1. Réseaux et filières de soins
a. Définition
Un réseau de soin c’est la collaboration sur la base du volontariat, dans une zone
géographique donnée, de professionnels de santé de disciplines différentes : médecins
généralistes, médecins spécialistes, pharmaciens, infirmiers, kinésithérapeutes,
psychologues et travailleurs sociaux. Son objectif est d’améliorer la prise en charge
d’une pathologie ou d’un type de population donné.
Les premiers réseaux sont nés autour de la prise en charge des personnes âgées,
dépendantes et leur maintien à domicile. Puis autour de l’accès aux soins pour les
personnes en situation de précarité, le SIDA, la toxicomanie, la santé des jeunes. Dans les
années 90 on constate l’absence de cadre réglementaire et le manque de moyen pour les
réseaux. En avril 1996 les ordonnances Juppé instaure la notion de prise en charge
« globale » c’est à dire non seulement médicale mais aussi économique.
Depuis le 4 mars 2002, les réseaux de santé ont une définition officielle (code de
la santé publique, article L6321-1) :
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« Les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l’accès aux soins, la
coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge sanitaires,
notamment de celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou
activités sanitaires. Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne
tant sur le plan de l’éducation de la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins.
Ils peuvent participer à des actions de santé publique. Ils procèdent à des actions
d’évaluation afin de garantir la qualité de leurs services et prestations. »
b. Les réseaux pour les professionnels de santé
La pratique en réseau est un apprentissage pour les professionnels. Ils doivent
travailler selon un mode plus concerté.
L’appartenance au réseau implique de se conformer à des référentiels de bonnes
pratiques qui définissent la manière dont les patients doivent être soignés au sein du
réseau.
Il existe une charte d’adhésion des professionnels au réseau.
Sur le plan financier, la prise en charge de la pathologie fait souvent l’objet d’un
forfait par patient.
Cela entraine le développement de l’expertise des professionnels sur la
pathologie donnée.
c. Les réseaux pour les patients
Le patient s’engage à respecter les règles et les protocoles du réseau. Il accepte de
répondre à des questionnaires sur sa satisfaction par rapport aux soins reçus et des
questionnaires de qualité de vie.
Dans certains réseaux il pourra par exemple être dispensé d’avance de frais ou
exonéré du ticket modérateur.
Le patient reste libre de consentir, d’emblée ou secondairement, à bénéficier
d’une prise en charge au sein du réseau.
Il choisit, en toute liberté, le lieu de sa prise en charge et ses médecins traitants.
Son consentement éclairé (ou celui de son représentant légal) sera requis dans tous les
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cas après avoir reçu une information adaptée sur ses droits, les objectifs, l’organisation
et le fonctionnement du réseau.
Le réseau doit générer un bénéfice thérapeutique pour le patient.
2. Le réseau SphereS
Certaines pathologies nécessitant une prise en charge urgente, complexe, avec
l’intervention de plusieurs partenaires ou ayant besoin d’une surveillance renforcée
sont souvent déléguées à l’hôpital alors que leur prise en charge peut être réalisée en
ville. En médecine de ville, de nombreux patients sont adressés aux services des
urgences des hôpitaux pour une prise en charge des pathologies dites « complexes » à
gérer en ambulatoire.
Le caractère complexe d’une pathologie étant défini par :
- La connaissance approfondie de sa prise en charge médicale ;
- La multiplicité des intervenants médicaux et paramédicaux ;
- La nécessité d’un recueil des résultats et d’adaptation des traitements ;
- La surveillance médicale des patients et la gestion des complications.
La difficulté de prise en charge de certaines pathologies se résume parfois dans la
logistique et la coordination des différents intervenants de santé impliqués pour
garantir une évolution favorable. De nombreux médecins de ville adressent ces patients
présentant ce type de pathologies aux urgences pour des raisons logistiques et de
sécurité. Ces pathologies nécessitent la réalisation d’examens complémentaires
rapidement afin d’évaluer la gravité et donc la nécessité, ou non, d’une hospitalisation.
Pourtant, dans la majorité des cas, selon les recommandations scientifiques, la prise en
charge, ambulatoire de ces maladies (comme ici les PAC) est possible.
Le réseau SphereS a été créé le 30 août 2003 par deux médecins urgentistes
libéraux afin de permettre d’assurer la prise en charge sécurisée, en ambulatoire, de
pathologies habituellement orientées à l’hôpital en mettant en place un certain nombre
d’outils destinés au professionnel de premier recours. Des référentiels de prise en
charge validés. Une formation rémunérée de ces professionnels aux protocoles et aux
procédures qui en découlent. L’organisation de la continuité des soins. Des prises en
charge protocolaires pour l’amélioration de la qualité des soins. Une assistance
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logistique (annuaires, site web…). La coordination de tous les professionnels de santé
impliqués, une évaluation constructive des pratiques professionnelles et la circulation
de l’information médicale pertinente en temps réel.
Le réseau organise la réalisation des examens complémentaires biologiques
24h/24 à domicile (grâce à un partenariat avec des laboratoires de ville) ainsi que des
actes radiologiques (dans les délais imposés par la procédure de prise en charge).
Il permet l’accès à une structure de permanence de soins 24h/24, les Urgences
Médicales de Paris (UMP), partenaire du réseau qui est une association de médecins
généralistes et urgentistes intervenant aux domiciles des patients 24h/24.
Le projet SphereS répond au premier objectif du Plan Urgences 2003 du
Ministère de la Santé : aider les médecins libéraux dans leur rôle de premier recours
pour la prise en charge des soins non programmés et diminuer le flux des services
d’urgences hospitalières. Il donne les moyens logistiques et les outils de prise en charge
des pathologies urgentes en ville. Le réseau est composé de deux coordinateurs
administratifs (secrétariat du réseau, gestion de l’association, comptabilité) et de quatre
coordinateurs médicaux qui s’assurent de la bonne marche du réseau et de son
développement.
Le promoteur de ce projet est une association régie par la loi du 1er juillet 1901,
AMOS (Association pour la Mise en Œuvre du Concept SphereS). Elle est constituée par
des professionnels de santé libéraux. Les acteurs concernés sont tous les professionnels
de santé jouant un rôle dans la prise en charge de la pathologie concernée : médecins
généralistes, urgentistes, spécialistes, biologistes, infirmiers, kinésithérapeutes,
ambulanciers, cliniques, hôpitaux.
Les partenaires sont les professionnels de santé impliqués dans la prise en charge
des pathologies envisagées par le réseau SphereS : institutionnels (ARS), des partenaires
hospitaliers (publics et privés), des structures de soins libérales (Urgences Médicales de
Paris), des médecins généralistes libéraux, des organisations de soins à domicile
(HAD…), des organismes de FMC et d’autres réseaux.
Actuellement six pathologies « complexes » ou sphères sont prises en charge par
le réseau SphereS : les thromboses veineuses profondes (TVP), les infections urinaires
fébriles (pyélonéphrites et prostatites aigües), les pneumonies aiguës communautaires,
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les exacerbations aigües de BPCO, les douleurs thoraciques, les accidents ischémiques
transitoires (score ABCD2<4).
La sphère Pneumonies Aigues Communautaires (PAC) a été créée en octobre
2006. La sphère PAC repose sur un algorithme de prise en charge conçu par les
membres d’un comité scientifique pluri professionnel regroupant des experts et des
professionnels de santé du territoire. (Annexe 1).
II/ MATERIEL et METHODE
A. La procédure de recueil de données des suspicions de PAC au
Dans le document
THESE SORBONNE UNIVERSITÉ
(Page 29-33)