II- CAS RENCONTRES AU CHU D’ANGERS ENTRE MAI 2009 ET OCTOBRE 2010 (par ordre chronologique)
Cas n°1 : Mme H, 39 ans rencontrée un dimanche d’astreinte de psychiatrie
Je suis appelée par un praticien hospitalier de la maternité pour rencontrer Mme H qui demande sa sortie contre avis médical. Elle vient d’accoucher sous anesthésie générale d’un bébé mort-né. Elle ignorait sa grossesse jusqu’à son arrivée à la maternité. Il s’agit probablement d’un déni total de grossesse.
Elle ne prend pas de contraception car elle pense ne pas pouvoir avoir d’enfant en raison d’un syndrome des ovaires polykystiques diagnostiqué il y a 10 ans. Elle est obèse, et présente un hirsutisme. La patiente est primigeste, nullipare. Ses cycles sont irréguliers. Elle présente par ailleurs un diabète de type 2. Elle n’a pas d’antécédent psychiatrique en dehors d’une consommation chronique d’alcool (information obtenue par son médecin traitant). Elle a un compagnon. Elle vit seule, ne travaille pas. La patiente semble issue d’un milieu social très précaire. Elle entretient de mauvaises relations avec sa famille.
Elle se présente aux urgences de la maternité (via le SAMU qui avait diagnostiqué un prolapsus vaginal) avec une sensation de pesanteur pelvienne. A l’examen, la tête fœtale est retrouvée au niveau de la vulve. Après extraction, le fœtus est d’aspect macéré, les os du crane sont brisés. Le terme est estimé à environ 33 SA. Le compagnon de la patiente a été aperçu au moment de l’accouchement (il semblait alcoolisé), mais il n’est pas présent dans le service de grossesse pathologique où est hospitalisée Mme H.
Après avoir discuté avec l’équipe médicale et paramédicale, je rencontre la dame en entretien. Nous sommes tous intrigués par son histoire. Le contact est réticent, elle exprime un agacement de rencontrer encore un autre intervenant. Reparler des événements n’est pas approprié. Son discours est cohérent et non confus bien que pauvre. Je ne trouve pas d’élément psychiatrique aigu dépressif ou délirant. Elle n’exprime pas d’idée suicidaire. Elle exprime peu d’affect et semble banaliser la situation. Mme H ne souhaite pas rester hospitalisée. Elle est d’accord pour me revoir quelques jours plus tard mais n’en voit pas l’utilité.
Elle se présente à la consultation prévue : elle présente une dépressivité de l’humeur sans syndrome dépressif majeur. A postériori, elle se rend compte que son bébé bougeait, mais elle se croyait constipée. Elle est finalement déçue de ne pas avoir « de bébé » et se projette dans l’avenir pour concevoir un enfant avec son ami. Elle n’a pas souhaité de nouvelle consultation. Un courrier a été envoyé à son médecin traitant.
Discussion : Ce cas de déni total de grossesse est d’autant plus troublant qu’il concerne une femme atteinte de stérilité. L’aspect retrouvé du fœtus soulève la question de sa maltraitance avant l’arrivée à la maternité. Mme H n’est pas dans une demande de soutien mais dans une volonté de fuir. Elle a du réaliser en même temps qu’elle portait un bébé et en faire le deuil.
Cas n°2 : Déni de grossesse ou/et « mythomanie » ?
Melle I, 21 ans a été rencontrée suite à deux grossesses de découverte tardive et rapprochées dans un contexte de possible trouble de la personnalité de type mythomanie.
Première grossesse (2009):
La pédopsychiatrie de liaison est sollicitée pour rencontrer Melle I, ans qui vient d’accoucher.
Elle présente de nombreux propos contradictoires concernant son adresse, sa profession son suivi de grossesse. Ses propos contrastent avec une attitude posée et une bonne interaction à priori avec son bébé. Elle s’est présentée à la maternité pour accoucher 10 jours après la date présumée de son terme. Son accouchement est déclenché, son fils est bien portant.
Trois mois avant, Melle I s’est présentée seule aux urgences de la maternité car elle suspectait sa grossesse (« elle sent bouger dans son ventre »). L’échographie décèle une grossesse évolutive à 26 SA. Elle n’a pas fait suivre sa grossesse après sa découverte. Pourtant, elle soutient le contraire. A la maternité elle se présente déclarant qu’elle va accoucher de jumeaux…
Elle n’a pas de suivi gynéco-obstétrical. Elle n’a pas de contraception. Ses cycles sont irréguliers. Elle n’a pas de médecin traitant fixe mais plusieurs chez qui elle se rend de façon épisodique. Elle ne consomme ni tabac, ni alcool, ni toxique. On note une obésité. Elle vit avec son ami, ne travaille pas.
En entretien, Melle I ne présente pas de trouble délirant ni de trouble dépressif. Le contact est parfois méfiant. Son discours est rationalisé et banalisé concernant ses contradictions. Pour autant, nous n’identifions pas de bénéfices secondaires évidents. Elle n’exprime pas d’anxiété ni de culpabilité en rapport avec l’absence de suivi de grossesse. Les affects ne sont pas exprimés. La découverte tardive de sa grossesse ne l’interroge pas. Elle décrit l’augmentation de son périmètre abdominal ainsi que l’apparition d’une aménorrhée suite à la découverte de sa grossesse. Il s’agit probablement d’un déni de grossesse mais ce terme n’a pas été évoqué.
Elle et son compagnon étaient dans un projet d’enfant mais pas immédiatement. Elle a refusé que nous rencontrions sa famille et son compagnon. Nous avons croisé ce dernier mais il a semblé fuyant. Elle évoque de façon superficielle des relations conflictuelles avec sa mère.
Elle nous parle du décès de son père (alors qu’il n’en est rien) et fait un lien rationalisé avec l’absence de suivi de sa grossesse. Nous avons contacté les deux médecins généralistes avec qui elle a été en contact pendant sa grossesse, et aucun n’étaient au courant de cette grossesse.
La PMI a été informée de la situation et s’est rendue au domicile de Melle I, celle-ci n’y était pas. Elle ne s’est pas présentée au rendez-vous pédopsychiatrique fixé en externe.
Deuxième grossesse (2010):
Nous revoyons Melle I, un an après, dans les suites de son deuxième accouchement. Elle s’est présentée à la maternité pour accoucher au terme de 41 SA environ. Elle n’a pas fait suivre du tout sa grossesse. Elle dit s’être aperçu de sa grossesse devant une aménorrhée persistante et l’augmentation de son volume abdominal (vers 28 semaines environ). Elle explique son absence de suivi de grossesse par peur du jugement de l’équipe soignante (en référence à ce qu’elle a vécu l’année passée). Son bébé (de sexe masculin), est bien portant et l’interaction mère – bébé semble adaptée.
A l’entretien, le contact est d’abord méfiant puis rapidement on observe un effondrement thymique avec expression d’un mal être ancien, depuis l’adolescence. Elle présente une symptomatologie dépressive incomplète avec anhédonie, troubles du sommeil, tristesse, idées noires sans scénario précis. Elle s’est isolée de sa famille et ses amis.
Nous apprenons que Melle I se rend à la PMI de façon irrégulière pour son premier garçon.
Elle parait en demande de soins. Elle est sortie avec un rendez-vous en externe où elle s’est présentée accompagnée par sa sœur.
A cet entretien, elle verbalise une grande détresse en rapport avec son attitude qui consiste à cacher de nombreuses choses dans sa vie quotidienne à son ami, sa famille. Nous avons pu rencontrer sa sœur. Cette détresse survient au moment où « ses mensonges » sont découverts par son entourage. [Elle a volé de l’argent à sa belle famille qui a porté plainte. Elle avait expliqué ce gain subit d’argent par un héritage suite au décès de son père ; cet argent lui a servi à faire un repas familial]. Elle nous explique une recherche de valorisation à travers cette attitude. Elle se dit libérée d’avoir enfin pu en parler avec son ami et ses sœurs.
La présence de sa sœur permet de préciser les antécédents et l’histoire de vie de Melle I : Elle n’a pas d’antécédent de suivi ou d’hospitalisation en psychiatrie ; elle rapportera en entretien un mal être depuis l’adolescence accompagné à l’époque de scarifications. Sur le plan
familial, on remarque un probable trouble de la personnalité identique chez sa tante maternelle (thématique de maladie grave). Melle I se dit très isolée de sa famille. Sa mère et ses sœurs sont dans la région. Ses parents ont divorcé lorsqu’elle avait trois ans, son père serait actuellement au Brésil. Elle a vécu avec sa mère, le compagnon de sa mère et ses deux sœurs aînées. Sur le plan scolaire, Mme I n’a pas terminé son BEP sanitaire et social.
La communication s’est améliorée au sein du couple. Son ami s’est montré assez passif face à l’attitude de sa compagne (ne l’a pas incité à faire suivre sa grossesse par exemple). Il se situe cependant dans une démarche d’aide de son amie et l’accompagne à chaque consultation.
Le discours de Melle I reste pauvre en affect. L’élaboration est difficile. Les réponses sont tangentielles. Elle décrit des angoisses vespérales difficiles à préciser. Elle exprime de la honte face à ses agissements. Elle exprime également de la colère envers sa mère qu’elle ne peut pas préciser. Elle la décrit frivole et peu affectueuse.
Les relations avec son premier bébé (11 mois) semblent adaptées ; Melle I le décrit comme un enfant qui ne peut pas se passer d’elle. En entretien il est souriant, joueur. Il fait ses nuits depuis quelques jours.
Son deuxième bébé est un nourrisson qui dort beaucoup. Melle I s’interroge sur les conséquences éventuelles de son mal être sur son fils. A la maison, les temps de présence auprès des enfants sont partagés par le couple.
Melle I et son ami envisagent de faire garder leurs enfants quelques demi journées par semaine.
Melle I est une jeune femme psychiquement fragile ; les troubles de la personnalité présentés questionnent sur la qualité des relations mère-enfant. Nous avons envisagé un relais des soins psychiatriques sur le secteur pédopsychiatrique.
Le relais n’a jamais pu s’établir malgré la demande de soins apparente. Melle I ne vient plus aux rendez-vous fixés, parfois elle téléphone pour demander une consultation en urgence mais raccroche avant d’avoir eu la date du rendez-vous. La PMI garde un lien, bien que précaire avec Melle I. La PMI nous informe d’ailleurs de la séparation du couple et des difficultés nouvelles que rencontre de Melle I dans la relation avec ses fils : ils présentent en particulier des troubles du sommeil. Nous conseillons à la PMI de diriger Melle I vers les urgences du CHU.
Discussion : Le trouble de la personnalité de Melle I rend le diagnostic de déni de grossesse assez difficile. S’agit-il d’une dissimulation de sa première grossesse ? Les bénéfices ne sont alors pas explicités. La complicité psychosomatique (augmentation du périmètre abdominal, apparition d’une aménorrhée) nous conduit à évoquer un possible déni de grossesse. La consultation après la date présumée du terme (dont elle avait connaissance) peut évoquer une persistance ou une fluctuation du déni de grossesse ou bien témoigne de son fonctionnement psychique habituel. Sa deuxième grossesse n’a pas été suivie ni déclarée après sa découverte. Cette deuxième grossesse rapprochée pose la question de la répétition de ce phénomène chez Melle I. Son fonctionnement psychique questionne également la relation mère–bébé.
Au-delà de la question diagnostique du déni de grossesse, la problématique soulevée par ce cas clinique est le rapport que Melle I entretien avec son identité : nous sommes toujours dans le doute sur l’authenticité de ses propos. Cette question identitaire interroge sur la nature des relations qu’elle a avec autrui, avec la maternité et avec ses enfants.
La complexité de ce cas a permis de susciter notre curiosité concernant la psychopathologie du déni de grossesse.
Cas n°3 : Un déni partiel qui ressemble à une dénégation de grossesse
Melle J, 22 ans, enceinte de 25 SA (2ème geste, nullipare) est rencontrée en ambulatoire 15 jours après la découverte de sa grossesse. Elle accepte volontiers les entretiens proposés.
Sa première grossesse à l’âge de 20 ans s’est soldée par une IVG. Une tension mammaire lui avait fait suspecter sa grossesse. Elle ne regrette pas son choix. Elle est sous contraception orale depuis. Elle est étudiante et vit une relation de couple stable depuis deux ans. Elle est bien insérée socialement.
Son ami, qui a remarqué une prise de poids chez sa compagne, lui a suggéré de faire un test de grossesse. Elle prend une contraception orale et n’est pas en aménorrhée. Elle a remarqué sa prise de poids (4kgs) mais est satisfaite car elle souhaitait prendre du poids (jeune fille très mince). Elle décrit également avoir ressenti une légère tension mammaire. Elle s’est aussi plainte de constipation. Elle n’a jamais rattaché ces signes à une éventuelle grossesse. Elle présente donc une dénégation de sa grossesse. Elle dit « ça se sent ce genre de choses, mais moi non ». Pour autant, elle réalise un test de grossesse sans réticence. La prise de sang indique selon elle un taux de Béta HCG compatible avec une grossesse de 8 SA. Le couple envisage une IVG. Melle J se rend seule au centre d’IVG. L’échographie réalisée indique une grossesse à un terme bien plus avancé : 25 SA (elle n’a pas regardé l’écran d’échographie).
L’IVG n’est donc plus possible. Elle dit être choquée par le peu de soutien prodigué par le personnel du centre d’IVG. Cette remarque témoigne de son état psychique, possiblement sidéré, à ce moment là. Elle téléphone à son conjoint qui propose l’accouchement sous X : elle refuse catégoriquement et se rend à la maternité du CHU. Sa préoccupation majeure est de savoir si son bébé va bien « mon bébé va-t-il bien ? ». La bonne communication au sein du couple a permis une prise de décision commune : le bébé va être accueilli par le jeune couple bien que le projet d’avoir un bébé ne soit pas d’actualité. Leurs familles respectives ont soutenu leur projet. Le prénom du bébé est choisi. L’investissement de son ami est majeur.
Melle J dit « dès que l’on a pris conscience de notre rôle de parent, j’ai senti bouger le bébé ». Elle a aussi pris l’aspect visible d’une femme enceinte. C’est la complaisance psychosomatique.
Melle J nous apprend avoir présenté des malaises à répétition à une période qui correspond au premier trimestre de sa grossesse. Son médecin traitant a demandé un avis cardiologique ainsi que neurologique concluant à une origine vagale des malaises. Aucun des trois médecins n’a suspecté sa grossesse. Ceci met en relief l’aspect « contagieux » du déni de grossesse à l’entourage médical.
Le travail psychique d’adaptation à la grossesse puis d’investissement affectif s’est réalisé très rapidement (en quelques jours) chez Melle J : « au début c’était dur, mais maintenant je l’accepte. Pour l’éducation et l’argent, on va s’organiser, et puis après, l’amour ça vient tout seul, je l’aime déjà ».
Il existe un sentiment persistant d’ambivalence et de culpabilité : Melle J a bu de l’alcool et fumé du cannabis de façon festive et occasionnelle : « dès fois j’ai l’impression d’être
méchante, mais moi je n’ai rien demandé, ce n’est pas de ma faute ». Son déni de grossesse reste un événement qu’elle n’a pas maitrisé et qu’elle ne s’approprie pas.
Melle J a décidé de poursuivre le suivi de sa grossesse dans une autre ville, le projet du couple étant de s’y installer pour des raisons professionnelles. Nous avons adressé Melle J à la psychologue référente de cette maternité.
Discussion : Ce cas clinique montre comment un réaménagement psychique en urgence à la levée du déni est favorisé par un entourage affectif soutenant. La place accordée au compagnon de Melle J dans les entretiens nous a paru intéressante à privilégier dans l’accompagnement du jeune couple à une parentalité inattendue.
Cas n°4 : Un abandon après un déni total de grossesse
Melle K, 23 ans, étudiante, célibataire, contacte le SAMU pour des douleurs abdominales intenses. L’équipe du SAMU découvre une femme enceinte à terme, allongée sur son lit, en travail, dont la grossesse est non connue par la patiente. La tête fœtale est engagée. Elle présente des contractions utérines toutes les trois minutes. Melle K est coopérante. Elle exprime d’emblée le souhait de confier son enfant à l’adoption. Elle évoque un rapport sexuel il y a neuf mois, et déclare avoir réalisé un test de grossesse un mois auparavant qui se serait révélé négatif. Elle s’est séparée de son ex-compagnon il y a quelques mois. La patiente est transférée à la maternité
Melle K est primigeste, elle n’a pas d’antécédents médicaux ni psychiatrique particuliers. Elle est sous contraception oestro-progestative.
L’accouchement s’est déroulé par voie basse, sans analgésie péridurale, à l’aide de ventouse.
Son bébé est bien portant. Elle ne souhaite pas voir son enfant mais demande son sexe, et s’il va bien. Elle ne sait pas encore si elle donnera un prénom à sa fille. Elle est décrite comme calme et posant peu de questions. Son bébé est hébergé en néonatalogie.
Elle est rencontrée par l’équipe de pédopsychiatrie le lendemain de son accouchement. Elle est assez défensive au début de l’entretien qu’elle accepte néanmoins. Ses propos sont
cohérents, elle est orientée. Il n’est pas décelé d’éléments délirants ni d’éléments dépressifs patents. Elle n’exprime pas d’idées suicidaires. Elle évoque l’accouchement en terme de douleur. Elle souhaite rentrer chez elle au plus vite. Elle a informé deux de ses amis de son hospitalisation au CHU. Elle ne souhaite pas informer sa famille et son ex-compagnon de son hospitalisation. Elle est sortie de la maternité avec deux de ses amies. Un rendez-vous en externe lui a été proposé, mais elle ne s’y est pas présentée. Elle n’a pas donné suite à un courrier de relance.
Discussion : Ce cas clinique met en évidence la difficulté à créer un lien avec les femmes qui présentent un déni total, d’autant plus qu’elles se séparent de leur bébé. Il n’y a alors plus « de prétexte » médical qui nécessite la poursuite de son hospitalisation. Pour autant ces situations sont préoccupantes, d’autant plus que l’entourage familial n’est pas présent.
Cas n°5 : Une mère un peu envahissante
Melle M, 18 ans, découvre sa grossesse à 34 SA. Elle accouche prématurément une semaine plus tard, le jour où nous devions nous rencontrer. Son bébé est hospitalisé en néonatalogie.
Elle est primigeste, nullipare. Elle présente une obésité. Elle prend une contraception orale depuis l’âge de 14 ans.
Elle vit chez sa mère avec ses sœurs, et a un compagnon stable depuis 2 ans. Elle a échoué à son BEP et fait actuellement des « petits boulots ». Sa mère la décrit comme étant très passive. Ses parents sont divorcés, elle a très peu de contact avec son père. Le milieu social dont est issu Melle M est précaire.
Sa grossesse lui a été suggérée par la femme de son grand-frère, qui vient elle-même d’accoucher. Elle a annoncé sa grossesse à sa mère qui l’a accompagné au centre d’IVG. Son compagnon a été informé dans un second temps.
Quelques heures après son accouchement, Melle M est calme, cohérente, présente un visage plutôt souriant. Son discours est pauvre, non spontané, elle ne s’exprime que par « oui, non, je ne sais pas, ça va ». Puis elle se met à pleurer, mais n’exprime pas ses émotions pour autant.
Elle dit à propos du bébé « c’est parti trop vite, j’aurai aimé le garder plus longtemps ». Elle m’informe que sa mère et sa grand-mère sont dans le service de néonatalogie avec le bébé.
Elle n’investit pas son bébé immédiatement. Son père n’est pas informé de la naissance.
Sa mère, très présente pendant l’hospitalisation, semble s’approprier le vécu de la grossesse de sa fille : elle dit « Comment ai-je fait pour ne pas m’en apercevoir plus tôt ? Je me suis remise en question », « Ils m’ont fait un bébé ». Elle dit « on » lorsqu’elle parle de sa fille :
« on va y arriver ». Son discours donne une impression de confusion des personnes mère et fille. Elle est informée de la mise en place d’un suivi PMI et ne s’y oppose pas. Il n’y a pas
« on va y arriver ». Son discours donne une impression de confusion des personnes mère et fille. Elle est informée de la mise en place d’un suivi PMI et ne s’y oppose pas. Il n’y a pas