Les arguments en faveur d'un problème d’origine neurologique et cérébrale de la dyspraxie sont désormais patents [problèmes de maturation (Wilson et al., 1997, 2003), d’atteinte cérébelleuse (Zwicker et al., 2009 ; Marién et al., 2010), de spécialisation de l’hémisphère droit, Querne et al., 2008)]. On met désormais en évidence la présence de signes neurologiques mineurs ou « soft neurologic signs », lors de l'examen neurologique. Celui-ci témoigne d'une altération des voies de la motricité ou d'une atteinte cérébelleuse. Ivry (2003) propose une analyse critique de la littérature sur l'implication du cervelet, le lobe pariétal, le corps calleux et les noyaux gris centraux dans les troubles développementaux.
Dans certains cas ces troubles peuvent être suffisamment sévères pour s’interroger sur une forme a minima de paralysie cérébrale Gonzalez-Monge et al. (2010). Pearsall-Jones et al. (2010) posent la question de catégories distinctes ou d'un continuum entre TAC et paralysie cérébrale. De même, Hadders-algra (2003) s'interroge sur la présence d'une lésion cérébrale survenue précocement, dans la période périnatale, chez l'enfant avec dyspraxie développementale en raison de la présence très fréquente de signes neurologiques mineurs,
qualifiés de complexes. On sait que ces enfants présentent une sémiologie des troubles praxiques parfois identiques à celle des enfants avec paralysie cérébrale présentant une lésion cérébrale précoce.
On retrouve une forte analogie entre les différents types de dyspraxies et les différents types d'apraxies de l'adulte qui résultent de lésions cérébrales acquises. Les résultats à l'imagerie cérébrale morphologique montrent des anomalies de la dominance cérébrale, de façon générale, dans les troubles développementaux.
Les dyspraxies justifient un travail en réseau des praticiens en concertation avec l’école de l’enfant. Il est de plus indispensable que dans l’équipe pluridisciplinaire, il y ait un professionnel de santé, médecin ou neuropsychologue capable de guider les différentes investigations et suivre l’évolution de la prise en charge.
Avant le diagnostic, il existe souvent une certaine incompréhension de l’entourage (familial, scolaire) et pour l’enfant le constat d’une différence (difficultés dans des tâches et échecs dans des matières scolaires) par rapport à ses pairs, qui peut constituer un fardeau psychologique. Le diagnostic d’une dyspraxie développementale a souvent un effet thérapeutique immédiat, car il soulage l’enfant et les parents d’une incompréhension du dysfonctionnement existant. Il est cependant important de tenir compte des caractéristiques socioculturelles de l’environnement familial qui est prêt ou non à accepter le handicap.
La prise en charge doit être adaptée en fonction de la combinaison des différents types de dyspraxies associés et d’une éventuelle comorbidité. L’évolution de la prise en charge dépend des capacités de compensation de l’enfant sur le plan cognitif (fonctions exécutives et mnésiques) et langagier et de son état psychoaffectif. Les répercussions psychologiques ne sont pas négligeables, justifiant souvent un soutien psychothérapeutique.
Ainsi nous pouvons constater qu'il existe une grande variété de termes pour désigner les troubles praxiques de l'enfant : «enfant maladroit», «dyspraxie développementale», «trouble d'acquisition des coordinations» («Developmental Coordination Disorder, DCD»), «trouble spécifique du développement moteur», Syndrome des Dysfonctions non-verbales » et plusieurs sous-types ou mécanismes sous-jacents supposés. En fait, ces termes qui recouvrent plusieurs conceptions entraînent une certaine confusion et une difficulté à communiquer entre professionnels. Cela peut être interprété comme le résultat d'une insuffisance de clarté ou de consensus dans la reconnaissance des différentes étapes de la démarche diagnostique.
Au sein de cette diversité terminologique et conceptuelle, l'application des critères diagnostics du DSM 4 ne sont pas suffisants car ils ne renseignent pas sur :
- le degré de gravité des troubles, de la simple lenteur à l'incapacité totale de réaliser des gestes,
- le ou les types de troubles, gestuels, idéatoires, idéomoteurs, constructifs,
- la présence ou non de troubles associés, intéressant d'autres fonctions cognitives, le langage oral, la mémoire, l'attention, les fonctions exécutives.
La définition d'autres critères diagnostics permettraient d'aller plus loin dans l'analyse du trouble. En cela, le modèle intégratif de Lussier et Flessas (2005) et le travail de Peigneux et Betsch (2009) semblent intéressants.
Le modèle intégratif de Lussier et Flessas (2005) tient compte de plusieurs niveaux : - les entrées sensorielles (audition, vision, toucher) et la sortie motrice, au niveau du cortex sensori-moteur primaire,
- la perception (discrimination et localisation) et l'exécution (ajustement, amplitude, force, rythme) au niveau du cortex associatif spécifique,
- la programmation, la planification motrice et la prise en compte de la composante visuo- spatiale au niveau du cortex associatif non spécifique,
- la conceptualisation symbolique, pour la représentation du geste, attentionnel, mnésique et exécutif.
Le travail de Peigneux et Betsch (2009) distingue deux interprétations principales aux difficultés praxiques chez l'enfant en développement. L'une se réfère au concept de l'enfant maladroit, chez qui l'on va retrouver des difficultés de planification, de contrôle et d'intégration motrice et perceptive. L'autre fait référence aux modèles de la psychologie cognitive de l'apraxie chez l'adulte et met l'accent sur la qualité de la représentation gestuelle, en supposant que les habiletés motrices de base sont intactes ou ne participent pas de manière primordiale à l'étiologie des troubles. Ainsi, Rothi et al. (1997), proposent un modèle de l'apraxie gestuelle composé de plusieurs sous-systèmes, de production, de réception et de représentation de l'action et plusieurs entrées, auditive, visuelle et visuomotrice. Ces modèles ont également l'intérêt de rendre compte d'une association possible entre troubles praxiques et troubles du langage, association qui est fréquemment retrouvée sur le plan clinique. Les auteurs reconnaissent que les deux hypothèses ne sont cependant pas exclusives.
Les liens (mécanisme commun, comorbidité) entre les troubles attentionnels et exécutifs et la dyspraxie doivent être établis par un bilan neuropsychologique qui dépasse la seule fonction praxique (Feige, Thévenon et al., 2011). En effet, si l'on se réfère à l'hypothèse de Cieselski et al. (1997) qui énoncent leur théorie de la chronométrie du développement, un trouble survenu précocement au cours de l'enfance, devrait avoir une répercussion sur les régions cérébrales dont la maturation est la plus tardive. Cette théorie rendrait compte du risque d'émergence avec le temps d'un trouble relevant du lobe frontal.
Il est souhaitable d'évaluer en bas âge, les indicateurs précoces d'une future dyspraxie , et de diagnostiquer dès que possible des éléments dyspraxiques, afin d'éviter des déviations vers des troubles du comportement qui masqueraient ensuite l'origine des troubles ou l'enclenchement de difficultés des apprentissages scolaires.
LESOUTILSD’EVALUATIONDESCOORDINATIONSET
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CAPACITÉSMOTRICES
1. GENERALITES
Suite à la conférence de consensus de Londres (Ontario, Canada, 1995) (Polatajko et al., (1995) (cité précédemment), il est décidé que les critères du DSM 4 sont retenus pour désigner les enfants TAC qui constituent un groupe hétérogène chez qui le degré d’atteinte motrice peut être variable. Il a été convenu qu'il n'y aurait pas de test standard pour l'évaluation de la coordination motrice (critère A du DSM 4). Cependant, le Movement Assessment Battery for Children (M-ABC) [Henderson et Sugden (1992)] et le Bruininks Oseretsky Test of Motor Proficiency [Bruininks (1978)] sont les deux tests standardisés habituellement utilisés. Une étude comparative entre ces deux tests (Crawford et al., 2001) a montré que le M-ABC permettrait de mieux identifier les enfants TAC que le Bruininks Oseretsky Test of Motor Proficiency.
En 2011, Venetsanou et al., réexaminent le statut du M-ABC. Ils concluent que ce test bien qu'ayant des qualités psychométriques avérées et étant adapté aux TAC, ne peut être utilisé seul, pour porter le diagnostic de la dyspraxie. Il permet toutefois de statuer sur les répercussions des TAC sur les activités de la vie quotidienne, les apprentissages scolaires et les situations de jeux et de loisirs (critère B du DSM 4).
D’autres questionnaires offrent toutefois une alternative intéressante pour fournir des informations sur les problèmes des coordinations pour ce qui concerne les activités fonctionnelles et permettre de discriminer des enfants sans problèmes de motricité, de ceux dont le risque de développer un TAC est élevé. Les enfants qui sont identifiés comme étant à risque par ces outils doivent ensuite être évalués par un « test moteur » normalisé afin de vérifier s’ils répondent au critère A du DSM 4 - TR.