Quelques caractéristiques des aides

3.5.1. Les aides du FIPHFP sont très concentrées du fait des aides au transport adapté dont les modalités de mise en œuvre pourraient être améliorées

Les données transmises par le FIPHFP indiquent une très forte concentration des aides : 25 % des aides bénéficient à 2,7 % des employeurs et 75 % des aides bénéficient à 35 % des employeurs (cf. tableau 15).

Selon les interlocuteurs rencontrés, ce sont les aides au transport adapté qui atteignent fréquemment des montants élevés. Leurs plafonds sont nettement plus élevés qu’à l’Agefiph : 31 920€ pour les trajets domicile - travail contre 4 000 € non renouvelables à l’Agefiph pour l’aide aux trajets (cf.tableau 14). Ces différences de pratique entre secteur public et privé interrogent.

Selon une délégation régionale de l’Agefiph, les aides au transport accordées permettent de commencer un emploi ou une formation en laissant à la personne le temps de chercher une solution pérenne autonome pour son transport, comme l’adaptation d’un véhicule.

En outre, en Ile-de-France, le service « pour aider à la mobilité » (PAM) n’est accessible qu’aux titulaires d’une carte d’invalidité mentionnant un taux supérieur à 80 %⁶². Le recours individuel au taxi pour les personnes dont le taux d’invalidité ne permet pas de bénéficier du service PAM demeure coûteux.

Tableau 15 : tableau sur la concentration des aides en 2016 25% des aides

3.5.2. Les aides pour prothèses auditives sont proches des plafonds, ce qui laisse possible une optimisation des montants facturés

Le plafonnement des aides présente l’inconvénient de permettre l’effet pervers possible d’une optimisation des montants facturés pour que le reste à charge avant prise en compte des aides des fonds soit proche des plafonds. Le principe retenu antérieurement par l’Agefiph d’un forfait pour les prothèses auditives, et versé uniquement si le reste à charge atteignait ce forfait présentait aussi un inconvénient en induisant une surfacturation possible de manière à atteindre ce montant seuil.

Pour les prothèses auditives, le plafond de l’Agefiph était en 2016 de 800 € par oreille appareillée (1600 € pour deux oreilles). Le montant moyen des aides accordées pour prothèses auditives était de 1 467 € en 2016 (cf. tableau 12). Comme certaines demandes d’aides concernent des demandes d’aide d’appareillage pour un seul côté (20 % selon une étude Xerfi de 2014), le montant moyen est très proche du plafond. Il n’est pas possible de connaitre le reste à charge après aides des fonds.

Le plafond du FIPHFP était de 10 000 en 2016 pour un montant moyen constaté de 1 722 € (cf. tableau 14).

Ces aides concernent majoritairement des salariés plus âgés, voire proches de la retraite : À l’Agefiph, 65% des montants concernent des salariés de plus de 45 ans (cf.

tableau 16).

Tableau 16 : Décomposition par âge des montants d’aides pour prothèses auditives accordées par l’Agefiph en 2016

Source : Calculs mission à partir des dépenses 2016 de l’Agefiph.

Enfin, le niveau élevé de ces aides rentre dans le contexte plus général d’un reste à charge important pour les audioprothèses, qui peut conduire à un renoncement aux soins.

Dans son rapport de 2016 « Quelles pistes pour améliorer la concurrence dans le secteur des audioprothèses en France ? », le Conseil de la concurrence a étudié le fonctionnement du secteur des audioprothèse et donné quelques pistes pour réduire le taux de marge :

 Le prix d’un appareil s’étend de 900 à 2 000 € par oreille, la sécurité sociale prend en charge 120 € et les mutuelles en moyenne 400 €. Les mutuelles de fonctionnaire ne se situent pas en deçà de cette moyenne : les remboursements MGEN se situent entre 350 et 650€ selon le contrat avec ajout du ticket modérateur (80 €) en cas de dépassement, ceux de la MGEFI sont compris entre 200 € et 650€. Ainsi, le reste à charge par oreille est compris entre 380 et 1480 €.

 Le rapport fait le constat du niveau élevé des marges et de la diversité des prix pratiqués par les distributeurs et étudie plusieurs pistes d’évolution. La régulation tarifaire pourrait être mise en place au niveau des fabricants par la mise en place d’un référencement sous condition de respecter un plafond ou au niveau des distributeurs par un plafond conditionnant le remboursement. Il met en garde contre un découplage entre appareil et prestations qui risquerait de peser sur la qualité du suivi, primordial pour que l’appareillage soit efficace. Une autre piste, plus controversée, pourrait consister à augmenter le numérus clausus des audioprothésistes.

Le rapport IGF-IGAS de 2015 sur « la régulation du secteur des dispositifs médicaux »⁶³ apporte des pistes de régulation par des accords cadre pour les achats hospitaliers qu’il préconise de ne pas étendre aux achats de médecine de ville même s’il encourage la mise en place de comparateurs de prix. Le rapport s’interroge sur le faible développement par le comité économique des produits de santé des instruments susceptibles de limiter le reste à charge des patients tout en garantissant l’équilibre économique des distributeurs finaux, comme la mise en place de prix limite de cession.

Les baisses des niveaux des plafonds réalisées par les deux fonds en 2017⁶⁴ sont pertinentes pour limiter les effets d’aubaine sur la facturation comme pour les demandes proches des départs en retraite. Toutefois, ce mécanisme ne peut pas être reproduit sans risquer d’augmenter excessivement le reste à charge et d’accroitre le renoncement aux soins. Les aides aux audioprothèses s’inscrivent dans un cadre plus large, qui pourrait être revu dans le cas d’une meilleure prise en charge par l’Assurance maladie et les mutuelles.

3.5.3. L’aide au transport adapté dans le cadre des activités professionnelles réalisé en interne pose questions

Le FIPHFP prend en charge, déduction faite des autres financements, le coût du transport dans la limite d’un plafond de 100 € par jour maximum par agent et 228 jours maximum par an. Cette aide est mobilisable tous les ans.

Pour les prestations effectuées par un prestataire externe (transports adaptés, taxis, VTC, etc…), le remboursement se fait sur facturation. Dans le cas où le transport adapté du travailleur handicapé est assuré par un agent relevant de l’autorité de l’employeur, le remboursement se fait sur production d’un état certifié de son coût salarial horaire⁶⁵.

Aucune effectivité du service rendu ne peut être garantie par les modalités actuelles de justification.

63 Rapport IGF n° 2015-M-003-02 et IGAS n°2015-011R.

64L’Agefiph a réduit le plafond à 700 € depuis le 1^er avril 2017, le FIPHFP de 10 000 € à 3 000 € pour trois ans au 1^er janvier 2017.

65 Rémunération brute (hors prime exceptionnelle non mensualisée) plus charges patronales, déduction faite des

3.6. Dans le secteur public, les conventions ont permis d’engager une stratégie