Éthique et orthophonie en présentiel

Pour ce faire, il est nécessaire de procéder à une clarification de ses propres valeurs, autrement dit une juste appréciation des normes professionnelles (déontologie) et obligations légales au regard de ses motivations profondes de praticien ; puis une clarification des valeurs de la société (morale) à l’égard de sa pratique, les attentes qui y sont projetées, la représentation sociale de l’orthophoniste et de son travail (qu’est-ce que le soin ? qu’est-ce que la rééducation, qu’est-ce qu’un trouble du langage ?, etc.).

A ces deux introspections s’ajoute une prise en compte des facteurs objectifs relatifs à la situation sociale et individuelle à gérer, des types de responsabilités impliquées, des contraintes institutionnelles.

La délibération détermine ainsi l’action à effectuer et engage donc le praticien à trancher parmi ses différents éléments pris en compte selon l'échelle des valeurs précédemment mise en lumière, afin d’opérer la réalisation pragmatique du choix.

Il est donc raisonnable d'envisager la possibilité d'une formalisation de l’éthique orthophonique, sans que l’éthique médicale soit exclue du champ orthophonique.

L'éthique médicale reste un des éléments à partir desquels se réalisent la délibération, un élément d’égale valeur en tant que principes éthiques, que les valeurs ou croyances personnelles, celles des autres, celles de la profession, les nécessités déontologiques, les exigences juridiques, les contraintes institutionnelles et pratiques, ou les objectifs poursuivis. L'enjeu de l'éthique orthophonique reste, et doit rester, la pratique professionnelle elle-même. C’est en effet la mobilisation de l’expérience, de l’habitude, de cet agir professionnel inhérent à l’exercice, qui permet l’articulation spécifiquement éthique des éléments de réflexion mobilisés.

« Il s'agira pour l'orthophoniste, au cours de sa pratique clinique, de s’interroger sur ses rapports à la médecine et à son cadre biopolitique, sur la nature proprement bio psychosocial de sa pratique et son statut hybride (sciences/ société ; sciences exactes/ sciences humaines) ». Les apports théoriques et réflexifs de la philosophie et des sciences humaines ouvrent ainsi la voie à une mobilisation, au sein même de la pratique, de ressources éthiques inhérentes à la pratique elle-même, celles que l’habitude a fournies. Le but est de révéler à partir de sa pratique, puis de cultiver

au contact des apports extérieurs un agir professionnel proprement éthique. Il existe bien un savoir caché dans l’agir professionnel que les praticiens peuvent expliciter en développant des compétences réflexives à différents moments de leurs actions, au point de faire de son savoir pratique tacite un champ de connaissances à proprement parler.

Il s’agit de réfléchir en cours comme sur l’action, comme adopter une position subjective, en tant que professionnel, qui favorise la prise de recul et la réflexivité même dans les pratiques quotidiennes de l’agir professionnel.

• S’interroger sur sa propre pratique, • S’approprier sa propre expérience,

• Mettre à distance ce qui arrive, pour mieux le comprendre,

• Prendre conscience de sa manière d’apprendre, pour apprendre à apprendre,

• Prendre conscience de sa manière d’agir, en tant qu’orthophoniste, pour devenir orthophoniste,

• Prendre pour objet de réflexion son action physique, mentale, ses prises de décisions, pour en comprendre les ressorts, souvent implicites mais puissants,

• Élargir la réflexion dans l’action à la réflexion sur l’action et sur ce qui la pilote plus ou moins consciemment,

• Analyser une situation, en s’interrogeant : « Comment j’ai, moi aussi, contribué à ce qui est arrivé ? »

• Construire du positif, à partir d’événements (positifs ou non) en se demandant « Quoi qu’il m’arrive, qu’est-ce que cela m’apprend ? »

• Prendre appui sur le passé pour envisager l’avenir en étant mieux outillé, plus « instruit », • Prendre appui sur ces nouvelles connaissances pour produire des comportements adaptés

dans des situations toujours nouvelles,

• Construire une identité professionnelle réfléchie et évolutive, • Devenir un « praticien réflexif »,

• Devenir autonome,

• Construire de la connaissance, au delà des théories existantes, être un « praticien chercheur ». (Balas-Chanel, 2014)

Il faut différencier Pratique Réflexive avec réflexion. Schön parle de réflexion dans l’action (au cours de l’action) et de réflexion sur l’action (a posteriori). Dans le langage courant, le mot réflexion porte sur une question ou sur un problème ; il est synonyme de raisonnement. Si la réflexion peut précéder l’action (« Réfléchir avant d’agir »), elle la guide aussi pendant son déroulement (« Réfléchir pendant l’action »). La réflexion peut également être sollicitée après l’action, a posteriori : penser au problème rencontré et chercher à le résoudre.

« La Pratique Réflexive est un moment particulier qui sollicite tour à tour des temps de réfléchissement/description, des temps de réflexion/raisonnement pour aboutir à la conceptualisation de sa pratique et des temps d’anticipation de pratiques futures (par réfléchissement, j’entends une posture mentale qui permet de revivre mentalement une situation, pour en retrouver les éléments). » Balas-Chanel (2014)

Schön constate par ailleurs qu’« contrat réflexif » s’instaure entre le professionnel et son patient, de telle sorte que le patient « consent à se joindre au professionnel pour analyser avec lui une situation qu’il ne peut résoudre seul » Schön, (1993). Autrement dit, la position de réflexivité s’étend à l’ensemble des acteurs d’une situation favorisant ainsi la co-construction des démarches et des pratiques. L’orthophoniste et le patient partagent une compétence réflexive et ce afin de mieux mutualiser leur propre champ de savoir et d’agir. Ils adoptent par là même une éthique partagée visant à préserver leur liberté, leur propre position subjective, tout en assurant une plus grande réussite à leur démarche commune. ».A. Klein, (2011).

La clé de l’explicitation de son éthique repose donc sur une implication de l’orthophoniste dans sa pratique comme dans la réflexion sur sa pratique ; un engagement, une manière d’exposer, voire de s’exposer, en rendant compte dans la recherche d’un travail réflexif mené au sein de l’exercice. Cette « implexité », « dimension complexe des implications […] relative à l’entrelacement de différents niveaux de réalités des implications qui sont pour la plupart implicites » favorisant la reconnaissance au sein de la discipline, comme de la pratique, du professionnel en tant que sujet central. (Le grand, 2009) Ainsi en découle un modèle épistémologique hybride, adapté à l’orthophonie, « où l’objectivité scientifique se constitue, loin d’un positivisme strict, par le recours à un véritable « audit de subjectivité » (De Lavergne, 2015) qui garantit les dérives comme les instrumentalisations des praticiens. » (Klein, 2011,p2).

D'après le Cadre d'exercice éthique en orthophonie, adopté par l’Assemblée Générale du CPLOL, à Torino en 2009, ce modèle épistémologique est défini par l'adoption de différents principes.

« L’approche bioéthique dans l’éthique des soins de santé peut se décrire au travers de principes éthiques qui assurent une justification des prises de décision, et qui peuvent se décliner en des codes plus détaillés, reflétant les questions plus spécifiques à la pratique orthophonique.

Ces principes sont :

Respecter l’autonomie et la dignité des personnes

Agir au bénéfice des personnes et contribuer à améliorer leur qualité de vie
Éviter toute action susceptible de faire du mal aux personnes

Agir de façon équitable et juste envers les personnes et la société.

Ces principes sont le fondement de nos responsabilités éthiques communes envers nos patients

et notamment :

Obtenir le consentement éclairé du patient
Maintenir la confidentialité

Donner un avis et des conseils argumentés et honnêtes

Agir dans les limites de ses propres connaissances et compétences
Agir dans l’intérêt du patient

Respecter les habitudes morales, culturelles et sociales des communautés locales
Tenir des dossiers précis, objectifs et complets

7.3.3 Éthique et ROAD

7.3.3.1 Problématique

Évoquer l'éthique en rééducation à distance, n’est pas se centrer sur la pratique via la technologie « pour la technologie » dans ses effets éventuellement néfastes qu'elle peut induire, mais bien sur l’appropriation de la technologie, par le rééducateur, le patient, et l’expérience des acteurs qui utilisent le système. Dans cette optique, partir de l’usage des professionnels et des patients constitue un guide d'élaboration d'une éthique spécifique. La notion d’usage permet de porter un regard sur les pratiques, les interactions, la co-construction de sens, les projets, le changement organisationnel.

Orlikowski ( 1992) suggère qu’on mette l’accent sur l’usage de la technologie plutôt que sur la technologie elle-même.

« La conceptualisation de la technologie est d’examiner la technologie ni comme une entité matérielle, ni comme une construction sociale mais plutôt comme un ensemble de contraintes et d’habiletés mise en œuvre dans l’action par l’appropriation de ses caractéristiques » (Orlikwoski traduit par Groleau & Mayère 2007).

Il définit également la technologie comme :

« Un construit social qui est à la fois le produit et le médium de l’action humaine. La technologie résulte certes du travail de ses concepteurs, mais elle est aussi appropriée par des individus qui déterminent l’usage » (Orlikwoski traduit par Groleau 2008).

Cette définition est fort appropriée aux objectifs de la ROAD. En sortant de la pensée déterministe, l'éthique va se centrer sur les nouveaux usages et donc sur la nouvelle pratique clinique orthophonique qui va émerger dans la mise en place de la ROAD. L'éthique d'une clinique orthophonique via ROAD doit appréhender la structuration de la technologie en relation avec les besoins et les usages des futurs utilisateurs.

L'analyse de la pratique clinique via ROAD doit donc tenir compte de l'éthique de la pratique en présentiel, mais nous pouvons également appliquer l'analyse de M. Poumay (2006) réalisée pour décrire la qualité de la formation en FOAD et affirmer que La ROAD doit être en mesure de satisfaire le principe de triple concordance entre objectifs, méthodes, et évaluation.

Si l'éthique en présentiel apporte la sensibilité éthique, le principe de la triple concordance peut quant à lui enrichir le jugement éthique. L'expérience éthique de la ROAD doit s'appuyer sur des processus empathiques et cognitifs. Cette mise en relation permet alors une réflexion qui s'appuie sur les différents outils disponibles pour les orthophonistes (tels les codes de déontologie, les règlements et les lois) mais également sur des repères en formation à distance. Nous souhaitons proposer les bases d’un modèle flexible et inclusif permettant de poser les principaux repères philosophiques, sociaux et déontologiques des problématiques éthiques rencontrées en pratique à distance. Cela permet de saisir les principales tensions éthiques inhérentes et de mieux comprendre, dans une perspective psychologique et développementale, les exigences personnelles et professionnelles qu’impose le statut de praticien à distance.

7.3.3.2 Apport de la FOAD

Enseigner, du latin insignare signifiant désigner, mettre une marque, indiquer, c’est indiquer les savoirs à apprendre et les méthodes (du grec meta, autour de, et odos, le chemin), les procédures, les étapes pour y parvenir. Il revient alors à l’enseignant de connaître les méthodes, les ressources, les outils pour apprendre et faire apprendre aujourd’hui en réponse à la préoccupation éthique de faire accéder chaque élève au savoir et de construire avec lui un parcours de formation. Deux étymologies caractérisent le troisième verbe : educere, faire sortir de, mener vers et educare, nourrir, prendre soin de. L’éducateur opère un triple passage : il fait sortir de l’état de non-parlant, infans, pour faire accéder à l’état de sujet de parole, de l’état de la dépendance ontologique à celui d’une autonomie personnelle, de l’état de la confusion et de l’indifférenciation à celui de la singularité et de l’originalité. L’agir éthique de l’enseignant-éducateur vise à accompagner le passage du « projet sur » quelqu’un au « projet de » quelqu’un sur sa propre destinée. L’éducateur ne dresse pas un individu, il s’adresse à un sujet, qui s’avère, selon l’expression d’Hannah Arendt, « être quelqu’un », c’est-à-dire « celui qui se manifeste par la parole et par l’action » (Arendt, 1961).

Nous constatons dans ces définitions les liens avec l'orthophonie qui se centre sur le patient au travers d'une clinique et d'une pédagogie relationnelle du langage.

Prairat (2013) parle de clinique des situations concrètes dans la formation de l’enseignant « pour l’aider à percevoir des enjeux de nature morale, le rendre vigilant aux points d’affrontement et d’opposition et lui montrer que toute pratique professionnelle est traversée par des tensions et des dilemmes ». L’éthique et la déontologie visent à examiner la spécificité des actes professionnels, les enjeux de ceux-ci et leurs conséquences pour les personnes impliquées, c’est-à-dire soi et autrui, à l’intérieur d’institutions ou de lieux de travail.

Le développement de l’autorégulation de l’agir est essentiel au professionnalisme, qualité de base d’un professionnel responsable. Autoréguler son agir, c’est être capable d’analyser des situations propres à l’exercice professionnel à la lumière de leurs circonstances particulières, de prendre en considération les diverses normes qui peuvent s’y appliquer afin de prendre des décisions que l'on est capable d’assumer, c’est-à-dire de mettre en œuvre auprès des personnes concernées, d’ajuster les modalités de l’agir et de l’intervention lorsque c'est nécessaire, et de les justifier. Assumer son agir, c’est se percevoir comme auteur et responsable de son agir, c’est s’inscrire dans l’auctoritas. C’est également être en mesure de faire la différence entre la relation à autrui comme « pouvoir de » faire quelque chose pour l’autre et un « pouvoir sur » l’autre.

J.L. Genard (2016) montre que la responsabilité n'est pas innée, qu'elle passe par une socialisation, un apprentissage culturel. Il souligne qu'il est important de réfléchir à la place qu’elle occupe mais aussi de réfléchir aux accentuations au travers desquelles elle se déploie. La grammaire de la responsabilité qu'il propose expose un déploiement du concept de responsabilité selon deux axes principaux. Celui des pronoms personnels tout d’abord : nous pouvons en effet envisager la responsabilité comme « faculté de commencer », comme engagement, comme initiative, comme autonomie (à la première personne, Je); mais nous pouvons également la saisir sous l’horizon de la deuxième personne (Tu) comme obligation de répondre à l’autre, mais aussi de répondre de l’autre, comme sollicitude, à l’image de l’importance que donne Lévinas (1995) au visage ; ou encore à la troisième personne (Il), comme le font, par exemple, de manière objectivante les systèmes assuranciels. À quoi peuvent bien sûr s’ajouter les accentuations plurielles, comme les formes de collectivisation de la responsabilité qu’illustrent, par exemple, les plates-formes de FOAD (Nous), ou enfin les processus d’assignation de responsabilité à des groupes (Vous, Eux) qu’il s’agisse de

les accuser, de les culpabiliser ou inversement de les victimiser. Au-delà de cette grammaire déclinée selon celle des pronoms personnels, l’idée de responsabilité renvoie en réalité également à la grammaire des modalités ou aux auxiliaires de modalité, devoir, vouloir, savoir et pouvoir (Genard, 1999; Genard, 2014). Il apparaît qu’une réflexion sur l’éthique de la responsabilité peut obéir à différentes accentuations. Nous pourrons évaluer les actes d’un individu selon qu’ils sont conformes ou non à ce que nous estimons être un devoir. Nous féliciterons sa motivation (son vouloir) ou en déplorerons l’insuffisance. Nous affirmerons ou non qu’il dispose de compétences guidant ses engagements éthiques (savoir). Ou enfin nous lui reconnaîtrons des capacités, des « pouvoir d’agir », ou des « incapacités », le renvoyant éventuellement du côté de l’irresponsabilité. Cette grammaire des modalités insiste sur le savoir et le pouvoir. Mais il existe également la modalité virtualisant du devoir, un « devoir savoir », avec comme horizon les compétences, et un « devoir pouvoir » avec comme horizon les capacités, dans la perspective où celui qui en viendra de plus en plus à être envisagé et nommé comme « apprenant », sera considéré comme responsable « actif » de sa propre formation, une formation faisant partie intégrante de son développement personnel.

Ces considérations sur l'éthique de l'enseignant ont une résonance sur l'éthique de la responsabilité qui est également très forte dans le domaine de la santé.

C'est pourquoi, il nous a semblé pertinent de proposer un guide éthique incluant l'aspect cognitif mais également émotionnel, en actualisant les propos de Leclerc aux aspects d'une éthique orthophonique, en se rapprochant ici de ce que Prairat évoquait comme « clinique des situations concrètes » pour la formation des enseignants à l’éthique.

Leclerc se réfère à la taxonomie de Bloom dans la classification des processus mentaux, pour la conception des contenus de formation. Cela n'est pas sans rappeler l'attitude réflexive nécessaire à l'analyse de la pratique orthophonique. Connaissance, compréhension, analyse, application, synthèse, évaluation sont les six catégories des processus mentaux développées par Blomm (1956). C'est au travers de la mise en œuvre de ces processus mentaux que se construisent les habiletés spécifiques, elles-mêmes intégrées dans la compétence.

La définition de la compétence par Beckers et al. (2007) « La compétence, c'est agir efficacement en mobilisant des ressources internes et externes en situation complexe non entraînée à l’identique.» nous semble définir la compétence réflexive nécessaire en pratique orthophonique. Leclercq propose une pyramide des compétences dont le socle serait constitué par des compétences spécifiques, disciplinaires (savoir et savoir-faire sur des contenus particuliers), démultiplicatrices, instrumentales (savoirs et savoir-faire techniques généraux), stratégiques, auto-cognitives sur ses capacités (savoir, résoudre des problèmes, s'adapter, travailler en groupe), dynamiques (positionnement social, affectif, professionnel, épistémologique).

Leclercq définit ainsi un référentiel de métier, c'est-à-dire la liste des fonctions à exercer et des capacités (habiletés, compétences) à exercer dans le cadre de ces fonctions.

Leclercq et Poumay ont également développé des méthodes de formation tenant compte des styles d'apprentissage de Kolb.

Ces apports de la FOAD nous paraissent particulièrement intéressants dans la conception d'une rééducation à distance de qualité. En effet, la FOAD a une attitude réflexive sur la conception de l'enseignement en tenant compte des processus tant métacognitifs que sociaux et psychologiques. Cette attitude réflexive nous semble particulièrement éthique et intéressante dans la conception de l'orthophonie à distance et dans la conception d’événements de rééducation. Nous pensons que l'attitude éthique entre en jeu dès la conception de la plate-forme et donc dans la recherche de la triple concordance objectif-méthode-évaluation décrite par Leclercq.

La plate-forme dont l'objectif reste un objectif de médiation du langage doit s'assurer d'ouvrir des possibilités de relation à l'autre, en face à face mais aussi dans le champ groupal. Il est donc important que la conception du dispositif se fasse en fonction de différents critères importants, tels que l'objectif à atteindre, la formation du thérapeute, les capacités socio-cognitives des patients, le cadre thérapeutique particulier de la plate-forme. Les médiations pédagogiques du langage sont partie intégrante du dispositif de rééducation à distance mis en place pour répondre aux difficultés que peuvent avoir certains patients à symboliser. Ils aideraient l'orthophoniste à privilégier un travail favorisant les processus langagiers difficiles à mobiliser seulement par des interventions verbales. La plate-forme devient alors un support de communication mais aussi de

créativité, un révélateur de la richesse interne de chacun, facilitant le partage de niveaux émotionnels profonds, à travers des possibilités d'appropriations et de transformations de sens, aussi bien personnelles que groupales.

Pour que la plate-forme puisse remplir ce rôle de médiateur, la triple concordance devient un axe de réflexion pour le praticien qui pourra ainsi en déterminer la visée opératoire, adaptative mais également en appréhender les limites et situer clairement le niveau d'élaboration psychique et le travail de symbolisation qui s'y opère. Il est également important que l'orthophoniste se sente en cohérence avec le dispositif, ce qui requiert une compétence et une conceptualisation spécifique, qu'elle pourra penser en termes d'éthique.

Leclercq (2006) définit ainsi des critères éthiques pour la formation en FOAD pouvant être exprimés par l’acronyme ETIC PRAD :

- Validité Écologique (E) : caractère « authentique », proximité avec la situation réelle

- Validité T héorique (T) : conformité des processus mentaux sollicités à la théorie de ce que l’on veut mesurer

- Validité I nformationnelle (I) : degré et clarté de diagnostic résultant de l’évaluation

-Validité C onséquentielle (C): capacité d’influencer les comportements ultérieurs de l’évalué, de l’évaluateur

- Validité P rédictive ( P) : capacité de prédire d’autres choses comme le degré de réussite dans