Crise économique et problèmes concurrents : vers un essoufflement de la mobilisation ?

Le début des années 2000 marque donc une période de mobilisation politique et financière assez extraordinaire en faveur de la lutte contre le VIH/sida et de l’accès au traitement. La constitution de cet « impératif international » de lutter contre le sida et la mise en œuvre de programmes massifs de traitement et de prévention dans les pays en développement conduisent cependant à l’apparition d’une remise en cause de l’exceptionnalité du VIH/sida de différentes manières. La construction exceptionnelle de l’épidémie est d’abord et surtout critiquée par des acteurs à l’intérieur même de ce champ qui remettent en cause cette exceptionnalité en raison de ces effets négatifs sur l’ensemble du champ de la santé et de son inutilité.

En lien avec ces critiques, des évolutions en cours à l’échelle internationale fa- vorisent l’apparition de causes concurrentes, de problèmes sanitaires autres que le VIH/sida, qui lui disputent l’attention et les ressources internationales disponibles. L’irruption de la crise économique mondiale en 2008, qui réduit fortement l’aide

au développement, est un élément indispensable pour comprendre les enjeux de ces débats autour de l’exceptionnalité.

La remise en cause de l’exceptionnalité du VIH/sida, entre analyse de la rareté et enjeux d’efficacité. La création du Fonds mondial et du PEPFAR, le renforce- ment des programmes bilatéraux de lutte contre le VIH/sida, l’implication croissante de fondations privées (Fondation Clinton ou Fondation Gates) et les multiples pro- grammes de lutte contre le sida mis en œuvre par des ONG sont autant de signes de l’intérêt grandissant apporté à la question de l’épidémie de VIH/sida au début des an- nées 2000. A partir des années 2002–2003, les financements internationaux consacrés à la lutte contre le VIH/sida augmentent de façon quasi exponentielle. Ces finance- ments passent ainsi, à l’échelle mondiale, de 1623 millions de dollars US en 2001 à 10 milliards en 2007 puis continuent d’augmenter jusqu’en 2010 (Pizarro 2013). Dans une situation où les financements, bien qu’en augmentation dans le cas du VIH/sida, demeurent extrêmement limités au regard des besoins sanitaires des pays en déve- loppement, ce déséquilibre entre financements pour la lutte contre le VIH/sida et financements pour d’autres domaines de la santé est au cœur des critiques faites à la continuation de la construction de l’exception du VIH.

Julia Smith et Alan Whiteside situent le début de cette remise en cause à 2007 (Smith et Whiteside 2010). C’est en effet l’année de parution de différents livres et articles questionnant la validité de la construction exceptionnelle du VIH/sida. Eli- zabeth Pisani (« The wisdom of whores : bureaucrats, brothels and the business of AIDS ») et James Chin (« The AIDS pandemic : the collision of epidemiology with political correctness ») ont notamment tous les deux publiés des ouvrages qui mettent en cause les scientifiques, les militants de la lutte contre le sida et l’ONUSIDA pour avoir accepté certains mythes épidémiologiques sur le VIH dans le but de maintenir le profil politique de l’épidémie et leurs propres postes. Ils affirment ainsi que « l’épi- démie est exagérée et que l’argent et les ressources sont déployés dans des situations où le VIH ne se répandrait pas de toute façon » (Smith et Whiteside 2010, 5). Ces textes visent donc à provoquer un débat sur la question de l’organisation du champ du VIH et des jeux d’acteurs pour capter les ressources, au détriment de programmes réellement efficaces.

Mais la controverse sur l’exceptionnalité du VIH va également plus loin et remet en cause l’idée même que l’épidémie soit exceptionnelle. Elle s’est plus particulière- ment focalisée autour de textes d’opinion publiés par Roger England en 2007 et en 2008 dans le British Medical Journal. Intitulés « Dépense-t-on trop d’argent pour le

VIH ? Oui » et « Les jeux sont faits pour l’ONUSIDA », ils attaquent la construction exceptionnelle de l’épidémie à partir d’une analyse de la situation de rareté des res- sources disponibles et critiquent le choix de l’attention disproportionnée accordée au VIH/sida (England 2007, 2008). Selon cet auteur, non seulement le champ de la lutte contre le sida reçoit trop d’argent par rapport à son poids en termes de mortalité et d’indicateur DALY (espérance de vie corrigée de l’incapacité)32_{, mais ces finance-}

ments ne sont pas utilisés efficacement, voire peuvent être contre-productifs. En effet, il affirme que l’organisation verticale des programmes de lutte contre le VIH/sida et le manque d’intégration des services VIH au reste du système de santé ne permettent pas aux financements d’être efficaces car une grande partie de ces flux financiers est destinée à des activités « multisectorielles » ou de « mainstreaming »33 qui re- flètent plus les intérêts de ceux qui mettent en place les programmes que ceux des patients (England 2007). Il remet également en cause les liens entre pauvreté et VIH puisque l’épidémie touche majoritairement les classes moyennes des pays africains, ce qui contredit l’argument largement accepté selon lequel lutter contre le VIH/sida est indispensable à la lutte contre la pauvreté (England 2008).

Il est facile d’imaginer pourquoi ces deux articles ont déclenché un certain scandale au sein du champ international du sida. De nombreux acteurs ont ainsi tenus à réaffirmer à cette occasion l’importance de conserver un cadrage exceptionnaliste du VIH car, selon les mots de Peter Piot, ancien directeur de l’ONUSIDA, « cette épidémie est exceptionnelle parce qu’il n’y a pas de plateau en vue34_{, exceptionnelle à}

cause de la sévérité et de la longévité de son impact et exceptionnelle à cause des défis spéciaux qu’elle pose à une action publique effective » (Piot 2005, 2). Et de nombreuses réponses à ces critiques ont souligné le fait qu’il ne fallait pas oublier que le champ

32. En 2004, 21 % de l’aide internationale dans le domaine de la santé était allouée au VIH/sida alors que cette épidémie représentait un poids moins important pour les pays à revenu faible et intermédiaire que les infections respiratoires chroniques ou les maladies cardio-vasculaires (England 2007).

33. Le mainstreaming peut être défini comme le « processus d’analyse des impacts du VIH/sida sur tous les secteurs aujourd’hui et dans le futur, à la fois de manière interne et externe, pour déterminer comment un secteur dans son ensemble devrait répondre sur la base de son avantage comparatif. Ces réponses organisationnelles spécifiques peuvent inclure : mettre en place des politiques et des pratiques qui protègent le personnel de la vulnérabilité à l’infection et qui soutient le personnel qui vit avec le VIH/sida [. . .], recentrer le travail de l’organisation pour s’assurer que ceux qui sont affectés et infectés par la pandémie sont inclus et peuvent bénéficier des activités, s’assurer que les activités du secteur n’augmentent pas la vulnérabilité au VIH ou aux maladies sexuellement transmissibles des communautés avec lesquelles il travaille » (Elsey, Tolhurst et Theobald 2005, 991–992).

34. Un plateau, dans une épidémie, représente une sorte d’équilibre que l’épidémie atteint à une certaine étape de son évolution et qui permet à la société dans laquelle elle se développe de mettre en place des mécanismes de résistance (Piot 2005, 3).

du VIH/sida, pour autant qu’il ait l’air de disposer de ressources impressionnantes, aurait au moins besoin de disposer du double de ces ressources pour mettre en place une réponse complète à l’épidémie (De Lay, Greener et Izazola 2007).

Le débat a en fait lieu entre des arguments qui ne se situent pas sur les mêmes plans. Les arguments de Roger England mettent en avant la question du choix de l’allocation des ressources dans un contexte où elles sont limitées alors que les pro- blèmes de santé urgents, mortels et dévastateurs sont nombreux. Il est d’ailleurs intéressant de noter que, bien que la controverse ait été entamée avant l’arrivée de la crise économique mondiale, ces arguments sont de plus en plus mobilisés au fur et à mesure que la crise s’aggrave et se prolonge. En situation de réduction des finance- ments alloués à l’aide au développement, il s’agit d’opérer des choix politiques entre différentes maladies, toutes mortelles et catastrophiques – souvent par le biais d’ar- guments mettant en scène une hiérarchie entre ces maladies justifiée par leur impact mortel, hiérarchie et mobilisation des chiffres qui varient cependant en fonction des programmes que l’on souhaite promouvoir. Les arguments des partisans de l’excep- tionnalité, au contraire, soulignent les répercussions terribles qu’aurait une épidémie de VIH/sida non contrôlée et réfléchissent en termes absolus : ce n’est pas la part des financements attribués au VIH/sida qu’il faut diminuer, c’est le montant total des financements internationaux attribués à la santé qu’il faut augmenter. Développé au sein du champ du VIH dont la construction historique a montré la puissance des mobilisations transnationales, cet argument présuppose la capacité des acteurs de ce champ à maintenir la mobilisation politique et financière internationale en faveur du VIH en particulier et de la santé en général.

L’arrivée de la crise économique dès 2008 force cependant les partisans de ce camp à reconnaître les difficultés auxquelles ils font face pour maintenir la mobilisation en faveur de la santé dans un contexte où les gouvernements cherchent surtout à relancer la croissance économique. Se développe alors un discours autour de la nécessité de « faire mieux avec l’argent disponible » et donc de repenser la gestion des finance- ments pour la rendre plus efficace. C’est en suivant ce raisonnement que l’OMS lance en 2010 l’initiative Treatment 2.0. Cette initiative a pour but d’améliorer les résultats de l’accès au traitement en améliorant l’efficacité des programmes de prise en charge du VIH/sida mis en place dans les pays en développement. Elle se base sur neuf principes : « simplification, innovation, efficience, efficacité et coût-efficacité, acces- sibilité, accessibilité financière ( affordability), équité, décentralisation et intégration, implication des communautés » (WHO 2011, 7) et appelle à une réduction des coûts des produits par des achats groupés, une simplification des processus de fabrication,

une réduction des doses, etc., ainsi qu’à des gains d’efficacité par l’amélioration de l’organisation des services de soins (délégation des tâches, renforcement du rôle des communautés) et une meilleure utilisation des ADPIC (WHO 2011, 13–14).

D’ailleurs, même parmi les partisans d’un maintien de l’exceptionnalité, les évolu- tions des programmes de lutte contre le sida et de l’épidémie conduisent à introduire des distinctions entre des situations hétérogènes. Comme le soulignent Julia Smith et Alan Whiteside dans un autre article, l’exceptionnalité du VIH/sida doit être adaptée aux caractéristiques de l’épidémie dans les différents pays, puisqu’il n’existe pas une mais plusieurs épidémies et qu’il convient de reconnaître que la réponse à l’épidémie ne doit pas être la même partout (Whiteside et Smith 2009). L’exceptionnalité du VIH/sida ne devrait alors être maintenue que pour les pays où le taux de séropréva- lence est moyen (entre 3 et 10 %) mais où l’accès au traitement dépend de ressources extérieures (à cause des problèmes de pérennisation que cela créé) et pour ceux où le taux de séroprévalence est supérieur à 10 % (Whiteside et Smith 2009).

Cette discussion se rattache en fait à un débat déjà ancien sur les effets des pro- grammes verticaux et horizontaux dans les systèmes de santé (Oliveira-Cruz, Ku- rowski et Mills 2003 ; Uplekar et Raviglione 2007 ; WHO Maximizing Positive Sy- nergies Collaborative Group 2000) (voir l’encadré 1.2.3). En effet, les financements élevés qui ont été alloués à la lutte contre le VIH ont principalement été mis en place sous la forme de programmes verticaux. Ces programmes ont beaucoup été critiqués pour avoir mis en place des structures de coordination du VIH/sida et de prise en charge parallèles aux structures en place au niveau national, créant ainsi un système de santé à deux vitesses et ignorant la souveraineté des pays dans lesquels ces inter- ventions étaient mises en place. Une position médiane dans ce débat reconnaît les effets positifs des interventions dans le domaine du VIH/sida sur le reste du système de santé en termes de renforcement des infrastructures et sur les services de santé pri- maire mais pose la question du manque de personnel augmentée par le dédoublement de certaines structures (Yu et al. 2008).

Hiérarchisation des causes et réévaluation de la priorité accordée au VIH/sida. L’exceptionnalité du VIH/sida est également remise en cause de fait par l’évolution des pratiques des acteurs internationaux. En effet, comme nous l’avons déjà évoqué auparavant, l’irruption de la crise économique a conduit à une re-hiérarchisation des priorités et à une baisse des financements attribués à l’aide au développement, à la santé internationale et au VIH/sida. Ainsi, en 2011, lors de sa campagne de levée de dons, le Fonds mondial n’a réussi à récolter « que » 11,7 milliards de dollars, au lieu

des 13 milliards de dollars nécessaires à un « budget d’austérité », le minimum pour pouvoir continuer ses activités (ou des 20 milliards souhaités) (McNeil 2011). Ces difficultés s’expliquent à la fois par la crise économique qui réduit les contributions des pays occidentaux les plus touchés et par une série de scandales de détournement des fonds par certains pays récipiendaires35_.

Encadré 1.2.3: Les programmes verticaux de santé. Les programmes ver- ticaux sont des programmes « conçus pour résoudre une maladie ou une condition particulière avec des objectifs clairs dans un délai limité » (Oliveira-Cruz, Ku- rowski et Mills 2003, 68). Ils ont été particulièrement mis en place dans les pays en développement à partir des années 1950 et 1960, notamment pour le palu- disme, le pian ou la variole – la lutte contre cette dernière représentant d’ailleurs l’exemple parfait d’un programme vertical couronné de succès. Concentrant des efforts financiers plus élevés, fonctionnant avec plus de ressources, ils sont générale- ment crédités d’une efficacité plus grande que les programmes dits « horizontaux ». Leur contournement du système national de santé (évitant ainsi difficultés et pro- cédures) renforce encore leur efficacité. Ils sont cependant aussi largement critiqués pour, justement, contourner les systèmes de santé, augmenter ou ne pas contrer les problèmes préexistants de ces systèmes et développer des programmes pensés sur le court terme (Oliveira-Cruz, Kurowski et Mills 2003).

De manière générale, l’augmentation rapide des financements alloués aux pro- grammes de lutte contre le VIH/sida et à la santé internationale qui a eu lieu entre 2000 et 2010 s’est considérablement ralentie36_{. L’arrivée de la crise économique mon-}

diale en 2008 réduit les ressources disponibles pour l’aide au développement et in- troduit un changement dans les priorités internationales et un recentrage autour des questions de croissance économique – ce qui est renforcé par la place croissante des

35. Le Mali, la Mauritanie, Djibouti et la Zambie faisaient partie des pays mis en cause pour des détournements des financements du Fonds mondial par des agents de l’État. Ils ont vu leur financements suspendus ou de nouvelles modalités de contrôle mises en place. Ces mises en cause ont conduit certains pays comme l’Allemagne ou la Suède à suspendre leurs contributions financières auprès du Fonds mondial alors que le fait que ce soit l’inspecteur général du Fonds mondial même qui ait découvert ces détournements aurait pu être perçu comme le signe d’un bon fonctionnement de l’institution – d’autant plus que ces détournements sont restés relativement limités (20 millions de dollars, soit moins d’1 % des sommes déboursées par le Fonds mondial) (McNeil 2011).

36. Comme le montre le rapport « Financing global health 2012 : the end of the golden age ? » publié par The Institute for Health Metrics and Evaluation de l’université de Washington, il y a eu une période de « croissance modérée » des financements internationaux dans le domaine de la santé (gouvernements, organisations multilatérales, fondations privées) entre 1999 et 2001, une période de « croissance rapide » entre 2001 et 2010 et une période de « non-croissance » entre 2010 et 2012, à la suite du pic historique de 28,2 milliards de dollars en 2010 (IHME 2012).

pays émergents sur la scène internationale, dont les perspectives (multiples) sur la santé internationale sont différentes de celles des pays occidentaux (Williams et Ru- shton 2011).

De plus, le renforcement de la priorité accordée à d’autres maladies dans le champ international de la santé réduit le décalage observé jusque là entre un agenda in- ternational concentré uniquement sur le VIH/sida et un agenda construit autour de multiples problèmes de santé contre lesquels il est urgent de lutter. Comme ce fut le cas pour les pays occidentaux, l’épidémie de VIH/sida a joué un rôle moteur dans la mise sur agenda d’autres problèmes de santé. Ainsi, la question de la tuberculose, mortelle et pourtant largement négligée dans les années 1970, ré-émergea sur l’agenda international du fait de ses liens avec le VIH/sida et de l’attention accordée au VIH37_.

La mise sur agenda du VIH/sida dans les années 1990 ouvrit ainsi une « fenêtre d’op- portunité » dont certains entrepreneurs politiques se saisirent pour faire ré-émerger la question de la tuberculose sur l’agenda international (Ogden, Walt et Lush 2003). Cette (re)mise sur agenda est particulièrement visible dans le cas de la tuberculose et du paludisme puisque la mobilisation internationale en faveur du sida a conduit à la mise en place d’un Fonds mondial qui englobe sida, tuberculose et paludisme.

Par ailleurs, les transformations en cours du profil sanitaire des pays en développe- ment appellent aussi à une réorientation des priorités en matière de santé. Ainsi, les principales maladies non transmissibles (cancer, diabète, maladies cardio-vasculaires, pneumopathies chroniques38_{) représentent la première cause de mortalité au niveau}

mondial et des données récentes ont fait émerger le fait qu’elles touchaient particu- lièrement les populations pauvres – 80 % des décès liés à ces maladies se produisent dans les pays à revenu faible ou intermédiaire –, conduisant ainsi à leur classification comme problème de santé globale, touchant aussi bien pays développés que pays en développement (OMS 2011).

Enfin, les évolutions en cours du champ de la santé internationale – ou de ce qui est aujourd’hui appelé « santé globale » (global health)39 _{– ont également contribué}

37. La tuberculose est en effet l’une des infections opportunistes les plus courantes chez les patients séropositifs et l’une des causes de décès les plus importantes dans les pays en développement. Les liens entre VIH et tuberculose sont donc assez évidents et la question des « co-infections VIH- tuberculose » est un problème contre lequel les acteurs du VIH tentent de lutter depuis longtemps. 38. Le groupe des maladies non transmissibles peut également inclure des problèmes de santé comme les maladies digestives, rénales, neurologiques et les troubles de la santé mentale mais ce sont les quatre types de maladie cités dans le texte qui représentent la grande majorité des décès liés à ces maladies (OMS 2011).

39. Le terme de « santé globale » est utilisée de manière très répandue sans que le terme n’ait nécessairement été défini de manière consensuelle. Mettant en avant les sens et usages multiples de cette notion, Jeffrey Koplan en propose cependant la définition suivante : « la santé globale est un

à mettre la priorité sur un ensemble de problèmes de santé plus larges que la seule question du VIH/sida. Ce que certains auteurs décrivent est en fait un processus de mise en lien des questions de santé – traditionnellement une question de low politics – avec des éléments de high politics (c’est-à-dire des politiques ayant pour objet la survie de l’État), dans le but de renforcer leur priorité sur l’agenda politique. Cette construction d’un problème de santé qui a été particulièrement forte dans le cas du VIH/sida, comme nous l’avons analysé dans la partie précédente, s’est ensuite diffusée à la santé en général, comme le montre une analyse de différents documents de politique étrangère (Labonté et Gagnon 2010). De ce fait, l’émergence croissante d’autres problèmes de santé et la multiplication de causes concurrentes (maladies non transmissibles, santé maternelle et infantile, etc.) semblent aujourd’hui faire décroître