La consolidation de la construction du problème du VIH/sida comme exceptionnel à l’échelle internationale permet, au début des années 2000, la réorientation des po- litiques internationales vers la promotion de l’accès au traitement dans les pays en développement et le renforcement de l’engagement politique et financier des acteurs internationaux en faveur des traitements. Cet engagement se traduit par une intensi- fication de leur intervention et des financements mis à disposition pour les politiques nationales et les programmes pilotes d’accès au traitement. Ce foisonnement d’ac- teurs, de projets et de financements provenant de l’échelle internationale et orienté vers l’accès au traitement dans les pays en développement fait de cette période une phase de « bricolage » et de forte coproduction de l’action publique avec les acteurs internationaux. Le Bénin n’y fait pas exception.
L’utilisation de la notion de « bricolage » tend à souligner, dans le cas du Bénin, les effets de la multiplication des niveaux et des acteurs sur les configurations de l’action publique. Elle permet de mettre au centre de l’analyse le flou et l’incertitude qui dominent les processus de construction de l’action publique. En effet, la porosité de plus en plus grande entre les différents territoires de l’action publique, la transna- tionalisation et la coproduction des politiques, la perte de clarté et la multiplication des cadres cognitifs et normatifs qui fondent l’action, le foisonnement et la diversi- fication des acteurs qui interviennent dans le processus sont autant d’évolutions des configurations de l’action publique qui contribuent à brouiller les repères existants entre les rôles des acteurs, les échelles d’action publique et les étapes du processus décisionnel (Hassenteufel et Fontaine 2002). « L’instabilité, la faible maîtrise et les ambiguïtés (voire les contradictions) font souvent partie de l’action publique qui par-
fois s’apparente à un bricolage aléatoire d’activités hétérogènes portées par des acteurs multiples, fragmentés et fluctuants » (Hassenteufel 2011, 154). Ce sont ces caracté- ristiques floues et incertaines du processus de construction de la politique d’accès au traitement du Bénin que nous souhaitons mettre en évidence dans cette section.
Le processus de construction d’une politique coproduite et transnationalisée. La fin du Plan à moyen terme en 2001 ouvre la possibilité à une réflexion autour des nouvelles orientations à donner à la politique de lutte contre le VIH/sida au Bénin et arrive chronologiquement à point nommé puisqu’elle correspond à la période de remise en cause d’une politique fondée exclusivement sur la prévention à l’échelle internationale. Un an avant la fin du Plan à moyen terme est donc entamé un « pro- cessus de planification stratégique de lutte contre le SIDA avec l’appui de l’ONUSIDA en impliquant tous les partenaires » (CNLS 2005, 9). De fait, les acteurs de la co- opération internationale jouent un rôle majeur dans le déroulement de ce processus puisque « cette initiative a été soutenue par l’ONUSIDA et le projet Population et Santé financé par l’IDA [Banque mondiale], la première phase comprenant une ana- lyse de la situation pour aider à l’identification des déterminants et des spécificités de l’épidémie de VIH/sida au Bénin ; pendant la deuxième phase du processus, les activités exécutées de 1993 à 2000 ont été analysées pour identifier les forces et les faiblesses et pour ouvrir la voie à la formulation d’un cadre stratégique. La phase finale incluait une consultation nationale du secteur public/société civile/partenaires techniques et financiers en octobre 2000, de laquelle a résulté la version préliminaire du cadre stratégique de lutte contre le VIH/sida multisectoriel et révisé, qui fut for- mellement publiée en décembre 2000 » (World Bank 2001, 8). La mention du soutien de l’ONUSIDA et de la Banque mondiale dans la mise en place de ce processus n’est pas anodine car elle illustre parfaitement le caractère transnational de ces politiques promues depuis le niveau international et transposées à l’échelle nationale.
La révision du Cadre stratégique de lutte contre le VIH/sida entraîne plusieurs transformations du champ. C’est la priorité donnée à la « multisectorialité » de la lutte contre le VIH/sida et le renversement de la pyramide organisationnelle du champ qui nous intéressent plus particulièrement car elles s’expliquent toutes les deux en lien avec l’arrivée des projets de lutte contre le VIH/sida financés par la Banque mondiale9 et les transformations du cadre cognitif et normatif international de la
9. C’est en effet à partir de l’analyse qu’elle fait des « réussites » des politiques de lutte contre le VIH/sida en Ouganda et au Sénégal que la Banque mondiale va élaborer le contenu de ses propres programmes de lutte contre le VIH/sida en Afrique. Voir notamment la section 1.2.1 du chapitre
lutte contre le VIH/sida. En effet, le PNLS, sous l’autorité du ministère de la Santé, était jusqu’alors l’organisation en charge de la coordination de la lutte contre le VIH/ sida à l’échelle nationale. La volonté de « renforcer le leadership politique » dans la lutte contre le VIH/sida et de la rendre « véritablement » multisectorielle a conduit au remplacement du PNLS par le CNLS en tant qu’organisation coordonnant la lutte contre le VIH/sida au Bénin (voir l’encadré 2.1.1). Cela permettait ainsi de « sortir » la lutte contre le VIH/sida du domaine de la santé (le CNLS est placé directement sous l’autorité du président de la République) et de mettre en œuvre les nouveaux principes de l’aide internationale transposés à la lutte contre le VIH/sida, à savoir les principes des Three Ones promus par l’ONUSIDA10.
De manière similaire à l’analyse de James Putzel pour l’Afrique en général (Putzel 2004), nous pouvons mettre en évidence le rôle primordial de la Banque mondiale dans l’émergence de ces nouvelles modalités d’organisation du champ du VIH. Il existe en effet un lien direct entre l’établissement d’un Comité national de lutte contre le sida et l’obtention des financements de cette organisation pour la lutte contre le sida. Dans le cadre de son initiative Multi-country HIV/AIDS program for Africa appliquée au Bénin, la Banque mondiale énonce en effet clairement que les quatre critères pré- requis pour obtenir un financement de sa part (voir l’encadré 2.1.2 pour une rapide description de ce projet au Bénin). Ces quatre critères sont les suivants :
— preuves satisfaisantes d’une approche stratégique du VIH/sida,
— création d’une structure de coordination pour le VIH/sida de haut niveau (c’est- à-dire le CNLS),
— accord du gouvernement pour utiliser des dispositifs de mise en œuvre adéquats, — accord du gouvernement pour utiliser et financer plusieurs agences de mise en
œuvre (World Bank 2001, 8–9).
Sans CNLS, il était donc impossible au Bénin de prétendre à ces financements. Plus largement, la question de la multisectorialité est devenue, au début des années 2000, le principe central guidant les politiques internationales de lutte contre le sida et les
précédent et le travail de James Putzel sur la construction des modèles ougandais et sénégalais de lutte contre le VIH/sida (Putzel 2003, 2004).
10. Pour mémoire, les principes des Three Ones prônent l’articulation de la lutte contre le sida à l’échelle nationale autour d’un cadre unique d’action contre le VIH/sida, d’une instance nationale de coordination multisectorielle unique et d’un système de suivi-évaluation unique. Voir notamment la section 1.2.1 du chapitre précédent.
« bonnes pratiques » promues par les organisations internationales (ONUSIDA ou Banque mondiale).
Encadré 2.1.1: Le Comité national de lutte contre le sida. Créé sous une première forme limitée dès 1987, le Comité national de lutte contre le VIH/ sida/IST est remanié par le décret 2002-273 du 18 juin 2002 pour devenir le « cadre unique de coordination de la lutte contre le VIH/sida » sous l’autorité directe du président de la République. Le ministre chargé de la Coordination de l’ac- tion gouvernementale, de la prospective et du développement, le ministre de la Santé publique et le ministre des Finances et de l’économie en sont les trois vice- présidents. La composition de l’organe de concertation du CNLS souligne l’accent mis sur la multisectorialité puisqu’il est supposé réunir « tous les acteurs engagés dans la lutte : différents ministères (Éducation, Défense, Santé, Jeunesse, Affaires étrangères etc.), les organisations de la société civile (ONG, syndicats, confessions religieuses), partenaires, associations de Personnes Vivant avec le VIH » (CNLS 2005, 10). Le CNLS est supposé se réunir une fois par an en session ordinaire et le président ou les vice-présidents peuvent également convoquer des sessions extraordinaires.
Des démembrements du CNLS sont présents à tous les niveaux de la pyramide administrative (département, commune, village, arrondissement) reproduisant ce cadre de concertation et de coordination des interventions à l’échelle concernée et impliquant les différentes catégories d’acteurs. Du fait de manque de moyens, le fonctionnement de ces structures demeure cependant limité (Bonvalet 2007b).
Le Secrétariat permanent du CNLS (SP/CNLS) est l’organe technique du CNLS, son « bras opérationnel ». Mais il souffre également d’un manque chronique de moyens financiers, matériels et de personnel (CNLS 2005, 11). Il est constitué de cinq cellules différentes : cellule santé publique, cellule communication et in- formation, cellule réponse locale, cellule affaires administratives et financières et cellule suivi-évaluation. C’est ce Secrétariat qui constitue la structure organisa- tionnelle du CNLS. De ce fait, lorsqu’il sera fait référence au CNLS dans la suite de ce travail, sauf indication contraire, c’est son Secrétariat permanent que nous évoquerons.
Cette évolution des modes d’organisation des politiques de lutte contre le sida au Bénin peut donc s’expliquer par la reprise de ces principes internationaux à l’échelle de la politique du pays. Nous sommes donc bien en présence de mécanismes de coproduction et transnationalisation de l’action publique.
Élaboration de la politique d’accès au traitement et logiques de « bricolage ». En parallèle avec ces évolutions organisationnelles, les premières années de la décennie 2000 sont également celles du démarrage de l’accès au traitement. Comme dans de nombreux autres pays africains, la mise en œuvre des politiques d’accès au traitement suivent un certain nombre de mots-clés (ou buzzwords11) organisant les politiques à
l’échelle internationale. Elles sont donc d’abord pensées comme la mise en œuvre de « programmes-pilotes » d’accès au traitement pour un nombre limité de patients, dans un nombre limité de sites de prise en charge. C’est l’évaluation de ces expériences pilotes qui est supposée permettre ensuite un « passage à l’échelle » et la mise en place d’une politique véritablement nationale d’accès au traitement à travers une offre de prise en charge par les antirétroviraux dans des centres de santé de plus en plus nombreux et de niveaux différents de la pyramide sanitaire (« décentralisation de la prise en charge » pour un « accès universel au traitement »). C’est donc autour de ces principes que s’organise la politique d’accès au traitement au Bénin et nous les retrouverons de fait tout au long de notre analyse12.
Au Bénin, l’« Initiative béninoise d’accès aux traitements antirétroviraux » (IBA- ARV) démarre en 2001, grâce à des financements français (FSTI, Coopération fran- çaise puis ESTHER) qui s’accompagnent de formations des acteurs nationaux (à partir de décembre 2000) et d’un appui d’expertise apporté par des médecins fran- çais spécialisés dans le VIH/sida13. Pensée comme un programme-pilote et donc une
expérimentation (prise en charge par les ARV de 430 patients à Cotonou), l’IBA-ARV a vocation à démarrer la prise en charge par un programme aux ressources financières limitées et d’une taille réduite permettant un suivi plus cohérent et une coordination plus gérable du programme. Théoriquement, l’élargissement du programme d’accès au traitement devrait être le résultat de l’évaluation de ce projet-pilote.
Dans les faits, ce projet est toutefois plutôt pensé comme une première étape vers un accès plus généralisé aux traitements antirétroviraux au niveau du pays que comme un programme qu’il faudrait évaluer avant d’envisager une possible diffusion, puisqu’il s’inscrit dans le cadre de politiques internationales de lutte contre le sida promouvant l’accès au traitement en Afrique14.
11. Voir la section 1.3.3 du chapitre précédent pour une définition de ce terme.
12. Ces principes structurant la lutte contre le VIH/sida seront utilisés sans guillemets dans la suite de ce travail (pour rendre la lecture plus fluide) mais ils seront toujours mobilisés en tant que buzzwords, suivant leur signification consensuelle à l’échelle internationale et nationale.
13. Voir la section 3.1.1 du chapitre 3 pour un retour plus détaillé sur le rôle de la Coopération française dans ce processus.
14. On imagine donc mal les responsables du programme décider à la fin de la période d’expéri- mentation de renoncer tout simplement à ce programme et revenir à la prévention pure ou décider de
Encadré 2.1.2: Le Projet plurisectoriel de lutte contre le VIH/sida. Le Projet plurisectoriel de lutte contre le VIH/sida (PPLS) était un projet de quatre ans financé par la Banque mondiale sur un crédit d’un montant de 23 millions de dollars US (plus une contribution étatique obligatoire de 2,43 millions). Mis en œuvre de 2002 à 2006, il comprenait trois composantes : appui de la société civile par le renforcement des capacités des organisations communautaires et de la société civile (composante A), appui au secteur public, y compris le secteur de la santé (composante B) et gestion du projet (composante C). La composante A représentait la plus grosse partie du budget du projet (13,3 millions de dol- lars US), ce qui est représentatif de l’orientation générale des programmes de la Banque mondiale vers les « organisations de la société civile ». L’évaluation du Projet le qualifia de « performant », ce qui permit la reconduction du projet pour une deuxième phase par la Banque mondiale (entretien, acteur de la coopération internationale) (PPLS 2006).
Le Deuxième projet multisectoriel de lutte contre le VIH/sida (PMLS II) consti- tue donc la deuxième phase de ce Projet financé par la Banque mondiale. Mis en œuvre de 2007 à 2011 et d’un montant de 35 millions de dollars US (plus une contri- bution étatique obligatoire de 2 millions), il comprenait également trois compo- santes, dans la lignée du projet précédent : mobilisation sociale à travers le soutien aux organisations communautaires et de la société civile, le soutien aux personnes vivant avec le VIH et aux programmes mis en œuvre par les différents ministères (composante A), accès au traitement et aux soins par le soutien au programme du PNLS et à ceux des organisations confessionnelles et autres (composante B) et gestion du projet (composante C) (World Bank 2007).
Ce projet n’a a priori pas vocation à être renouvelé, du fait de la réorientation des projets mis en œuvre par la Banque mondiale selon une vision plus large de la santé, notamment en faveur du renforcement des systèmes de santé.
Ce caractère d’expérimentation de l’IBA-ARV permet de rendre bien compte du « bricolage » auquel ont dû se livrer les acteurs à l’échelle nationale dans le cadre du processus d’élaboration de la politique d’accès au traitement.
Comment l’IBA-ARV est-elle concrètement construite ? Elle est hébergée au sein du PNLS mais les acteurs et les institutions qu’elle implique dépassent largement ce cadre. Deux comités sont créés : un « Comité de pilotage » et un « Comité d’éligi- bilité ». Le premier est chargé de coordonner l’Initiative béninoise d’accès aux anti-
rétroviraux. Il est décrit comme un comité « politique » par certains acteurs, « une coordination pour prendre les décisions politiques du projet » (entretien, acteur éta- tique). Il a pour fonction de « vérifier les grandes options du programme à travers des réunions ordinaires mensuelles et des réunions extraordinaires à la demande des membres du CP [et d’] évaluer trimestriellement les activités du programme » (PNLS et IBA-ARV 2002, 2). Sa première réunion a lieu le 4 mai 2001 au sein du PNLS.
L’arrêté ministériel qui entérinera sa création date de novembre 2001, ce qui sou- ligne à nouveau le bricolage de la mise en œuvre puisque, pour mobiliser des concepts issus de l’analyse séquentielle des politiques publiques, la séquence de « mise en œuvre » se produit avant celle du « développement d’un programme de politique pu- blique » (Hassenteufel 2011, 31). En fait, la lecture des comptes-rendus de la première année de fonctionnement du Comité de pilotage donne l’image d’une politique « four- nie clés en main » aux acteurs nationaux : les experts français arrivent en effet avec des solutions d’action publique déjà construites (structuration de la prise en charge, lignes de traitement, etc.) dont ils supervisent la mise en œuvre à travers un proces- sus de transfert d’expertise aux acteurs béninois par la formation – il n’y a donc pas, à ce stade, de discussion ou débat autour de ce qui pourrait être la manière la plus adaptée de formuler une politique d’accès au traitement. Les discussions portent en majorité directement sur les mécanismes concrets de cette mise en œuvre : discussion autour du recrutement d’assistants sociaux, du prix des examens biologiques, des relations avec les hôpitaux où des services de prise en charge vont être installés, etc. (PNLS et IBA-ARV 2002).
Le second comité est plus « technique ». Il réunit les différents prescripteurs des sites concernés par l’IBA-ARV afin qu’ils analysent les dossiers de patients propo- sés et prennent ensemble la décision de leur inclusion dans l’IBA-ARV. Ce mode de fonctionnement permettait ainsi de mettre en place des mécanismes de forma- tion entre pairs (une sorte de learning by doing) et des garanties pour empêcher des mises sous traitement intempestives et non maîtrisées (dans un contexte de rareté des traitements et de manque d’expérience des médecins). Ces Comités seront ensuite reproduits à l’échelle départementale lorsque le processus de décentralisation de la prise en charge aura commencé. Les critères d’éligibilité ont été définis par le Comité de pilotage (mise sous traitement des patients ayant moins de 200 CD4/mm3) mais,
face aux ressources extrêmement réduites du programme et à l’expertise encore limi- tée des praticiens béninois, le Comité d’éligibilité joue à la fois le rôle de comité de
sélection et de triage des patients et de formation par les pairs15. Il est intéressant ici de souligner que, bien que la politique de lutte contre le VIH/sida dans son ensemble, soit catégorisée et définie comme une politique multisectorielle, la politique d’accès au traitement demeure une politique définie dans un cadre bio-médical.
Ce mode d’élaboration du programme de l’IBA-ARV souligne donc les logiques de « bricolage » et d’expérimentation qui ont présidé à la structuration de la politique d’accès au traitement.
Multiplication des acteurs internationaux et complexification du champ. Le dé- marrage de l’« Initiative béninoise d’accès aux antirétroviraux » en 2001–2002 signifie également l’entrée de nouveaux acteurs dans le champ16, particulièrement le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme (voir l’encadré 1.2.1 pour une description de cette organisation) et la Coopération française (FSTI puis ESTHER). En effet, le Bénin obtient un premier financement du Fonds mondial pour le VIH, la tuberculose et le paludisme en 2002 pour la période 2003–2005 et l’un des objectifs principaux de cette demande est de fournir l’appui financier nécessaire à la mise sous traitement progressive de 2000 patients – en fait, de prendre le relais de la Coopération française dont les moyens financiers limités ne lui permettent pas de prendre en charge un nombre suffisant de traitements. La structuration en cours du champ continue à travers la création des CIPEC (Centres d’information, de prospec- tive, d’écoute et de conseil), structures déconcentrées du PNLS dans chaque dépar- tement17. Cette création est un premier pas dans la démarche de décentralisation qui
guide le développement de cette politique.
En termes de structuration du champ, il convient de souligner que l’obtention du
15. Pour une analyse détaillée des processus de sélection et de triage des patients, voir Nguyen (2010) et la section 4.3.1 du chapitre 4.
16. Nous nous limiterons ici aux acteurs impliqués de manière significative dans la politique d’ac-