THESE SORBONNE UNIVERSITÉ

SORBONNE UNIVERSITÉ

FACULTE DE MEDECINE SORBONNE UNIVERSITÉ

ANNEE 2018 THESE N° 2018SORUM049

PRESENTEE POUR LE DIPLOME DE DOCTEUR EN MEDECINE

Diplôme d’État

SPECIALITE : Médecine Générale PAR

M. Octave COHEN

Né le 24/06/1988 à Neuilly sur Seine _______________

PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 28/09/2018

« Entendre les maux au delà des mots »

Étude de l’expression non verbale de la douleur à partir de vidéos de consultations de médecine générale

PRESIDENT DU JURY : Pr Gerard REACH MEMBRES DU JURY : Dr Maud VERDIER

Pr Emmanuel FOURNIER

DIRECTEUR DE THESE : Pr Philippe CORNET

2

3 Remerciements

A Monsieur le Professeur Philippe Cornet pour avoir accepté de diriger cette thèse.

Pour m’avoir transmis par des moyens aussi divers que la lecture, l’écriture, le cinéma, et la vidéo, un regard artistique sur cette science et une approche scientifique de cet art, qu’est la médecine.

Pour m’avoir soutenu dans les épreuves de la vie et prodigué sa bienveillance.

A Monsieur le Professeur Gérard Reach, de me faire l’honneur de présider ce jury.

Je le remerci d’avoir porté de l’intérêt à mon travail et d’avoir pris le temps d’en discuter.

C’est dans la discussion que ma thèse a pris tout son sens.

A Madame Maud Verdier, pour avoir accepté de participer à ce jury. Pour m’avoir apporté tout au long de mes recherches la diversité de ses points de vue. Pour m’avoir ouvert les portes de l’Ecole des Hautes Etudes en Sciences Sociales et celles d’un savoir que je n’avais jusqu’à présent jamais abordé.

A Monsieur le Professeur Emmanuel Fournier, qu’il veuille recevoir toute ma reconnaissance pour avoir bien voulu faire partie de ce jury.

Au Docteur Jean Baptiste Boyer, ami et compagnon de thèse, pour avoir partagé mes moments de doute et m’avoir ouvert son jardin.

Au Docteur Victor Guérand pour avoir crée ce matériau unique qui m’a permis de voyager dans les cabinets de France sans quitter ma chaise.

Aux patients et médecins qui ont accepté de se faire filmer, se sont laissés « décortiquer » pour tenter de faire avancer la recherche. Ils ont été mes compagnons pendant ces derniers mois et je leur exprime toute ma gratitude.

Aux département de médecine générale de l’université Paris 6 et à ses formidables

enseignants qui tentent d’inscrire chaque jour plus d’humanité dans notre enseignement

médical, les Docteurs Gaouaou, Lazimi et Hommey pour notre grande aventure

cinématographique, les Docteurs Cadwaller et Soares pour leur pédagogie et leurs sourires.

4

9

1 ACAR Christophe Chirurgie thoracique PITIE SALPETRIERE

2 AIT OUFELLA Hafid Réanimation médicale SAINT ANTOINE

3 ALAMOWITCH Sonia Neurologie SAINT ANTOINE

4 AMARENCO Gérard Rééducation fonctionnelle TENON

5 AMOUR Julien Anesthésiologie PITIE SALPETRIERE

6 AMOURA Zahir Médecine interne PITIE SALPETRIERE

7 AMSELEM Serge Génétique TROUSSEAU

8 ANDRE Thierry Hépato Gastro Entérologie SAINT ANTOINE

9 ANDREELLI Fabrizio Endocrinologie PITIE SALPETRIERE

10 ANTOINE Jean-Marie Gynécologie obstétrique TENON

11 APARTIS Emmanuelle Physiologie SAINT ANTOINE

12 ARLET Guillaume Bactériologie TENON

13 ARNULF Isabelle Neurologie PITIE SALPETRIERE

14 ARRIVE Lionel Radiologie SAINT ANTOINE

15 ASSOUAD Jalal Chirurgie thoracique TENON

16 ASTAGNEAU Pascal Epidémiologie² PITIE-SALPETRIERE

17 AUBRY Alexandra Bactériologie PITIE SALPETRIERE

18 AUCOUTURIER Pierre Immunologie SAINT ANTOINE

19 AUDO Isabelle Ophtalmologie CHNO 15/20

20 AUDRY Georges Chirurgie viscérale infantile TROUSSEAU

21 AUTRAN Brigitte Immunologie/bio cellulaire PITIE SALPETRIERE

22 BACHELOT Anne Endocrinologie PITIE SALPETRIERE

23 BALLADUR Pierre Chirurgie générale SAINT ANTOINE

24 BALLESTER Marcos Gynécologie Obstétrique TENON

25 BARBAUD Annick Dermatologie TENON

26 BARROU Benoît Urologie PITIE SALPETRIERE

27 BAUJAT Bertrand O.R.L. TENON

28 BAULAC Surnombre Michel Anatomie/Neurologie PITIE SALPETRIERE

29 BAUMELOU Alain Néphrologie PITIE SALPETRIERE

30 BAZOT Marc Radiologie TENON

31 BEAUGERIE Laurent Gastroentérologie/Nutrition SAINT ANTOINE 32 BEAUSSIER Marc Anesthésiologie/Réanimation SAINT ANTOINE 33 BELMIN Joël Médecine interne/Gériatrie Charles FOIX

34 BENVENISTE Olivier Médecine interne PITIE SALPETRIERE 35 BERENBAUM Francis Rhumatologie SAINT ANTOINE

36 BERTOLUS Chloé Stomatologie PITIE SALPETRIERE

37 BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry Neuro pédiatrie TROUSSEAU

38 BITKER Marc Olivier Urologie PITIE SALPETRIERE

39 BOCCARA Franck Cardiologie SAINT ANTOINE

40 BODAGHI Bahram Ophtalmologie PITIE SALPETRIERE

41 BODDAERT Jacques Médecine interne/Gériatrie PITIE SALPETRIERE

42 BOELLE Pierre Yves Bio statistiques SAINT ANTOINE

43 BOFFA Jean-Jacques Néphrologie TENON

44 BONNET Francis Anesthésiologie/Réanimation TENON

45 BORDERIE Vincent Ophtalmologie CHNO 15/20

46 BOUDGHENE-STAMBOULI Frank Radiologie TENON

47 BRICE Alexis Génétique PITIE SALPETRIERE

48 BROCHERIOU Isabelle Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE 49 BRUCKERT Eric Endocrinologie PITIE SALPETRIERE

50 CACOUB Patrice Médecine interne PITIE SALPETRIERE

51 CADRANEL Jacques Pneumologie TENON

PROFESSEURS DES UNIVERSITES

PRATICIENS HOSPITALIERS

52 CALMUS Yvon

53 CALVEZ Vincent

54 CAPRON Surnombre Frédérique 55 CARBAJAL-SANCHEZ Diomedes 56 CARETTE Marie-France

57 CARPENTIER Alexandre

58 CARRAT Fabrice

59 CARRIE Alain

60 CATALA Martin

61 CAUMES Eric

62 CHABBERT BUFFET Nathalie

63 CHAMBAZ Jean

64 CHARTIER-KASTLER Emmanuel 65 CHASTRE Surnombre Jean 66 CHAZOUILLERES Olivier

67 CHERIN Patrick

68 CHICHE Laurent

69 CHIRAS Surnombre Jacques 70 CHRISTIN-MAITRE Sophie

71 CLEMENT Annick

72 CLEMENT-LAUSCH Karine

73 CLUZEL Philippe

74 COHEN Aron

75 COHEN David

76 COHEN Laurent

77 COLLET Jean-Philippe

78 COMBES Alain

79 CONSTANT Isabelle

80 COPPO Paul

81 CORIAT Pierre

82 CORNU Philippe

83 CORVOL Henriette

84 CORVOL Jean-Christophe

85 COSNES Surnombre Jacques

86 COULOMB Aurore

87 CUSSENOT Olivier

88 DARAI Emile

89 DAUTZENBERG Surnombre Bertrand

90 DAVI Frédéric

91 DELATTRE Jean-Yves

92 DELHOMMEAU François

93 DEMOULE Alexandre

94 DERAY Gilbert

95 DOMMERGUES Marc

96 DORMONT Didier

97 DOUAY Luc

98 DOURSOUNIAN Levon

99 DRAY Xavier

100 DUBOIS Bruno

101 DUCOU LE POINTE Hubert

102 DUGUET Alexandre

103 DUPONT DUFRESNE Sophie

104 DURR Alexandra

105 DUSSAULE Jean-Claude 106 DUYCKAERTS Charles

107 EL ALAMY Ismaël

108 EYMARD Bruno

109 FAIN Olivier

110 FARTOUKH Muriel

Bio Cellulaire/Gastro Entérologie PITIE SALPETRIERE

Virologie PITIE SALPETRIERE

Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE

Pédiatrie TROUSSEAU

Radiologie TENON

Neuro chirurgie PITIE SALPETRIERE Biostatistiques/inf médicale SAINT ANTOINE

Biochimie PITIE SALPETRIERE

Histologie et Cytologie PITIE SALPETRIERE Maladies infectieuses/tropicales PITIE SALPETRIERE

Endocrinologie TENON

Biologie cellulaire PITIE SALPETRIERE

Urologie PITIE SALPETRIERE

Réanimation chirurgicale PITIE SALPETRIERE

Hépatologie SAINT ANTOINE

Médecine interne PITIE SALPETRIERE Chirurgie vasculaire PITIE SALPETRIERE Radiologie/Imagerie médicale PITIE SALPETRIERE Endocrinologie SAINT ANTOINE

Pneumologie TROUSSEAU

Nutrition PITIE SALPETRIERE

Radiologie/Imagerie médicale PITIE SALPETRIERE

Cardiologie SAINT ANTOINE

Pédo Psychiatrie PITIE SALPETRIERE

Neurologie PITIE SALPETRIERE

Cardiologie PITIE SALPETRIERE Réanimation médicale PITIE SALPETRIERE Anesthésiologie/réanimation TROUSSEAU

Hématologie clinique SAINT ANTOINE Anesthésiologie/réanimation PITIE SALPETRIERE Neuro chirurgie PITIE SALPETRIERE

Pédiatrie TROUSSEAU

Neurologie PITIE SALPETRIERE

Gastro Entérologie/Nutrition SAINT ANTOINE Anatomie/cytolo patho TROUSSEAU Anatomie/Urologie TENON Gynécologie obstétrique TENON

Pneumologie PITIE SALPETRIERE Hématologie biologique PITIE SALPETRIERE

Neurologie PITIE SALPETRIERE

Hématologie biologique SAINT ANTOINE Pneumologie/réanimation PITIE SALPETRIERE Néphrologie PITIE SALPETRIERE Gynécologie obstétrique PITIE SALPETRIERE Radiologie/imagerie médicale PITIE SALPETRIERE Hématologie biologique TROUSSEAU

Chirurgie orthopédique SAINT ANTOINE Gastroentérologie SAINT ANTOINE

Neurologie PITIE SALPETRIERE

Radiologie TROUSSEAU

Pneumologie PITIE SALPETRIERE Anatomie/ Neurologie PITIE SALPETRIERE

Génétique PITIE SALPETRIERE

Physiologie SAINT ANTOINE

Anatomie/Cytologie pathologique PITIE SALPETRIERE Hématologie biologique TENON

Neurologie PITIE SALPETRIERE Médecine interne SAINT ANTOINE

Pneumologie/Réanimation TENON

11

111 FAUTREL Bruno Rhumatologie PITIE SALPETRIERE 112 FERON Jean-Marc Chirurgie orthopédique SAINT ANTOINE 113 FERRE Pascal Biochimie/Biologie moléculaire PITIE SALPETRIERE

114 FEVE Bruno Endocrinologie SAINT ANTOINE

115 FITOUSSI Franck Chirurgie infantile TROUSSEAU

116 FLEJOU Jean-François Anatomie pathologique SAINT ANTOINE

117 FLORENT Christian Hépato Gastro-Entérologie SAINT ANTOINE

118 FOIX L'HELIAS Laurence Pédiatrie TROUSSEAU

119 FONTAINE Bertrand Neurologie PITIE SALPETRIERE

120 FOSSATI Philippe Psychiatrie d’adultes PITIE SALPETRIERE

121 FOURET Pierre Anatomie/Cytologie pathologique PITIE SALPETRIERE

122 FOURNIER Emmanuel Physiologie PITIE SALPETRIERE

123 FRANCES Surnombre Camille Dermatologie TENON

124 FUNCK- BRENTANO Christian Pharmacologie PITIE SALPETRIERE 125 GALANAUD Damien Radiologie et imagerie médicale PITIE-SALPETRIERE 126 GARBARG CHENON Antoine Virologie TROUSSEAU

127 GIRARD Pierre Marie Maladies infectieuses/tropicales SAINT ANTOINE 128 GIRERD Xavier Thérapeutique/Endocrinologie PITIE SALPETRIERE

129 GLIGOROV Joseph Oncologie TENON

130 GOROCHOV Guy Immunologie PITIE SALPETRIERE

131 GOSSEC Laure Rhumatologie PITIE SALPETRIERE

132 GOUDOT Patrick Stomatologie PITIE SALPETRIERE 133 GRATEAU Gilles Médecine interne TENON

134 GRENIER Surnombre Philippe Radiologie PITIE SALPETRIERE 135 GRIMPREL Emmanuel Urgences pédiatriques TROUSSEAU

136 GUIDET Bertrand Réanimation médicale SAINT ANTOINE 137 HARTEMANN Agnès Endocrinologie PITIE SALPETRIERE

138 HAROCHE Julien Médecine interne PITIE SALPETRIERE

139 HATEM Stéphane Département de Cardiologie PITIE SALPETRIERE 140 HAUSFATER Pierre Thérapeutique/Médecine d’urgence PITIE SALPETRIERE 141 HAYMANN Jean-Philippe Physiologie TENON

142 HELFT Gérard Cardiologie PITIE SALPETRIERE

143 HENNEQUIN Christophe Parasitologie SAINT ANTOINE 144 HERSON Surnombre Serge Médecine interne PITIE SALPETRIERE

145 HERTIG Alexandre Néphrologie TENON

146 HOANG XUAN Khê Neurologie PITIE SALPETRIERE 147 HOURY Sydney Chirurgie digestive/viscérale TENON

148 HOUSSET Chantal Biologie cellulaire SAINT ANTOINE

149 HULOT Jean Sébastien Pharmacologie PITIE SALPETRIERE

150 ISNARD-BAGNIS Corinne Néphrologie PITIE SALPETRIERE

151 ISNARD Richard Cardiologie PITIE SALPETRIERE

152 JARLIER Vincent Bactériologie PITIE SALPETRIERE 153 JOUANNIC Jean-Marie Gynécologie obstétrique TROUSSEAU

154 JOUVENT Roland Psychiatrie d’adultes PITIE SALPETRIERE

155 JUST Jocelyne Pédiatrie TROUSSEAU

156 KALAMARIDES Michel Neurochirurgie PITIE SALPETRIERE

157 KAROUI Medhi Chirurgie digestive PITIE SALPETRIERE

158 KAS Aurélie Biophysique/Médecine nucléaire PITIE SALPETRIERE 159 KATLAMA Christine Maladies infectieuses/tropicales PITIE SALPETRIERE 160 KAYEM Gilles Gynécologie-Obstétrique TROUSSEAU

161 KLATZMANN David Immunologie PITIE SALPETRIERE

162 KOMAJDA Surnombre Michel Cardiologie PITIE SALPETRIERE

163 KOSKAS Fabien Chirurgie vasculaire PITIE SALPETRIERE

164 LACAU SAINT GUILY Jean ORL TENON

165 LACAVE Roger Histologie et Cytologie TENON

166 LACORTE Jean-Marc Biologie cellulaire PITIE SALPETRIERE

167 LAMAS Georges ORL PITIE SALPETRIERE

168 LANDMAN-PARKER Judith Hématologie/oncologie pédiatriques TROUSSEAU

169 LANGERON Olivier Anesthésiologie PITIE SALPETRIERE

12

170 LAPILLONNE Hélène Hématologie biologique TROUSSEAU

171 LAROCHE Laurent Ophtalmologie CHNO 15/20

172 LAZENNEC Jean-Yves Anatomie/Chirurgie orthopédique PITIE SALPETRIERE

173 LE FEUVRE Claude Cardiologie PITIE SALPETRIERE

174 LE GUERN Eric Génétique PITIE SALPETRIERE

175 LE HOANG Phuc Ophtalmologie PITIE SALPETRIERE 176 LEBLOND Véronique Hématologie clinique PITIE SALPETRIERE 177 LEENHARDT Laurence Endocrinologie/Médecine Nucléaire PITIE SALPETRIERE

178 LEFEVRE Jérémie Chirurgie générale SAINT ANTOINE

179 LEGRAND Ollivier Hématologie clinique SAINT ANTOINE

180 LEHERICY Stéphane Radiologie/imagerie médicale PITIE SALPETRIERE

181 LEMOINE François Immunologie PITIE SALPETRIERE

182 LEPRINCE Pascal Chirurgie thoracique PITIE SALPETRIERE

183 LESCOT Thomas Anesthésiologie/réanimation SAINT ANTOINE

184 LETAVERNIER Emmanuel Physiologie TENON

185 LEVERGER Guy Hématologie/oncologie pédiatriques TROUSSEAU

186 LEVY Rachel Histologie et Cytologie TENON

187 LEVY Richard Neurologie PITIE SALPETRIERE

188 LOTZ Jean-Pierre Oncologie médicale TENON

189 LUBETZKI Catherine Neurologie PITIE SALPETRIERE 190 LUCIDARME Olivier Radiologie PITIE SALPETRIERE

191 LUYT Charles Réanimation médicale PITIE SALPETRIERE

192 MAINGON Philippe Radiothérapie PITIE SALPETRIERE

193 MARCELIN Anne Geneviève Bactériologie PITIE SALPETRIERE

194 MARIANI Surnombre Jean Biologie cellulaire/médecine interne Charles FOIX

195 MARTEAU Philippe Gastroentérologie SAINT ANTOINE

196 MASQUELET Alain Charles Chirurgie Orthopédique SAINT ANTOINE

197 MAURY Eric Réanimation médicale SAINT ANTOINE

198 MAZERON Surnombre Jean-Jacques Radiothérapie PITIE SALPETRIERE 199 MAZIER Surnombre Dominique Parasitologie PITIE SALPETRIERE 200 MENEGAUX Fabrice Chirurgie générale PITIE SALPETRIERE

201 MENU Yves Radiologie SAINT ANTOINE

202 MEYOHAS Marie Caroline Maladies infectieuses/tropicales SAINT ANTOINE

203 MILLET Bruno Psychiatrie d’adultes PITIE SALPETRIERE

204 MITANCHEZ Delphine Néonatologie TROUSSEAU 205 MOHTY Mohamad Hématologie clinique SAINT ANTOINE 206 MONTALESCOT Gilles Cardiologie PITIE SALPETRIERE 207 MONTRAVERS Françoise Biophysique/Médecine nucléaire TENON

208 MOZER Pierre Urologie PITIE SALPETRIERE

209 NACCACHE Lionel Physiologie PITIE SALPETRIERE

210 NAVARRO Vincent Neurologie PITIE SALPETRIERE

211 NETCHINE Irène Physiologie TROUSSEAU

212 NGUYEN KHAC Florence Hématologie biologique PITIE SALPETRIERE 213 NGUYEN QUOC Stéphanie Hématologie clinique PITIE SALPETRIERE

214 NIZARD Jacky Gynécologie – Obstétrique PITIE SALPETRIERE

215 OPPERT Jean-Michel Nutrition PITIE SALPETRIERE

216 PAQUES Michel Ophtalmologie CHO 15/20

217 PARC Yann Chirurgie digestive SAINT ANTOINE

218 PASCAL-MOUSSELLARD Hugues Chirurgie orthopédique PITIE SALPETRIERE 219 PATERON Dominique Thérapeutique/accueil des urgences SAINT ANTOINE

220 PAUTAS Eric Gériatrie Charles FOIX

221 PAYE François Chirurgie générale/digestive SAINT ANTOINE

222 PERETTI Charles Psychiatrie d’Adultes SAINT ANTOINE

223 PERIE Sophie ORL TENON

224 PETIT Arnaud Pédiatrie TROUSSEAU

225 PIALOUX Gilles Maladies infectieuses/tropicales TENON

226 PLAISIER Emmanuelle Néphrologie TENON

227 POIROT Catherine Cytologie et Histologie

228 POITOU-BERNERT Christine Nutrition PITIE SALPETRIERE

13

229 POYNARD Surnombre Thierry Hépato Gastro Entérologie PITIE SALPETRIERE 230 PRADAT Pascale Rééducation Fonctionnelle PITIE SALPETRIERE 231 PUYBASSET Louis Anesthésiologie/Réanimation PITIE SALPETRIERE

232 RATIU Vlad Hépato Gastro Entérologie PITIE SALPETRIERE

233 RAUX Mathieu Anesthésiologie/réanimation PITIE SALPETRIERE

234 RAY Patrick Réanimation/Médecine Urgence TENON

235 REDHEUIL Alban Radioloie PITIE SALPETRIERE

236 RIOU Bruno Urgences médico chirurgicales PITIE SALPETRIERE

237 ROBAIN Gilberte Rééducation Fonctionnelle ROTHSCHILD

238 ROBERT Jérôme Bactériologie PITIE SALPETRIERE

239 RODRIGUEZ Diana Neurone pédiatrie TROUSSEAU

240 RONCO Pierre Marie Néphrologie / Dialyse TENON

241 RONDEAU Eric Néphrologie TENON

242 ROSMORDUC Olivier Hépato Gastro Entérologie SAINT ANTOINE

243 ROUGER Philippe Hématologie INTS

244 ROUPRET Morgan Urologie PITIE SALPETRIERE

245 ROZE Emmanuel Neurologie PITIE SALPETRIERE

246 SAHEL José-Alain Ophtalmologie CHNO 15/20

247 SAMSON Yves Neurologie PITIE SALPETRIERE

248 SANSON Marc Histologie/Neurologie PITIE SALPETRIERE

249 SARI ALI El Hadi Chirurgie orthopédique PITIE SALPETRIERE

250 SAUTET Alain Chirurgie orthopédique SAINT ANTOINE

251 SCATTON Olivier Chirurgie Hépato biliaire PITIE SALPETRIERE

252 SEILHEAN Danielle Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE

253 SEKSIK Philippe Hépato Gastroentérologie SAINT ANTOINE

254 SELLAM Jérémie Rhumatologie SAINT ANTOINE

255 SEZEUR Alain Chirurgie générale DIACONESSES

256 SIFFROI Jean-Pierre Génétique TROUSSEAU

257 SIMILOWSKI Thomas Pneumologie PITIE SALPETRIERE

258 SIMON Tabassome Pharmacologie clinique SAINT ANTOINE

259 SOKOL Harry Gastroentérologie SAINT ANTOINE

260 SOUBRIER Florent Génétique PITIE SALPETRIERE 261 SPANO Jean-Philippe Oncologie médicale PITIE SALPETRIERE

262 STANKOFF Bruno Neurologie SAINT ANTOINE

263 STEICHEN Olivier Urgences médico chirurgicales TENON

264 STERKERS Olivier ORL PITIE SALPETRIERE

265 STRAUS Christian Physiologie PITIE SALPETRIERE

266 SVRCEK Magali Anatomie pathologique SAINT ANTOINE

267 TALBOT Jean-Noël Médecine nucléaire TENON

268 TANKERE Frédéric ORL PITIE SALPETRIERE

269 THABUT Dominique Hépato Gastro Entérologie PITIE SALPETRIERE 270 THOMAS Surnombre Guy Médecine légale/Psy d’adultes SAINT ANTOINE

271 THOMASSIN-NAGGARA Isabelle Radiologie TENON

272 THOUMIE Philippe Rééducation fonctionnelle ROTHSCHILD 273 TIRET Surnombre Emmanuel Chirurgie générale/digestive SAINT ANTOINE

274 TOUBOUL Emmanuel Radiothérapie TENON

275 TOUNIAN Patrick Gastroentérologie/nutrition TROUSSEAU

276 TOURAINE Philippe Endocrinologie PITIE SALPETRIERE

277 TRAXER Olivier Urologie TENON

278 TRESALLET Christophe Chirurgie générale PITIE SALPETRIERE

279 TRUGNAN Germain Biochimie SAINT ANTOINE

280 TUBACH Florence Biostatistiques/inf médicale PITIE SALPETRIERE

281 ULINSKI Tim Pédiatrie TROUSSEAU

282 UZAN Catherine Chirurgie générale/Gynécologie PITIE SALPETRIERE 283 VAILLANT Jean-Christophe Chirurgie générale PITIE SALPETRIERE 284 VERNY Marc Médecine interne/Gériatrie PITIE SALPETRIERE 285 VIALLE Raphaël Chirurgie infantile TROUSSEAU

286 VIDAILHET Marie José Neurologie PITIE SALPETRIERE

287 VIGOUROUX Corinne Biologie cellulaire SAINT ANTOINE

14

288 WALTI Hervé Pédiatrie / Néo natalité TROUSSEAU

289 WENDUM Dominique Anatomie pathologique SAINT ANTOINE

290 WISLEZ Marie Pneumologie TENON

MEDECINE GENERALE

MAGNIER Anne Marie

CORNET (surnombre) Philippe

15

1 ALLENBACH Stagiaire Yves Médecine interne PITIE SALPETRIERE

2 AMIEL Corinne Virologie TENON

3 ARON WISNEWSKY Judith Nutrition PITIE SALPETRIERE

4 ATLAN Michael Chirurgie reconstructrice TENON

5 AUBART COHEN Fleur Médecine interne PITIE SALPETRIERE

6 BACHET Jean-Baptiste Hépato Gastro Entérologie PITIE SALPETRIERE

7 BACHY Stagiaire Manon Chirurgie infantile TROUSSEAU

8 BARBU Véronique Biochimie SAINT ANTOINE

9 BELLANNE-CHANTELOT Christine Génétique PITIE SALPETRIERE

10 BELLOCQ Agnès Physiologie/Explo fonctionnelle PITIE SALPETRIERE

11 BENOLIEL Jean-Jacques Biochimie PITIE SALPETRIERE

12 BENSIMON Gilbert Pharmacologie PITIE SALPETRIERE

13 BERLIN Ivan Pharmacologie PITIE SALPETRIERE

14 BIELLE Stagiaire Franck Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE

15 BILHOU-NABERA Chrystèle Génétique SAINT ANTOINE

16 BIOUR Michel Pharmacologie SAINT ANTOINE

17 BLONDIAUX Eléonore Radiologie TROUSSEAU

18 BOISSAN Matthieu Biologie cellulaire TENON

19 BOUHERAOUA Stagiaire Nacim Ophtalmologie 15/20

20 BOULE Michèle Physiologie TROUSSEAU

21 BOURRON Olivier Endocrinologie PITIE SALPETRIERE

22 BOUTOLLEAU David Virologie PITIE SALPETRIERE

23 BRIOUDE Frédéric Physiologie TROUSSEAU

24 BRISSOT Stagiaire Eolia Hématologie clinique SAINT ANTOINE

25 BUOB David Anatomie pathologique TENON

26 BURREL Sonia Virologie PITIE SALPETRIERE

27 CANLORBE Stagiaire Geoffroy Chirurgie /Gynécologie PITIE SALPETRIERE

28 CERVERA Pascale Anatomie pathologique SAINT ANTOINE

29 CHAPIRO Elise Hématologie biologique PITIE SALPETRIERE

30 CHAPPUY Hélène Pédiatrie TROUSSEAU

31 CHARLOTTE Frédéric Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE

32 CLARENCON Frédéric Radiologie et imagerie médicale PITIE SALPETRIERE

33 COMPERAT Eva Maria Anatomie pathologique TENON

34 CONTI -MOLLO Filomena Bio cellulaire Chirurgie hépatique PITIE SALPETRIERE

35 COTE Jean-François Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE

36 COULET Florence Génétique PITIE SALPETRIERE

37 COUVERT Philippe Biochimie PITIE SALPETRIERE

38 DANZIGER Nicolas Physiologie PITIE SALPETRIERE

39 DECRE Dominique Bactériologie virologie SAINT ANTOINE

40 DEGOS Vincent Anesthésiologie Réanimation PITIE SALPETRIERE 41 DUPONT Stagiaire Charlotte Biologie de la reproduction TENON

42 ECKERT Stagiaire Catherine Virologie SAINT ANTOINE

43 ERRERA Marie-Hélène Ophtalmologie CHNO 15/20

44 ESCUDIER Estelle Histologie/Génétique TROUSSEAU

45 FAJAC-CALVET Anne Histologie Embryologie TENON

46 FEKKAR Arnaud Parasitologie PITIE SALPETRIERE

47 FERRERI Florian Psychiatrie Adultes SAINT ANTOINE

48 FREUND Yonathan Médecine d’Urgences PITIE SALPETRIERE

49 GANDJBAKHCH Stagiaire Estelle Cardiologie PITIE SALPETRIERE

50 GARDERET Laurent Hématologie SAINT ANTOINE

51 GAURA-SCHMIDT Véronique Biophysique TENON

52 GAY Frederick Parasitologie PITIE SALPETRIERE

53 GAYMARD Bertrand Physiologie PITIE SALPETRIERE

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES

PRATICIENS HOSPITALIERS

16

54 GEORGIN LAVIALLE Sophie Médecine interne TENON

55 GEROTZIAFAS Grigoris Hématologie clinique TENON

56 GIRAL Philippe Endocrinologie/Métabolisme PITIE SALPETRIERE

57 GOZLAN Joël Bactériologie Virologie SAINT ANTOINE

58 GUIHOT THEVENIN Amélie Immunologie PITIE SALPETRIERE

59 GUITARD Juliette Parasitologie SAINT ANTOINE

60 HABERT Marie-Odile Biophysique/Méd. Nucléaire PITIE SALPETRIERE

61 HUBERFELD Gilles Physiologie PITIE SALPETRIERE

62 HYON Capucine Histologie Embryologie TROUSSEAU

63 ID BAIH Ahmed Neurologie PITIE SALPETRIERE

64 IRTAN Sabine Chirurgie infantile TROUSSEAU

65 JERU Isabelle Génétique SAINT ANTOINE

66 JOHANET Catherine Immunologie SAINT ANTOINE

67 JOYE Nicole Génétique SAINT ANTOINE

68 KARACHI AGID Carine Neurochirurgie PITIE SALPTRIERE

69 KIFFEL Thierry Biophysique/Méd. Nucléaire TENON

70 KINUGAWA-BOURRON Kiyoka Médecine interne/Gériatrie Charles FOIX

71 LACOMBE Karine Maladies Infectieuses SAINT ANTOINE

72 LACOMBLEZ Lucette Pharmacologie PITIE SALPETRIERE

73 LAFUENTE Carmelo Médecine interne/Gériatrie Charles FOIX

74 LAMAZIERE Antonin Biochimie SAINT ANTOINE

75 LAMBERT-NICLOT Stagiaire Sidonie Bactériologie SAINT ANTOINE

76 LAPIDUS Nathanaël Biostatistiques/ informatique médicale SAINT ANTOINE

77 LASCOLS Olivier Biologie cellulaire SAINT ANTOINE

78 LAUNOIS-ROLLINAT Sandrine Physiologie SAINT ANTOINE

79 LAURENT Claudine Pédopsychiatrie PITIE SALPETRIERE

80 LAVENEZIANA Pierantonio Physiologie PITIE SALPETRIERE

81 LE BIHAN Johanne Biochimie PITIE SALPETRIERE

82 LEBRETON Guillaume Chirurgie thoracique PITIE SALPETRIERE

83 LUSSEY-LEPOUTRE Stagiaire Charlotte Biophysique/Méd. Nucléaire PITIE SALPETRIERE

84 MAKSUD Philippe Biophysique/Méd. Nucléaire PITIE SALPETRIERE

85 MEKINIAN Arsène Médecine interne SAINT ANTOINE

86 MESNARD Laurent Néphrologie TENON

87 MOCHEL Fanny Génétique PITIE SALPETRIERE

88 MOHAND-SAID Saddek Ophtalmologie CHNO 15/20

89 MORAND Laurence Bactériologie virologie SAINT ANTOINE

90 MORENO-SABATER Alicia Parasitologie SAINT ANTOINE

91 NAVA Stagiaire Caroline Génétique PITIE SALPETRIERE

92 NGUYEN Stagiaire Yann O.R.L. PITIE SALPETRIERE

93 PEYRE Matthieu Neurochirurgie PITIE SALPETRIERE

94 PLU Isabelle Médecine légale PITIE SALPETRIERE

95 POIRIER Jean-Marie Pharmacologie clinique PITIE SALPETRIERE

96 POURCHER Valérie Maladies infectieuses/tropicales PITIE SALPETRIERE

97 QUESNEL Christophe Anesthésiologie TENON

98 RAINTEAU Dominique Biologie cellulaire PITIE SALPETRIERE

99 REDOLFI Stefania Pneumologie PITIE SALPETRIERE

100 RENARD-PENNA Stagiaire Raphaële Radiologie et imagerie médicale TENON

101 ROOS-WEIL Stagiaire Damien Hématologie clinique PITIE SALPETRIERE 102 ROSENBAUM Stagiaire David Thérapeutique/Endocrinologie PITIE SALPETRIERE

103 ROSENHEIM Michel Epidémiologie/Santé publique PITIE SALPETRIERE

104 ROSENZWAJG Michelle Immunologie PITIE SALPETRIERE

105 ROSSO Charlotte Urgences cérébro vasculaires PITIE SALPETRIERE

106 ROUSSEAU Géraldine Chirurgie générale PITIE SALPETRIERE

107 SAADOUN David Médecine interne PITIE-SALPETRIERE

108 SCHMIDT Stagiaire Mathieu Réanimation médicale PITIE SALPETRIERE

109 SCHNURIGER Aurélie Bactériologie-Virologie TROUSSEAU

110 SEROUSSI FREDEAU Brigitte Santé Publique TENON

111 SERVAIS Laurent Chirurgie orthopédique pédiatrie TROUSSEAU 112 SILVAIN Johanne Département de Cardiologie PITIE-SALPETRIERE

113 SORIA Angèle Dermatologie/Allergologie TENON

114 SOUGAKOFF Wladimir Bactériologie PITIE SALPETRIERE

115 SOUSSAN Patrick Virologie TENON

17

116 TANKOVIC Jacques Bactériologie virologie SAINT ANTOINE

117 TEZENAS DU MONTCEL Sophie Biostatistiques/ informatique médicale PITIE SALPETRIERE

118 THELLIER Marc Parasitologie PITIE SALPETRIERE

119 TISSIER-RIBLE Frédérique Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE

120 TOUITOU Valérie Ophtalmologie PITIE SALPETRIERE

121 TOURRET Jérôme Néphrologie PITIE SALPETRIERE

122 VATIER Camille Biologie cellulaire SAINT ANTOINE

123 VAYLET Claire Biophysique/Méd. Nucléaire TROUSSEAU

124 VEZIRIS Nicolas Bactériologie PITIE SALPETRIERE

125 VIMONT BILLARANT Sophie Bactériologie TENON

126 WAGNER Stagiaire Mathilde Radiologie et imagerie médicale PITIE SALPETRIERE 127 YORDANOV Stagiaire Youri Thérapeutique/Médecine d'urgences TENON

MEDECINE GENERALE

IBANEZ Gladys

CADWALLADER Jean-Sébastien

18

19 Table des matières

René Leriche, 1940. ... 23

1. Introduction ... 23

1.1 Question de recherche ... 23

1.2 Justification de la question de recherche ... 24

1.2.1 Chercher à comprendre ... 24

1.2.2 Soigner la douleur ... 24

1.3 Douleur et souffrance ... 26

1.3.1 Définitions ... 26

1.3.2 Douleur aiguë, douleur chronique ... 27

1.3.3 Brève histoire de l’algologie ... 28

1.3.4 Approche sociologique et philosophique ... 29

a. La souffrance n’est pas la douleur ... 30

b. De la somatisation à la sémantisation ... 31

1.3.5 Un symptôme subjectif ... 33

a. Difficultés d’évaluation ... 33

b. Difficultés de traitement ... 35

1.3.6 Des indices non verbaux ? ... 36

1.4 Communication non verbale ... 37

1.4.1 Définition ... 37

1.4.2 Approche épistémologique ... 37

a. Charles Darwin et l’éthologie ... 37

b. Behaviorisme et Interactionnisme ... 40

c. Erving Goffman et l’approche dramaturgique ... 41

d. Embodiement ou la cognition incarnée ... 42

1.4.3 Grammaire non verbale ... 44

a. Paralangage ... 44

b. Mimiques ... 45

c. Mouvements des yeux ... 45

d. Postures et démarches ... 45

e. Gestes ... 45

f. Pantomime ... 45

g. Toucher ... 46

h. Odeur ... 46

i. Objets ... 46

j. Proxémique ... 46

1.4.4 Fonctions de ce langage ... 47

a. Produire du sens. ... 47

b. Accompagner la parole ... 47

c. Réguler la conversation ... 47

d. Renseigner sur l’état interne ... 48

1.4.5 Construction de la question de recherche ... 48

a. Herméneutique de la douleur ... 48

b. Observer serait-il la clé ? ... 49

c. Un matériau original ... 49

2. Matériaux et Méthodes ... 50

2.1 Analyse qualitative observationnelle ... 50

2.2 Déconstruction des a priori ... 50

2.3 Journal de bord ... 51

2.4 Revue de littérature ... 52

2.5 Entretiens ... 52

2.6 Construction de la base de données ... 52

20

2.7 Sélection du corpus de vidéos ... 53

2.8 Référencement des vidéos ... 53

3. Résultats ... 54

3.1 Echantillonnage des vidéos ... 54

3.2 Critères d’exclusion ... 55

3.3 Construction et évolution de la grille de lecture ... 55

3.4 Informations transmises par le langage non verbal ... 56

3.4.1 Préciser le symptôme ... 56

a. Localisation de la douleur ... 56

b. Caractérisation de la douleur ... 58

c. Intensité de la douleur ... 59

d. Pantomime ... 60

3.4.2 Renseigner sur l’état émotionnel ... 61

a. Colère ... 61

b. Inquiétude, anxiété ... 62

c. Tristesse, résignation ... 64

d. Contenir les émotions ... 67

3.5 Influence sur le médecin ... 67

3.5.1 Quand le médecin voit ... 67

3.5.2 Quand le médecin ne voit pas ... 71

3.5.3 Importance du regard ... 74

4. Discussion ... 75

4.1 Forces et limites ... 75

4.2 Facteurs modulateurs du langage non verbal ... 77

4.2.1 Culture ... 77

4.2.2 Réciprocité ... 78

4.2.3 Douleurs "honteuses" ... 78

4.2.4 Incertitude diagnostique ... 79

4.2.5 Douleur vécue, douleur rapportée ... 79

4.2.6 Attentes quant à la prise en charge ... 80

4.3 Mise en scène de la consultation et recherche d’un "consensus temporaire" ... 81

4.4 Intentionnalité du langage non verbal ... 88

4.5 Applications possibles ... 91

4.5.1 En terme de recherche ... 91

4.5.2 En terme d’organisation du cabinet ... 92

4.5.3 En terme de formation ... 93

5. Conclusion ... 94

5.1 Un apport diagnostic ... 94

5.2 Un apport relationnel ... 94

5.3 Une expression polymorphe ... 95

6. Epilogue ... 97

Bibliographie ... 99

Annexes ... 101

Annexe 1 ... 102

Classement des motifs de consultation en médecine générale selon l’observatoire de la médecine générale de la Société Française de Médecine Générale ... 102

Annexe 2 ... 104

Auto-évaluation de la douleur ... 104

Hétéro-évaluation de la douleur ... 105

Annexe 3 ... 107

21

Extraits de mon carnet de bord ... 107

Annexe 4 ... 111

Retranscription d’un entretien collectif réalisé lors de mes recherches préalables ... 111

Annexe 5 ... 114

Extrait de la grille d’indexation des vidéos ... 114

RESUME : ... 116

MOTS-CLES : ... 116

22

23

« Entendre les maux au-delà des mots »

“L’étude de la douleur conduit à une médecine plus humaine en tous ses gestes.”

René Leriche, 1940.

1. Introduction

La douleur est un mal invisible.

En médecine générale, elle est l’un des premiers motifs de consultation. (Annexe 1)

Dans l’intimité du cabinet, elle prend forme et se “dessine” dans les voix, les yeux et sur les corps…

Le patient qui la ressent, en parle ou se tait, la mime ou la masque, s’agite ou se fige, l’exprime ou la contient.

Le médecin qui lui fait face s’efforce, par son attention, son écoute et son interprétation, de la cerner et de lui attribuer une signification qui fera sens pour le patient comme pour lui.

À travers cet échange, médecins et patients tentent de s’allier pour mieux entendre, comprendre, expliquer, affronter et chercher à soigner cette douleur.

1.1 Question de recherche

Au fil de ces constats sur ce qui se jouait entre patients et médecins, je me suis interrogé sur l’importance de ce qui n’était pas verbalisé mais qui s’exprimait d’un corps à l’autre...

Je me suis alors demandé :

24

“Quel est l’apport du langage non verbal pour le soin des patients consultant pour la douleur en médecine générale ? ”

1.2 Justification de la question de recherche

1.2.1 Chercher à comprendre

Depuis que j’aspire à soigner, la douleur m’interroge, m'intéresse, me fait peur.

Alors que j’apprenais à mieux la connaître, je me heurtais à mes limites et à celles de la médecine.

Mes expériences en soins palliatifs et en hypnothérapie m’ont ouvert à des approches nouvelles de la douleur. Durant ma formation universitaire de troisième cycle, j’ai exploré sa dimension “humaine”, dans ses façons de s’écrire, de se filmer, de se jouer ou de se chanter…

J’ai appris à observer les patients et à écouter leurs récits. J’ai cherché à comprendre ce langage non verbal où s’exprime tout ce que nos corps en présence échangent comme informations et ressentis.

Pour analyser plus finement ce langage non verbal, l’outil vidéo s’est révélé comme un matériau particulièrement intéressant car aussi original qu’innovant. Grâce à une base de données ¹ compilant trois cent neuf videos de consultation de médecine générale filmées à travers la France, j’ai pu voir, revoir, ralentir, accélérer… Comparer des situations d’apparences similaires, changer d’objet d’attention, observer les “thèmes” et les “variations”.

J’ai tâché de comprendre ce que ce langage non verbal pouvait apporter à la compréhension de la douleur.

Pour mieux soigner, j’ai cherché à « entendre les maux au-delà des mots... »

1.2.2 Soigner la douleur

De tous temps, la douleur a questionné les hommes. Elle a revêtu à travers les âges et les civilisations des significations multiples : sensation, expérience, signal, épreuve, châtiment…

1 Guérand V. Création d’une base de données de consultations filmées de médecine générale pour la recherche.

Thèse. Université Pierre et Marie Curie, 2016.

25

Malgré la découverte ancienne de méthodes de soins pour l’apaiser, les médecins n’ont pas toujours essayé de la combattre, voyant parfois en elle un “mal nécessaire”, cherchant d’autres fois à l’occulter ou à la minimiser, conscients de leur impuissance ou de leur ignorance.

Les progrès de la pharmacologie, de l’imagerie, de la compréhension du système nerveux ont peu à peu permis d’en appréhender les mécanismes physiologiques. Aujourd’hui, la question de la douleur, de sa prise en compte et des stratégies pour la soigner est au coeur de l’accompagnement thérapeutique dans la plupart des maladies. Rappelons juste qu’il y a soixante ans à peine, les bébés opérés n’étaient pas anesthésiés…

Parallèlement à la recherche médicale, les sciences humaines et sociales, telles que l’ethnologie, la sociologie, l’anthropologie ou la psychologie, ont apporté des éléments de compréhension de la machinerie complexe qu’est la douleur, sa symbolique, son impact personnel, social et spirituel. Elles ont également tenté de décoder les secrets de la communication et de l’interaction entre les êtres humains, notamment entre soignants et soignés.

Plutôt que de chercher à objectiver et à mesurer cette douleur, le médecin peut l’interpréter dans sa subjectivité, dans le caractère unique qu’elle revêt pour chacun. Dans cette perspective, l’ensemble des expressions verbales et non verbales émises par les patients qui ont mal pourrait être un outil précieux.

“Lève toi c'est décidé Laisse-moi te remplacer Je vais prendre ta douleur” ²

2 Camille. Prendre ta douleur. Album Le Fil, 2005

26

1.3 Douleur et souffrance

“Elle partit voir sa famille à Budapest, la guerre nous sépara, ce fut une défaite de plus et voilà tout. Je sais que je manque à toutes les règles du genre en ne donnant pas à cet épisode toute la place qu’il mérite, mais c’est encore beaucoup trop récent et, même pour écrire ces lignes, je dus saisir l’occasion d’une otite dont je suis atteint en ce moment couché dans ma chambre d’hôtel à Mexico, profitant d’une souffrance pénible, mais heureusement purement physique, qui me sert d’anesthésique et me permet de toucher à la plaie.” ³

1.3.1 Définitions

Le terme de douleur est ambigu. Lorsqu’on interroge des personnes sur la notion de douleur c’est d’abord son aspect physique, corporel qui ressort. La souffrance, elle, serait le fait de notre psyché, de notre cerveau. La plupart des gens associent le terme de douleur au physique et de souffrance au moral. Pourtant, cette frontière est floue.

L’association Internationale d’Etude de la Douleur (International Association for the Study of Pain – IASP) définit la douleur comme :

”Une sensation et une expérience émotionnelle désagréable en réponse à une atteinte tissulaire réelle ou potentielle ou décrites en ces termes”.

Deux points importants sont à souligner dans cette définition :

● Le fait que ce soit une sensation et une expérience émotionnelle, renvoyant à quelque chose ressenti par le corps et par l’esprit.

● Le fait qu’elle puisse être générée par une atteinte "potentielle ou décrite en ces termes", qui sous-entend qu’elle n’a pas forcément de substrat anatomique ou pour le dire autrement qu’elle puisse exister sans la présence de lésions "physiques" décelables.

Dans le dictionnaire Larousse, la douleur est “une sensation pénible, désagréable, ressentie dans une partie du corps : La vive douleur causée par une brûlure.

3 Gary R. La promesse de l’aube. Ed Gallimard, 1960, p. 300

27

Sentiment pénible, affliction, souffrance morale ; chagrin, peine : Raviver une douleur ancienne”. On retrouve également dans cette définition la présence de composantes à la fois physiques et morales.

Dans le même Larousse, la souffrance serait “le fait de souffrir, état prolongé de douleur physique ou morale : Avoir sa part de souffrance dans l'existence”. Ainsi la souffrance naîtrait d’une douleur trop longue.

Étymologiquement, le mot douleur viendrait du latin dolor qui renvoie à la fois à la douleur physique et à la souffrance morale. Selon David Le Breton ⁴

, les mots anglais "pain" et allemand "pein" viendraient du latin poena, référence à peine, douleur, châtiment, dont la racine sanscrite pu traduit la purification. De même, les terme arabe ‘adhab et hébreux yissurîm font référence à la fois à la souffrance et au châtiment. Douleur et deuil seraient de la même famille, soulignant ainsi le caractère de renoncement, présent dans la douleur.

Souffrance viendrait du latin suffere constitué du préfixe sub (sous) et de fero (porter) et signifierait donc supporter.

À travers ces définitions on peut constater que les concepts de douleurs et de souffrance se chevauchent et se réfèrent à une mise à l’épreuve du corps et de l’esprit à la fois.

1.3.2 Douleur aiguë, douleur chronique

Outre les composantes physiques et morales intriquées dans le concept de douleur, la médecine distingue actuellement la douleur aiguë de la douleur chronique. On note que le terme “aiguë” porte à confusion. Là où l’on pourrait y voit une notion d’intensité, il renvoie en fait à une durée brève.

● La douleur aiguë est une douleur évoluant depuis moins de trois mois. Elle est reconnue comme un signal d’alarme, alertant d’un problème sous-jacent permettant à celui qui la ressent d’agir en conséquence.

● La douleur chronique est celle qui évolue depuis plus de trois mois. Son origine peut être ou non connue. Elle est perçue comme une maladie à part entière et non plus comme un signal d’alarme. Elle est souvent la plus compliquée à prendre en charge.

4 Le Breton D. Tenir. Ed Metaillé, 2017, p.101

28

Parfois, la douleur aiguë est décrite comme “utile” de par sa fonction d’alarme, en opposition à une douleur chronique “inutile” car ayant perdu ce rôle. La notion d’utilité de la douleur est à manier avec extrême précaution. Elle peut aboutir à un jugement de valeur comme l’existence d’une bonne et d’une mauvaise douleur. A qui et en quoi serait-elle utile ?

1.3.3 Brève histoire de l’algologie ⁵

Pour mieux saisir l’évolution du concept de douleur à travers les âges, revenons quelques siècles en arrière :

● Dans les débuts de l’Antiquité, la médecine est pratiquée par les prêtres. La douleur est alors perçue comme une punition divine. Un “mal” infligé par les dieux pour punir les hommes ou les mettre à l’épreuve.

● Puis viennent les philosophes, dont Hippocrate, qui dégagent la médecine de la religion et considèrent la maladie comme un phénomène naturel. Des moyens de lutte contre la douleur apparaissent, comme la physiothérapie (emploi de stimuli physiques comme le chaud ou le froid). Les premiers remèdes à base de plantes (dont l’extrait de pavot et de saule) voient le jour.

● Hippocrate place le siège de la douleur dans le cœur, organe qui ressent. Gallien distingue le cerveau, siège du pneuma psychique, du cœur, siège du pneuma sensoriel. Il conçoit la douleur comme une passion de l’âme ressentie dans le cœur.

● Avec l’arrivée du Moyen Âge et la suprématie du christianisme en Europe, la notion de punition divine dans la douleur redevient la pensée dominante. Dans l’endurance vient l’expiation et, à l’instar du Christ, la douleur doit être supportée en silence pour atteindre la rédemption. Avec l’interdiction relative par l’église des dissections et l’assimilation de l’usage de la pharmacopée à de la sorcellerie, la médecine, hélas, recule en occident.

● Mais les recherches se poursuivent dans le monde arabo-musulman où Avicenne dans son ouvrage "Canon de médecine" décrira quinze types de douleurs.

● Avec la Renaissance et la levée de l’interdiction des dissections, les connaissances anatomiques et physiologiques s’affinent. Le fonctionnement du système nerveux se précise et peu à peu, on place le siège de la douleur au niveau du cerveau.

5 Dr Lorin F. Histoire de la douleur de l’antiquité à nos jours. Psychiatriemed.com, [en ligne]

29

● Durant le XVIII ^éme siècle, deux théories s’opposent dans la modélisation de la douleur.

Certains la voient comme un signal utile et nécessaire à la guérison, qu’il ne faut donc en aucun cas tenter d’atténuer. D’autres en voient l’effet néfaste et la nécessité de l’apaiser dès que possible. L’usage de l’opium se répand largement en Europe.

● Au XIX ^éme siècle, ont lieu les premières anesthésies générales dans le contexte de la chirurgie militaire. La recherche sur l’analgésie gagne du terrain. De nombreux produits comme le protoxyde d’azote, l’éther et le chloroforme sont utilisés pour la chirurgie. La morphine et l’aspirine sont découverts, mais vus d’un mauvais œil par leurs détracteurs encore nombreux.

● Finalement, l’anesthésie générale s’impose dans la chirurgie à partir de la moitié du XIX ^éme siècle.

● Le XX ^éme siècle voit l’essor de la recherche en neuro-anatomie, neuro-physiologie et en pharmacologie, permettant de mieux comprendre les mécanismes de la douleur et de proposer de nouvelles pistes thérapeutiques.

● L’algologie comme approche multidisciplinaire de la douleur voit le jour. Elle s’attache à prendre en compte les différentes composantes de la douleur et leurs retentissements sur la qualité de vie des patients par une approche à la fois biomédicale, psychologique et sociale.

● Aujourd’hui, la “guerre” contre la douleur est loin d’être gagnée. Les douleurs chroniques toucheraient 10 à 20 % de la population et représentent très souvent des situations d’échec thérapeutique pour les patients comme pour les médecins.

1.3.4 Approche sociologique et philosophique

Comme on peut le constater à travers l’étymologie du mot douleur et l’évolution historique de son concept, une des grandes questions posées par la douleur est celle de sa cause, son siège, sa source.

Dans le langage commun, douleur renverrait à une sensation physique, tandis que souffrance

ferait référence à une notion plus psychologique. On a une douleur au pied et on souffre de

l’absence de l’autre. Pourtant, on peut également avoir la douleur d’annoncer un décès et

terriblement souffrir d’une rage de dent…

30

Cette frontière lexicale floue nous renvoie à l’essence même de ce que remet en question la douleur, à savoir la dichotomie corps/esprit. La médecine occidentale moderne, s’attache à séparer d’une part ce qui vient du corps : le somatique, l’organique, et de l’autre ce qui vient de l’esprit : le psychique, le psychologique. Cette dichotomie est un héritage de la philosophie platonicienne pour la laquelle le “corps est le tombeau de l’âme”. Et de la pensée chrétienne qui voit dans le corps un obstacle à la “grandeur de l’âme”. Dans ce paradigme “bipolaire”, on appelle souvent somatique ce qui est constatable, mesurable, objectivable, et psychologique ce qui est invisible, immatériel, sans substrat anatomique.

Par extension, le somatique est souvent entendu comme “réel” face à un psychologique

“imaginaire”, voire “simulé”.

a. La souffrance n’est pas la douleur

Paul Ricoeur, philosophe issue du courant des phénoménologistes a publié en 1992 un texte dans lequel il proclame que “la souffrance n’est pas la douleur”. ⁶

Dans ce texte, il sépare clairement ces deux concepts pour les manier symboliquement afin de déterminer ce qui les différencie. Il admet néanmoins que la notion de douleur pure, c’est à dire dépourvue de retentissement psychologique, et la souffrance pure, c’est à dire dépourvue d’une certaine forme de somatisation restent des cas limites et abstraits et que ces concepts se chevauchent en permanence dans la réalité.

Il analyse la souffrance en la modélisant à travers deux axes, l’axe soi-autrui et l’axe agir- pâtir.

Dans l’axe soi-autrui, il explore le retentissement de la souffrance sur un continuum allant de l’exacerbation du sentiment d’exister dans la souffrance (je souffre donc je suis), à la modification du rapport aux autres due à l’incapacité de dire sa souffrance aux autres ainsi que la blessure du regard d’autrui en tant que souffrant. La souffrance serait donc un retentissement de la douleur dans son rapport à soi et aux autres.

Dans l’axe agir-pâtir, il explore le retentissement de la souffrance à travers le pouvoir dire, pouvoir faire, pouvoir se raconter et pouvoir s’estimer. La souffrance serait donc un

6 Marin C. Souffrance et douleur, autour de Paul Ricoeur. Ed Puf, 2016, p.13

31

retentissement de la douleur dans la capacité de l’individu à agir contre ou à subir cette douleur.

Ainsi, la souffrance naîtrait d’un trop-plein, d’un excès de douleur, débordant les capacités de l’individu, le touchant dans son rapport à lui-même et à son entourage, et dans ses capacités à endurer et à s’adapter.

Il pose également à la fin de son texte la question du sens de la souffrance, que le paragraphe suivant nous permettra d’éclairer.

b. De la somatisation à la sémantisation

David Le Breton, anthropologue et sociologue, professeur à l’Université de Strasbourg et auteur de plusieurs livres sur la douleur prend le parti de confondre douleur et souffrance en affirmant que “toute douleur est souffrance”. ⁷

En effet, il n’y a pas de douleur sans cerveau pour l’interpréter et donc teinter une expérience initialement sensorielle, d’une affectivité, d’une comparaison à des expériences antérieures, d’une histoire de vie...

Parallèlement, les souffrances de l’âme s’expriment volontiers à travers le corps, par des douleurs plus ou moins bien localisées. C’est ce que l’on appelle la somatisation.

En observant ces liens étroits qui existent dans la douleur, entre le corps et l’esprit, David Le Breton interroge la dichotomie corps/esprit en soulignant ce qu’elle a d’artificielle face à un mal qui atteint l’être dans son intégralité et son intégrité.

Il réfute le terme de "psychosomatique" qui pourtant tente de faire le lien entre le corps et l’esprit mais qui le fait sans remettre en cause ce modèle dichotomique, en conservant au sein même du terme l’opposition du soma et de la psyché.

Une fois admis que douleur et souffrance sont intimement liées dans ce qu’elles touchent l’être dans son ensemble, il explore à travers de nombreux entretiens avec des patients souffrants de douleurs chroniques, la signification que prend cette douleur pour les patients qui l’endurent.

Il en fait ressortir les notions de liminalité et de quête de sens.

7 Le Breton D. Op.cit. p.27

32

La liminalité dans ce que la douleur représente une frontière qui marque un avant et un après et modifie, d’autant plus qu’elle dure, la trajectoire de vie de celui qui la subit. Le patient qui souffre de douleurs chroniques doit apprendre à recomposer son quotidien en fonction de ses nouvelles possibilités et doit donc faire en quelque sorte le deuil de sa vie d’avant. Il doit également se justifier auprès de son entourage de cette diminution de ses capacités en se déclarant et en endossant sa douleur qui, de par son invisibilité, générerait interrogations et suspicions, si elle devait rester cachée.

Quête de sens parce que le patient qui voit ainsi se transformer sa vie et franchir cette frontière, a besoin d’un sens pour pouvoir l’endurer. Il cherche à inscrire, dans son histoire personnelle, dans ses représentations du monde, la signification de cette épreuve. Il cherche à comprendre la cause de son mal pour mieux le supporter. Guérir de sa douleur, lorsque cela est possible, ou du moins l’accepter et faire avec, passerait donc par un processus de sémantisation de celle-ci.

Savoir pourquoi l’on souffre rendrait la douleur plus supportable.

À l’inverse ne pas savoir, ne pas trouver de sens, aurait tendance à en amplifier l’impact et le ressentiment.

David Le Breton suggère que le processus de soin passerait donc par cette recherche de sens.

Le médecin, lorsque c’est possible, pose un diagnostic qui peut parfois être une ébauche de sens. Mais au delà de cela, il doit aborder le patient dans sa globalité, pour l’aider à faire des liens avec son histoire, l’accompagner dans ce que sa douleur lui demande de restructuration de sa vie et de son identité.

Il introduit le concept “d’herméneutique de la douleur” que je reprendrai dans mon développement. L’herméneutique est initialement la science de l’interprétation des textes religieux, et par extension l’interprétation d’un ensemble de signes complexes au sens parfois caché.

A la manière de l’exégète qui interprète les textes, le médecin peut prêter son attention et sa

"lecture" de l’histoire du patient, pour l’aider à trouver un sens à sa douleur, et puiser en lui

les ressources nécessaires pour se réinventer avec, grâce ou malgré elle.

33 1.3.5 Un symptôme subjectif

"L’évaluation de la douleur repose essentiellement sur les déclarations du patient et sur l’intuition du médecin ou des proches. Elle est sans évidence sur le corps, elle ne saute pas aux yeux, sans éclat, elle ne fait pas couler le sang, n’engendre aucune chimie particulière, elle est sans preuve apparente, hormis la plainte, le visage défait, le corps affaissé. Elle ne se donne pas sous la forme d’un signe clinique imparable. Elle apparaît rarement avec la saillance d’autres symptômes, comme une fracture ou une tumeur dont on peut suivre l’évolution. Toute douleur ressentie est enfermée dans la nuit du corps et l’intimité d’une conscience, elle implique un individu singulier qui l’éprouve sans pouvoir en transmettre l’intensité. Elle est toujours un événement privé, invisible au regard, accessible seulement à travers la parole d’un patient à condition de lui accorder sa confiance.” ⁸

a. Difficultés d’évaluation

La douleur, dans ce qu’elle a de subjectif et d’invisible, est particulièrement difficile à évaluer.

L’examen clinique et les examens complémentaires peuvent parfois permettre au médecin de retrouver une lésion, une cause à la douleur.

Mais les variations interpersonnelles sont telles qu’il n’y a pas de corrélation directe entre la cause et la conséquence. Deux patients atteints d’arthrose lombaire a priori similaires à l’examen clinique et radiologique, ne ressentent pas la même douleur.

Les outils utilisés dans la pratique courante pour l’évaluation de la douleur sont

“l’interrogatoire” sur lequel nous reviendrons ci-dessous, et des échelles se répartissant en deux catégories (cf Annexe 2) :

● Les échelles d’auto-évaluation avec lesquelles il est demandé au patient d’évaluer lui- même sa douleur par des systèmes de notations analogiques ou numériques (EVA, EN) ou encore en utilisant des visages plus ou moins grimaçants.

● Les échelles d’hétéro-évaluation pour les patients incapables de s’exprimer ou d’évaluer eux-mêmes leurs douleurs (Algoplus, Doloplus, Evendol).

8 Le Breton D. Op. Cit. p.51

34

Ces échelles d’évaluation, bien que produisant un résultat chiffré donnant l’impression de mesurer “l’immesurable” et pouvant rassurer médecins et patients sur une certaine objectivité et comparabilité, sont de fait complètement subjectives. L’auto-évaluation fait appel à la subjectivité du patient et l’hétéro-évaluation à celle de l’observateur. Ces résultats permettent de suivre l’évolution d’une douleur, mais ne peuvent pas être comparés d’un patient à un autre ou d’un observateur à un autre. Elles ne présument en rien du siège et de la cause de la douleur.

Il est intéressant de noter que nombre de ces échelles s’appuient sur l’observation de signes non verbaux comme la mimique, l’attitude, la posture…

“L’interrogatoire”, s’attache à préciser les différentes caractéristiques de la douleur. Le médecin interroge le patient sur la durée d’évolution, la localisation, le type de sensations, la fluctuation au cours de la journée, etc. Cette évaluation par les mots est l’élément ayant le plus de poids dans la démarche de soin du médecin. Le terme d’interrogatoire a, soit dit en passant, une connotation autoritaire indéniable. Lui préférer le terme d’entretien, suggère un rapport plus équilibré des deux parties.

Notre enseignement de la médecine nous apprend plus à interroger qu’à nous entretenir. Nous appliquons par notre langage une grille de lecture rigide et préétablie dans laquelle nous tentons de faire entrer les symptômes des patients dans des cases. Ainsi nous laissons peu de place à la représentation propre du patient, qui par habitude et par convention, va tenter de s’exprimer dans les termes que le médecin est supposé attendre de lui. Dans cette perspective, la recherche de sens se limitera tout au plus à l’explication médicale de la douleur en la rattachant au diagnostic, sans faire place à la dimension symbolique nécessaire au processus herméneutique développé plus haut.

“Quant aux médecins, ceux d’aujourd’hui, le corps, c’est bien simple, ils ne le touchent plus.

Ils n’en ont, eux, que pour le puzzle cellulaire, le corps radiographié, échographié, scanné, analysé, le corps biologique, génétique, moléculaire, la fabrique d’anticorps. Veux-tu que je te dise ? Plus on l’analyse, ce corps moderne, plus on l’exhibe, moins il existe. Annulé, à proportion inverse de son exposition.” ⁹

9 Pennac D. Journal d’un corps. Ed Gallimard, 2012, p.7

35 b. Difficultés de traitement

L’arsenal thérapeutique à la portée du médecin est relativement limité et le traitement des douleurs, notamment les douleurs chroniques, est souvent difficile et source d’échec.

Les moyens pharmacologiques sont les plus utilisés. Le médecin généraliste tient à sa disposition différents types d’antalgiques. Les plus courants sont classés par paliers d’efficacité, la démarche consistant à utiliser de préférence l’antalgique du palier le plus bas possible, tout en étant suffisant pour obtenir un soulagement. D’autres molécules comme les antiépileptiques, les antidépresseurs ou les anxiolytiques, sont également employées, utilisant des mécanismes d’action différents des antalgiques “classiques”.

Trouver le bon traitement peut être difficile, à cause d’une efficacité souvent partielle, d’une observance (c’est à dire un respect de la prescription) parfois compliquée par les représentations qu’ont les patients de l’utilité de leur douleur, de leurs résistance supposée à celle-ci, de leur méfiance vis à vis des médicaments et de la présence d’effets secondaires variables.

Les moyens “physiques” s'ajoutant aux moyens médicamenteux tels que kinésithérapie, et physiothérapie soulagent par des manipulations ainsi que par l’effet antalgique du toucher, du chaud, du froid, des vibrations etc.

Ce sont les armes principales du médecin généraliste en médecine conventionnelle.

Elles découlent directement du modèle médical allopathique et ne prennent pas en compte l’aspect sémantique de la douleur.

D’autres moyens issus des médecines dites “alternatives” tels que l’hypnose, la sophrologie, l’acupuncture ou l’ostéopathie, ne sont généralement pas le fait du médecin, bien qu’il puisse les pratiquer. Ces méthodes, toutes différents les unes des autres, ont en commun de considérer le patient dans une approche holistique, qui prend en compte le sujet dans sa globalité. Elles proposent un autre modèle explicatif aux patients qui ne se retrouveraient pas dans celui proposé par la médecine “conventionnelle”.

Tout comme dans l’évaluation, le choix et l'efficacité de la thérapeutique est très variable et

subjectif. Alors que l’un voit sa “rage de dents” calmée par du paracétamol, sensé être le plus

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“faible" des antalgiques, l’autre continuera à “souffrir le martyre” de sa lombalgie

“commune”, malgré un traitement de “cheval”.

La médecine moderne est faite d'algorithmes. La prise en charge de la douleur est codifiée, se basant sur une évaluation et un traitement au “vocabulaire” limité. Elle laisse peu d’espace au patient et au médecin pour exprimer le “langage” de la douleur et trouver le remède en accord avec le mal.

Comment faire pour sortir de ce soin standardisé ? Comment appréhender la douleur dans sa diversité ?

1.3.6 Des indices non verbaux ?

Nous avons vu que les concepts de douleur et de souffrance sont intimement liés. Ils interrogent le paradigme Occidental de la frontière entre le corps et l’esprit.

Les sciences humaines nous suggèrent que derrière la douleur de chacun, se cache la question du sens. Pourquoi je souffre ? Jusqu’à quand ? Pourquoi moi ?

Nos pratiques de soins tentent d’appliquer des solutions uniques à des problématiques diverses et complexes.

Existe-t-il des informations, autres que celles mentionnées précédemment, qui pourraient nous aider à soigner les patients et leurs douleurs ?

Le patient qui exprime sa douleur face au médecin, accompagne souvent son récit de gestes, de mimiques, de modulations dans sa voix. Le médecin, lui aussi, communique par son attitude, sa posture... Ces informations que chacun échange, ne sont explicitées nulle part dans les manuels de médecine. Pourtant, ce langage non verbal fait partie intégrante, dès notre venue au monde, de nos moyens de communication.

Que savons nous donc sur ce langage et dans quelle mesure pourrait-il nous aider à améliorer

nos soins ?