THESE SORBONNE UNIVERSITÉ

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SORBONNE UNIVERSITÉ

FACULTE DE MEDECINE SORBONNE UNIVERSITÉ

ANNEE 2018 N°201850RVM089

THESE

PRESENTEE POUR LE DIPLOME DE DE DOCTEUR EN MEDECINE

Diplôme d’État

SPECIALITE : Médecine Générale PAR

GOURGUECHON Thibault Né le 06/05/1986 à ANNECY

PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE : 11/12/2018

Intérêt de la radiographie thoracique dans le diagnostic des pneumonies aigües communautaires en médecine

ambulatoire.

DIRECTEUR DE THESE : Docteur AMMAN Fabrice

PRESIDENT DE THESE : Professeur CHOUAID Christos

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REMERCIEMENTS

A Monsieur le Professeur Christos CHOUAID, Président du Jury, Professeur Universitaire et Praticien Hospitalier,

Service de pneumologie et pathologie professionnelle du CHI de Créteil,

Je te remercie d’avoir été si disponible et d’avoir accepté́ de présider ma Thèse ainsi que de me faire l’honneur de juger mon travail. Je te prie de recevoir toute ma gratitude et mon profond respect.

A Monsieur le Docteur Fabrice AMANN, Directeur de Thèse,

Je te remercie sincèrement d’avoir accepté́ de diriger ma Thèse ainsi que pour ton soutien et tes conseils qui m’ont été́ très précieux dans l’aboutissement de notre travail.

A Monsieur le Professeur Bruno Housset, Professeur Universitaire et Praticien Hospitalier,

Service de pneumologie et pathologie professionnelle du CHI de Créteil,

Je vous remercie de me faire l’honneur de juger mon travail et je vous prie de recevoir tout mon respect.

A Monsieur le Professeur Claude Attali,

Professeur Universitaire et Praticien Ambulatoire,

Département de médecine Générale de la Faculté de Créteil

Je vous remercie de votre disponibilité et de vos conseils, ainsi que de vous être rendu disponible pour juger de mon travail.

A toute l’équipe de coordination du réseau SphereS,

Les Docteurs, Joseph-Alain RUIMY, Raphaël ELFASSI et Olivier BOYER pour leurs soutiens, conseils et réflexions sur ce travail sans lesquels je n’aurai pu aller au bout.

Merci pour votre soutien.

4 A Bénédicte, merci d’avoir été là et d’avoir été toi. Sans toi cette thèse ne serait toujours pas réalisée. A nos années passées ensemble et à toutes les futures ! Et à tout l’amour que je te porte.

A mes parents Patrice et Catherine, merci d’avoir supporté mes longues études (j’ai effectivement pris mon temps !), merci de m’avoir toujours écouté et de m’avoir épaulé dans ces années estudiantines. Merci d’être vous.

A mes sœurs, Marine et Orianne, à vos conjoints Carlos et Philippe et aux petits, Lucas, Maxime et Raphaël, je vous remercie d’être là, et puis maintenant de toute façon, on habite la même région !

A Papi et Mamie, parti il n’y a pas si longtemps, je suis sûr que vous me regardez de là- haut, j’espère vous rendre fier aujourd’hui.

Et à tout le reste de la famille, Merci !

Aux copains de Paris, Charles-Victor, Édouard et Claire, Bertin, Rems, Baba, les frères Donz, Hugues, Nono et Marc, Mel et Elliot, Matouf, Sarah, les Napo et vos postiches, Bonus Gouj’, et à tous ces apéros sans fin à rigoler et qui nous ont mené partout et nulle part dans la Capitale et qui je l’espère, ne sont pas finis ! Vous allez me manquer.

Aux copains d’Annecy, Max, Bittoz, Dav, Yann, Clodus, Adri, Martoch et Sca, Miguel el guido, Antho, Piprout, Cla, Greg, Pete à tous les moments mémorables que l’on a pu passer ensemble, maintenant que je suis de retour en Haute-savoie, on va enfin pouvoir commencer les choses sérieuses.

Et à tous ceux de Dijon, Lyon et d’ailleurs du bout du monde, Vincent et ta petite famille,

Laubé et Jeanne, les Robert, les Maillot, Vivivava, Juju et Juliette, et à tous ceux que

j’oublie, c’est que le début !

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1 ACAR Christophe Chirurgie thoracique PITIE SALPETRIERE

2 AIT OUFELLA Hafid Réanimation médicale SAINT ANTOINE

3 ALAMOWITCH Sonia Neurologie SAINT ANTOINE 4 AMARENCO Gérard Rééducation fonctionnelle TENON

5 AMOUR Julien Anesthésiologie PITIE SALPETRIERE

6 AMOURA Zahir Médecine interne PITIE SALPETRIERE

7 AMSELEM Serge Génétique TROUSSEAU

8 ANDRE Thierry Hépato Gastro Entérologie SAINT ANTOINE

9 ANDREELLI Fabrizio Endocrinologie PITIE SALPETRIERE

10 ANTOINE Jean-Marie Gynécologie obstétrique TENON

11 APARTIS Emmanuelle Physiologie SAINT ANTOINE

12 ARLET Guillaume Bactériologie TENON

13 ARNULF Isabelle Neurologie PITIE SALPETRIERE

14 ARRIVE Lionel Radiologie SAINT ANTOINE

15 ASSOUAD Jalal Chirurgie thoracique TENON

16 ASTAGNEAU Pascal Epidémiologie² PITIE-SALPETRIERE

17 AUBRY Alexandra Bactériologie PITIE SALPETRIERE

18 AUCOUTURIER Pierre Immunologie SAINT ANTOINE

19 AUDO Isabelle Ophtalmologie CHNO 15/20

20 AUDRY Georges Chirurgie viscérale infantile TROUSSEAU 21 AUTRAN Brigitte Immunologie/bio cellulaire PITIE SALPETRIERE

22 BACHELOT Anne Endocrinologie PITIE SALPETRIERE

23 BALLADUR Pierre Chirurgie générale SAINT ANTOINE

24 BALLESTER Marcos Gynécologie Obstétrique TENON

25 BARBAUD Annick Dermatologie TENON

26 BARROU Benoît Urologie PITIE SALPETRIERE

27 BAUJAT Bertrand O.R.L. TENON

28 BAULAC Surnombre Michel Anatomie/Neurologie PITIE SALPETRIERE

29 BAUMELOU Alain Néphrologie PITIE SALPETRIERE

30 BAZOT Marc Radiologie TENON

31 BEAUGERIE Laurent Gastroentérologie/Nutrition SAINT ANTOINE 32 BEAUSSIER Marc Anesthésiologie/Réanimation SAINT ANTOINE 33 BELMIN Joël Médecine interne/Gériatrie Charles FOIX 34 BENVENISTE Olivier Médecine interne PITIE SALPETRIERE 35 BERENBAUM Francis Rhumatologie SAINT ANTOINE

36 BERTOLUS Chloé Stomatologie PITIE SALPETRIERE

37 BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry Neuro pédiatrie TROUSSEAU 38 BITKER Marc Olivier Urologie PITIE SALPETRIERE

39 BOCCARA Franck Cardiologie SAINT ANTOINE

40 BODAGHI Bahram Ophtalmologie PITIE SALPETRIERE

41 BODDAERT Jacques Médecine interne/Gériatrie PITIE SALPETRIERE

42 BOELLE Pierre Yves Bio statistiques SAINT ANTOINE

43 BOFFA Jean-Jacques Néphrologie TENON

44 BONNET Francis Anesthésiologie/Réanimation TENON

45 BORDERIE Vincent Ophtalmologie CHNO 15/20

46 BOUDGHENE-STAMBOULI Frank Radiologie TENON

47 BRICE Alexis Génétique PITIE SALPETRIERE

48 BROCHERIOU Isabelle Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE 49 BRUCKERT Eric Endocrinologie PITIE SALPETRIERE

50 CACOUB Patrice Médecine interne PITIE SALPETRIERE

51 CADRANEL Jacques Pneumologie TENON

PROFESSEURS DES UNIVERSITES PRATICIENS HOSPITALIERS

1 ACAR Christophe Chirurgie thoracique PITIE SALPETRIERE

2 AIT OUFELLA Hafid Réanimation médicale SAINT ANTOINE

3 ALAMOWITCH Sonia Neurologie SAINT ANTOINE

4 AMARENCO Gérard Rééducation fonctionnelle TENON

5 AMOUR Julien Anesthésiologie PITIE SALPETRIERE

6 AMOURA Zahir Médecine interne PITIE SALPETRIERE

7 AMSELEM Serge Génétique TROUSSEAU

8 ANDRE Thierry Hépato Gastro Entérologie SAINT ANTOINE

9 ANDREELLI Fabrizio Endocrinologie PITIE SALPETRIERE

10 ANTOINE Jean-Marie Gynécologie obstétrique TENON

11 APARTIS Emmanuelle Physiologie SAINT ANTOINE

12 ARLET Guillaume Bactériologie TENON

13 ARNULF Isabelle Neurologie PITIE SALPETRIERE

14 ARRIVE Lionel Radiologie SAINT ANTOINE

15 ASSOUAD Jalal Chirurgie thoracique TENON

16 ASTAGNEAU Pascal Epidémiologie² PITIE-SALPETRIERE

17 AUBRY Alexandra Bactériologie PITIE SALPETRIERE

18 AUCOUTURIER Pierre Immunologie SAINT ANTOINE

19 AUDO Isabelle Ophtalmologie CHNO 15/20

20 AUDRY Georges Chirurgie viscérale infantile TROUSSEAU 21 AUTRAN Brigitte Immunologie/bio cellulaire PITIE SALPETRIERE

22 BACHELOT Anne Endocrinologie PITIE SALPETRIERE

23 BALLADUR Pierre Chirurgie générale SAINT ANTOINE

24 BALLESTER Marcos Gynécologie Obstétrique TENON

25 BARBAUD Annick Dermatologie TENON

26 BARROU Benoît Urologie PITIE SALPETRIERE

27 BAUJAT Bertrand O.R.L. TENON

28 BAULAC Surnombre Michel Anatomie/Neurologie PITIE SALPETRIERE

29 BAUMELOU Alain Néphrologie PITIE SALPETRIERE

30 BAZOT Marc Radiologie TENON

31 BEAUGERIE Laurent Gastroentérologie/Nutrition SAINT ANTOINE 32 BEAUSSIER Marc Anesthésiologie/Réanimation SAINT ANTOINE 33 BELMIN Joël Médecine interne/Gériatrie Charles FOIX 34 BENVENISTE Olivier Médecine interne PITIE SALPETRIERE 35 BERENBAUM Francis Rhumatologie SAINT ANTOINE

36 BERTOLUS Chloé Stomatologie PITIE SALPETRIERE

37 BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry Neuro pédiatrie TROUSSEAU 38 BITKER Marc Olivier Urologie PITIE SALPETRIERE

39 BOCCARA Franck Cardiologie SAINT ANTOINE

40 BODAGHI Bahram Ophtalmologie PITIE SALPETRIERE

41 BODDAERT Jacques Médecine interne/Gériatrie PITIE SALPETRIERE

42 BOELLE Pierre Yves Bio statistiques SAINT ANTOINE

43 BOFFA Jean-Jacques Néphrologie TENON

44 BONNET Francis Anesthésiologie/Réanimation TENON

45 BORDERIE Vincent Ophtalmologie CHNO 15/20

46 BOUDGHENE-STAMBOULI Frank Radiologie TENON

47 BRICE Alexis Génétique PITIE SALPETRIERE

48 BROCHERIOU Isabelle Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE 49 BRUCKERT Eric Endocrinologie PITIE SALPETRIERE

50 CACOUB Patrice Médecine interne PITIE SALPETRIERE

51 CADRANEL Jacques Pneumologie TENON

PROFESSEURS DES UNIVERSITES

PRATICIENS HOSPITALIERS

6

52 CALMUS Yvon Bio Cellulaire/Gastro Entérologie PITIE SALPETRIERE

53 CALVEZ Vincent Virologie PITIE SALPETRIERE

54 CAPRON Surnombre Frédérique Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE 55 CARBAJAL-SANCHEZ Diomedes Pédiatrie TROUSSEAU

56 CARETTE Marie-France Radiologie TENON

57 CARPENTIER Alexandre Neuro chirurgie PITIE SALPETRIERE

58 CARRAT Fabrice Biostatistiques/inf médicale SAINT ANTOINE

59 CARRIE Alain Biochimie PITIE SALPETRIERE

60 CATALA Martin Histologie et Cytologie PITIE SALPETRIERE

61 CAUMES Eric Maladies infectieuses/tropicales PITIE SALPETRIERE

62 CHABBERT BUFFET Nathalie Endocrinologie TENON

63 CHAMBAZ Jean Biologie cellulaire PITIE SALPETRIERE

64 CHARTIER-KASTLER Emmanuel Urologie PITIE SALPETRIERE

65 CHASTRE Surnombre Jean Réanimation chirurgicale PITIE SALPETRIERE 66 CHAZOUILLERES Olivier Hépatologie SAINT ANTOINE

67 CHERIN Patrick Médecine interne PITIE SALPETRIERE

68 CHICHE Laurent Chirurgie vasculaire PITIE SALPETRIERE

69 CHIRAS Surnombre Jacques Radiologie/Imagerie médicale PITIE SALPETRIERE 70 CHRISTIN-MAITRE Sophie Endocrinologie SAINT ANTOINE

71 CLEMENT Annick Pneumologie TROUSSEAU

72 CLEMENT-LAUSCH Karine Nutrition PITIE SALPETRIERE

73 CLUZEL Philippe Radiologie/Imagerie médicale PITIE SALPETRIERE

74 COHEN Aron Cardiologie SAINT ANTOINE

75 COHEN David Pédo Psychiatrie PITIE SALPETRIERE

76 COHEN Laurent Neurologie PITIE SALPETRIERE

77 COLLET Jean-Philippe Cardiologie PITIE SALPETRIERE

78 COMBES Alain Réanimation médicale PITIE SALPETRIERE 79 CONSTANT Isabelle Anesthésiologie/réanimation TROUSSEAU

80 COPPO Paul Hématologie clinique SAINT ANTOINE

81 CORIAT Pierre Anesthésiologie/réanimation PITIE SALPETRIERE

82 CORNU Philippe Neuro chirurgie PITIE SALPETRIERE

83 CORVOL Henriette Pédiatrie TROUSSEAU

84 CORVOL Jean-Christophe Neurologie PITIE SALPETRIERE

85 COSNES Surnombre Jacques Gastro Entérologie/Nutrition SAINT ANTOINE 86 COULOMB Aurore Anatomie/cytolo patho TROUSSEAU 87 CUSSENOT Olivier Anatomie/Urologie TENON 88 DARAI Emile Gynécologie obstétrique TENON

89 DAUTZENBERG Surnombre Bertrand Pneumologie PITIE SALPETRIERE

90 DAVI Frédéric Hématologie biologique PITIE SALPETRIERE

91 DELATTRE Jean-Yves Neurologie PITIE SALPETRIERE

92 DELHOMMEAU François Hématologie biologique SAINT ANTOINE

93 DEMOULE Alexandre Pneumologie/réanimation PITIE SALPETRIERE

94 DERAY Gilbert Néphrologie PITIE SALPETRIERE

95 DOMMERGUES Marc Gynécologie obstétrique PITIE SALPETRIERE 96 DORMONT Didier Radiologie/imagerie médicale PITIE SALPETRIERE 97 DOUAY Luc Hématologie biologique TROUSSEAU 98 DOURSOUNIAN Levon Chirurgie orthopédique SAINT ANTOINE

99 DRAY Xavier Gastroentérologie SAINT ANTOINE

100 DUBOIS Bruno Neurologie PITIE SALPETRIERE

101 DUCOU LE POINTE Hubert Radiologie TROUSSEAU

102 DUGUET Alexandre Pneumologie PITIE SALPETRIERE

103 DUPONT DUFRESNE Sophie Anatomie/ Neurologie PITIE SALPETRIERE

104 DURR Alexandra Génétique PITIE SALPETRIERE

105 DUSSAULE Jean-Claude Physiologie SAINT ANTOINE 106 DUYCKAERTS Charles Anatomie/Cytologie pathologique PITIE SALPETRIERE

107 EL ALAMY Ismaël Hématologie biologique TENON

108 EYMARD Bruno Neurologie PITIE SALPETRIERE

109 FAIN Olivier Médecine interne SAINT ANTOINE

110 FARTOUKH Muriel Pneumologie/Réanimation TENON

7

111 FAUTREL Bruno Rhumatologie PITIE SALPETRIERE 112 FERON Jean-Marc Chirurgie orthopédique SAINT ANTOINE 113 FERRE Pascal Biochimie/Biologie moléculaire PITIE SALPETRIERE

114 FEVE Bruno Endocrinologie SAINT ANTOINE

115 FITOUSSI Franck Chirurgie infantile TROUSSEAU

116 FLEJOU Jean-François Anatomie pathologique SAINT ANTOINE

117 FLORENT Christian Hépato Gastro-Entérologie SAINT ANTOINE

118 FOIX L'HELIAS Laurence Pédiatrie TROUSSEAU

119 FONTAINE Bertrand Neurologie PITIE SALPETRIERE

120 FOSSATI Philippe Psychiatrie d’adultes PITIE SALPETRIERE

121 FOURET Pierre Anatomie/Cytologie pathologique PITIE SALPETRIERE

122 FOURNIER Emmanuel Physiologie PITIE SALPETRIERE

123 FRANCES Surnombre Camille Dermatologie TENON

124 FUNCK- BRENTANO Christian Pharmacologie PITIE SALPETRIERE 125 GALANAUD Damien Radiologie et imagerie médicale PITIE-SALPETRIERE 126 GARBARG CHENON Antoine Virologie TROUSSEAU 127 GIRARD Pierre Marie Maladies infectieuses/tropicales SAINT ANTOINE 128 GIRERD Xavier Thérapeutique/Endocrinologie PITIE SALPETRIERE

129 GLIGOROV Joseph Oncologie TENON

130 GOROCHOV Guy Immunologie PITIE SALPETRIERE

131 GOSSEC Laure Rhumatologie PITIE SALPETRIERE

132 GOUDOT Patrick Stomatologie PITIE SALPETRIERE 133 GRATEAU Gilles Médecine interne TENON

134 GRENIER Surnombre Philippe Radiologie PITIE SALPETRIERE 135 GRIMPREL Emmanuel Urgences pédiatriques TROUSSEAU 136 GUIDET Bertrand Réanimation médicale SAINT ANTOINE 137 HARTEMANN Agnès Endocrinologie PITIE SALPETRIERE

138 HAROCHE Julien Médecine interne PITIE SALPETRIERE

139 HATEM Stéphane Département de Cardiologie PITIE SALPETRIERE 140 HAUSFATER Pierre Thérapeutique/Médecine d’urgence PITIE SALPETRIERE 141 HAYMANN Jean-Philippe Physiologie TENON

142 HELFT Gérard Cardiologie PITIE SALPETRIERE

143 HENNEQUIN Christophe Parasitologie SAINT ANTOINE 144 HERSON Surnombre Serge Médecine interne PITIE SALPETRIERE

145 HERTIG Alexandre Néphrologie TENON

146 HOANG XUAN Khê Neurologie PITIE SALPETRIERE 147 HOURY Sydney Chirurgie digestive/viscérale TENON

148 HOUSSET Chantal Biologie cellulaire SAINT ANTOINE

149 HULOT Jean Sébastien Pharmacologie PITIE SALPETRIERE

150 ISNARD-BAGNIS Corinne Néphrologie PITIE SALPETRIERE

151 ISNARD Richard Cardiologie PITIE SALPETRIERE

152 JARLIER Vincent Bactériologie PITIE SALPETRIERE 153 JOUANNIC Jean-Marie Gynécologie obstétrique TROUSSEAU 154 JOUVENT Roland Psychiatrie d’adultes PITIE SALPETRIERE

155 JUST Jocelyne Pédiatrie TROUSSEAU

156 KALAMARIDES Michel Neurochirurgie PITIE SALPETRIERE

157 KAROUI Medhi Chirurgie digestive PITIE SALPETRIERE

158 KAS Aurélie Biophysique/Médecine nucléaire PITIE SALPETRIERE 159 KATLAMA Christine Maladies infectieuses/tropicales PITIE SALPETRIERE 160 KAYEM Gilles Gynécologie-Obstétrique TROUSSEAU 161 KLATZMANN David Immunologie PITIE SALPETRIERE

162 KOMAJDA Surnombre Michel Cardiologie PITIE SALPETRIERE

163 KOSKAS Fabien Chirurgie vasculaire PITIE SALPETRIERE

164 LACAU SAINT GUILY Jean ORL TENON

165 LACAVE Roger Histologie et Cytologie TENON

166 LACORTE Jean-Marc Biologie cellulaire PITIE SALPETRIERE

167 LAMAS Georges ORL PITIE SALPETRIERE

168 LANDMAN-PARKER Judith Hématologie/oncologie pédiatriques TROUSSEAU

169 LANGERON Olivier Anesthésiologie PITIE SALPETRIERE

8

170 LAPILLONNE Hélène Hématologie biologique TROUSSEAU

171 LAROCHE Laurent Ophtalmologie CHNO 15/20

172 LAZENNEC Jean-Yves Anatomie/Chirurgie orthopédique PITIE SALPETRIERE

173 LE FEUVRE Claude Cardiologie PITIE SALPETRIERE

174 LE GUERN Eric Génétique PITIE SALPETRIERE

175 LE HOANG Phuc Ophtalmologie PITIE SALPETRIERE 176 LEBLOND Véronique Hématologie clinique PITIE SALPETRIERE 177 LEENHARDT Laurence Endocrinologie/Médecine Nucléaire PITIE SALPETRIERE

178 LEFEVRE Jérémie Chirurgie générale SAINT ANTOINE

179 LEGRAND Ollivier Hématologie clinique SAINT ANTOINE

180 LEHERICY Stéphane Radiologie/imagerie médicale PITIE SALPETRIERE

181 LEMOINE François Immunologie PITIE SALPETRIERE

182 LEPRINCE Pascal Chirurgie thoracique PITIE SALPETRIERE

183 LESCOT Thomas Anesthésiologie/réanimation SAINT ANTOINE

184 LETAVERNIER Emmanuel Physiologie TENON

185 LEVERGER Guy Hématologie/oncologie pédiatriques TROUSSEAU

186 LEVY Rachel Histologie et Cytologie TENON

187 LEVY Richard Neurologie PITIE SALPETRIERE

188 LOTZ Jean-Pierre Oncologie médicale TENON

189 LUBETZKI Catherine Neurologie PITIE SALPETRIERE 190 LUCIDARME Olivier Radiologie PITIE SALPETRIERE

191 LUYT Charles Réanimation médicale PITIE SALPETRIERE

192 MAINGON Philippe Radiothérapie PITIE SALPETRIERE

193 MARCELIN Anne Geneviève Bactériologie PITIE SALPETRIERE

194 MARIANI Surnombre Jean Biologie cellulaire/médecine interne Charles FOIX

195 MARTEAU Philippe Gastroentérologie SAINT ANTOINE

196 MASQUELET Alain Charles Chirurgie Orthopédique SAINT ANTOINE

197 MAURY Eric Réanimation médicale SAINT ANTOINE

198 MAZERON Surnombre Jean-Jacques Radiothérapie PITIE SALPETRIERE 199 MAZIER Surnombre Dominique Parasitologie PITIE SALPETRIERE 200 MENEGAUX Fabrice Chirurgie générale PITIE SALPETRIERE

201 MENU Yves Radiologie SAINT ANTOINE

202 MEYOHAS Marie Caroline Maladies infectieuses/tropicales SAINT ANTOINE

203 MILLET Bruno Psychiatrie d’adultes PITIE SALPETRIERE

204 MITANCHEZ Delphine Néonatologie TROUSSEAU 205 MOHTY Mohamad Hématologie clinique SAINT ANTOINE 206 MONTALESCOT Gilles Cardiologie PITIE SALPETRIERE 207 MONTRAVERS Françoise Biophysique/Médecine nucléaire TENON

208 MOZER Pierre Urologie PITIE SALPETRIERE

209 NACCACHE Lionel Physiologie PITIE SALPETRIERE

210 NAVARRO Vincent Neurologie PITIE SALPETRIERE

211 NETCHINE Irène Physiologie TROUSSEAU

212 NGUYEN KHAC Florence Hématologie biologique PITIE SALPETRIERE 213 NGUYEN QUOC Stéphanie Hématologie clinique PITIE SALPETRIERE

214 NIZARD Jacky Gynécologie – Obstétrique PITIE SALPETRIERE

215 OPPERT Jean-Michel Nutrition PITIE SALPETRIERE

216 PAQUES Michel Ophtalmologie CHO 15/20

217 PARC Yann Chirurgie digestive SAINT ANTOINE

218 PASCAL-MOUSSELLARD Hugues Chirurgie orthopédique PITIE SALPETRIERE 219 PATERON Dominique Thérapeutique/accueil des urgences SAINT ANTOINE

220 PAUTAS Eric Gériatrie Charles FOIX

221 PAYE François Chirurgie générale/digestive SAINT ANTOINE

222 PERETTI Charles Psychiatrie d’Adultes SAINT ANTOINE

223 PERIE Sophie ORL TENON

224 PETIT Arnaud Pédiatrie TROUSSEAU

225 PIALOUX Gilles Maladies infectieuses/tropicales TENON

226 PLAISIER Emmanuelle Néphrologie TENON

227 POIROT Catherine Cytologie et Histologie

228 POITOU-BERNERT Christine Nutrition PITIE SALPETRIERE

9

229 POYNARD Surnombre Thierry Hépato Gastro Entérologie PITIE SALPETRIERE 230 PRADAT Pascale Rééducation Fonctionnelle PITIE SALPETRIERE 231 PUYBASSET Louis Anesthésiologie/Réanimation PITIE SALPETRIERE

232 RATIU Vlad Hépato Gastro Entérologie PITIE SALPETRIERE

233 RAUX Mathieu Anesthésiologie/réanimation PITIE SALPETRIERE

234 RAY Patrick Réanimation/Médecine Urgence TENON

235 REDHEUIL Alban Radioloie PITIE SALPETRIERE

236 RIOU Bruno Urgences médico chirurgicales PITIE SALPETRIERE

237 ROBAIN Gilberte Rééducation Fonctionnelle ROTHSCHILD

238 ROBERT Jérôme Bactériologie PITIE SALPETRIERE

239 RODRIGUEZ Diana Neurone pédiatrie TROUSSEAU

240 RONCO Pierre Marie Néphrologie / Dialyse TENON

241 RONDEAU Eric Néphrologie TENON

242 ROSMORDUC Olivier Hépato Gastro Entérologie SAINT ANTOINE

243 ROUGER Philippe Hématologie INTS

244 ROUPRET Morgan Urologie PITIE SALPETRIERE

245 ROZE Emmanuel Neurologie PITIE SALPETRIERE

246 SAHEL José-Alain Ophtalmologie CHNO 15/20

247 SAMSON Yves Neurologie PITIE SALPETRIERE

248 SANSON Marc Histologie/Neurologie PITIE SALPETRIERE

249 SARI ALI El Hadi Chirurgie orthopédique PITIE SALPETRIERE

250 SAUTET Alain Chirurgie orthopédique SAINT ANTOINE

251 SCATTON Olivier Chirurgie Hépato biliaire PITIE SALPETRIERE

252 SEILHEAN Danielle Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE

253 SEKSIK Philippe Hépato Gastroentérologie SAINT ANTOINE

254 SELLAM Jérémie Rhumatologie SAINT ANTOINE

255 SEZEUR Alain Chirurgie générale DIACONESSES

256 SIFFROI Jean-Pierre Génétique TROUSSEAU

257 SIMILOWSKI Thomas Pneumologie PITIE SALPETRIERE

258 SIMON Tabassome Pharmacologie clinique SAINT ANTOINE

259 SOKOL Harry Gastroentérologie SAINT ANTOINE

260 SOUBRIER Florent Génétique PITIE SALPETRIERE 261 SPANO Jean-Philippe Oncologie médicale PITIE SALPETRIERE

262 STANKOFF Bruno Neurologie SAINT ANTOINE

263 STEICHEN Olivier Urgences médico chirurgicales TENON

264 STERKERS Olivier ORL PITIE SALPETRIERE

265 STRAUS Christian Physiologie PITIE SALPETRIERE

266 SVRCEK Magali Anatomie pathologique SAINT ANTOINE

267 TALBOT Jean-Noël Médecine nucléaire TENON

268 TANKERE Frédéric ORL PITIE SALPETRIERE

269 THABUT Dominique Hépato Gastro Entérologie PITIE SALPETRIERE 270 THOMAS Surnombre Guy Médecine légale/Psy d’adultes SAINT ANTOINE

271 THOMASSIN-NAGGARA Isabelle Radiologie TENON

272 THOUMIE Philippe Rééducation fonctionnelle ROTHSCHILD 273 TIRET Surnombre Emmanuel Chirurgie générale/digestive SAINT ANTOINE

274 TOUBOUL Emmanuel Radiothérapie TENON

275 TOUNIAN Patrick Gastroentérologie/nutrition TROUSSEAU 276 TOURAINE Philippe Endocrinologie PITIE SALPETRIERE

277 TRAXER Olivier Urologie TENON

278 TRESALLET Christophe Chirurgie générale PITIE SALPETRIERE

279 TRUGNAN Germain Biochimie SAINT ANTOINE

280 TUBACH Florence Biostatistiques/inf médicale PITIE SALPETRIERE

281 ULINSKI Tim Pédiatrie TROUSSEAU

282 UZAN Catherine Chirurgie générale/Gynécologie PITIE SALPETRIERE 283 VAILLANT Jean-Christophe Chirurgie générale PITIE SALPETRIERE 284 VERNY Marc Médecine interne/Gériatrie PITIE SALPETRIERE 285 VIALLE Raphaël Chirurgie infantile TROUSSEAU

286 VIDAILHET Marie José Neurologie PITIE SALPETRIERE

287 VIGOUROUX Corinne Biologie cellulaire SAINT ANTOINE

10

288 WALTI Hervé Pédiatrie / Néo natalité TROUSSEAU

289 WENDUM Dominique Anatomie pathologique SAINT ANTOINE

290 WISLEZ Marie Pneumologie TENON

MEDECINE GENERALE

MAGNIER Anne Marie

CORNET (surnombre) Philippe

11

1 ALLENBACH Stagiaire Yves Médecine interne PITIE SALPETRIERE

2 AMIEL Corinne Virologie TENON

3 ARON WISNEWSKY Judith Nutrition PITIE SALPETRIERE

4 ATLAN Michael Chirurgie reconstructrice TENON

5 AUBART COHEN Fleur Médecine interne PITIE SALPETRIERE

6 BACHET Jean-Baptiste Hépato Gastro Entérologie PITIE SALPETRIERE

7 BACHY Stagiaire Manon Chirurgie infantile TROUSSEAU

8 BARBU Véronique Biochimie SAINT ANTOINE

9 BELLANNE-CHANTELOT Christine Génétique PITIE SALPETRIERE

10 BELLOCQ Agnès Physiologie/Explo fonctionnelle PITIE SALPETRIERE

11 BENOLIEL Jean-Jacques Biochimie PITIE SALPETRIERE

12 BENSIMON Gilbert Pharmacologie PITIE SALPETRIERE

13 BERLIN Ivan Pharmacologie PITIE SALPETRIERE

14 BIELLE Stagiaire Franck Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE

15 BILHOU-NABERA Chrystèle Génétique SAINT ANTOINE

16 BIOUR Michel Pharmacologie SAINT ANTOINE

17 BLONDIAUX Eléonore Radiologie TROUSSEAU

18 BOISSAN Matthieu Biologie cellulaire TENON

19 BOUHERAOUA Stagiaire Nacim Ophtalmologie 15/20

20 BOULE Michèle Physiologie TROUSSEAU

21 BOURRON Olivier Endocrinologie PITIE SALPETRIERE

22 BOUTOLLEAU David Virologie PITIE SALPETRIERE

23 BRIOUDE Frédéric Physiologie TROUSSEAU

24 BRISSOT Stagiaire Eolia Hématologie clinique SAINT ANTOINE

25 BUOB David Anatomie pathologique TENON

26 BURREL Sonia Virologie PITIE SALPETRIERE

27 CANLORBE Stagiaire Geoffroy Chirurgie /Gynécologie PITIE SALPETRIERE

28 CERVERA Pascale Anatomie pathologique SAINT ANTOINE

29 CHAPIRO Elise Hématologie biologique PITIE SALPETRIERE

30 CHAPPUY Hélène Pédiatrie TROUSSEAU

31 CHARLOTTE Frédéric Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE

32 CLARENCON Frédéric Radiologie et imagerie médicale PITIE SALPETRIERE

33 COMPERAT Eva Maria Anatomie pathologique TENON

34 CONTI -MOLLO Filomena Bio cellulaire Chirurgie hépatique PITIE SALPETRIERE

35 COTE Jean-François Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE

36 COULET Florence Génétique PITIE SALPETRIERE

37 COUVERT Philippe Biochimie PITIE SALPETRIERE

38 DANZIGER Nicolas Physiologie PITIE SALPETRIERE

39 DECRE Dominique Bactériologie virologie SAINT ANTOINE

40 DEGOS Vincent Anesthésiologie Réanimation PITIE SALPETRIERE 41 DUPONT Stagiaire Charlotte Biologie de la reproduction TENON

42 ECKERT Stagiaire Catherine Virologie SAINT ANTOINE

43 ERRERA Marie-Hélène Ophtalmologie CHNO 15/20

44 ESCUDIER Estelle Histologie/Génétique TROUSSEAU

45 FAJAC-CALVET Anne Histologie Embryologie TENON

46 FEKKAR Arnaud Parasitologie PITIE SALPETRIERE

47 FERRERI Florian Psychiatrie Adultes SAINT ANTOINE

48 FREUND Yonathan Médecine d’Urgences PITIE SALPETRIERE

49 GANDJBAKHCH Stagiaire Estelle Cardiologie PITIE SALPETRIERE

50 GARDERET Laurent Hématologie SAINT ANTOINE

51 GAURA-SCHMIDT Véronique Biophysique TENON

52 GAY Frederick Parasitologie PITIE SALPETRIERE

53 GAYMARD Bertrand Physiologie PITIE SALPETRIERE

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES PRATICIENS HOSPITALIERS

1 ALLENBACH Stagiaire Yves Médecine interne PITIE SALPETRIERE

2 AMIEL Corinne Virologie TENON

3 ARON WISNEWSKY Judith Nutrition PITIE SALPETRIERE

4 ATLAN Michael Chirurgie reconstructrice TENON

5 AUBART COHEN Fleur Médecine interne PITIE SALPETRIERE

6 BACHET Jean-Baptiste Hépato Gastro Entérologie PITIE SALPETRIERE

7 BACHY Stagiaire Manon Chirurgie infantile TROUSSEAU

8 BARBU Véronique Biochimie SAINT ANTOINE

9 BELLANNE-CHANTELOT Christine Génétique PITIE SALPETRIERE

10 BELLOCQ Agnès Physiologie/Explo fonctionnelle PITIE SALPETRIERE

11 BENOLIEL Jean-Jacques Biochimie PITIE SALPETRIERE

12 BENSIMON Gilbert Pharmacologie PITIE SALPETRIERE

13 BERLIN Ivan Pharmacologie PITIE SALPETRIERE

14 BIELLE Stagiaire Franck Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE

15 BILHOU-NABERA Chrystèle Génétique SAINT ANTOINE

16 BIOUR Michel Pharmacologie SAINT ANTOINE

17 BLONDIAUX Eléonore Radiologie TROUSSEAU

18 BOISSAN Matthieu Biologie cellulaire TENON

19 BOUHERAOUA Stagiaire Nacim Ophtalmologie 15/20

20 BOULE Michèle Physiologie TROUSSEAU

21 BOURRON Olivier Endocrinologie PITIE SALPETRIERE

22 BOUTOLLEAU David Virologie PITIE SALPETRIERE

23 BRIOUDE Frédéric Physiologie TROUSSEAU

24 BRISSOT Stagiaire Eolia Hématologie clinique SAINT ANTOINE

25 BUOB David Anatomie pathologique TENON

26 BURREL Sonia Virologie PITIE SALPETRIERE

27 CANLORBE Stagiaire Geoffroy Chirurgie /Gynécologie PITIE SALPETRIERE

28 CERVERA Pascale Anatomie pathologique SAINT ANTOINE

29 CHAPIRO Elise Hématologie biologique PITIE SALPETRIERE

30 CHAPPUY Hélène Pédiatrie TROUSSEAU

31 CHARLOTTE Frédéric Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE

32 CLARENCON Frédéric Radiologie et imagerie médicale PITIE SALPETRIERE

33 COMPERAT Eva Maria Anatomie pathologique TENON

34 CONTI -MOLLO Filomena Bio cellulaire Chirurgie hépatique PITIE SALPETRIERE

35 COTE Jean-François Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE

36 COULET Florence Génétique PITIE SALPETRIERE

37 COUVERT Philippe Biochimie PITIE SALPETRIERE

38 DANZIGER Nicolas Physiologie PITIE SALPETRIERE

39 DECRE Dominique Bactériologie virologie SAINT ANTOINE

40 DEGOS Vincent Anesthésiologie Réanimation PITIE SALPETRIERE 41 DUPONT Stagiaire Charlotte Biologie de la reproduction TENON

42 ECKERT Stagiaire Catherine Virologie SAINT ANTOINE

43 ERRERA Marie-Hélène Ophtalmologie CHNO 15/20

44 ESCUDIER Estelle Histologie/Génétique TROUSSEAU

45 FAJAC-CALVET Anne Histologie Embryologie TENON

46 FEKKAR Arnaud Parasitologie PITIE SALPETRIERE

47 FERRERI Florian Psychiatrie Adultes SAINT ANTOINE

48 FREUND Yonathan Médecine d’Urgences PITIE SALPETRIERE

49 GANDJBAKHCH Stagiaire Estelle Cardiologie PITIE SALPETRIERE

50 GARDERET Laurent Hématologie SAINT ANTOINE

51 GAURA-SCHMIDT Véronique Biophysique TENON

52 GAY Frederick Parasitologie PITIE SALPETRIERE

53 GAYMARD Bertrand Physiologie PITIE SALPETRIERE

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES

PRATICIENS HOSPITALIERS

12

54 GEORGIN LAVIALLE Sophie Médecine interne TENON

55 GEROTZIAFAS Grigoris Hématologie clinique TENON

56 GIRAL Philippe Endocrinologie/Métabolisme PITIE SALPETRIERE

57 GOZLAN Joël Bactériologie Virologie SAINT ANTOINE

58 GUIHOT THEVENIN Amélie Immunologie PITIE SALPETRIERE

59 GUITARD Juliette Parasitologie SAINT ANTOINE

60 HABERT Marie-Odile Biophysique/Méd. Nucléaire PITIE SALPETRIERE

61 HUBERFELD Gilles Physiologie PITIE SALPETRIERE

62 HYON Capucine Histologie Embryologie TROUSSEAU

63 ID BAIH Ahmed Neurologie PITIE SALPETRIERE

64 IRTAN Sabine Chirurgie infantile TROUSSEAU

65 JERU Isabelle Génétique SAINT ANTOINE

66 JOHANET Catherine Immunologie SAINT ANTOINE

67 JOYE Nicole Génétique SAINT ANTOINE

68 KARACHI AGID Carine Neurochirurgie PITIE SALPTRIERE

69 KIFFEL Thierry Biophysique/Méd. Nucléaire TENON

70 KINUGAWA-BOURRON Kiyoka Médecine interne/Gériatrie Charles FOIX

71 LACOMBE Karine Maladies Infectieuses SAINT ANTOINE

72 LACOMBLEZ Lucette Pharmacologie PITIE SALPETRIERE

73 LAFUENTE Carmelo Médecine interne/Gériatrie Charles FOIX

74 LAMAZIERE Antonin Biochimie SAINT ANTOINE

75 LAMBERT-NICLOT Stagiaire Sidonie Bactériologie SAINT ANTOINE

76 LAPIDUS Nathanaël Biostatistiques/ informatique médicale SAINT ANTOINE

77 LASCOLS Olivier Biologie cellulaire SAINT ANTOINE

78 LAUNOIS-ROLLINAT Sandrine Physiologie SAINT ANTOINE

79 LAURENT Claudine Pédopsychiatrie PITIE SALPETRIERE

80 LAVENEZIANA Pierantonio Physiologie PITIE SALPETRIERE

81 LE BIHAN Johanne Biochimie PITIE SALPETRIERE

82 LEBRETON Guillaume Chirurgie thoracique PITIE SALPETRIERE

83 LUSSEY-LEPOUTRE Stagiaire Charlotte Biophysique/Méd. Nucléaire PITIE SALPETRIERE

84 MAKSUD Philippe Biophysique/Méd. Nucléaire PITIE SALPETRIERE

85 MEKINIAN Arsène Médecine interne SAINT ANTOINE

86 MESNARD Laurent Néphrologie TENON

87 MOCHEL Fanny Génétique PITIE SALPETRIERE

88 MOHAND-SAID Saddek Ophtalmologie CHNO 15/20

89 MORAND Laurence Bactériologie virologie SAINT ANTOINE

90 MORENO-SABATER Alicia Parasitologie SAINT ANTOINE

91 NAVA Stagiaire Caroline Génétique PITIE SALPETRIERE

92 NGUYEN Stagiaire Yann O.R.L. PITIE SALPETRIERE

93 PEYRE Matthieu Neurochirurgie PITIE SALPETRIERE

94 PLU Isabelle Médecine légale PITIE SALPETRIERE

95 POIRIER Jean-Marie Pharmacologie clinique PITIE SALPETRIERE

96 POURCHER Valérie Maladies infectieuses/tropicales PITIE SALPETRIERE

97 QUESNEL Christophe Anesthésiologie TENON

98 RAINTEAU Dominique Biologie cellulaire PITIE SALPETRIERE

99 REDOLFI Stefania Pneumologie PITIE SALPETRIERE

100 RENARD-PENNA Stagiaire Raphaële Radiologie et imagerie médicale TENON

101 ROOS-WEIL Stagiaire Damien Hématologie clinique PITIE SALPETRIERE 102 ROSENBAUM Stagiaire David Thérapeutique/Endocrinologie PITIE SALPETRIERE

103 ROSENHEIM Michel Epidémiologie/Santé publique PITIE SALPETRIERE

104 ROSENZWAJG Michelle Immunologie PITIE SALPETRIERE

105 ROSSO Charlotte Urgences cérébro vasculaires PITIE SALPETRIERE

106 ROUSSEAU Géraldine Chirurgie générale PITIE SALPETRIERE

107 SAADOUN David Médecine interne PITIE-SALPETRIERE

108 SCHMIDT Stagiaire Mathieu Réanimation médicale PITIE SALPETRIERE

109 SCHNURIGER Aurélie Bactériologie-Virologie TROUSSEAU

110 SEROUSSI FREDEAU Brigitte Santé Publique TENON

111 SERVAIS Laurent Chirurgie orthopédique pédiatrie TROUSSEAU 112 SILVAIN Johanne Département de Cardiologie PITIE-SALPETRIERE

113 SORIA Angèle Dermatologie/Allergologie TENON

114 SOUGAKOFF Wladimir Bactériologie PITIE SALPETRIERE

115 SOUSSAN Patrick Virologie TENON

13

116 TANKOVIC Jacques Bactériologie virologie SAINT ANTOINE

117 TEZENAS DU MONTCEL Sophie Biostatistiques/ informatique médicale PITIE SALPETRIERE

118 THELLIER Marc Parasitologie PITIE SALPETRIERE

119 TISSIER-RIBLE Frédérique Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE

120 TOUITOU Valérie Ophtalmologie PITIE SALPETRIERE

121 TOURRET Jérôme Néphrologie PITIE SALPETRIERE

122 VATIER Camille Biologie cellulaire SAINT ANTOINE

123 VAYLET Claire Biophysique/Méd. Nucléaire TROUSSEAU

124 VEZIRIS Nicolas Bactériologie PITIE SALPETRIERE

125 VIMONT BILLARANT Sophie Bactériologie TENON

126 WAGNER Stagiaire Mathilde Radiologie et imagerie médicale PITIE SALPETRIERE 127 YORDANOV Stagiaire Youri Thérapeutique/Médecine d'urgences TENON

MEDECINE GENERALE

IBANEZ Gladys

CADWALLADER Jean-Sébastien

14

TABLE DES MATIERES

TABLE DES FIGURES-TABLEAUX-ANNEXES ... 16

ABREVIATIONS ... 17

I/ INTRODUCTION ... 18

A. Pneumonies Aigües Communautaires... 19

1. Épidémiologie ...19

2. Clinique ...20

3. Diagnostic et stratification du risque...21

4. Les différents scores de gravité/pronostic ...23

a. Le score de Fine ...23

b. Le score de la British Thoracic Society (CURB 65) ...25

c. Le CRB 65 (Score simplifié) ...26

d. Le score de l’American Thoracic Society ...26

5. Traitement ...27

B. Le réseau SphereS ... 29

1. Réseaux et filières de soins ...29

a. Définition ...29

b. Les réseaux pour les professionnels de santé ...30

c. Les réseaux pour les patients...30

2. Le réseau SphereS ...31

II/ MATERIEL ET METHODE ... 33

A. La procédure de recueil de données des suspicions de PAC au sein du réseau SphereS ... 33

B. Schéma de l’étude... 34

1. Objectif ...34

2. Design ...35

3. Définition de la population ...35

a. Critères d’inclusion ...35

b. Critères d’exclusion ...35

c. Les exclusions secondaires : ...36

d. Déroulement de la prise en charge : ...36

e. Collection des données...38

4. Cohorte ...38

15

5. Critères de Jugements ...39

6. Méthode statistique ...39

III/ RESULTATS ... 40

A. Population étudiée ... 40

B. Comparaison des cohortes « RT contributives » et « RT non contributives » inclus dans le protocole ... 43

1. Caractéristiques radiologiques ...43

2. Caractéristiques démographiques (âge et sexe) de la population étudiée ...44

3. Caractéristiques cliniques générales et respiratoires ...44

4. Caractéristiques biologiques et CURB 65 ...45

5. Caractéristiques pronostiques et de suivi ...47

IV/ DISCUSSION ... 49

V/ CONCLUSION ... 52

BIBLIOGRAPHIES ... 53

RESUME ... 61

16

TABLE DES FIGURES

Figure 1 : 1 ^ère étape du score de Fine………...21

Figure 2 : Diagramme de Flux………..42

TABLE DES TABLEAUX Tableau 1 : Schéma d’orientation des patients présentant une PAC ……….….22

Tableau 2 : 2 ^ème étape du score de Fine……….23

Tableau 3 : CURB 65………..25

Tableau 4 : Le score CRB 65 simplifié……….26

Tableau 5 : score de l’American Thoracic Society………...26

Tableau 6 : antibiothérapie des PAC de l’adulte en ambulatoire………...27

Tableau 7 : caractéristiques radiologiques………..43

Tableau 8 : caractéristiques démographiques...………...44

Tableau 9 : caractéristiques cliniques………...………...45

Tableau 10 : caractéristiques biologiques et CURB65………..…46

Tableau 11 : CURB65………..………..…47

Tableau 12 : caractéristiques pronostic……….………...48

Tableau 13 : caractéristiques de suivi à 30 jours……….………...48

TABLE DES ANNEXES Annexe 1 : sphère PAC Comité Scientifique Membres………..55

Annexe 2 : Information des usagers du réseau SphereS………..56

Annexe 3 : Fiche de liaison patient PAC……….57

Annexe 4 : Fiche algorithme de prise en charge Sphère PAC………58

Annexe 5 : Questionnaire de suivi PAC………...59

Annexe 6 : Fiche Événements PAC File Maker Pro………..60

17

ABREVIATIONS

ADP : Adénopathie

AFSSAPS : Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé ARS : Agence régionale de santé

BGN : Bacille gram négatif

BPCO : Broncho-pneumopathie chronique obstructive CRP : Protéine c réactive

DDB : Dilatation des bronches

ECBC : Examen cytobactériologique des crachats FMC : Formation médicale continue

FQ : Fluoroquinolone

FQAP : Fluoroquinolone anti-pneumococcique HAD : Hospitalisation à domicile

HTA : Hypertension artérielle IM : Intramusculaire

IV : Intraveineux

IVRB : Infection des Voies Respiratoires Basses MDRD : Modification of Diet in Renal Disease NFS : Numération formule sanguine

PAC : Pneumonie aigüe communautaire PNN : Polynucléaire neutrophile

PSI : Pneumonia severity index RT : Radiographie Thoracique SC : Sous cutané

SIDA : Syndrome d’immunodéficience acquise

SPILF : Société de pathologie infectieuse de langue française TA : Tension artérielle

TDM : Tomodensitométrie

TVP : Thrombose veineuse profonde

UMP : Urgences Médicales de Paris

VPP : Valeur prédictive positive

VPN : Valeur prédictive négative

18

I/ INTRODUCTION

La pneumonie aigüe communautaire (PAC) est définie selon les dernières recommandations de la SPILF 2006 comme une infection du parenchyme pulmonaire survenant en milieu extrahospitalier ou dans les 48 premières heures d’un séjour hospitalier. Il s’agit d’une infection courante, sa prévalence en France étant estimée entre 400 000 et 600 000 cas par an (1). Elle constitue une pathologie potentiellement grave pouvant engager le pronostic vital (2).

La distinction clinique entre PAC (le plus souvent bactérienne) et bronchite aigüe (majoritairement viral) est difficile mais indispensable pour orienter le traitement et le pronostic de ces pathologies qui diffèrent largement l’une de l’autre (1). Les infections des voies respiratoires basses (IVRB) comprenant les PAC et autres bronchites aigües sont essentiellement (96 à 98% des cas) prises en charge par les médecins généralistes. Leur rôle est donc déterminant pour l’orientation ambulatoire ou hospitalière des patients ainsi que pour leur prise en charge diagnostique ou thérapeutique des PAC.

Le diagnostic de PAC est difficile, reposant sur un faisceau d’arguments cliniques et biologiques, ces données étant dépendantes des techniques d’examens et de l’expérience de l’examinateur (1).

La radiographie thoracique (RT) est le premier élément d’imagerie utilisé en pratique courante (1), elle reste cependant d’interprétation difficile au vu des multiples présentations radiologiques possibles. Elle ne permet le diagnostic radiologique que dans 30% des cas (3). Elle est d’autant plus difficile à interpréter que le patient est âgé (plus de 65ans), présente des comorbidités ainsi que selon l’agent pathogène en cause (1).

Il n’existe que peu d’études traitant de la prise en charge diagnostique en

ambulatoire des patients présentant une PAC, et encore moins de travaux portant sur

l’intérêt de la radiographie thoracique dans la prise en charge.

19 L’objectif de ce travail est donc d’évaluer l’intérêt de la prescription et réalisation systématique d’une radiographie thoracique pour le diagnostic de PAC en ambulatoire.

Il s’agit d’une étude observationnelle de cohorte rétrospective réalisée du 13 octobre 2006 au 30 Avril 2018. Elle s’intègre dans le cadre du réseau de soins SphereS qui prend en charge des patients dans Paris intra-muros.

A. Pneumonies Aigües Communautaires 1. Épidémiologie

La PAC représente entre 5% et 10% des infections respiratoires basses avec une incidence estimée entre 400 000 et 600 000 cas par an en France (1). L’incidence des PAC augmente avec l’âge et notamment après 65 ans (1).

C’est une pathologie infectieuse potentiellement grave avec un taux de mortalité de 2% à 5% chez les patients ambulatoires et entre 10% et 20% chez les patients hospitalisés (4). C'est la première cause de mortalité par maladie infectieuse aux États- Unis et la troisième cause de mortalité dans le monde (4). 16 % des patients atteints d’une PAC sont hospitalisés en raison de la sévérité de leur pathologie (4).

Dans 80 à 90% des PAC qui ont été documentées au niveau microbiologique, on retrouve cinq types de pathogènes, Streptococcus pneumoniae (30 à 60% des cas documentés (2)) et autres streptocoques, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae et Chlamydia pneumoniae, virus grippal (Influenza virus A et B) (1,2,5).

Aux États-Unis en 2002, une étude sur 600 000 patients de plus de 65ans hospitalisés, retrouvait une incidence plus importante des bacilles gram négatifs et des staphylocoques dorés dans cette population contre moins de 5% en France (1,6).

Le terrain présenté par la population peut le plus souvent orienter vers l’étiologie

de la PAC. Chez les moins de 60ans : les germes atypiques sont prédominants

(mycoplasma pneumoniae) ; chez les patients sans comorbidités : il s’agit le plus souvent

d’une origine virale ou bactérienne atypique. En cas d’alcoolisme chronique ou de

pathologie pulmonaire ou hépatique chronique, le germe est préférentiellement le

20 Streptococcus Pneumoniae. Les PAC à Pseudomonas Aeruginosa sont le plus souvent associées aux hospitalisations récentes et aux comorbités broncho-pulmonaires (4).

2. Clinique

Le diagnostic de PAC est difficile car il repose sur un faisceau d’arguments cliniques, biologiques et radiologiques.

Les signes cliniques : toux, dyspnée, douleur latéro-thoracique, expectoration, fièvre, tachycardie, polypnée, aspect global de gravité, matité localisée, foyer de crépitants auscultatoires, sont rarement tous présents (1).

La présence de bruits anormaux, en particulier de râles crépitants unilatéraux systématisés, a une bonne valeur prédictive positive (VPP) de PAC. A l’inverse, l’association d’une fréquence respiratoire inférieure 30 par minute, d’un rythme cardiaque inférieur à 100 par minute et d’une température inférieure à 37,9 °C a une bonne valeur prédictive négative (VPN) de PAC. En dehors de ces deux situations, la combinaison des signes fonctionnels, des signes cliniques et des signes physiques a souvent une faible valeur prédictive pour le diagnostic de PAC (1,2).

Chez le sujet âgé, la symptomatologie est encore plus trompeuse, parfois limitée à une confusion, une tachypnée, une dyspnée, ou l’aggravation d’une pathologie chronique préexistante, rendant plus difficile le diagnostic différentiel (1).

A l’heure actuelle le recours à la radiographie thoracique de face est obligatoire dès qu’on évoque le diagnostic du fait de la fréquence des tableaux cliniques atypiques (Accord Professionnel : Recommandation de bonnes Pratiques). En cas de cliché initial normal, un contrôle de face et de profil est souvent réalisé si la suspicion clinique persiste. En effet les anomalies radiologiques peuvent apparaitre de façon retardée vers la 72 ^ème heures (2). Le scanner n’est indiqué qu’en cas de doute diagnostique (par exemple chez les personnes âgées qui présentent des anomalies radiographiques préexistantes ainsi qu’une forme broncho-pneumonique plus fréquentes) (1).

Le diagnostic microbiologique par examen des crachats (ECBC) n’est pas

recommandé en pratique courante en médecine de ville.

21

3. Diagnostic et stratification du risque

Une fois le diagnostic de PAC évoqué, le praticien doit évaluer la gravité et décider du lieu de prise en charge et des moyens à mettre en œuvre. Il faut distinguer les patients à hospitaliser d’emblée de ceux pouvant être traités en ambulatoire. Cela repose sur l’analyse des signes de gravité et des facteurs de risque de mortalité (2).

Dans un premier temps, il faut rechercher les signes de gravité ou les situations particulières à risques, nécessitant une hospitalisation d’emblée :

• Les signes de gravité sont : atteinte des fonctions supérieures (altération de la conscience), atteinte des fonctions vitales (TA systolique < 90mmHg ou fréquence cardiaque > 120/min ou fréquence respiratoire > 30/min, température < 35°C ou > 40° C), néoplasie associée (cancer actif ou diagnostiqué dans l’année, autre que cancer cutané baso-cellulaire), une pneumopathie d’inhalation ou sur un obstacle trachéo-bronchique connu ou suspecté.

• Les situations à risques comprennent : les complications de la pneumonie (notamment suspicion d’épanchement pleural ou d’abcédation), des conditions socio-économiques défavorables, une inobservance thérapeutique prévisible, un isolement social (surtout chez les personnes âgées).

Devant des signes de gravité ou une situation à risque l’hospitalisation est recommandée (1).

La deuxième étape de la prise en charge dépendra de la présence de facteurs de

risques de mortalité : un âge supérieur à 65 ans, des comorbidités à type d’ insuffisance

cardiaque congestive, de maladie cérébro-vasculaire ou rénale (insuffisance rénale

chronique ou élévation de la créatininémie) ou hépatique, de broncho pneumopathie

chronique obstructive (BPCO), d’immunodépression (corticothérapie par voie générale

ou traitement immunosuppresseur dans les 6 mois, splénectomie, chimiothérapie dans

les 6 mois, SIDA, cachexie…), une hospitalisation dans l’année, la vie en institution.

22 Lorsque l’âge est inférieur ou égal à 65 ans, sans ou avec un seul facteur de risque ou bien si son âge est supérieur à 65 ans sans facteur de risque avéré, la prise en charge est généralement ambulatoire, les autres situations nécessitant une hospitalisation (1).

Tableau 1 : Orientation des patients présentant une pneumonie aiguë communautaire

d’après la mise au point sur l’antibiothérapie par voie générale dans les infections

respiratoires basses de l’adulte de juillet 2010 de l’agence française de sécurité sanitaire

des produits de santé, de la société de pathologie infectieuse de langue française et de la

société de pneumologie de langue française.

23

4. Les différents scores de gravité/pronostic

La gravité est d’abord essentiellement appréciée par le sens clinique du praticien en se référant à l’étape précédente puis par l’utilisation de score pronostique validé scientifiquement dédié au PAC. Ils sont au nombre de quatre.

a. Le score de Fine

Le score PSI de Fine répartit les patients en cinq classes de probabilité croissante de mortalité à 30 jours (0% pour la classe I, jusqu’à 30% pour la classe V). De plus, les cinq classes de risque sont étroitement corrélées à la durée de l’hospitalisation.

La concordance entre la classification initiale et le devenir est supérieure à 90 %. 
Ce score initialement prédictif de mortalité a été secondairement validé pour identifier les patients pouvant relever d’une prise en charge ambulatoire (1).

Figure 1 : 1 ^ère étape du score de Fine

18 Figure 1 : étape 1 d’établissement du score de FINE

Existe-t-il des pathologies

suivantes ?

Cancer

Insuffisance cardiaque congestive Maladie cérébrale vasculaire Maladie rénale

Maladie hépatique

Existe-t-il au moins un des signes suivants ?

Troubles de la conscience FC ≥ 125/min

FR > 30/min PAS <90 mmHg

Température < 36° ou > 40°

Classe I

Assignation des patients aux groupes de risques II – IV Patients ayant une PAC

Age > 50 ans Non

Non

Non

Oui

Oui

Oui

24

Tableau 2 : 2 ^ème étape du score de Fine, permettant d’assigner les patients en classe II,

III, IV et V puis probabilité de mortalité en fonction des classes de risques.

25 Le score est élaboré en deux temps. La première étape permet d’identifier un groupe de patients à faible risque de mortalité en se basant sur les antécédents et les données de l’examen clinique, puis un risque de gravité est calculé en se basant sur la clinique, la radiologie et les résultats biologiques.

La règle de prédiction identifie trois classes de risque distinctes (I, II, III) de patients qui ont un risque suffisamment faible de décès ou de survenue de complications sévères, que les médecins peuvent considérer comme patients ambulatoires ou nécessitant une hospitalisation de très courte durée. Tous les patients âgés au maximum de 50 ans qui ne présentent ni maladies coexistantes ni anomalies de l’examen physique décrites dans l’étape 1 de la règle (classe I), devraient être traités en ambulatoire.

Beaucoup de patients dans les classes de risque II et III sont de potentiels candidats à un traitement ambulatoire.

b. Le score de la British Thoracic Society (CURB 65)

Le CURB 65, acronyme pour Confusion, Urémie, fréquence Respiratoire et pression artérielle (Blood Pressure) est un score prédictif de mortalité, dérivé du score de la BTS.

La valeur de 1 point est attribuée pour chaque variable présente. Ce score permet la stratification des patients en six classes de 0 à 5 de risque croissant de mortalité (1). 


C Confusion

U Urée > 7 mmol/L

R Fréquence Respiratoire > 30/min B Blood pressure (Pression Artérielle) :

systolique < 90 mmHg ou diastolique < 60 mmHg 65 Age > 65

Tableau 3 : CURB 65 (1,2)

• Ce score est simple d’utilisation : 0 ou 1 critère présent : traitement ambulatoire possible.

• 2 critères présents : nécessité d’une évaluation aux urgences voire une hospitalisation de courte durée pour observation.

• 3 critères et plus : hospitalisation nécessaire.

26 Un patient présentant au moins deux de ces quatre facteurs multiplie par 36 le risque de mortalité.

c. Le CRB 65 (Score simplifié)

Il a été développé en supprimant l’urée pour permettre son utilisation en médecine de ville (1).

Tableau 4 : Le score CRB 65 simplifié

Le CRB 65 permet quant à lui une aide à la décision du lieu de prise en charge. Un score de 0 autorise une prise en charge en ville. A partir de 1, le patient doit être évalué à l’hôpital.

d. Le score de l’American Thoracic Society

Tableau 5 : score de l’American Thoracic Society 3 critères mineurs

PaO2/FiO2 < 250 Atteinte multi-lobaire PAS < 90mmHg

2 critères majeurs Nécessité d’une ventilation mécanique

Choc septique

27 Le score de l’American Thoracic Society (Tableau 5) a vocation d’aide à la

décision pour l’hospitalisation en réanimation. Il comporte des éléments cliniques et biologiques avec des critères mineurs et des critères majeurs. La présence de deux critères mineurs ou de 1 critère majeur indique la nécessité d’une hospitalisation en soins intensifs. Ce score a été validé avec une sensibilité de 78% et une spécificité de 94%, VPP de 75% et VPN de 95% (2).

Aucun score n’est assez robuste pour guider avec suffisamment de fiabilité l’orientation clinique initiale. Plusieurs équipes ont évalué, a posteriori ou de façon prospective, la valeur des deux scores PSI et CRB 65 dans la décision d’hospitalisation .

Suite à ces études, il a été recommandé ultérieurement par l’équipe du « pneumonia PORT » de systématiquement procéder en deux étapes pour l’évaluation de la gravité des patients (1) :

• Étape 1 : recherche de conditions préexistantes compromettant le succès du traitement ambulatoire : instabilité hémodynamique, décompensation d’une comorbidité préexistante nécessitant l’hospitalisation, hypoxémie aiguë, problèmes d’ordre sociaux ou psychiatriques, et incapacité à l’absorption d’un traitement per os. 


• Étape 2 : calcul du score PSI ; les patients en classe I, II ou III ne présentant aucune des conditions préexistantes définies dans la première étape, peuvent être traités en ambulatoire. L’appréciation clinique du médecin prime sur le score PSI, si nécessaire. 


5. Traitement

L’antibiothérapie des PAC est d’abord probabiliste car il n’existe pas de signe

clinique, radiologique et biologique spécifique d’un micro-organisme. Il y a des éléments

d’orientation (2). S. pneumoniae est le premier agent pathogène , isolé dans 30 à 60 %

des cas documentés justifiant de le prendre en compte dans le traitement initial (2) du

fait de la fréquence et de la gravité potentielle de l’infection pneumococcique.

28 Le traitement antibiotique doit être instauré dès le diagnostic porté, idéalement dans les 4 heures. Son efficacité doit être évaluée impérativement après 48-72 heures de traitement. La voie orale doit être privilégiée quand elle est possible (7).

• Les éléments en faveur du pneumocoque : Il s’agit du germe le plus fréquent chez le sujet de moins de 40 ans avec ou sans comorbidité(s). Le tableau clinique associe un début brutal, une fièvre élevée d’emblée, un point douloureux thoracique, une opacité alvéolaire systématisée à la radiographie pulmonaire, une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles (2).

• Les éléments en faveur des bactéries atypiques : sont un contexte épidémique (surtout pour Mycoplasma pneumoniae) et un début progressif en deux à trois jours.

• Les éléments en faveur d’une légionellose : ce sont un contexte épidémique ou une « situation à risque » (voyage, thermes…), des comorbidités(s) fréquentes, un tableau clinique évocateur « une pneumonie sévère avec un début progressif sans signe ORL avec un pouls dissocié et une atteinte souvent bilatérale », la présence de signes extra-thoraciques (digestifs, neurologiques), l’échec des Béta- lactamines actives sur le pneumocoque (2).

L’antibiotique de choix en première intention pour le traitement d’une pneumopathie aiguë communautaire de l’adulte immunocompétent sans critère d’hospitalisation est l’amoxicilline à la posologie de 3 grammes par jour pendant 7 à 14 jour, en moyenne 10 jours (2).

Hormis l’amoxicilline, d’autres antibiotiques peuvent être utilisés, soit en deuxième intention soit en première intention en fonction du contexte :

On prescrit un macrolide en cas de suspicion de bactérie atypique (chlamydia, mycoplasme, légionellose). On utilise l’amoxicilline-acide clavulanique ou la ceftriaxone si le sujet est âgé, s’il présente des comorbidités, une BPCO ou bien si la PAC survient dans un contexte grippal.

On recommande la pristinamycine ou la télithromycine en cas d’allergie aux βéta-

lactamines. On peut prescrire une fluoroquinolone (FQ) à condition que le patient n’ait

pas pris de FQ et si aucun autre antibiotique n'est possible (2).

29 Tableau 6 : Antibiothérapie des PAC de l’adulte en ambulatoire d’après la mise au point sur l’antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires basses de l’adulte AFSSPS, SPILF, SPLF.

B. Le réseau SphereS

1. Réseaux et filières de soins

a. Définition

Un réseau de soin c’est la collaboration sur la base du volontariat, dans une zone géographique donnée, de professionnels de santé de disciplines différentes : médecins généralistes, médecins spécialistes, pharmaciens, infirmiers, kinésithérapeutes, psychologues et travailleurs sociaux. Son objectif est d’améliorer la prise en charge d’une pathologie ou d’un type de population donné.

Les premiers réseaux sont nés autour de la prise en charge des personnes âgées, dépendantes et leur maintien à domicile. Puis autour de l’accès aux soins pour les personnes en situation de précarité, le SIDA, la toxicomanie, la santé des jeunes. Dans les années 90 on constate l’absence de cadre réglementaire et le manque de moyen pour les réseaux. En avril 1996 les ordonnances Juppé instaure la notion de prise en charge

« globale » c’est à dire non seulement médicale mais aussi économique.

Depuis le 4 mars 2002, les réseaux de santé ont une définition officielle (code de

la santé publique, article L6321-1) :

30

« Les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment de celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires. Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l’éducation de la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins.

Ils peuvent participer à des actions de santé publique. Ils procèdent à des actions d’évaluation afin de garantir la qualité de leurs services et prestations. »

b. Les réseaux pour les professionnels de santé

La pratique en réseau est un apprentissage pour les professionnels. Ils doivent travailler selon un mode plus concerté.

L’appartenance au réseau implique de se conformer à des référentiels de bonnes pratiques qui définissent la manière dont les patients doivent être soignés au sein du réseau.

Il existe une charte d’adhésion des professionnels au réseau.

Sur le plan financier, la prise en charge de la pathologie fait souvent l’objet d’un forfait par patient.

Cela entraine le développement de l’expertise des professionnels sur la pathologie donnée.

c. Les réseaux pour les patients

Le patient s’engage à respecter les règles et les protocoles du réseau. Il accepte de répondre à des questionnaires sur sa satisfaction par rapport aux soins reçus et des questionnaires de qualité de vie.

Dans certains réseaux il pourra par exemple être dispensé d’avance de frais ou exonéré du ticket modérateur.

Le patient reste libre de consentir, d’emblée ou secondairement, à bénéficier d’une prise en charge au sein du réseau.

Il choisit, en toute liberté, le lieu de sa prise en charge et ses médecins traitants.

Son consentement éclairé (ou celui de son représentant légal) sera requis dans tous les

31 cas après avoir reçu une information adaptée sur ses droits, les objectifs, l’organisation et le fonctionnement du réseau.

Le réseau doit générer un bénéfice thérapeutique pour le patient.

2. Le réseau SphereS

Certaines pathologies nécessitant une prise en charge urgente, complexe, avec l’intervention de plusieurs partenaires ou ayant besoin d’une surveillance renforcée sont souvent déléguées à l’hôpital alors que leur prise en charge peut être réalisée en ville. En médecine de ville, de nombreux patients sont adressés aux services des urgences des hôpitaux pour une prise en charge des pathologies dites « complexes » à gérer en ambulatoire.

Le caractère complexe d’une pathologie étant défini par : - La connaissance approfondie de sa prise en charge médicale ; - La multiplicité des intervenants médicaux et paramédicaux ;

- La nécessité d’un recueil des résultats et d’adaptation des traitements ; - La surveillance médicale des patients et la gestion des complications.

La difficulté de prise en charge de certaines pathologies se résume parfois dans la logistique et la coordination des différents intervenants de santé impliqués pour garantir une évolution favorable. De nombreux médecins de ville adressent ces patients présentant ce type de pathologies aux urgences pour des raisons logistiques et de sécurité. Ces pathologies nécessitent la réalisation d’examens complémentaires rapidement afin d’évaluer la gravité et donc la nécessité, ou non, d’une hospitalisation.

Pourtant, dans la majorité des cas, selon les recommandations scientifiques, la prise en charge, ambulatoire de ces maladies (comme ici les PAC) est possible.

Le réseau SphereS a été créé le 30 août 2003 par deux médecins urgentistes

libéraux afin de permettre d’assurer la prise en charge sécurisée, en ambulatoire, de

pathologies habituellement orientées à l’hôpital en mettant en place un certain nombre

d’outils destinés au professionnel de premier recours. Des référentiels de prise en

charge validés. Une formation rémunérée de ces professionnels aux protocoles et aux

procédures qui en découlent. L’organisation de la continuité des soins. Des prises en

charge protocolaires pour l’amélioration de la qualité des soins. Une assistance