Construction de l’analyse

O objetivo deste trabalho foi desenvolver uma avaliação sistemática e padronizada da dor através de aplicativo para dispositivos móveis que permitisse aos pacientes relatar aos profissionais assistentes o nível de suas dores e os efeitos adversos de seu tratamento à distância, em tempo real e em intervalos menores que os habituais, sem comprometer a qualidade da avaliação e aumentar o trabalho da equipe. O aplicativo também deveria ser prático, simples e intuitivo para o profissional, quanto para o paciente principalmente. Após o desenvolvimento do aplicativo, o objetivo era testar sua usabilidade em usuários finais para saber se o mesmo teria bom potencial de aceitação.

Para fazer o esboço do aplicativo, foi usada primeiramente a experiência dos autores no tratamento de pacientes de diversos perfis. Desta forma algumas funções inseridas no aplicativo aproximariam o mesmo da prática clínica real.

Primeiramente foram separadas as funções entre o avaliador e paciente. O avaliador ficou responsável por toda a programação, incluindo a inserção dos dados relativos à dor do paciente, do tratamento, a duração total da avaliação, os intervalos entre cada avaliação e quais perguntas ele deveria responder após marcar o nível de dor na escala analgésica. A maneira encontrada para associar o avaliador ao paciente foi através de um código gerado automaticamente pelo dispositivo do avaliador ao final da inserção dos dados do paciente. Ao paciente caberia apenas inserir este código para se associar ao avaliador e responder à avaliação quando o seu dispositivo o alertasse. Uma vantagem deste sistema seria que o avaliador poderia inserir todos os dados do paciente sigilosamente, o que seria interessante caso o mesmo estivesse participando de um estudo cego. Outra vantagem seria pelo fato do paciente ter o menor número possível de etapas a cumprir, diminuindo as chances de erro da parte menos treinada e acostumada ao aplicativo. Apesar de ser a intenção inicial, dificuldades de programação não permitiram que o avaliador se conectasse ao paciente por meio de solicitação.

Em relação ao intervalo entre as avaliações para cada paciente, sabe-se que algumas condições cursam com dores que devem ser avaliadas com maior frequência. Temos como exemplo o trabalho de parto, em que ocorrem várias alterações no padrão de dor em curto espaço de tempo. Pacientes com dores fortes e agudas também precisam ser avaliados várias vezes até que o seu tratamento

esteja bem estabelecido e a dor controlada. Após o controle da dor e com o tratamento estabelecido, espera-se não haver necessidade de uma frequência tão alta de aferições. Já pacientes com dores crônicas e controladas podem ser avaliados poucas vezes, pois espera-se que o padrão doloroso não seja alterado caso não ocorra algum evento inesperado. O aplicativo daria então a possibilidade ao avaliador de programar o intervalo entre os alarmes da maneira que achasse melhor para cada paciente, de modo que o mesmo não tivesse que responder à avaliação mais vezes que o necessário, o que poderia causar uma sensação de incômodo ao mesmo e um aumento de não-respostas e desistências. A opção de pré-configurar os alarmes mais utilizados foi feita para poupar o tempo do avaliador na programação de cada paciente.

Foi incluída uma opção para que o avaliador desligasse o alarme do paciente em horários programados, tanto para todos os pacientes de uma só vez, quanto para cada um individualmente. Isto foi feito para os casos em que o alarme esteja programado para tocar num horário que incomode o paciente, como durante a madrugada. Estudos demonstram a intensa relação entre a dor crônica e os distúrbios do sono (GENERAAL, 2017; DAVIN, 2014).

A tela inicial do paciente, acessada após o mesmo digitar o código dado pelo avaliador, apresenta propositalmente poucas informações. O objetivo foi diminuir a possibilidade de erros ou a saída inadvertida do sistema pelo paciente. Nos horários programados para o alarme, a tela de aferição da dor entra automaticamente.

Apesar de todas as escalas de avaliação da dor terem se mostrado válidas, escolhemos usar a escala numérica de 11-pontos porque esta seria largamente aceita pelos pacientes e profissionais de saúde e pela facilidade de uso e visualização em telas de dispositivos pessoais menores. A escala analógico-visual foi descartada por causa das diferenças de tamanho de tela entre os diversos dispositivos do mercado, o que não garantiria o tamanho de 10cm recomendado em todas as telas; a escala verbal pelo risco das diferenças culturais dificultarem ou até impossibilitarem seu uso, sendo que já foram relatadas diferenças de compreensão dos descritores até entre os autores de escala e outros usuários (DIJKERS, 2010); e a escala de faces pela pouca visualização que teria se todas as faces tivessem que ser mostradas na tela. Estudos recentes comprovam que existe correlação entre as versões verbal e eletrônica da escala de 11-Pontos, sendo que a intensidade da dor

reportada nas duas escalas é comparável (CASTARLENAS, 2015; SÁNCHEZ- RODRÍGUEZ, 2015).

Os resultados da avaliação heurística mostraram que os peritos eram bastante experientes no tratamento da dor, tendo em média 15 anos de experiência a mais que o exigido. Também tinham experiência no uso de aplicativos para smartphones, mesmo que em uso não profissional. Todos consideraram que o aplicativo estava satisfatório e sem problemas que o inviabilizasse. Poucas alterações precisaram ser feitas após a avaliação heurística.

Nas respostas ao questionário referente aos critérios de usabilidade estabelecidos por Nielsen, apenas três respostas foram negativas. Duas das respostas negativas foram em relação à liberdade de errar, ou seja, dois peritos consideraram que o aplicativo não dava uma opção satisfatória caso quisessem alterar a programação de uma avaliação já em curso. Isso se deve ao fato que o aplicativo foi construído de forma que após iniciada uma avaliação, ela propositalmente não pode ser alterada, restando ao avaliador apenas a opção de encerrá-la e fazer outra avaliação para o mesmo paciente. O motivo é que caso o paciente faça parte de algum estudo, alterações subsequentes poderiam inviabilizá- lo. O aplicativo também recebeu uma resposta negativa relacionada à falta de documentação. A falta de instruções se deve ao fato de ter sido testada a capacidade do usuário final utilizar o aplicativo sem instruções prévias, o que comprovaria que o sistema seria intuitivo. Tutoriais e instruções dentro do aplicativo estão programadas para serem implementadas em versões posteriores.

Na entrevista oral, as observações foram largamente positivas. Todos os peritos concordaram que o aplicativo teria utilidade em seu dia-a-dia. Porém algumas observações negativas foram feitas e merecem observação. Um dos peritos externou preocupação quanto à facilidade de uso por pacientes idosos. Estudos mostram que pacientes idosos preferem os descritores verbais e o uso de dispositivos eletrônicos é menor nesta parcela da população, o que pode acarretar em falta de costume com o uso destes aparelhos (KARCIOGLU, 2018). Porém o uso de descritores verbais também traz desvantagens, principalmente pelas diferenças culturais. Daí a preferência pelo uso da escala numérica de 11-pontos. Quanto ao problema da falta de costume no uso de dispositivos eletrônicos, ressaltamos que não há opção ao uso de dispositivos eletrônicos que não sejam os métodos antigos.

Este mesmo perito sugeriu que acompanhantes deveriam estar à disposição para se utilizar o aplicativo com idosos, mas é preciso salientar que o aplicativo não obriga que o próprio paciente responda às perguntas, podendo fazer uso de um acompanhante para auxiliá-lo. Isto vale para idosos, crianças ou qualquer paciente não habilitado ao uso do aplicativo.

Um segundo perito mostrou preocupação com a dificuldade de disponibilização de aparelhos para pacientes atendidos em hospitais públicos, no que é preciso ser feito um adendo: mesmo uma população pobre como a brasileira tem disponibilidade de smartphones em larga escala. Hoje existem 306 milhões de dispositivos portáteis no Brasil, numa média de 1,5 dispositivo por habitante (MEIRELLES, 2018). Seria questão de tempo para que virtualmente todos possam ter um dispositivo capaz de instalar e usar o aplicativo.

A avaliação heurística tem sido desde a sua criação um método muito empregado no desenvolvimento de produtos em todo o mundo. É um método rápido, barato e fácil de avaliação. Normalmente é feita por especialistas na área de finalidade do produto desenvolvido e leva em conta a bagagem adquirida para rapidamente se determinar o que está ou não funcionando nele. A combinação da avaliação heurística (para detecção de problemas de usabilidade mais aparentes) com os testes de usabilidade com os usuários finais (para a detecção dos problemas persistentes ou não-óbvios, assim como pelas especificidades do grupo-alvo) parece ser a melhor maneira de se avaliar um produto. O mais importante na avaliação heurística são os resultados qualitativos, visto que eles já permitem melhorias no sistema avaliado por meio de conhecimentos reais, sem necessidade de quantificação de usabilidade (NIELSEN, 1993).

Outra importante etapa do trabalho foi a avaliação da usabilidade com uma amostra de usuários finais. A usabilidade foi definida por Schoeffel como “efetividade, eficiência e satisfação em que usuários específicos podem alcançar um

conjunto específico de tarefas em um ambiente particular.” (SCHOEFFEL, 2003).

Os resultados dos testes com os usuários finais, profissionais e pacientes comprovam o que a avaliação heurística com os peritos havia demonstrado anteriormente: que o aplicativo tem boa usabilidade. O aplicativo atingiu uma nota final pelo método SUS de 82,33, com um desvio-padrão de 10,08. Este valor foi considerado excelente pela escala elaborada por Bangor et al (BANGOR, 2008).

Pode-se afirmar com 95% de confiança que o escore da amostra está entre 78,11 e 85,77. Tomando-se apenas os profissionais, o resultado foi 79,33, resultado considerado entre o bom e o excelente. O resultado médio dos pacientes foi 85,33, considerado excelente. A diferença de notas entre os pacientes e os profissionais pode estar associada ao fato que os profissionais têm um grau de exigência maior em relação a aplicativos médicos, por já estarem acostumados ao seu uso.

Nas respostas dadas nas entrevistas orais, nota-se a grande aceitabilidade do aplicativo. Todos os participantes concordaram que poderiam ele poderia ter utilidade. A característica positiva mais comentada foi a facilidade de uso do mesmo.

Os pontos negativos foram citados pela minoria dos participantes e devem ser comentados. Um profissional achou que o alarme poderia incomodar os pacientes. Após a troca do alarme na terceira fase do estudo, nenhum paciente do estudo demonstrou incômodo. Outro profissional relatou como ponto negativo a impossibilidade de outros profissionais da equipe terem acesso aos dados do paciente. Devemos frisar que o compartilhamento de dados pode ser um problema em relação ao sigilo dos dados, considerados confidenciais, e deveria ser objeto de estudo antes de implementado.

Uma terceira menção negativa foi sobre a falta de um tutorial e a impossibilidade de “voltar atrás”, mesmas reclamações já apontadas e comentadas durante a discussão sobre a avaliação heurística. A falta de tutorial serve para testar o uso do aplicativo por usuários que não estudam o tutorial, enquanto a impossibilidade de “voltar atrás” se deve ao fato de que não existe a possibilidade de corrigir uma avaliação que já esteja em curso. Outro profissional cita o fato do aplicativo não prever a abordagem do paciente em caso de dor. Deve-se atentar que o objetivo do aplicativo era prover auxílio como uma forma de avaliação da dor, e não tratamento. Um paciente mostrou preocupação com pacientes que não sabem ler, o que pode ser considerado, mas deve-se lembrar que o mesmo não impede o uso por um acompanhante letrado e que o uso de um smartphone já prediz que o usuário saiba ler. E o último ponto negativo apontado foi o fato do aplicativo não ter comando por voz, o que aumentaria a acessibilidade do mesmo. Porém a implementação de tal comando ainda não se mostrou possível tecnicamente.

Até o momento, apenas um aplicativo relacionado à dor foi validado por trabalho científico. De La Vega e colaboradores desenvolveram um aplicativo para

mensuração de dor, chamado “Painometer”. A primeira versão do aplicativo, validada, não dispunha de opção na língua portuguesa. A nova versão do aplicativo, lançada após a validação, apresenta a opção de se trabalhar em língua portuguesa, porém apenas em algumas telas. O aplicativo “Painometer” dispõem das quatro escalas de avaliação unidimensional da dor em telas separadas a escolha do paciente: a escala de faces revisada, a escala numérica de 11-pontos, a escala visual-analógica e a escala analógica colorida. Os dados coletados então podem ser enviados por e-mail pelo paciente (DE LA VEGA, 2014).

Mesmo não sendo o objetivo do trabalho a comparação sistematizada entre aplicativos que compartilham do mesmo objetivo, acreditamos que o aplicativo desenvolvido neste trabalho apresenta algumas vantagens em relação ao aplicativo Painometer:

● A programação dos horários de avaliação e do tempo total de avaliação é feita pelo avaliador em seu dispositivo. Ao paciente cabe apenas instalar o aplicativo em seu dispositivo móvel e digitar o código enviado por e-mail, não precisando fazer qualquer tipo de programação.

● Como o aplicativo dispõem de um sistema de alarmes automáticos, o paciente é automaticamente avisado da avaliação e não precisa lembrar-se de acessar o aplicativo nos horários corretos.

● O uso de apenas uma escala para marcação da resposta, a numérica de 11-Pontos, torna mais fácil a análise dos dados coletados por diferentes pacientes e é mais apropriada para ser usada em diferentes telas de celular. Entretanto, o fato do aplicativo conter aspectos visuais de outras escalas permite que o paciente possa “escolher” na mesma tela a escala a ser respondida e associe a resposta automaticamente à escala de 11-Pontos.

● Perguntas relacionadas aos principais efeitos adversos do tratamento da dor estão também presentes, o que torna mais seguro o acompanhamento à distância e enriquece a coleta de dados para estudos posteriores.

● O envio de dados ao avaliador é feito em tempo real e não dependente do paciente. Isto permite que o avaliador tenha acesso contínuo e imediato às respostas do paciente, podendo intervir prontamente, se

necessário.

● Há maior flexibilidade em relação aos horários em que o paciente será acionado. Com isto, pacientes que precisam ter suas dores avaliadas mais vezes o serão, enquanto aqueles que não precisam não serão exageradamente perturbados.

● O aplicativo permite que se programe um horário de silêncio, não incomodando o paciente em horários inadequados.

● Os dados coletados dos pacientes são mais completos, inclusive com a possibilidade de inclusão no cadastro dos dados do tratamento.

● O limite às ações do paciente dá poucas margens a erros de utilização. ● A comunicação visual do aplicativo é nitidamente superior, com telas

mais limpas e agradáveis e navegação mais clara e intuitiva.

O presente trabalho apresentou algumas limitações. Apesar da versão atual do aplicativo estar pronta para o uso e com a usabilidade comprovada, ainda é necessária a validação do mesmo. Quanto ao produto em si, seu grau de desenvolvimento está diretamente relacionado ao tempo gasto em sua confecção. Como tínhamos um limite de tempo para desenvolvê-lo, nem todas as funcionalidades puderam ser implementadas e alguns pontos podem ainda ser melhorados. A ligação entre o profissional e o paciente pode ser feito por “solicitação de relacionamento” após a procura pelo nome no banco de dados do programa. As vantagens deste processo são que ele pode ser iniciado tanto pelo profissional quanto pelo paciente e que não há necessidade de que a avaliação seja programada previamente ao contato entre as partes, o que possibilitaria que pacientes fossem incluídos antes mesmo de um evento doloroso, como uma cirurgia. Apesar de não ter sido comentado por nenhum dos participantes do estudo, é sentida a falta de um alarme que avise ao profissional quando o seu paciente sentir uma dor forte ou esta se repetir. Apesar do aplicativo ser bastante intuitivo e nenhum dos participantes do estudo terem apresentado dificuldade de utilizá-lo, sente-se também a falta de um tutorial ou instruções de uso. Também não foi possível ainda implementar o uso de inteligência artificial para análise dos dados com fins de estudos estatísticos. Inúmeras são as melhorias que podem ser feitas e apenas o uso continuado do aplicativo irá mostrar as futuras possibilidades.