas que les personnes de plus de 60 ans sont surreprésentées parmi la population hospitalisée : alors qu’elles ne constituent que 22 % de la population globale, leur part s’élève à 33 % de la population hospitalisée au moins une fois au cours d’une année.
Les urgences de l’hôpital, une solution de dernier recours…
On observe une surreprésentation de l’arrivée des personnes âgées à l’hôpital par les urgences : le taux des admissions en hospitalisation passées par le service des urgences est d’environ 15 % pour les 20 à 70 ans, contre plus de 40 % pour les plus de 85 ans. L’arrivée aux urgences peut s’expliquer par de multiples raisons : malaise dans l’espace public, risque de décompensation rapide, difficulté à établir un diagnostic autre que celui d’un risque vital global, etc.
Cependant, au-delà de ces causes « légitimes », il existe d’autres facteurs explicatifs qui traduisent surtout une sous-optimalité de l’organisation des soins aux personnes âgées2. Le médecin traitant rencontre souvent des difficultés importantes pour prendre contact avec les services de spécialités. L’anticipation des risques de rechute apparaît insuffisante et se traduit, de fait, par des retours à l’hôpital en urgence. Dans les institutions spécialisées comme les EHPAD, l’absence de personnels infirmiers en cas d’incident, surtout la nuit, conduit
(1) Le 2 juin 2010, le gérontopôle de Toulouse a rendu publics les résultats d’une étude nationale, baptisée PLEIAD (étude épidémiologique descriptive en EHPAD) qui analyse les mouvements des résidents entre les EHPAD et les hôpitaux, afin de mesurer le risque d’aggravation des facteurs de fragilisation de ces malades et de leur dépendance en fonction de leurs conditions de transfert et de leurs pathologies.
(2) On reprend ici la distinction proposée par les récents travaux du HCAAM qui répertorient l’ensemble des motifs d’entrée aux urgences.
souvent à un recours aux urgences. Enfin, il faut tenir compte de l’extrême fatigue psychique ou psychologique des aidants familiaux de la personne âgée dépendante, ou de leur défaillance ponctuelle.
…qui parfois se pérennise…
Une fois entrées par les urgences, les personnes âgées séjournent à l’hôpital en moyenne plus longtemps que le reste de la population hospitalisée. Elles passent souvent d’un service à l’autre au sein de l’hôpital, ces trajectoires s’expliquant essentiellement par la disponibilité ou non de lits dans les services qui seraient les mieux adaptés à leurs besoins. Plusieurs raisons médicales peuvent justifier cette différence observée quant à la durée d’hospitalisation : la plus lente récupération des personnes âgées, les risques de décompensation qu’elles courent ou encore les difficultés éventuelles rencontrées pour établir un diagnostic… Mais cette durée d’hospitalisation peut également avoir d’autres causes. Lorsque la personne âgée n’est plus assez autonome pour repartir à son domicile à l’issue de son séjour en hôpital, une mauvaise anticipation de l’organisation des sorties ainsi que des relations insuffisantes entre l’hôpital et les soins de ville, mais aussi entre l’hôpital et les EHPAD, sont également à l’origine de cette situation. Par ailleurs, le manque de places dans des établissements adaptés (soins de suite et de réadaptation [SSR] ou EHPAD) peut expliquer que leur hospitalisation perdure. Surtout, les inégalités territoriales liées à la répartition de ces services sont très marquées : selon les régions, les écarts s’échelonnent de 1 à 5 pour les EHPAD et les unités de soins de longue durée (USLD), de 1 à 10 pour les SSR gériatriques ou encore de 1 à 6 pour l’accès à des infirmiers libéraux1. Par ailleurs, si le recours à l’hospitalisation à domicile (HAD) se développe significativement depuis quelques années, on retrouve également de fortes inégalités territoriales d’accès à ce dispositif : à titre d’illustration, en 2006, l’Île-de-France concentrait un tiers des places et la moitié de l’activité d’hospitalisation à domicile2.
Ainsi, les défaillances de la structuration de l’offre de soins, à la fois en amont et en aval de l’hôpital, expliquent en grande partie pourquoi l’hôpital et son service des urgences tiennent lieu d’institution « en dernier recours » en termes d’accessibilité, en tout premier lieu, à des soins médicaux, mais aussi, plus largement, à une structure d’accueil physique et à des moyens humains disponibles.
(1) Données issues du rapport du HCAAM.
(2) DREES (2009), « Les structures d’hospitalisation à domicile en 2006 », Études et Résultats, n° 697.
…et traduit un usage inadapté du système de soins
Cette situation est préoccupante à plusieurs titres. Du point de vue des personnes âgées, la réponse apportée à leurs besoins n’est pas forcément la plus adéquate, la qualité des soins prodigués étant sans doute perfectible. Pour le fonctionnement de l’hôpital et de l’ensemble de ses services, ce fréquent recours aux urgences par les personnes âgées se traduit par des phénomènes d’engorgement ou de files d’attente, qui créent des tensions fortes pour l’institution et les professionnels de santé et peuvent avoir des conséquences non négligeables sur le patient lui-même (par exemple, retards de prise en charge, etc.). D’un point de vue financier, les répercussions sont également lourdes, notamment en termes d’augmentation du coût global de la prise en charge. Le recours très fréquent des personnes âgées aux urgences hospitalières et leur aiguillage parfois défaillant dans les services de spécialités représentent alors un double problème d’efficacité et d’efficience.
Or, avec le vieillissement de la population et l’augmentation du nombre de personnes âgées de plus de 70 ans, cette situation pourrait être amenée à s’aggraver. En 2008, une étude de la DREES a mis en évidence l’impact de ce facteur démographique sur l’évolution de la demande de soins hospitaliers. Si on fait l’hypothèse d’un statu quo en matière d’organisation et de comportements, on obtient une augmentation de près d’un quart (24 %) des séjours à l’hôpital entre 2004 et 2030. Si, en revanche, on met en place une politique volontariste, notamment des politiques nutritionnelles efficaces (prévention de l’obésité et du diabète) et un développement conséquent de l’ambulatoire et de l’hospitalisation de jour, le nombre de journées d’hospitalisation complète pourrait diminuer en valeur absolue d’ici à 2030 et le nombre de lits d’hospitalisation complète nécessaires pourrait baisser de 20 % par rapport à 2004. Des marges de manœuvre, notamment en matière de choix d’organisation, demeurent donc importantes et pourraient plus que compenser l’effet du vieillissement.
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nRéorganiser l’offre de soins pour mieux répondre aux besoins des personnes âgées
La prise en charge des personnes âgées dans le système de soins, surtout dans l’urgence, se traduit par des trajectoires de soins heurtées. L’un des enjeux majeurs est donc bien de construire davantage de cohérence et de lisibilité, afin d’assurer des « continuités » entre institutions et entre professionnels de santé.
Il s’agit également de décloisonner les secteurs sanitaire et médicosocial, qui ont vocation à se « partager » la prise en charge des personnes âgées. C’est tout
l’enjeu des politiques récentes qui visent à mettre en place des « parcours de soins coordonnés ».
Une première nécessité tient à l’organisation en amont afin de réduire les entrées à l’hôpital par les urgences et, ce faisant, d’éviter des situations d’engorgement des urgences puis, par répercussion, des autres services. Cela devrait passer par une réorganisation du système de soins primaires, relativement faible en France.