Commune de __________________
Cercle électoral de _______________.
Renouvellement intégral des autorités communales du __.____.2xxx / Election complémentaire du __.____.2xxx
Accusé de réception du dépôt d'une liste électorale
Par la présente, le/la Secrétaire communal(e) de ________________ accuse réception de la liste électorale de candidats au Conseil communal, avec les précisions suivantes:
Dénomination de la liste: _________________________________.
La liste contient ___ candidat(e/s) et est munie de ____ signatures de personnes habiles à voter en matière communale.
Mandataires de la présente liste: _________________________________________________
Nom, prénom, adresse, n° de téléphone.
Suppléant de la présente liste: _________________________________________________
Nom, prénom, adresse, n° de téléphone. Numéro d'ordre: il est attribué à la présente liste le n° d'ordre __.
Timbre et signature
_____________________
Lieu, date et heure: