O presente estudo, original em relação ao estudo da área placentária nas MPN, compreendeu uma amostra grande, variada em relação aos fatores de risco para distúrbios do crescimento fetal e placentário (nível socioeconômico, nosologia, ambiente e cronologia do óbito) e empregou métodos adequados para determinar a IG (US do I e II trimestres da gestação), para aferir a área placentária, para descrever sua distribuição e para classificar os distúrbios do crescimento lateral da placenta. Ainda assim, merecem registro várias limitações.
Primeira, limitação da casuística a casos com IG confirmada por ultrassonografia.
O requerimento de IG confirmada por US determinou a exclusão de 53,8% dos casos de óbito perinatal disponíveis para o estudo da área placentária, porque dispor de IG confiável é condição sine qua non dos estudos de crescimento. E, por isso, optou-se por não considerar estimativas alternativas da IG, como se fez em muitos estudos sobre o tema. (Tabela 1). A exclusão ocorreu porque: (1) muitas pacientes não fizeram US para dateamento (predominantemente pacientes do HUCAM) ou (2) não foi possível acessar o prontuário clínico (pacientes do HUCAM e do PAT-AP) ou (3) os resultados não foram transcritos no prontuário (pacientes do HUCAM).
Ainda que, à autópsia, se tenha acesso à maioria das dimensões fetais empregadas à US para estimar a IG,WIGGLESWORTH 1991, MUNSICK 1984, HERN 1984, MERCER et al 1987, KALISH et al 2009 este outro método não foi adotado por três razões: (1) o momento do óbito - IG máxima em cada caso - é inadequado, uma vez que as dimensões fetais podem estar alteradas (reduzidas ou aumentadas) pelas variadas agressões que alteram seu crescimento;BARR 19XX (2) ao final da gestação, a estimativa da IG por parâmetros biométricos caracteriza- se por aumento da variabilidade, com erros tão grandes quanto três semanas;HADLOCK 19XX
(3) ausência de estudos validando a IG por parâmetros biométricos aferidos à autópsia em relação à IG determinada por US, o padrão-ouro atual.
Em que pesem estas limitações, logrou-se obter um conjunto de casos com um mínimo de 45 casos para cada uma das classes de IG, exceto postermo. Uma muito maior proporcionalidade de pretermos é o esperado em estudos de morte perinatal. Ademais, dispor de numerosos casos pretermos resulta em duas vantagens para o estudo da área placentária: (1) maior estabilidade estatística, evidente no pequeno intervalo de confiança da ocorrência de pretermos (82,2%, IC 95%: 77,1 a 87,3) e (2) permitiu confirmar que a restrição de crescimento da área placentária ocorre, realmente, antes da IG 28spm, quando a placenta já atingiu 66,3% do seu crescimento lateral.
Os motivos de exclusão restantes, casos ainda não examinados ou em que não foi feito o tracing, ou prontuários sem dados clínicos, correspondeu a proporção relativamente pequena, não havendo motivo para inferir que introduzam viés de seleção. Naturalmente, devido à grande exclusão de casos pela falta de IG confiável, mesmo que por justificadas razões, não é possível garantir que os casos selecionados sejam representativos dos óbitos no Estado do Espírito Santo.
Segunda, pequeno número de casos. Embora 258 casos não seja um número pequeno
para a análise de uma variável intervalar,FEINSTEIN 2002 o ideal seria contar com mais casos. Estes casos existem – no SAP/HUCAM há, pelo menos 1000 outros casos utilizáveis - mas não puderam ser empregados devido à falta de informações sobre a US de dateamento, à carência de recursos humanos e materiais e a dificuldades operacionais.
Terceira, falta de um grupo controle. Uma objeção que se poderia fazer é que faltou
ao estudo a comparação com um grupo de casos normais ou de casos em que o feto sobreviveu. Entretanto, esta objeção não procede quando se dispõe de valores de referência uma vez que, como enfatiza Cameron,2005 estes constituem o verdadeiro grupo controle e para isso servem os valores de referência! Ademais, não se pretendeu, neste estudo, determinar a acorrência de anormalidades da área placentária em doenças maternas e gestacionais, nem seu valor diagnóstico, objetivo que demandaria outro tipo de estudo.
Quarta, RC imperfeitos. Evidentemente, todo o delineamento do presente estudo
pressupõe que há RC e que estes são aplicáveis aos casos locais. Na verdade, há apenas uma publicação com RC para o diâmetro médio da placenta segundo a IG.BOYD & HAMILTON 1970 Embora elaborados com grande número de casos e métodos rigorosos, estes valores não preenchem todos os critérios necessários para garantir que representem todas as placentas e, menos ainda, que se aplicam aos casos em estudo. Por exemplo, a IG foi estimada pela DUM e expressa em meses lunares!
A escolha da RC é um tema difícil e controverso, cuja discussão foge ao escopo do presente estudo. Merecem lembrança, entretanto, que:
1. Não há consenso sobre quais RC são melhores para todas as variáveis empregadas em Medicina, mas há unanimidade na recomendação para se empregar as melhores disponíveis e explicitar sua fonte (casuística e métodos). A RC empregada é a única disponível e está endossada pelo mais clássico livro de Patologia Placentária (maior número de edições).BENIRSCHKE, KAUFMANN & BAERGEN 2006
2. Por definição, casos de nascimento pretermo ou postermo e casos de óbito perinatal não são normais e, portanto, não podem ser empregados para estabelecer RC, que somente podem ser obtidos com estudo ultrassonográfico, sobretudo no pretermo.HUTCHEON 20XX
3. Tão importante ou até mais importante quanto dispor de RC para as variáveis dimensionais em Medicina é avaliar, como enfatiza Monteiro1991, em cada estudo local, qual o impacto da escolha de determinada RC e dos critérios (pontos de corte) na proporção de casos anormais diagnosticados localmente. Trata-se de tema difícil e controverso que foge do escopo deste estudo, mas que sinaliza um problema a ser enfrentado antes de uma mais ampla aplicação. Em outras palavras, o problema não é tanto a falta de RC, mas uma análise crítica da sua aplicabilidade local.
Diante desta situação, o que se pôde fazer foi empregar a melhor RC disponíel, consciente que constitui, em nossa opinião, um dos mais importantes temas de estudo da patologia placentária, a demandar urgente atenção.
Quinta, limitação do escopo deste estudo. O presente estudo tem escopo limitado a
uma das dimensões dos anexos fetais, a área placentária, e à descrição de sua distribuição segundo o momento e o ambiente em que ocorreu a morte perinatal. O objetivo geral seria analisar a distribuição de todas as dimensões placentárias (volume, peso, área e espessura placentários, peso, comprimento e diâmetro do cordão umbilical e peso das membranas extra-placentárias), sua relação com as dimensões fetais e sua importância no determinismo da nosologia reprodutiva. Esta complexa tarefa foi postergada. A limitação do escopo à área placentária se justifica porque seu papel como determinante da massa total da placenta tem sido valorizado recentementeSALAFIA 2005, 2009, 2010, YAMPOLSKY 2008, 2013 e porque há evidências empíricas que seja variável preditora de DRR e problemas pós-natais.BARKER 2010, KAJANTIE et al 2010