Des caractéristiques de l’expertise dépendant des missions des services mais un

[63] Les fondements, les raisons d’être, d’une saisine, l’ampleur de la question posée, le délai souhaité de réponse, sont très divers ; ils reflètent à la fois la complexité et la diversité des problèmes de santé publique et des attributions de la direction générale de la santé.

14 On peut noter que les articles 7 et 9 mentionnent d’autres types d’expertise, développés dans deux services

« support » de la DGS : le secrétariat général apporte «une expertise interne pour la rédaction des textes juridiques et le traitement des contentieux (…), et coordonne les travaux de la DGS sur les questions d’éthique médicale, de bioéthique et de droits de la personne dans le domaine de la santé » ; la mission de l’analyse stratégique, de la prospective, de la recherche et de l’appui scientifique (MASPRAS) « apporte un appui scientifique aux bureaux de la direction en ce qui concerne l’expertise et assure, à cet effet, une veille scientifique ».

2.1.1.1. Les saisines récurrentes

[64] Certaines saisines représentent pour les sous-directions et les agences une certaine

« routine », au sens de répétitivité de ce type de demande, ce qui n’exclut pas la complexité de la question : c’est le cas des expertises sanitaires prévues par des textes, « décision après avis de l’agence… », pratiquées par exemple, pour les produits et procédés de traitement de l’eau, par la sous-direction de la prévention des risques liés à l’environnement et à l’alimentation qui demande un avis à l’ANSES (ex-AFSSA) sur « les preuves d'innocuité et d'efficacité du procédé […] pour la désinfection de l'eau destinée à la consommation humaine […] ». De même pour la sous-direction de la politique des pratiques et des produits de santé dont la demande d’expertise porte souvent sur un (des) produit(s) (ex : avis sur les biocides).

[65] La consultation des agences sur un projet de texte peut être un besoin récurrent en fonction des attributions de la sous-direction ; ainsi, la sous-direction de la politique des pratiques et des produits de santé a décompté pour 2009 et 2010 quelque 70 saisines sur des projets de texte (transposition de directives, projet de décret,…) adressées très majoritairement à l’AFSSAPS et, plus ponctuellement, à l’ABM, à l’EFS et à la HAS. La sous-direction de la prévention des risques infectieux a également eu recours à l’expertise scientifique préalable à une modification réglementaire : par exemple, saisine de l’AFSSAPS sur le projet d’arrêté fixant les conditions de réalisation des tests rapides d’orientation diagnostique de l’infection à VIH 1 et 2 (saisine du 15 octobre 2010, le délai pour faire part des observations étant le 1^er novembre 2010), faisant suite à un travail de la HAS.

[66] Les saisines de l’InVS dans le cadre de programmes de veille (registres du cancer, des maladies cardio-vasculaires…) ont également un caractère récurrent.

2.1.1.2. Le contexte des saisines

[67] Un autre moteur de la saisine peut être la pression de la société et des associations, pression à laquelle est soumise la sous-direction de la prévention des risques infectieux quand elle suit des sujets lourds et sensibles (infections sexuellement transmissibles (IST), virus de l'immunodéficience humaine (VIH), lutte contre la tuberculose…) qui nécessitent une approche d’expertise médicale mais aussi sociétale (lutte contre les hépatites B et C et question de l’échange de seringues).

[68] Le « timing » ou le registre temporel est un autre critère de différenciation : certains thèmes supposent une forte réactivité pour des raisons sanitaires évidentes, par exemple les expertises sollicitées dans le cadre de la lutte anti-vectorielle (dengue, chikunguna…) ou de la méningite B (saisine le 29 janvier 2010 par le DGS du président du HCSP sur la poursuite de la campagne de vaccination avec le vaccin MenBvac® en Seine-Maritime et dans la Somme en 2010, les conclusions du haut conseil étant souhaitées dans les meilleurs délais). La sous-direction de la prévention des risques infectieux saisit parfois en urgence l’InVS en cas de crise sanitaire à caractère épidémiologique (risque de transmission d’un virus dans un établissement de soins suite à une infection nosocomiale et demande de recommandation sur la nécessité ou non de rappeler les patients). Le besoin de données épidémiologiques pour faire le point nécessite souvent des réponses rapides.

[69] La DGS doit aussi parfois répondre dans l’urgence à une commande du cabinet, souvent dans un contexte de pression médiatique, sur des sujets comme la délinquance sexuelle, les cigarettes électroniques et les cigarettes bonbons, suivis par la sous-direction de la promotion de la santé et prévention des maladies chroniques.

[70] On trouve de nombreux autres exemples de délais contraints dans les saisines adressées à l’AFSSA (cf. l’expertise en urgence). La sous-direction de la prévention des risques liés à l’environnement et à l’alimentation et la sous-direction de la prévention des risques infectieux doivent souvent gérer avec les agences, dans leurs demandes d’expertise, la nécessité de cerner d’urgence le risque, qui occupe une place importante dans leurs missions. Les problèmes émergents, notamment dans le champ environnement, y participent largement.

2.1.1.3. Le champ et la complexité des questions posées

[71] Pour d’autres demandes, les délais dont disposent la DGS et les organismes sont plus conséquents. La complexité et/ou la nouveauté des questions peuvent être une explication. C’est le cas des expertises sur les perturbateurs endocriniens, pour lesquelles plusieurs agences ont été sollicitées : la ministre de la santé a saisi le 21 janvier 2009 le directeur général de l’INSERM. A partir du constat de la baisse de la fertilité masculine, de la recrudescence de certains cancers, il était demandé à l’institut de faire un état des lieux sur les différents facteurs de risque connus en matière de fertilité et de développement, de conduire des travaux de description et d’analyse sur les substances reprotoxiques et les perturbateurs endocriniens et de faire des propositions. L’InVS était saisi en parallèle pour faire un bilan sur les données épidémiologiques locales et nationales. Enfin, par lettre du 21 janvier 2009, l’AFSSAPS était également saisie à partir d’une autre « entrée » dans le questionnement, les produits cosmétiques qui sont dans son champ de vigilance.

[72] Les expertises demandées à l’ANSES (ex-AFSSET) sur le champ environnement nécessitent souvent des investigations longues, en raison de ces caractéristiques des questions (nouveauté, complexité) : on peut citer la demande d'avis relatif aux risques des algues vertes pour la santé des populations avoisinantes, des promeneurs et des travailleurs, formulée conjointement en février 2010 par les quatre ministres de tutelle et dont la réponse est prévue fin juin 2011. Ou encore la demande conjointe d'avis (DGPR-DGS) du 5 novembre 2009 sur l'élaboration d'indicateurs et de valeurs de référence dans le domaine des risques liés au bruit des transports et des activités, pour laquelle le délai est le 30 juin 2012.

[73] D’autres demandes d’expertise en évaluation des risques à l’ANSES dans le domaine de l’alimentation (ex-AFSSA) montrent que le champ de la saisine peut être variable, très large ou plus ciblé : saisine de 2009 sur les risques liés aux pratiques alimentaires d’amaigrissement (délai d’un an) versus une demande d’avis, faite avec la direction générale de l’alimentation (DGAL), relatif à l'interprétation sanitaire des résultats d'analyse en dioxines et polychlorobiphényles (PCB) de type dioxine et mercure des poissons pêchés dans les cours d'eaux du bassin Rhône-Méditerranée dans le cadre du plan national d'actions sur les PCB (demande de 2010 avec une réponse souhaitée dans les deux mois).

2.1.1.4. La nature de l’expertise sollicitée

[74] La demande d’expertise peut ne pas être uniquement « scientifique ». C’est notamment le cas à la sous-direction de la promotion de la santé et prévention des maladies chroniques, centrée davantage sur la prévention des facteurs de risque susceptibles d’affecter la santé publique que sur la « gestion du risque sanitaire », à la différence des deux sous-directions centrées sur la prévention des risques (risques liés à l’environnement et à l’alimentation et risques infectieux). Elle intervient davantage en amont, en participant à l’élaboration de programmes d’action et de plans de santé publique (la mission en a recensé une trentaine dont nombre font appel à l’expertise).

L’expertise sollicitée alors est plutôt une expertise d’aide à la décision (élaboration d’un programme d’action, d’un plan …), « sociétale » qu’une expertise « scientifique » (cf. le rapport thématique de la mission sur la place de l’expertise dans le dispositif sanitaire). On remarque aussi que l’expertise sollicitée dans le cadre de plans de santé publique peut, en principe, être davantage programmée. Et les modes de saisine peuvent encore différer compte tenu du paysage institutionnel : pour le cancer, c’est l’InCA qui, en liaison avec la DGS (sous-direction de la promotion de la santé et de la prévention des maladies chroniques), lancera la demande d’expertise.

[75] Un état des connaissances demandé à l’INSERM dans le cadre d’une expertise collective, peut aussi avoir pour objectif d’anticiper des problèmes se pointant, comme le « danger des jeux d’argent ».

[76] Certaines saisines de l’INPES peuvent porter sur un registre d’expertise différent, encore peu développé, les projets de campagne d’information à mettre en œuvre pour accompagner, auprès du public, les plans de santé publique (plan cancer, maladies chroniques).

2.1.1.5. Un besoin partagé

[77] On pourrait multiplier les critères permettant de caractériser les demandes d’expertise, car de nombreuses autres entrées sont possibles, comme par exemple,

 le destinataire : les pouvoirs publics pour une aide à la décision mais aussi les professionnels de santé quand la HAS élabore des recommandations de bonne pratique ;

 ou les procédures utilisées par les instances d’expertise, qui peuvent nécessiter des délais : c’est le cas notamment pour l’expertise collective de l’INSERM, ou, parfois, certains circuits d’expertises du HCSP (la saisine par la DGS du HCSP est transmise à la commission des

« maladies transmissibles » qui transmet au comité technique des vaccinations qui, le plus souvent, crée un groupe de travail, l’avis remontant par le même canal). Dans ces deux organismes, les statuts des experts (experts externes ayant une activité à plein temps dans des institutions publiques, certains résidant en province), les modes de fonctionnement (auditions d’experts externes échelonnées dans le temps), le tout appuyé, pour le HCSP, sur des ressources internes limitées (assurées, de par la loi, par la DGS) peuvent aussi expliquer les délais. A l’inverse, les processus et organisations mis en place dans certains organismes permettent de répondre dans l’urgence (cf. les groupements d’expertise collective en urgence - GECU- de l’ex-AFSSA/ANSES).

[78] En résumé, un constat marquant est donc la diversité et la variété des expertises nécessaires au fonctionnement de la DGS ; il en est de même pour les relations entretenues par chaque bureau avec telle ou telle instance d’expertise, relations qui peuvent être quotidiennes et permanentes, selon les missions à accomplir.

[79] L’hétérogénéité des positionnements de chaque service de la DGS au regard de l’expertise et donc des caractéristiques des saisines s’accompagne cependant d’un trait commun : l’expertise est un besoin globalement très partagé et la saisine est un outil utilisé couramment par tous.