SORBONNE UNIVERSITÉ FACULTE DE MEDECINE SORBONNE UNIVERSITÉ ANNEE 2018 THESE N°

1

SORBONNE UNIVERSITÉ

FACULTE DE MEDECINE SORBONNE UNIVERSITÉ

ANNEE 2018 THESE N°

PRESENTEE POUR LE DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE SPECIALITE : Médecine Générale

Marianne COMBA Née le 10 octobre 1990 à Caen

Présentée et soutenue publiquement le 28 novembre 2018

Approche des représentations des médecins généralistes concernant les patients qui les consultent tardivement

Président de thèse : Monsieur le Professeur Gérard REACH

Membre du jury : Madame le Docteur Mady DENANTES Monsieur le Docteur Gilles LAZIMI Monsieur le Docteur André SOARES Directeurs de thèse : Monsieur le Professeur Philippe CORNET

Monsieur le Docteur Alain DELUZE

2

REMERCIEMENTS

A Monsieur le Professeur Gérard REACH, pour me faire l’honneur de présider ce jury. Votre livre m’a servi de référence pour ce travail. Veuillez trouver ici le témoignage de ma sincère reconnaissance et de mon profond respect.

A Monsieur le Professeur Philippe CORNET, pour avoir accepté de codiriger cette thèse avec bienveillance et soutien mais aussi pour le temps que vous m’avez consacré. Vos remarques et commentaires ont été très utiles tout au long de ce travail et durant mes trois années d’internat dans le cadre du tutorat et des cours à la faculté. Ce fut un plaisir de pouvoir travailler avec vous.

A Monsieur le Docteur Alain DELUZE, pour avoir codirigé cette thèse en apportant votre expérience et vos remarques au sujet de la question qui sera développée dans ce travail de recherche.

A Madame le Docteur Mady DENANTES, pour avoir accepté de faire partie du jury et d’évaluer ce travail, mais aussi de m’avoir formée pendant mon stage de niveau II. C’est un plaisir de travailler avec toi à la MSP.

A Monsieur le Docteur Gilles LAZIMI, pour avoir accepté de faire partie du jury et d’évaluer ce travail, mais aussi de m’avoir enseigné et accompagné durant mon stage de niveau II et durant les cours à la faculté.

A Monsieur le Docteur André SOARES, pour avoir accepté de faire partie du jury et d’évaluer ce travail. Ce fut un plaisir de participer à vos cours et au groupe de pairs lors du stage de niveau II, qui furent très enrichissants.

A tous mes praticiens rencontrés tout au long de mon parcours d’externe puis d’interne. A Jean-Loup pour m’avoir fait découvrir le métier de médecin généraliste. A Pascale, Alexandre, Mady et Gilles qui m’ont apporté leur expérience et enrichi ma formation.

3 A tous les médecins interrogés qui ont accepté de participer à ce travail de recherche et de m’accorder du temps lors des entretiens. Votre implication a été très utile et ce fut très intéressant d’aller à votre rencontre.

A mes parents pour leur patience, leur amour et leur soutien.

A mes deux grands frères qui ont toujours été à mes côtés, malgré la distance qui nous sépare.

A mes grands-parents, maternels et paternels.

Pour tout ce que vous m’apportez. Je ne vous oublie pas.

Au reste de ma famille,

C’est toujours une joie de vous retrouver !

A mes co-internes parisiens : Mélanie, Bruno, Amandine, Céline, Florence, Clémence, Raphaëlle, Aude et bien d’autres qui ont partagé avec moi les moments d’internats (les bons, comme les moins bons !)

A mes amis caennais, de longue date, toujours fidèles et qui sont si précieux pour moi,

Claire, Julien, Pierre D., Lara, Léandre, Guillaume, Camille, Baptiste, Simon, Pierre, Constance et tant d’autres…

A ma « belle-famille » et ma future belle-sœur, Merci pour votre accueil et votre soutien.

A mon futur mari,

Toujours présent depuis tant d’années !

Merci pour ton soutien et pour tous les moments passés à tes côtés, et les prochains.

4

PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS

- ACAR Christophe Chirurgie thoracique PITIE SALPETRIERE - AIT OUFELLA Hafid Réanimation médicale SAINT ANTOINE - ALAMOWITCH Sonia Neurologie SAINT ANTOINE

- AMARENCO Gérard Rééducation fonctionnelle TENON - AMOUR Julien Anesthésiologie PITIE SALPETRIERE - AMOURA Zahir Médecine interne PITIE SALPETRIERE - AMSELEM Serge Génétique TROUSSEAU

- ANDRE Thierry Hépato Gastro Entérologie SAINT ANTOINE - ANDREELLI Fabrizio Endocrinologie PITIE SALPETRIERE - ANTOINE Jean-Marie Gynécologie obstétrique TENON - APARTIS Emmanuelle Physiologie SAINT ANTOINE - ARLET Guillaume Bactériologie TENON

- ARNULF Isabelle Neurologie PITIE SALPETRIERE - ARRIVE Lionel Radiologie SAINT ANTOINE - ASSOUAD Jalal Chirurgie thoracique TENON

- ASTAGNEAU Pascal Epidémiologie PITIE-SALPETRIERE - AUBRY Alexandra Bactériologie PITIE SALPETRIERE - AUCOUTURIER Pierre Immunologie SAINT ANTOINE - AUDO Isabelle Ophtalmologie CHNO 15/20

- AUDRY Georges Chirurgie viscérale infantile TROUSSEAU

- AUTRAN Brigitte Immunologie/bio cellulaire PITIE SALPETRIERE - BACHELOT Anne Endocrinologie PITIE SALPETRIERE

- BALLADUR Pierre Chirurgie générale SAINT ANTOINE - BALLESTER Marcos Gynécologie Obstétrique TENON - BARBAUD Annick Dermatologie TENON

- BARROU Benoît Urologie PITIE SALPETRIERE - BAUJAT Bertrand O.R.L. TENON

- BAULAC Surnombre Michel Anatomie/Neurologie PITIE SALPETRIERE - BAUMELOU Alain Néphrologie PITIE SALPETRIERE

- BAZOT Marc Radiologie TENON

- BEAUGERIE Laurent Gastroentérologie/Nutrition SAINT ANTOINE - BEAUSSIER Marc Anesthésiologie/Réanimation SAINT ANTOINE

5 - BELMIN Joël Médecine interne/Gériatrie Charles FOIX

- BENVENISTE Olivier Médecine interne PITIE SALPETRIERE - BERENBAUM Francis Rhumatologie SAINT ANTOINE - BERTOLUS Chloé Stomatologie PITIE SALPETRIERE

- BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry Neuro pédiatrie TROUSSEAU - BITKER Marc Olivier Urologie PITIE SALPETRIERE

- BOCCARA Franck Cardiologie SAINT ANTOINE

- BODAGHI Bahram Ophtalmologie PITIE SALPETRIERE

- BODDAERT Jacques Médecine interne/Gériatrie PITIE SALPETRIERE - BOELLE Pierre Yves Bio statistiques SAINT ANTOINE

- BOFFA Jean-Jacques Néphrologie TENON

- BONNET Francis Anesthésiologie/Réanimation TENON - BORDERIE Vincent Ophtalmologie CHNO 15/20

- BOUDGHENE-STAMBOULI Frank Radiologie TENON - BRICE Alexis Génétique PITIE SALPETRIERE

- BROCHERIOU Isabelle Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE - BRUCKERT Eric Endocrinologie PITIE SALPETRIERE

- CACOUB Patrice Médecine interne PITIE SALPETRIERE - CADRANEL Jacques Pneumologie TENON

- CALMUS Yvon Bio Cellulaire/Gastro Entérologie PITIE SALPETRIERE - CALVEZ Vincent Virologie PITIE SALPETRIERE

- CAPRON Surnombre Frédérique Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE - CARBAJAL-SANCHEZ Diomedes Pédiatrie TROUSSEAU

- CARETTE Marie-France Radiologie TENON

- CARPENTIER Alexandre Neuro chirurgie PITIE SALPETRIERE - CARRAT Fabrice Biostatistiques/inf médicale SAINT ANTOINE - CARRIE Alain Biochimie PITIE SALPETRIERE

- CATALA Martin Histologie et Cytologie PITIE SALPETRIERE - CAUMES Eric Maladies infectieuses/tropicales PITIE SALPETRIERE - CHABBERT BUFFET Nathalie Endocrinologie TENON

- CHAMBAZ Jean Biologie cellulaire PITIE SALPETRIERE

- CHARTIER-KASTLER Emmanuel Urologie PITIE SALPETRIERE

- CHASTRE Surnombre Jean Réanimation chirurgicale PITIE SALPETRIERE

6 - CHAZOUILLERES Olivier Hépatologie SAINT ANTOINE

- CHERIN Patrick Médecine interne PITIE SALPETRIERE - CHICHE Laurent Chirurgie vasculaire PITIE SALPETRIERE

- CHIRAS Surnombre Jacques Radiologie/Imagerie médicale PITIE SALPETRIERE - CHRISTIN-MAITRE Sophie Endocrinologie SAINT ANTOINE

- CLEMENT Annick Pneumologie TROUSSEAU

- CLEMENT-LAUSCH Karine Nutrition PITIE SALPETRIERE

- CLUZEL Philippe Radiologie/Imagerie médicale PITIE SALPETRIERE - COHEN Aron Cardiologie SAINT ANTOINE

- COHEN David Pédo Psychiatrie PITIE SALPETRIERE - COHEN Laurent Neurologie PITIE SALPETRIERE

- COLLET Jean-Philippe Cardiologie PITIE SALPETRIERE - COMBES Alain Réanimation médicale PITIE SALPETRIERE - CONSTANT Isabelle Anesthésiologie/réanimation TROUSSEAU - COPPO Paul Hématologie clinique SAINT ANTOINE

- CORIAT Pierre Anesthésiologie/réanimation PITIE SALPETRIERE - CORNU Philippe Neuro chirurgie PITIE SALPETRIERE

- CORVOL Henriette Pédiatrie TROUSSEAU

- CORVOL Jean-Christophe Neurologie PITIE SALPETRIERE

- COSNES Surnombre Jacques Gastro Entérologie/Nutrition SAINT ANTOINE - COULOMB Aurore Anatomie/cytolo patho TROUSSEAU

- CUSSENOT Olivier Anatomie/Urologie TENON - DARAI Emile Gynécologie obstétrique TENON

- DAUTZENBERG Surnombre Bertrand Pneumologie PITIE SALPETRIERE - DAVI Frédéric Hématologie biologique PITIE SALPETRIERE

- DELATTRE Jean-Yves Neurologie PITIE SALPETRIERE

- DELHOMMEAU François Hématologie biologique SAINT ANTOINE - DEMOULE Alexandre Pneumologie/réanimation PITIE SALPETRIERE - DERAY Gilbert Néphrologie PITIE SALPETRIERE

- DOMMERGUES Marc Gynécologie obstétrique PITIE SALPETRIERE - DORMONT Didier Radiologie/imagerie médicale PITIE SALPETRIERE - DOUAY Luc Hématologie biologique TROUSSEAU

- DOURSOUNIAN Levon Chirurgie orthopédique SAINT ANTOINE

7 - DRAY Xavier Gastroentérologie SAINT ANTOINE

- DUBOIS Bruno Neurologie PITIE SALPETRIERE - DUCOU LE POINTE Hubert Radiologie TROUSSEAU - DUGUET Alexandre Pneumologie PITIE SALPETRIERE

- DUPONT DUFRESNE Sophie Anatomie/ Neurologie PITIE SALPETRIERE - DURR Alexandra Génétique PITIE SALPETRIERE

- DUSSAULE Jean-Claude Physiologie SAINT ANTOINE

- DUYCKAERTS Charles Anatomie/Cytologie pathologique PITIE SALPETRIERE - EL ALAMY Ismaël Hématologie biologique TENON

- EYMARD Bruno Neurologie PITIE SALPETRIERE - FAIN Olivier Médecine interne SAINT ANTOINE - FARTOUKH Muriel Pneumologie/Réanimation TENON - FAUTREL Bruno Rhumatologie PITIE SALPETRIERE - FERON Jean-Marc Chirurgie orthopédique SAINT ANTOINE

- FERRE Pascal Biochimie/Biologie moléculaire PITIE SALPETRIERE - FEVE Bruno Endocrinologie SAINT ANTOINE

- FITOUSSI Franck Chirurgie infantile TROUSSEAU

- FLEJOU Jean-François Anatomie pathologique SAINT ANTOINE - FLORENT Christian Hépato Gastro-Entérologie SAINT ANTOINE - FOIX L'HELIAS Laurence Pédiatrie TROUSSEAU

- FONTAINE Bertrand Neurologie PITIE SALPETRIERE - FOSSATI Philippe Psychiatrie d’adultes PITIE SALPETRIERE

- FOURET Pierre Anatomie/Cytologie pathologique PITIE SALPETRIERE - FOURNIER Emmanuel Physiologie PITIE SALPETRIERE

- FRANCES Surnombre Camille Dermatologie TENON

- FUNCK- BRENTANO Christian Pharmacologie PITIE SALPETRIERE - GALANAUD Damien Radiologie et imagerie médicale PITIE-SALPETRIERE - GARBARG CHENON Antoine Virologie TROUSSEAU

- GIRARD Pierre Marie Maladies infectieuses/tropicales SAINT ANTOINE - GIRERD Xavier Thérapeutique/Endocrinologie PITIE SALPETRIERE - GLIGOROV Joseph Oncologie TENON

- GOROCHOV Guy Immunologie PITIE SALPETRIERE - GOSSEC Laure Rhumatologie PITIE SALPETRIERE

8 - GOUDOT Patrick Stomatologie PITIE SALPETRIERE

- GRATEAU Gilles Médecine interne TENON

- GRENIER Surnombre Philippe Radiologie PITIE SALPETRIERE - GRIMPREL Emmanuel Urgences pédiatriques TROUSSEAU - GUIDET Bertrand Réanimation médicale SAINT ANTOINE - HARTEMANN Agnès Endocrinologie PITIE SALPETRIERE - HAROCHE Julien Médecine interne PITIE SALPETRIERE

- HATEM Stéphane Département de Cardiologie PITIE SALPETRIERE

- HAUSFATER Pierre Thérapeutique/Médecine d’urgence PITIE SALPETRIERE - HAYMANN Jean-Philippe Physiologie TENON

- HELFT Gérard Cardiologie PITIE SALPETRIERE

- HENNEQUIN Christophe Parasitologie SAINT ANTOINE

- HERSON Surnombre Serge Médecine interne PITIE SALPETRIERE - HERTIG Alexandre Néphrologie TENON

- HOANG XUAN Khê Neurologie PITIE SALPETRIERE - HOURY Sydney Chirurgie digestive/viscérale TENON - HOUSSET Chantal Biologie cellulaire SAINT ANTOINE - HULOT Jean Sébastien Pharmacologie PITIE SALPETRIERE - ISNARD-BAGNIS Corinne Néphrologie PITIE SALPETRIERE - ISNARD Richard Cardiologie PITIE SALPETRIERE

- JARLIER Vincent Bactériologie PITIE SALPETRIERE

- JOUANNIC Jean-Marie Gynécologie obstétrique TROUSSEAU - JOUVENT Roland Psychiatrie d’adultes PITIE SALPETRIERE - JUST Jocelyne Pédiatrie TROUSSEAU

- KALAMARIDES Michel Neurochirurgie PITIE SALPETRIERE - KAROUI Medhi Chirurgie digestive PITIE SALPETRIERE

- KAS Aurélie Biophysique/Médecine nucléaire PITIE SALPETRIERE

- KATLAMA Christine Maladies infectieuses/tropicales PITIE SALPETRIERE - KAYEM Gilles Gynécologie-Obstétrique TROUSSEAU

- KLATZMANN David Immunologie PITIE SALPETRIERE

- KOMAJDA Surnombre Michel Cardiologie PITIE SALPETRIERE - KOSKAS Fabien Chirurgie vasculaire PITIE SALPETRIERE - LACAU SAINT GUILY Jean ORL TENON

9 - LACAVE Roger Histologie et Cytologie TENON

- LACORTE Jean-Marc Biologie cellulaire PITIE SALPETRIERE - LAMAS Georges ORL PITIE SALPETRIERE

- LANDMAN-PARKER Judith Hématologie/oncologie pédiatriques TROUSSEAU - LANGERON Olivier Anesthésiologie PITIE SALPETRIERE

- LAPILLONNE Hélène Hématologie biologique TROUSSEAU - LAROCHE Laurent Ophtalmologie CHNO 15/20

- LAZENNEC Jean-Yves Anatomie/Chirurgie orthopédique PITIE SALPETRIERE - LE FEUVRE Claude Cardiologie PITIE SALPETRIERE

- LE GUERN Eric Génétique PITIE SALPETRIERE - LE HOANG Phuc Ophtalmologie PITIE SALPETRIERE

- LEBLOND Véronique Hématologie clinique PITIE SALPETRIERE

- LEENHARDT Laurence Endocrinologie/Médecine Nucléaire PITIE SALPETRIERE - LEFEVRE Jérémie Chirurgie générale SAINT ANTOINE

- LEGRAND Ollivier Hématologie clinique SAINT ANTOINE

- LEHERICY Stéphane Radiologie/imagerie médicale PITIE SALPETRIERE - LEMOINE François Immunologie PITIE SALPETRIERE

- LEPRINCE Pascal Chirurgie thoracique PITIE SALPETRIERE - LESCOT Thomas Anesthésiologie/réanimation SAINT ANTOINE - LETAVERNIER Emmanuel Physiologie TENON

- LEVERGER Guy Hématologie/oncologie pédiatriques TROUSSEAU - LEVY Rachel Histologie et Cytologie TENON

- LEVY Richard Neurologie PITIE SALPETRIERE - LOTZ Jean-Pierre Oncologie médicale TENON

- LUBETZKI Catherine Neurologie PITIE SALPETRIERE - LUCIDARME Olivier Radiologie PITIE SALPETRIERE - LUYT Charles Réanimation médicale PITIE SALPETRIERE - MAINGON Philippe Radiothérapie PITIE SALPETRIERE

- MARCELIN Anne Geneviève Bactériologie PITIE SALPETRIERE

- MARIANI Surnombre Jean Biologie cellulaire/médecine interne Charles FOIX - MARTEAU Philippe Gastroentérologie SAINT ANTOINE

- MASQUELET Alain Charles Chirurgie Orthopédique SAINT ANTOINE - MAURY Eric Réanimation médicale SAINT ANTOINE

10 - MAZERON Surnombre Jean-Jacques Radiothérapie PITIE SALPETRIERE

- MAZIER Surnombre Dominique Parasitologie PITIE SALPETRIERE - MENEGAUX Fabrice Chirurgie générale PITIE SALPETRIERE - MENU Yves Radiologie SAINT ANTOINE

- MEYOHAS Marie Caroline Maladies infectieuses/tropicales SAINT ANTOINE - MILLET Bruno Psychiatrie d’adultes PITIE SALPETRIERE

- MITANCHEZ Delphine Néonatologie TROUSSEAU

- MOHTY Mohamad Hématologie clinique SAINT ANTOINE - MONTALESCOT Gilles Cardiologie PITIE SALPETRIERE

- MONTRAVERS Françoise Biophysique/Médecine nucléaire TENON - MOZER Pierre Urologie PITIE SALPETRIERE

- NACCACHE Lionel Physiologie PITIE SALPETRIERE - NAVARRO Vincent Neurologie PITIE SALPETRIERE - NETCHINE Irène Physiologie TROUSSEAU

- NGUYEN KHAC Florence Hématologie biologique PITIE SALPETRIERE - NGUYEN QUOC Stéphanie Hématologie clinique PITIE SALPETRIERE - NIZARD Jacky Gynécologie – Obstétrique PITIE SALPETRIERE

- OPPERT Jean-Michel Nutrition PITIE SALPETRIERE - PAQUES Michel Ophtalmologie CHO 15/20

- PARC Yann Chirurgie digestive SAINT ANTOINE

- PASCAL-MOUSSELLARD Hugues Chirurgie orthopédique PITIE SALPETRIERE - PATERON Dominique Thérapeutique/accueil des urgences SAINT ANTOINE - PAUTAS Eric Gériatrie Charles FOIX

- PAYE François Chirurgie générale/digestive SAINT ANTOINE - PERETTI Charles Psychiatrie d’Adultes SAINT ANTOINE - PERIE Sophie ORL TENON

- PETIT Arnaud Pédiatrie TROUSSEAU

- PIALOUX Gilles Maladies infectieuses/tropicales TENON - PLAISIER Emmanuelle Néphrologie TENON

- POIROT Catherine Cytologie et Histologie

- POITOU-BERNERT Christine Nutrition PITIE SALPETRIERE

- POYNARD Surnombre Thierry Hépato Gastro Entérologie PITIE SALPETRIERE - PRADAT Pascale Rééducation Fonctionnelle PITIE SALPETRIERE

11 - PUYBASSET Louis Anesthésiologie/Réanimation PITIE SALPETRIERE

- RATIU Vlad Hépato Gastro Entérologie PITIE SALPETRIERE - RAUX Mathieu Anesthésiologie/réanimation PITIE SALPETRIERE - RAY Patrick Réanimation/Médecine Urgence TENON

- REDHEUIL Alban Radioloie PITIE SALPETRIERE

- RIOU Bruno Urgences médico chirurgicales PITIE SALPETRIERE - ROBAIN Gilberte Rééducation Fonctionnelle ROTHSCHILD - ROBERT Jérôme Bactériologie PITIE SALPETRIERE - RODRIGUEZ Diana Neurone pédiatrie TROUSSEAU - RONCO Pierre Marie Néphrologie / Dialyse TENON - RONDEAU Eric Néphrologie TENON

- ROSMORDUC Olivier Hépato Gastro Entérologie SAINT ANTOINE - ROUGER Philippe Hématologie INTS

- ROUPRET Morgan Urologie PITIE SALPETRIERE - ROZE Emmanuel Neurologie PITIE SALPETRIERE - SAHEL José-Alain Ophtalmologie CHNO 15/20 - SAMSON Yves Neurologie PITIE SALPETRIERE

- SANSON Marc Histologie/Neurologie PITIE SALPETRIERE - SARI ALI El Hadi Chirurgie orthopédique PITIE SALPETRIERE - SAUTET Alain Chirurgie orthopédique SAINT ANTOINE

- SCATTON Olivier Chirurgie Hépato biliaire PITIE SALPETRIERE - SEILHEAN Danielle Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE - SEKSIK Philippe Hépato Gastroentérologie SAINT ANTOINE - SELLAM Jérémie Rhumatologie SAINT ANTOINE

- SEZEUR Alain Chirurgie générale DIACONESSES - SIFFROI Jean-Pierre Génétique TROUSSEAU

- SIMILOWSKI Thomas Pneumologie PITIE SALPETRIERE - SIMON Tabassome Pharmacologie clinique SAINT ANTOINE - SOKOL Harry Gastroentérologie SAINT ANTOINE

- SOUBRIER Florent Génétique PITIE SALPETRIERE

- SPANO Jean-Philippe Oncologie médicale PITIE SALPETRIERE - STANKOFF Bruno Neurologie SAINT ANTOINE

- STEICHEN Olivier Urgences médico chirurgicales TENON

12 - STERKERS Olivier ORL PITIE SALPETRIERE

- STRAUS Christian Physiologie PITIE SALPETRIERE - SVRCEK Magali Anatomie pathologique SAINT ANTOINE - TALBOT Jean-Noël Médecine nucléaire TENON

- TANKERE Frédéric ORL PITIE SALPETRIERE

- THABUT Dominique Hépato Gastro Entérologie PITIE SALPETRIERE - THOMAS Surnombre Guy Médecine légale/Psy d’adultes SAINT ANTOINE - THOMASSIN-NAGGARA Isabelle Radiologie TENON

- THOUMIE Philippe Rééducation fonctionnelle ROTHSCHILD

- TIRET Surnombre Emmanuel Chirurgie générale/digestive SAINT ANTOINE - TOUBOUL Emmanuel Radiothérapie TENON

- TOUNIAN Patrick Gastroentérologie/nutrition TROUSSEAU - TOURAINE Philippe Endocrinologie PITIE SALPETRIERE - TRAXER Olivier Urologie TENON

- TRESALLET Christophe Chirurgie générale PITIE SALPETRIERE - TRUGNAN Germain Biochimie SAINT ANTOINE

- TUBACH Florence Biostatistiques/inf médicale PITIE SALPETRIERE - ULINSKI Tim Pédiatrie TROUSSEAU

- UZAN Catherine Chirurgie générale/Gynécologie PITIE SALPETRIERE - VAILLANT Jean-Christophe Chirurgie générale PITIE SALPETRIERE - VERNY Marc Médecine interne/Gériatrie PITIE SALPETRIERE - VIALLE Raphaël Chirurgie infantile TROUSSEAU

- VIDAILHET Marie José Neurologie PITIE SALPETRIERE - VIGOUROUX Corinne Biologie cellulaire SAINT ANTOINE - WALTI Hervé Pédiatrie / Néo natalité TROUSSEAU

- WENDUM Dominique Anatomie pathologique SAINT ANTOINE - WISLEZ Marie Pneumologie TENON

MEDECINE GENERALE Professeurs des universités - LORENZO Alain

- CORNET Philippe Professeur Associé - LAZIMI Gilles

13

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES – - PRATICIENS HOSPITALIERS

- ALLENBACH Stagiaire Yves Médecine interne PITIE SALPETRIERE - AMIEL Corinne Virologie TENON

- ARON WISNEWSKY Judith Nutrition PITIE SALPETRIERE - ATLAN Michael Chirurgie reconstructrice TENON

- AUBART COHEN Fleur Médecine interne PITIE SALPETRIERE

- BACHET Jean-Baptiste Hépato Gastro Entérologie PITIE SALPETRIERE - BACHY Stagiaire Manon Chirurgie infantile TROUSSEAU

- BARBU Véronique Biochimie SAINT ANTOINE

- BELLANNE-CHANTELOT Christine Génétique PITIE SALPETRIERE - BELLOCQ Agnès Physiologie/Explo fonctionnelle PITIE SALPETRIERE - BENOLIEL Jean-Jacques Biochimie PITIE SALPETRIERE

- BENSIMON Gilbert Pharmacologie PITIE SALPETRIERE - BERLIN Ivan Pharmacologie PITIE SALPETRIERE

- BIELLE Stagiaire Franck Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE - BILHOU-NABERA Chrystèle Génétique SAINT ANTOINE

- BIOUR Michel Pharmacologie SAINT ANTOINE - BLONDIAUX Eléonore Radiologie TROUSSEAU - BOISSAN Matthieu Biologie cellulaire TENON

- BOUHERAOUA Stagiaire Nacim Ophtalmologie 15/20 - BOULE Michèle Physiologie TROUSSEAU

- BOURRON Olivier Endocrinologie PITIE SALPETRIERE - BOUTOLLEAU David Virologie PITIE SALPETRIERE - BRIOUDE Frédéric Physiologie TROUSSEAU

- BRISSOT Stagiaire Eolia Hématologie clinique SAINT ANTOINE - BUOB David Anatomie pathologique TENON

- BURREL Sonia Virologie PITIE SALPETRIERE

- CANLORBE Stagiaire Geoffroy Chirurgie /Gynécologie PITIE SALPETRIERE - CERVERA Pascale Anatomie pathologique SAINT ANTOINE

- CHAPIRO Elise Hématologie biologique PITIE SALPETRIERE - CHAPPUY Hélène Pédiatrie TROUSSEAU

- CHARLOTTE Frédéric Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE

14 - CLARENCON Frédéric Radiologie et imagerie médicale PITIE SALPETRIERE

- COMPERAT Eva Maria Anatomie pathologique TENON

- CONTI -MOLLO Filomena Bio cellulaire Chirurgie hépatique PITIE SALPETRIERE - COTE Jean-François Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE

- COULET Florence Génétique PITIE SALPETRIERE - COUVERT Philippe Biochimie PITIE SALPETRIERE - DANZIGER Nicolas Physiologie PITIE SALPETRIERE - DECRE Dominique Bactériologie virologie SAINT ANTOINE

- DEGOS Vincent Anesthésiologie Réanimation PITIE SALPETRIERE - DUPONT Stagiaire Charlotte Biologie de la reproduction TENON - ECKERT Stagiaire Catherine Virologie SAINT ANTOINE

- ERRERA Marie-Hélène Ophtalmologie CHNO 15/20 - ESCUDIER Estelle Histologie/Génétique TROUSSEAU - FAJAC-CALVET Anne Histologie Embryologie TENON - FEKKAR Arnaud Parasitologie PITIE SALPETRIERE - FERRERI Florian Psychiatrie Adultes SAINT ANTOINE

- FREUND Yonathan Médecine d’Urgences PITIE SALPETRIERE - GANDJBAKHCH Stagiaire Estelle Cardiologie PITIE SALPETRIERE - GARDERET Laurent Hématologie SAINT ANTOINE

- GAURA-SCHMIDT Véronique Biophysique TENON - GAY Frederick Parasitologie PITIE SALPETRIERE - GAYMARD Bertrand Physiologie PITIE SALPETRIERE - GEORGIN LAVIALLE Sophie Médecine interne TENON - GEROTZIAFAS Grigoris Hématologie clinique TENON

- GIRAL Philippe Endocrinologie/Métabolisme PITIE SALPETRIERE - GOZLAN Joël Bactériologie Virologie SAINT ANTOINE

- GUIHOT THEVENIN Amélie Immunologie PITIE SALPETRIERE - GUITARD Juliette Parasitologie SAINT ANTOINE

- HABERT Marie-Odile Biophysique/Méd. Nucléaire PITIE SALPETRIERE - HUBERFELD Gilles Physiologie PITIE SALPETRIERE

- HYON Capucine Histologie Embryologie TROUSSEAU - ID BAIH Ahmed Neurologie PITIE SALPETRIERE - IRTAN Sabine Chirurgie infantile TROUSSEAU

15 - JERU Isabelle Génétique SAINT ANTOINE

- JOHANET Catherine Immunologie SAINT ANTOINE - JOYE Nicole Génétique SAINT ANTOINE

- KARACHI AGID Carine Neurochirurgie PITIE SALPTRIERE - KIFFEL Thierry Biophysique/Méd. Nucléaire TENON

- KINUGAWA-BOURRON Kiyoka Médecine interne/Gériatrie Charles FOIX - LACOMBE Karine Maladies Infectieuses SAINT ANTOINE

- LACOMBLEZ Lucette Pharmacologie PITIE SALPETRIERE - LAFUENTE Carmelo Médecine interne/Gériatrie Charles FOIX - LAMAZIERE Antonin Biochimie SAINT ANTOINE

- LAMBERT-NICLOT Stagiaire Sidonie Bactériologie SAINT ANTOINE - LAPIDUS Nathanaël Biostatistiques/ informatique médicale SAINT ANTOINE - LASCOLS Olivier Biologie cellulaire SAINT ANTOINE

- LAUNOIS-ROLLINAT Sandrine Physiologie SAINT ANTOINE - LAURENT Claudine Pédopsychiatrie PITIE SALPETRIERE - LAVENEZIANA Pierantonio Physiologie PITIE SALPETRIERE - LE BIHAN Johanne Biochimie PITIE SALPETRIERE

- LEBRETON Guillaume Chirurgie thoracique PITIE SALPETRIERE - LUSSEY-LEPOUTRE Stagiaire Charlotte Biophysique/Méd. Nucléaire PITIE SALPETRIERE

- MAKSUD Philippe Biophysique/Méd. Nucléaire PITIE SALPETRIERE - MEKINIAN Arsène Médecine interne SAINT ANTOINE

- MESNARD Laurent Néphrologie TENON - MOCHEL Fanny Génétique PITIE SALPETRIERE - MOHAND-SAID Saddek Ophtalmologie CHNO 15/20

- MORAND Laurence Bactériologie virologie SAINT ANTOINE - MORENO-SABATER Alicia Parasitologie SAINT ANTOINE - NAVA Stagiaire Caroline Génétique PITIE SALPETRIERE - NGUYEN Stagiaire Yann O.R.L. PITIE SALPETRIERE - PEYRE Matthieu Neurochirurgie PITIE SALPETRIERE - PLU Isabelle Médecine légale PITIE SALPETRIERE

- POIRIER Jean-Marie Pharmacologie clinique PITIE SALPETRIERE

- POURCHER Valérie Maladies infectieuses/tropicales PITIE SALPETRIERE

16 - QUESNEL Christophe Anesthésiologie TENON

- RAINTEAU Dominique Biologie cellulaire PITIE SALPETRIERE - REDOLFI Stefania Pneumologie PITIE SALPETRIERE

- RENARD-PENNA Stagiaire Raphaële Radiologie et imagerie médicale TENON - ROOS-WEIL Stagiaire Damien Hématologie clinique PITIE SALPETRIERE

- ROSENBAUM Stagiaire David Thérapeutique/Endocrinologie PITIE SALPETRIERE - ROSENHEIM Michel Epidémiologie/Santé publique PITIE SALPETRIERE

- ROSENZWAJG Michelle Immunologie PITIE SALPETRIERE

- ROSSO Charlotte Urgences cérébro-vasculaires PITIE SALPETRIERE - ROUSSEAU Géraldine Chirurgie générale PITIE SALPETRIERE - SAADOUN David Médecine interne PITIE-SALPETRIERE

- SCHMIDT Stagiaire Mathieu Réanimation médicale PITIE SALPETRIERE - SCHNURIGER Aurélie Bactériologie-Virologie TROUSSEAU

- SEROUSSI FREDEAU Brigitte Santé Publique TENON

- SERVAIS Laurent Chirurgie orthopédique pédiatrie TROUSSEAU - SILVAIN Johanne Département de Cardiologie PITIE-SALPETRIERE - SORIA Angèle Dermatologie/Allergologie TENON

- SOUGAKOFF Wladimir Bactériologie PITIE SALPETRIERE - SOUSSAN Patrick Virologie TENON

- TANKOVIC Jacques Bactériologie virologie SAINT ANTOINE

- TEZENAS DU MONTCEL Sophie Biostatistiques/ informatique médicale PITIE SALPETRIERE

- THELLIER Marc Parasitologie PITIE SALPETRIERE

- TISSIER-RIBLE Frédérique Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE - TOUITOU Valérie Ophtalmologie PITIE SALPETRIERE

- TOURRET Jérôme Néphrologie PITIE SALPETRIERE - VATIER Camille Biologie cellulaire SAINT ANTOINE - VAYLET Claire Biophysique/Méd. Nucléaire TROUSSEAU - VEZIRIS Nicolas Bactériologie PITIE SALPETRIERE - VIMONT BILLARANT Sophie Bactériologie TENON

- WAGNER Stagiaire Mathilde Radiologie et imagerie médicale PITIE SALPETRIERE - YORDANOV Stagiaire Youri Thérapeutique/Médecine d'urgences TENON

17 MEDECINE GENERALE

Maîtres de conférences des Universités - IBANEZ Gladys

- CADWALLADER Jean-Sébastien

Maîtres de Conférences associés - CHASTANG Julie

- SOARES André - MIRAMONT Vincent

18

SERMENT D’HIPPOCRATE

En présence des Maîtres de cette Ecole, de mes chers condisciples et devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’Exercice de la Médecine. Je

donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail. Admis dans l’intérieur des maisons,

mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés, et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime. Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères. Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ! Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes

confrères si j’y manque.

19

TABLES DES MATIERES

1. INTRODUCTION ... 22

1.1 Justification de la question de recherche ... 22

1.2 Construction de la question de recherche ... 23

1.3 Axes principaux de construction ... 24

2. MATERIAU ET METHODE ... 26

2.1 Méthode bibliographique ... 26

2.2 Choix de la méthode ... 26

2.2.1 Comparaison entre méthode qualitative et quantitative ... 26

2.2.2 Choix d’une méthode qualitative ... 27

2.2.3 Type de méthode qualitative, phénoménologie interprétative ou inductive (IPA) . 28 2.2.4 Déconstruction des a priori ... 29

2.2.5 Journal de bord ... 30

2.3 Population étudiée – Echantillonnage ... 31

2.3.1 Population étudiée ... 31

2.3.2 Mode de recrutement ... 31

2.3.3 Echantillonnage ... 32

2.3.4 Taille de l’échantillon ... 32

2.4 Méthode de recueil des données ... 33

2.4.1 Entretien semi-dirigé ou semi-structuré ... 33

2.4.2 Définition d’un canevas d’entretien ... 34

2.4.3 Notre guide d’entretien (Annexe n°1) ... 34

2.4.4 Déroulement des entretiens ... 35

2.4.5 Retranscription des données ... 35

2.5 Analyse des données ... 36

2.5.1 Codage ouvert ou descriptif ... 36

2.5.2 Analyse thématique ... 36

3. RESULTATS ... 37

3.1 Caractéristiques de la population étudiée ... 37

3.2 Caractéristiques des entretiens ... 38

3.3 Perturbations du déroulé des entretiens ... 39

3.4 Vignettes cliniques des patients évoqués par les médecins ... 39

20

3.5 Analyse thématique ... 44

3.5.1 Temporalité ... 45

3.5.2 Interprétations des médecins ... 51

3.5.3 Ressenti des médecins face au retard ... 76

3.5.4 Retentissement pour le patient ... 80

3.5.5 Stratégies de prise en charge du médecin ... 82

4. DISCUSSION ... 889

4.1 Validité interne de l’étude ... 89

4.1.1 Forces de l’étude ... 89

4.1.2 Faiblesses de l’étude ... 92

4.2 Validité externe de l’étude - Comparaison aux travaux de la littérature ... 94

4.3 La temporalité ... 99

4.3.1 Temporalité du patient ... 99

4.3.2 Temporalité du médecin ... 103

4.3.3 Temporalité de la maladie ... 105

4.3.4 Temporalité sociale ... 105

4.4 Interprétations des médecins ... 107

4.4.1 Eléments extrinsèques ... 109

4.4.2 Eléments intrinsèques ... 111

4.4.3 Incompréhension des médecins avec dualité entre rationnel et irrationnel : une énigme ... 120

4.5 Perspectives ... 122

4.5.1 Moyens de prévention ... 122

4.5.2 Quelle position du médecin adopter face aux retards ? ... 125

4.5.3 Comparaison pour des études ultérieures ... 127

5. CONCLUSION ... 129

6. BIBLIOGRAPHIE ... 131

7. ANNEXES ... 1344

7.1 Guide d’entretien ... 1344

7.2 Verbatim d’un entretien (entretien n°7)... 1355

7.3 Extrait de journal de bord ... 1455

7.4 Résumé ... 1477

21

LISTE DES ABBREVIATIONS

- ACS : Aide au paiement d’une Complémentaire Santé - ALD : Affection Longue Durée

- AME : Aide Médicale de l’Etat

- CMU : Couverture Maladie Universelle

- CMUc : Couverture Maladie Universelle Complémentaire - CNIL : Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés - CPP : Comité de Protection des Personnes

- DREES : Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques - DSM : Diagnostic and Statistical manual of Mental disorders

- IEC : Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion - OMS : Organisation Mondiale de la Santé - PASS : Permanence d’Accès aux Soins de Santé - VS : Vitesse de Sédimentation

22

1. INTRODUCTION

1.1 Justification de la question de recherche

De nombreux patients consultent tardivement leur médecin généraliste alors que leurs symptômes pourraient être jugés alarmants.

D’après une étude du British Journal of Cancer¹, près de la moitié des patients ayant un cancer de la prostate et 37% des patients ayant un cancer colorectal signalent un délai d’environ trois mois entre l’apparition du premier symptôme et la première consultation chez un médecin.

Cette notion est à l’origine de certains retards au diagnostic qui peuvent contribuer à une perte de chance pour le patient. ^2,3,4

Le patient déciderait de prêter attention à certains symptômes, dont la douleur, en fonction de son vécu personnel, mais aussi de son entourage et de ce qui est reconnu comme normal et pathologique dans sa culture⁵. Cette typologie s’inscrit-elle dans une « physio-sémantique »⁶, c’est-à-dire en lien avec son histoire de vie et son rapport au corps et au langage ? Le symptôme procède d’un langage du corps qui s’exprime par le discours dans un délai plus ou moins long. Délai qui n’est pas toujours en relation avec l’intensité ou la gravité perçue par le patient. C’est à ce titre, l’interférence entre le soma et l’expression verbale du symptôme, que D. Le Breton approche la question du symptôme.

1 Forbes L.J.L, Warburton F, Richards M.A, Ramirez A.J. (June 2014). Risk factors for delay in symptomatic presentation: a survey of cancer patients, British Journal of Cancer. 111, 581–588. doi:10.1038/bjc.2014.304.

2 Arndt V, Stürmer T, Stegmaier C, Ziegler H,Dhom Gand Brenner H. (2002). Patient delay and stage of diagnosis among breast cancer patients in Germany – a population based study. British Journal of Cancer, n° 86, p1034-1040.

3 Macdonald S, Macleod U, Campbell N C, Weller D and Mitchell E. (2006). Systematic review of factors influencing patient and practitioner delay in diagnosis of upper gastrointestinal cancer. British Journal of Cancer, n°94, p1272-1280.

4 Burgess C, Hunter M S and Ramirez A J. (December 2001). A qualitative study of delay among women reporting symptoms of breast cancer, British Journal of General Practice, n° 51, p 967-971.

5 Mormiche P. (1986). Pratiques culturelles, profession et consommation médicale. In: Economie et statistique, Volume 189, numéro 1, pp 39-50.

6 Le Breton D. (2017). Tenir. Douleur chronique et réinvention de soi. Ed. Métailié Traversées. p 272.

Par opposition à une approche psycho-somatique qui met en jeu le dualisme corps/psyché, D. Le Breton lui préfère une confrontation nature/culture dans laquelle la culture s’exprime par le discours et le langage. Il souligne ainsi que l’organisme relève de la physiologie mais que le corps est une construction sociale.

23 Cette question mérite que l’on s’y intéresse car il s’agit de cas fréquents en médecine générale et représente un coût en termes de santé publique car de nombreux actes diagnostiques et thérapeutiques peuvent en découler. Le médecin traitant est souvent confronté à ce type de situation tout au long de sa carrière. Analyser les comportements de son patient, connaître son ressenti et appréhender son état de santé apportera des éléments nouveaux dans le champ de la médecine générale.

Dans le livre de G. Reach⁷, Pourquoi se soigne-t-on ?, l’auteur se demande comment nos croyances, nos désirs et nos émotions interviennent dans nos choix. En faisant appel à la philosophie analytique de l'esprit, dont c'est une des ambitions, il devient possible de décrire ce que nous faisons, ou non, pour se soigner. Connaître les raisons du retard à la consultation des patients permettrait-il de mieux les prévenir dans un souci de meilleure prise en charge thérapeutique avec une volonté de prévention individualisée ?

Dans ce projet de recherche, il était pertinent d’approcher le point de vue des médecins généralistes afin d’analyser leurs interprétations et leur ressenti quant aux raisons qui ont présidé à ce retard. Cette étude pourra être confrontée au travail d’une collègue A. Ribourg, interne à la faculté de médecine de Sorbonne Université, qui réalisera une thèse en miroir sur les récits de vie des patients qui exposent leurs raisons de ces consultations tardives.

Ici, nous allons décrire « ce qui se passe dans la tête des patients », au travers de l’interprétation qu’en font les médecins, pour comprendre leur comportement.

1.2 Construction de la question de recherche

Un symptôme pour une personne n’a pas la même valeur que le signe pour un médecin. (La transformation du symptôme en signe passe par le prisme de la connaissance médicale pour l’interpréter). Le médecin s’alarme d’un signe qui peut ne pas alerter un patient.

Très peu d’études autour du retard à la consultation de médecine générale ont été menées à partir du point de vue des médecins. Ce qui retiendra notre attention dans ce travail de recherche, c’est l’interprétation qu’en font les médecins. Cette interprétation est le fruit de

7 Reach G. (2015). Pourquoi se soigne-t-on ? Editions Le bord de l’eau, p 271.

24 leurs représentations à propos de ce qu’ils supposent avoir été la cause de ce retard. Ceci nous amène à formuler notre question de recherche :

Quelles sont les représentations des médecins généralistes concernant leurs patients qui consultent tardivement ?

Cette approche se construit en parallèle avec la thèse précitée. Nous avons créé quelques binômes médecin-patient qui permettront une confrontation des représentations du médecin et le récit qu’en fait leur patient.

1.3 Axes principaux de construction

Afin de répondre à notre question de recherche, nous avons envisagé de définir les axes principaux qui doivent structurer notre étude. Ces axes prennent appui sur des constats simples.

- La temporalité⁸ est au centre de la question de recherche. La temporalité du patient est-elle en lien avec celle de sa maladie, du médecin, le tout saisi dans la temporalité sociale ?

- Les représentations conduisent à une interprétation des comportements. Elles sont des moyens nécessaires qui permettent une explication susceptible de dégager du sens. Un comportement est sujet à interprétation pour un observateur. Ici, le médecin est en position d’observateur à partir du constat qu’il fait du délai pris par le patient, entre l’apparition du symptôme et la consultation.

Or, selon G. Reach, une action que nous jugerions contraire à l’intérêt du sujet et qui est donc (de notre point de vue) « irrationnelle », peut être accomplie de manière parfaitement rationnelle du point de vue du sujet puisqu’elle a ses raisons.

Le risque de l’interprétation hâtive est d’attendre que les individus agissent toujours de façon rationnelle. Nous étudierons les interprétations des différents médecins interrogés.

- Enfin, nous nous intéresserons au ressenti du médecin face au retard à la consultation de ses patients. Y aura-t-il de la culpabilité ? De quelles émotions relèveront ces situations ?

Le retentissement du retard sur le patient ainsi que les stratégies de prise en charge seront évoqués également.

8 Cornet P, Guy J-L, Hommey N. (Septembre 2013). Éducation thérapeutique au cabinet du médecin généraliste. Place et limites de l'entretien motivationnel. Volume 9, numéro 7, pp 319-21.

25 Nos axes de travail aborderont donc la dimension du temps, les représentations du médecin face aux comportements des patients et enfin, le ressenti des médecins.

Ces axes permettront de répondre à notre interrogation sur les raisons que les médecins pensent attribuer au retard à la consultation de certains patients.

26

2. MATERIAU ET METHODE

2.1 Méthode bibliographique

Les recherches bibliographiques pour ce travail ont été réalisées en langue française et en langue anglaise. Elles se sont déroulées principalement avant le recueil des données afin de nous familiariser sur le sujet et connaître l’état des lieux du thème choisi.

Les termes français utilisés dans notre recherche comme mots-clefs ont notamment été :

« consultation tardive », « représentations », « médecine générale », « retard », « étude qualitative ».

Les termes anglais étaient « patient delay », « general practitioner ».

Ces mots-clefs, dont la liste n’est pas exhaustive, ont servi de base pour les recherches et leurs combinaisons ont permis d’obtenir des résultats très larges.

Les sources utilisées ont principalement été Pubmed, Cairn, Dumas, CisMef, EM-Premium, le catalogue du Système Universitaire de Documentation (SUDOC), Google et Google Scholar.

Cependant, les recherches ont été pauvres concernant ce sujet. Peu d’études ont été réalisées concernant le retard entre l’apparition du symptôme et l’action d’aller consulter, encore moins du point de vue des médecins généralistes.

Cette recherche bibliographique s’est prolongée tout au long de notre projet afin d’enrichir nos connaissances.

2.2 Choix de la méthode

2.2.1 Comparaison entre méthode qualitative et quantitative

Rappelons que les méthodes qualitative et quantitative ne sont pas à opposer.

La méthode quantitative est plutôt adaptée à des questions biomédicales, en quantifiant et comparant des variables mesurables. Elle va donner une explication à partir de relations causales, via des corrélations statistiquement significatives. Elle cherche à tester une

27 hypothèse à travers une série de mesures, souvent dans un contexte expérimental, le but étant de conclure sur l’hypothèse initiale. Le raisonnement est hypothético-déductif.

La méthode qualitative^9,10 est de plus en plus utilisée dans le domaine des sciences médicales notamment en médecine générale. Elle est plutôt adaptée à l’étude de phénomènes sociaux et psychosociaux en explorant l’existence et la signification de ces phénomènes. Elle permet une compréhension d’un phénomène appréhendé dans son contexte (environnement, interactions relationnelles…), elle est dite ancrée. La méthode qualitative a davantage vocation à comprendre les significations que les individus donnent à leur propre vie et à leurs expériences¹¹. Il s’agit d’analyser des données descriptives, telles que les paroles écrites ou dites et le comportement observable des personnes dans leur milieu naturel, afin d’en dégager une théorie.

Elle permet de construire des hypothèses à la fin de la recherche et le raisonnement est plutôt inductif (interprétatif).

2.2.2 Choix d’une méthode qualitative

Notre choix s’est porté sur une approche qualitative puisqu’il s’agit d’approcher les représentations des médecins ainsi que leur interprétation d’un phénomène particulier : la consultation tardive. Il est raisonnable de penser que cette interprétation est particulière pour chacun des médecins et ne pouvait être abordée par une méthode quantitative, d’autant moins que nous n’avons aucune hypothèse initiale à formuler avant cette recherche de terrain. Pour ce faire, nous avons procédé par des entretiens auprès des médecins.

En effet, notre travail a pour objectif :

- d’explorer en profondeur les représentations des médecins généralistes concernant leurs patients qui consultent tardivement

- d’analyser leur interprétation et leur vécu

- de mettre en évidence leurs systèmes de valeurs et les repères qui déterminent et orientent leurs comportements au quotidien.

9 Kivits J, Balard F, Fournier C, Winance M. (2016). Les recherches qualitatives en santé. Armand Colin, p 336.

10 Blanchet A, Gotman A. (2005). L’enquête et ses méthodes: l’entretien. Armand Colin, p 128.

11 Borgès Da Silva G. (avril – juin 2001). La recherche qualitative: un autre principe d’action et de communication. Revue Médicale de l’Assurance Maladie. Volume 32, Numéro 2, pp 117–121.

28 En conséquence, il a semblé nécessaire de recourir à une méthode appropriée pour l'étude des opinions, des comportements et des pratiques individuelles de chacun. Le choix de la méthode qualitative s'est imposé naturellement.

2.2.3 Type de méthode qualitative, phénoménologie interprétative ou inductive (IPA)

Nous avons mené une étude observationnelle qualitative avec un abord phénoménologique.

Le raisonnement inductif dans une approche qualitative a pour particularité de permettre l’élaboration d’hypothèses lorsqu’un domaine est peu exploré dans sa complexité. C’est le cas des représentations des médecins et l’étude de leurs interprétations nécessitait ce type de raisonnement.

L’analyse phénoménologique est une approche de recherche qualitative relativement accessible qui trouve son ancrage dans des courants de pensée conceptuels comme la phénoménologie et l’interactionnisme symbolique. On reconnaît Edmund Husserl¹² (1859- 1938) comme le père de la phénoménologie, cette dernière étant ici formulée comme une

« science des phénomènes ».

En effet, elle consiste à appréhender la signification d’un phénomène à partir du vécu et de l’expression d’une personne sur ce phénomène, et non à partir d’un cadre théorique explicatif prédéfini.

Comment les individus font-ils l’expérience et donnent-ils du sens à un phénomène ?

Cette approche est influencée par l’herméneutique (théorie de l’interprétation).

Elle est qualifiée d’« interprétative » puisque le chercheur joue lui-même un rôle majeur dans l’analyse de la recherche. Il tente, par le prisme de son interprétation (sa subjectivité) de donner sens au discours proposé ; discours qui lui-même élabore du sens. Il s’agit là du principe de la double herméneutique.

Toutefois, cette approche postule que pour comprendre un phénomène, il faut « le laisser parler de lui-même », c’est-à-dire mettre entre parenthèses tous les présupposés et notions

12 Husserl E. (2018). Idées directrices pour une phénoménologie pure et une philosophie phénoménologique.

Collection Bibliothèque de Philosophie, Gallimard. p 752.

29 préexistantes. Il s’agit davantage d’une posture théorique, héritage de la sociologie durkheimienne¹³ qui suppose une position supérieure du chercheur vis-à-vis de son objet de recherche. Sachant qu’il est acteur de son travail, il convient de se situer par rapport à cet objet, d’où l’importance de la déconstruction des a priori.

Enfin, l’approche est idiographique, c’est-à-dire qu’elle pénètre un univers singulier.

Elle est centrée sur l’individu. Elle donne des analyses détaillées et nuancées des expériences vécues. Pour pouvoir mettre l’accent sur les convergences et les divergences entre les participants, leur nombre peut être réduit et l’objectif est leur diversité.

Cette approche permet donc de découvrir en détail les processus par lesquels les participants donnent du sens à leurs expériences intimes en étudiant les récits qu'ils en font. L’idée fondatrice de cette théorie est que les individus cherchent eux-mêmes à interpréter leurs expériences sous une forme qui leur est compréhensible. Il s’agit pour le chercheur d’une démarche active de recueils de faits subjectifs lui permettant de pénétrer des univers singuliers. Il y accède forcément via ses propres conceptions, lesquelles constituent ses limites également.

2.2.4 Déconstruction des a priori

Avant de commencer cette recherche, il a fallu déconstruire nos préjugés concernant les patients qui tardent à consulter leur médecin traitant alors qu’ils pourraient présenter des symptômes, considérés comme inquiétants par le médecin.

En effet, certains symptômes sont vus comme alarmants pour le médecin, mais pas toujours pour le patient.

En tant que médecin, nous avons nous-mêmes été confrontée à ce type de situation et avons des a priori. Ces derniers se construisent en fonction de notre vécu personnel, notre histoire familiale, notre expérience médicale et vont influencer nos propres représentations.

Ce travail de déconstruction est absolument nécessaire afin d’être surpris par les informations que l’on récoltera au cours de l’étude, ce qui suppose d’accepter un certain degré de naïveté vis-à-vis du matériau recueilli.

13 Boyer J-D. (2016). La sociologie d’Émile Durkheim. Revue des sciences sociales. p 118-125.

30 La difficulté lors de cette recherche est de s’interroger sur : comment être sans filtre, tout en allant au plus près de l’éprouvé et du vécu des individus interrogés ?

À l’inverse, pouvons-nous nous engager au-delà de l’empathie durant la conduite de l’entretien sans imposer notre problématique et nos représentations à nos enquêtés¹⁴ ?

Afin de déconstruire nos a priori, nous avons réfléchi à notre propre réponse sur le sujet.

Nous nous attendions à ce que les médecins rapportent essentiellement que la peur ou « faire l’autruche » était l’une des raisons principales du retard à la consultation.

Tout ceci a amené l’élaboration d’un journal de bord qui a tenu compte des perceptions progressivement modifiées du chercheur au contact du terrain d’enquête et l’ajustement des questions du guide d’entretien. En annexe, nous avons choisi de mettre quelques éléments du journal de bord afin de montrer la progression de notre réflexion.

2.2.5 Journal de bord

Le journal de bord (ou carnet de recherche)¹⁵ est l’un des instruments privilégiés dans une démarche d’écriture réflexive. Il constitue un support d’auto-formation ainsi qu’un outil d’auto-évaluation et de développement d’une pensée autonome.

Dans notre recherche, le support a été un fichier Word que nous avons alimenté à différents moments lors de la collecte, de l'analyse ou de l'interprétation des données et dans lequel figurent l’avancée des entretiens, nos lectures, nos réflexions et notre vécu.

De plus, ce journal illustre la position du chercheur, les changements encourus lors du déroulement de la recherche et ses interrogations concernant la collecte des données.

En somme, la tenue d’un tel journal facilite la rétention de certains événements et expériences, la création d'un lien entre les données et le chercheur qui les observe, et la prise de distance par rapport à soi-même afin de s’analyser.

14 Fugier P. (Décembre 2010). Les approches compréhensives et cliniques des entretiens sociologiques, dans Interrogations ? Numéro 11 – Varia.

15 Gélinas A, Ruest-Paquette A-S, Lilia A, Forte S, Cotnam-Kappel M, Fallu C, Bartosova L. (2012). La réflexivité : exercice pédagogique et outil d’accompagnement aux cycles supérieurs, dans Revue internationale de pédagogie de l’enseignement supérieur. 28-2. Varia.

31

2.3 Population étudiée – Echantillonnage

2.3.1 Population étudiée

La population étudiée est constituée de médecins généralistes exerçant une activité non- hospitalière en Ile-de-France. Le choix des informateurs est un élément important de l'étude qui doit permettre d'avoir un panel le plus diversifié possible de la population à étudier.

Afin de répondre aux critères de diversification, les participants à notre étude présentaient donc des caractéristiques variées, notamment sur :

- l’âge - le sexe

- médecin généraliste avec activité principale de médecine générale - lieu d'exercice (rural, semi-rural ou urbain)

- mode d’exercice : seul / en groupe, sur rendez-vous / sans rendez-vous, secteur I / II … - la date d’installation

- impliqués et non impliqués dans l'enseignement de la médecine générale (maître de stage universitaire)

Le critère d’exclusion était de refuser de participer à l’étude.

2.3.2 Mode de recrutement

Les médecins généralistes ont principalement été recrutés grâce au moteur de recherche Google qui recense la majorité des médecins d’Ile-de-France en activité. Ceux-ci ont été contactés, dans une moindre mesure, par courriers électroniques notamment avec la mainling list de la SFTG (Société de Formation Thérapeutique du Généraliste). Aucun médecin n’a répondu après avoir déposé une lettre de présentation de la recherche dans la boîte aux lettres des cabinets.

L’effet boule de neige a aussi été utilisé.

Les médecins volontaires ont ensuite été contactés par téléphone pour convenir d'un rendez- vous.

32 2.3.3 Echantillonnage

Les méthodes qualitatives ayant pour fonction de comprendre plus que de mesurer, la notion de représentativité statistique n'a pas de sens, elle est remplacée par la construction progressive de l'échantillon à la recherche d’une diversité. C'est un échantillonnage de type raisonné à variation maximale où les participants recrutés doivent faire ressortir les divergences de représentations, comportements et attitudes. Dans le respect des contraintes de qualité d’un échantillonnage, la variation maximale a été recherchée selon les différentes caractéristiques des médecins généralistes citées ci-dessus.

C’est ainsi que nous devions obtenir un échantillon de personnes ayant un vécu, une caractéristique ou une expérience particulière à analyser afin de refléter la diversité au sein d'une population donnée.

Ici, il y a une volonté d’exemplarité et de maximiser l’expression de la diversité.

2.3.4 Taille de l’échantillon

Il n’y a pas de règle pour la taille de l’échantillon en recherche qualitative.

Le corpus nécessaire à la réalisation d’une enquête par entretien est, de manière générale, de taille plus réduite que celui d’une enquête par questionnaire dans la mesure où les informations issues des entretiens sont validées par le contexte et n’ont pas besoin de l’être par leur probabilité d’occurrence.

Le nombre de cas n'est pas fixé à l'avance. On utilise la notion de saturation théorique pour établir le nombre de sujets à inclure.

La campagne d’entretiens peut être considérée comme close lorsque nous arrivons à saturation des données, c’est-à-dire lorsque les informations recueillies apparaissent redondantes et n’apportent rien de nouveau à l’analyse du matériau.

A défaut, il est possible de se référer au concept de suffisance qui en l’absence de saturation des données, nous permet une analyse des résultats compte tenu de la richesse du matériau.

Ce concept se retrouve fréquemment dans l’approche phénoménologique interprétative ou dans celle des récits de vie. Il est plus rare lorsqu’il s’agit d’une théorisation ancrée.

33

2.4 Méthode de recueil des données

2.4.1 Entretien semi-dirigé ou semi-structuré

Dans une étude qualitative, le but de l'entretien¹⁶ est de découvrir l'état d'esprit de la personne interrogée en gardant le plus de neutralité possible et en évitant d'imposer ses propres suppositions. Ainsi, le chercheur doit rester ouvert à la possibilité que les concepts et les hypothèses qui émergent de l'entretien puissent être très différents de ceux qui avaient pu être prévus au départ. C'est également une possibilité d'explorer au cours d'une conversation d'égal à égal les non-dits, les contenus implicites, le ressenti.

Nous entendons par non-dits ce que J-C Abric¹⁷ nomme la zone muette, c’est-à-dire ce qui relève de l’indicible au début de l’entretien mais qui apparaîtra progressivement à mesure du déroulement de l’échange.

Pour conduire notre travail, nous avons fait le choix d’entretiens semi-dirigés de telle sorte à centrer l’échange sur les représentations et l’interprétation des médecins.

Il s’agit d’un entretien en face-à-face réalisé à partir de questions ouvertes issues d’un guide d’entretien. Il permet d'aborder les thèmes sous la forme de conversation. Les questions étant toujours ouvertes, les idées s'expriment autour des différents thèmes au fil de la discussion, laissant place à la spontanéité.

Le rôle de l’enquêteur consiste à effectuer les bonnes relances aux moments opportuns afin de balayer tout le guide d’entretien, sans pour autant influencer l’informateur dans ses réponses ou lui couper la parole¹⁸.

L’activité d’enquête est variable d’un entretien à l’autre, en tant que rapport interpersonnel.

C’est en effet l’interaction interviewer/interviewé qui va décider du déroulement de l’entretien. Ce dernier est fait d’une écoute qui vise à la production de discours.

Il permet une rencontre inhabituelle, un échange entre deux personnes, ainsi qu’une conversation contextualisée qui se déroule toujours dans un lieu et à un moment précis. Le

16 Kaufmann J-C. (1996). L’entretien compréhensif. Armand Colin, 4^ème édition, p 132.

17Jobelet D. (2003). Les représentations sociales. Collection : Sociologie d’aujourd’hui. Edition : Presses Universitaires de France. p 203-223.

18 Blanchet A, Ghiglione R, Massonat J, Trognon A. Les techniques d’enquête en sciences sociales: Observer, interviewer, questionner. Paris: Dunod, 2005:197 p.

34 sens des paroles recueillies est strictement dépendant des conditions de leur énonciation.

L'entretien ne prend sens véritablement que dans ce contexte immédiat.

2.4.2 Définition d’un canevas d’entretien

Le guide sert à structurer l’entretien et les interventions de l’enquêteur sans diriger le discours. C’est une invitation au récit. Il doit être élaboré de manière souple afin d'ouvrir les champs de réflexion. Ainsi, il est organisé autour de grands thèmes qui sont les domaines à explorer. L’enquêteur doit les connaître sans avoir à les consulter.

Le guide d'entretien n'est, en effet, pas un questionnaire ni un protocole : les formulations ne peuvent pas être standardisées mais doivent être faciles à comprendre, et avoir le même sens pour tous.

L’enquêteur doit veiller à ne pas se laisser enfermer dans son guide. Il peut, tout comme la personne interrogée, s’écarter du guide pour approfondir une idée ou émerger de nouveaux thèmes qui pourront permettre de faire évoluer l'enquête. Ainsi, le guide d’entretien n'est pas figé et des thèmes supplémentaires peuvent y être introduits au fur et à mesure que le chercheur se familiarise avec le sujet.

2.4.3 Notre guide d’entretien (Annexe n°1)

Notre guide d’entretien s’est développé autour de différents thèmes :

- Présentation du médecin généraliste : âge, sexe, nombre d’années d’exercice en médecine générale, milieu et mode d’exercice…

- Objectif de notre travail : la consultation tardive

- Histoire du ou des patient(s) qui ont consulté tardivement : leur parcours - Interprétations du retard selon le médecin ; son vécu

- Devenir du patient, conséquences sur la relation médecin – patient

35 2.4.4 Déroulement des entretiens

Les entretiens étaient réalisés à l’endroit choisi par le médecin généraliste et selon ses disponibilités. Le cadre extérieur influençant beaucoup le déroulement des entretiens, les médecins étaient rencontrés au sein même de leur cabinet pour la plupart, cet environnement familier ayant l’avantage de les mettre d’emblée plus à l’aise, à l’inverse d’un lieu inconnu qui demande toujours un certain temps d’adaptation.

Chaque entretien s’est initialement déroulé sur le même modèle. Après de courtes présentations, l’objet de l’entretien (un travail de thèse) et le sujet (le retard à la consultation) ont été rappelés au médecin. Ils n’ont pas été développés afin de ne pas orienter leur discours.

La signature d’un consentement écrit était demandée.

La relance et la reformulation ont été les méthodes les plus utilisées par l’enquêteur. Les stratégies d’écoute et d’intervention n’ont pas été fixées à l’avance.

Chaque entretien a été enregistré (enregistrement vocal) avec l'accord de l'informateur, en insistant sur le respect de la confidentialité, puis retranscrit mot à mot pour constituer le verbatim.

2.4.5 Retranscription des données

Les propos des médecins ont été repris mot à mot sur un logiciel Microsoft Word. Pour obtenir le verbatim de notre étude, nous avons retranscrit de façon littérale les propos de l'informateur et de l'enquêteur en utilisant les règles conventionnelles de ponctuation, de grammaire et de conjugaison afin de traduire la parole orale en parole écrite. Des commentaires ont été ajoutés pour signifier les moments de silence, de pause, de rire, et d’interruption de l’entretien par un évènement.

La réécriture est un travail important à la base de notre étude. En effet, il s'agit de faire une retranscription fidèle de nos entretiens afin de constituer le corpus de notre étude. (Verbatim d’entretien en annexe n°2)

A noter que ce travail n’a pas nécessité d’un avis auprès du Comité de Protection des Personnes (CPP), ni de déclaration auprès de la CNIL.

36

2.5 Analyse des données

2.5.1 Codage ouvert ou descriptif

Chaque entretien a fait l'objet d'une première analyse ayant pour objectif de résumer les principales idées de l'interlocuteur. Il s’agit de relever un à un les fragments pertinents dans chaque entretien. L’information a dû être décomposée au maximum, afin qu’il y ait autant de codes que d’éléments et de nuances dans les discours.

Réalisée quelques jours après chaque entretien, elle a permis de restituer l’ambiance propre à chacun, ainsi considérée comme un cas spécifique ayant sa dynamique propre.

Cette étape visait aussi à repérer les énoncés singuliers, les formulations extrêmes ou atypiques.

Un codage ouvert par découpage en unités de sens a été déterminé selon l’analyse des données décontextualisées. Les codes ont été regroupés en thèmes et sous-thèmes selon une analyse thématique. Puis, une conceptualisation par mise en relation des thèmes et sous- thèmes a été faite afin de tenter de rendre compte de la complexité du réel.

Les codages des entretiens ont été réalisés par des chercheurs d’expérience différente : la thésarde, le directeur de thèse ainsi qu’une autre interne en médecine générale. Il s’agit de la triangulation des chercheurs.

2.5.2 Analyse thématique

Nous avons réalisé une analyse de type thématique (ou par catégories) qui visait à produire une sélection et une organisation raisonnées de catégories afin de condenser la signification des entretiens. La conception d’une telle méthode envisageait de considérer les textes recueillis comme des objets pouvant être saisis et analysés, le but étant d’identifier des thèmes et de les structurer.

37

3. RESULTATS

3.1 Caractéristiques de la population étudiée

Quatorze médecins ont été interrogés. Ils exerçaient tous en Ile-de-France. La population étudiée était constituée de 8 femmes et de 6 hommes, de 30 à 61 ans avec une moyenne d’âge de 47,2 ans.

Les médecins exerçaient seuls, en groupe, au sein d’une maison de santé ou d’un centre municipal de santé.

L’échantillon s’est construit progressivement de façon à avoir quasiment autant d’hommes et de femmes, avec des exercices et des âges différents pour avoir un échantillon à variation maximale.

Le tableau 1 ci-dessous résume les différentes caractéristiques des médecins interrogés.

Médecin Sexe Age

(ans)

Ancienneté d'installation

Type d'exercice

Type d'installation

Lieu

d'exercice Secteur Formations autres

1 femme 53 23 ans libéral groupe (avec un

kiné) urbain I non

2 homme 61 30 ans libéral seul urbain I formateur

indépendant de DPC

3 homme 60 29 ans libéral groupe (deux

médecins) urbain I acupuncteur

4 homme 60 32 ans libéral groupe (deux

médecins) urbain I non

5 femme 46 25 ans libéral groupe (deux

médecins) urbain I non

6 homme 61 28 ans libéral seul urbain I

homéopathe, ostéopathe, formation

en psychiatrie

7 femme 32 2 ans libéral groupe (deux

médecins) urbain I médecin de crèche, DU de pédiatrie

8 femme 31 2 ans libéral

groupe (un médecin, deux

kinés)

urbain I non

9 femme 55 26 ans libéral groupe MSP rural I non