Citations

A SAHOS é definida como a ocorrência de episódios repetidos de obstrução completa da via aérea levando a apneia (definida como ausência de fluxo aéreo por 10 segundos) e/ou obstrução parcial definida como um redução para menos de metade do fluxo aéreo por um período de 10 segundos), promovendo dessaturação arterial de oxigênio. A dessaturação de oxigênio é definida como uma redução maior ou igual a 4% a partir do valor basal ou do último valor registrado com duração de >10 segundos ou SpO2 < 90% (GAMERMANN, 2017).

A importância em se avaliar e manejar no período perioperatório o risco de SAHOS e/ou sua presença em um candidato a cirurgia/procedimento está no fato de que:

a) cerca de 10-20% dos pacientes cirúrgicos são identificados como sendo de alto risco para SAHOS na avaliação pré-operatória e desses, cerca de 80% não possuem diagnóstico pré-estabelecido (GAMERMANN, 2017);

b) são frequentes que casos de Hipertensão Arterial Secundária, principalmente em idosos, seja consequente a SAHOS (80%, sendo 50% com apneia moderada-grave) (MALACHIAS et al., 2016);

c) as consequências adversas da SAHOS na saúde são muitas e diversas, variando desde o aumento do risco de morte prematura a queixas não fatais mas debilitantes, que têm efeitos adversos na qualidade de vida (BOTREL, 2017);

d) a presença de SAHOS está associada a um risco aumentado de morbilidade e mortalidade, assim como a redução da esperança média de vida (JACOBOWITZ, 2015);

e) a morbidade impacta em várias estratificações de risco perioperatório, como o risco pulmonar (Tab. 1; Anexo 5).

A aplicação de um escore de estratificação de risco de SAHOS é determinante para se recomendar a realização da polissonografia.

O diagnóstico da SAHOS é dado pela polissonografia ou algum estudo de sono que forneça o índice de apneia-hipopneia (IAH) (Tab. 20), exames que nem sempre são possíveis de serem realizados, em função dos custos ainda relevantes. Mediante isto, Degani-Costa, Faresin e Falcão (2014) recomendam a utilização de escores de rastreamento para indicar a realização da polissonografia, sendo o Questionário STOP-Bang um deles (Tab. 2).

Tabela 20 - Índices de Apneia-Hipopneia (IHA).

Normal <5 por hora SAHOS Leve 5-15 por hora

SAHOS Moderado

15-30 por hora SAHOS Severo >30 por hora

Fonte: GAMERMANN, 2017.

Uma pontuação de 5-8 no Questionário STOP-Bang identifica um paciente com alta probabilidade de SAHOS moderado-severa (Tab. 2), o que já é suficiente para que as equipes assistenciais estejam atentas aos riscos adicionados, independentemente da realização de polissonografia. O risco significativo implica que o manejo perioperatório, principalmente transoperatório, poderá exigir estratégias complementares às habituais.

6.4.3 Escore Classificação de Doenças Venosas Crônicas (CEAP)

A insuficiência venosa crônica é definida como uma anormalidade do funcionamento do sistema venoso causada por uma incompetência valvular, associada ou não à obstrução do fluxo venoso.

Sabe-se que existe uma forte associação entre a presença de varizes e o risco da TEV (KARATHANOS et al., 2013; MULLER-BUHL et al., 2012). Daí a importância de se avaliar o grau de insuficiência venosa que alguns pacientes candidatos a cirurgia passam a ter. Recomenda-se, para isso, a utilização da classificação CEAP (PORTER; MONETA, 1995) tendo em vista ser a estratificação clínica do grau da insuficiência venosa crônica (GLOVICZKI et al., 2011).

A aplicação do escore (Quad. 2) é determinante para se recomendar, por exemplo, a realização da tromboprofilaxia mecânica (meias elásticas de compressão gradual e compressão pneumática intermitente) perioperatória, principalmente na vigência de sintomas associados.

6.4.4 Capacidade Funcional

A capacidade funcional do indivíduo é um preditor perioperatório confiável de eventos cardíacos em longo prazo. É frequentemente expressa em equivalentes metabólicos (METs), em que 1 MET corresponde ao consumo basal de oxigênio em repouso de um homem de 40 anos e com 70 kg.

A capacidade funcional pode ser estimada a partir das atividades de vida diária (Tab. 3), podendo ser classificada em excelente (> 10 METs), boa (7 a 10 METs), moderada (4 a 6 METs), ruim (< 4 METs) ou desconhecida.

Pacientes com capacidade funcional ruim têm risco aumentado de complicações. Em contrapartida, pacientes com excelente capacidade funcional e assintomáticos podem prosseguir para uma cirurgia eletiva sem testes cardiovasculares complementares (PASSOS; COSTA; SANTANA, 2017).

A estratificação da capacidade funcional é um dos pilares na avaliação e manejo perioperatório (Quad.s 6 e 7; Figs. 13 a 15), implicando em importantes mudança de propedêutica e na conduta.

6.4.5 Critérios da New York Heart Association (NYHA)

Cada vez é mais comum, diante da possibilidade de intervenções cirúrgicas, que pacientes portadores de doença cardíaca sejam submetidos a avaliação e manejo perioperatório. Dado o elevado risco de morbimortalidade que algumas destas condições possam representar, é importante que elas sejam identificadas. Dentro do grupo, a IC comparece como uma das condições mais preocupante.

Uma vez feito o diagnóstico de IC, deve-se avaliar a classe funcional em que se encontra esse indivíduo, o que é feito por meio de um escore. Esta estimativa da capacidade funcional é valiosa, sendo o padrão atual nessa investigação a utilização da classificação estabelecida pela NYHA (Tab. 4).

A NYHA classifica a IC de acordo com a severidade dos sintomas relatados pelo indivíduo, com escore que varia de I a IV (SCRUTINIO et al., 1994).

A classificação NYHA (Tab. 4) é baseada tradicionalmente nos sintomas que o paciente apresenta. Apesar do grau de subjetividade, já foi demonstrado que tem em boa correlação com prognóstico e qualidade de vida (VILLACORTA; MESQUISTA, 1999).

6.4.6 Estratificação de Risco Cardíaco para Procedimentos não Cardíacos

O risco intrínseco (Tab. 5) do procedimento cirúrgico corresponde à probabilidade de ocorrência de eventos cardiovasculares perioperatórios. Independentemente das variáveis clínicas dos pacientes, este está relacionado à duração do procedimento, ao estresse hemodinâmico e à perda de sangue e fluidos que ocorre durante a intervenção (GUALANDRO et al., 2017).

6.4.7 Classificação American Society of Anesthesiologists (ASA)

O sistema de classificação do estado físico ASA (American Society of Anesthesiologists) é uma das estratificações mais utilizadas no contexto da anestesiologia (LOUREIRO; FEITOSA-FILHO, 2014). Foi introduzida por Saklad et al. em 1941, sendo considerado um dos primeiros escores de predição de risco de óbito utilizados na avaliação

pré-operatória. Posteriormente, em 1963, foi modificada (LOUREIRO; FEITOSA-FILHO, 2014).

A estratificação ASA classifica o paciente em seis estados físicos, conforme seu estado clínico geral e a presença ou ausência de comorbidades sistêmica. A mortalidade percentualmente se acentua dentro das classes (Tab. 6).

6.4.8 Índice de Risco Cardíaco Revisado de Lee (IRCR)

O RCRI (Tab. 7), criado em 1999 a partir dos critérios de Lee modificados, é o escore mais conhecido e validado (PASSOS; COSTA; SANTANA, 2017). O escore contém seis preditores de risco para complicações cardíacas graves, sendo apenas um baseado no procedimento cirúrgico a ser realizado. Por sua facilidade de aplicação, ainda é um dos mais utilizados.