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SORBONNE UNIVERSITÉ
FACULTE DE MEDECINE SORBONNE UNIVERSITÉ
ANNEE
2018 THESE N°
PRESENTEE POUR LE DIPLOME DE DOCTEUR EN MEDECINE
Diplôme d’Etat
SPECIALITE : MEDECINE GENERALE PAR
M Jean-Baptiste BOYER
NE LE 15 octobre 1990 à Trappes
_______________
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 28 / 09 / 2018
Quels sont les éléments qui structurent les préliminaires de la consultation en médecine générale ? Analyse conversationnelle à partir d’enregistrements vidéos de consultation en
médecine générale.
PRESIDENT DU JURY : Pr Gérard REACH MEMBRES DU JURY : Mme Maud VERDIER Pr Emmanuel FOURNIER
DIRECTEUR DE THESE : Pr Philippe CORNET
2
3 REMERCIEMENTS
Aux membres du jury, et à son président,
A tous ceux qui ont participé de près ou de loin à l’élaboration de ce travail, à mon directeur de thèse, aux membres de l’EHESS,
A ceux qui ont accepté de participer à la réalisation des enregistrements, et à ceux qui les ont enregistré,
Aux médecins qui m’ont formé durant mes études,
A ma famille,
A Céline, pour son amour, son soutien et ses conseils.
4
REMERCIEMENTS p. 3
LISTE DES PU-PH et MCU-PH
SOMMAIRE p. 4 - 8
INTRODUCTION
I. Question de recherche ……….
II. Justification de la question de recherche ……….
III. Construction de la question de recherche ………
IV. Choix du matériau – contexte général de l’étude ……….
p. 9 – 16 p. 10 p. 10 p. 12 p. 15 GENERALITES
I. Généralités sur la communication ………..
A. Définition
B. Schéma communicationnel de Jakobson C. Analyse conversationnelle
D. Les sociologues et l’interactionnisme symbolique
II. Organisation de la consultation ………
A. Les modèles de consultation B. « L’agenda caché » du patient C. Le début de la consultation
p. 17 - 28 p. 18
p. 25
MATERIAU ET METHODE
I. Matériau ………..
A. Base de données
B. Découpage de la consultation C. Transcription
II. Méthode ………
p. 29 - 36 p. 30
p. 32
5 A. Analyse conversationnelle
B. 1ère analyse
C. Création d’une grille de lecture D. Echantillonnage des vidéos
E. Analyse des items dans chaque enregistrement.
III. Déconstruction des a priori ………..
IV. Journal de bord ………
p. 35 p. 36 RESULTATS
I. Présentation de l’échantillon ………
A. Présentation des médecins B. Présentation de l’échantillon C. Présentation des vidéos
D. Présentation de la grille de lecture
II. Séquence d’ouverture ………..
A. Salutations
B. Patient inconnu : une rencontre
1. Présentation du médecin au patient inconnu : 2. Présentation du contexte par le médecin
3. Présentation du patient inconnu au médecin inconnu C. Patients connus - intercurrent et suivi - le small talk
1. La relation médecin malade
2. Le small talk en fonction des tempéraments 3. Le small talk comme première acte d’une écoute «
médicale »
D. Conclusions intermédiaires
III. Question de départ ………
A. Avec le patient inconnu
p. 37 - 132 p. 38
p. 42
p. 61
6 1. Question ouverte
2. Question fermée médicale 3. Question fermée administrative 4. Initiative du patient
B. Avec le patient connu intercurrent ou chronique 1. Questions générales
2. Question ouverte 3. Question fermée C. Conclusion intermédiaire
IV. Réponse du patient ………
A. Les motifs
1. Une plainte, un symptôme 2. Une inconnue diagnostique 3. Un auto diagnostic
4. Une demande d’examen, de traitement, de certificat 5. Un suivi : de traitement, de résultat d’analyse 6. Motifs multiples : une gradation
B. Les éléments constitutifs du récit 1. La justification
2. Les adoucisseurs
3. La rationalisation causale 4. La préparation
C. Des histoires à raconter
1. Le patient - acteur de son récit 2. Au contraire, le patient passif D. Conclusion intermédiaire
V. Réception du médecin ………...
A. Les attitudes d’écoute, le médecin spectateur - acteur 1. Les signaux neutres
2. Les signaux positifs 3. Les signaux négatifs
p. 76
p. 108
7 B. Le paradoxe du médecin : l’influence sur le discours
C. Les tours de paroles 1. La manière douce 2. La manière forte D. Conclusion intermédiaire
VI. Situations de tensions ………...
A. La tension co-évacuée
1. L’accord minimal – le compromis 2. L’accord franc
3. Le désaccord B. La tension non ressentie C. Conclusion intermédiaire
p. 126
DISCUSSION
I. Validité interne : Forces et faiblesses intrinsèques de l’étude … A. Faiblesses
B. Forces de l’étude
II. Validité externe ………...
A. La séquence d’ouverture et le small talk B. La question d’ouverture
C. La réponse du patient
1. Temporalité et tour de parole : l’agenda caché 2. Les éléments du discours : la légitimité
D. L’asymétrie médecin malade en perpétuelle redéfinition E. Les tensions et l’interactionnisme symbolique
p. 133 - 151 p. 134
p. 140
CONCLUSION p. 152 - 155
BIBLIOGRAPHIE p. 156
8 ANNEXES
I. Grille de Calgary Cambridge II. Extrait de transcription III. Grille de lecture
IV. Extrait du carnet de bord
p. 160 p. 164 p. 167 p. 168
SERMENT D’HIPPOCRATE p. 171
RESUME p. 172
9 PARTIE I
INTRODUCTION
10 I. Question de recherche
Quels sont les éléments qui structurent les préliminaires de la consultation en médecine générale ?
Analyse conversationnelle à partir d’enregistrements vidéos de consultation en médecine générale.
II. Justification de la question de recherche
La consultation de médecine générale est une rencontre entre un patient et un médecin. Le patient est demandeur d’un service : le soin. Le médecin dispense ce service : il soigne.
La relation entre les deux individus se crée dans le cas d’une première consultation. Elle se recrée et se renforce à chaque consultation dans le cadre du suivi d’un patient.
C’est aussi une rencontre entre deux personnes, deux individualités. Deux tempéraments qui se trouvent obligés de cohabiter le temps de la consultation afin d’élaborer un soin de qualité.
Il y a rencontre entre deux ensembles de valeurs1.
Cette relation est forcément asymétrique. Mais patients et médecins s’engagent tacitement à dépasser cette asymétrie afin de fournir etrecevoir le service demandé. Il en va de la bonne compréhension de la problématique médicale par le médecin, ainsi que la bonne compréhension de la réponse médicale par le patient. Cette relation pour le soin est donc fondamentale.
Les consultations de médecine générale se déroulent généralement selon un schéma pré établi : salutation d’accueil, exposé du motif de consultation, anamnèse, examen physique, énoncé du diagnostic, proposition thérapeutique, suivi, discussion, clôture. Il existe aussi des espaces non caractérisés qui ont des fonctions de lien entre ces différentes étapes. Ces small talks
1 Fulford B, Ed Peile, et Heidi Carroll. 2012. La clinique fondée sur les valeurs : De la science aux personnes.
Traduction française Plagnol A. Ed. Doin - John Libbey Eurotext, 2018.
11 (« menus propos ») permettent la fluidité de l’échange, le renforcement des affects entre le médecin et le patient dans le cadre de l’alliance thérapeutique.
Tout en suivant ce cadre, les variations sont possibles : variété des demandes, des réponses, des relations.
La relation de soin débute dès la prise de rendez-vous. Mais la rencontre véritable se fait à l’ouverture de la porte du cabinet. Les premières minutes sont déterminantes. Les deux individualités sont face à face. Le médecin, qui est ignorant du sujet de la consultation, doit mettre en confiance le patient. Le patient qui est en position de faiblesse, puisqu’en attente d’une réponse, doit réussir à exprimer sa demande.
Cela ne peut se faire que si les deux individus mettent en commun leur habileté communicationnelle, s’ils produisent d’infimes ajustements afin de se comprendre mutuellement.
La plupart des études médicales menées sur cette partie de la consultation ne s’intéressepourtant qu’au temps de parole laissé au patient avant qu’il ne soit interrompu. Les chiffres divergent en fonction du pays : 23 secondes aux Etats-Unis2, 26 secondes en Israël3. En France, ce temps n’a été étudié que dans un seul travail de thèse, sur la base de 5 enregistrements : 85 secondes.4
Mais ces chiffres ne donnent aucune indication sur ce quise joue dans cette partie de la consultation. Des analyses qualitatives ont été menées par des linguistes. Ils se sont intéressés principalement aux types de questions d’ouverture des médecins (questions ouvertes, fermées, générales…)5. Ils ont pu montrer, par exemple, que la question d’ouverture influençait le nombre de motifs annoncés par le patient en début de consultation et donc modifiait fortement le déroulement de la consultation.
2Marvel M K, Epstein R M, Flowers K, and Beckman H B. “Soliciting the Patient’s Agenda: Have We Improved?” JAMA 281, no. 3 (January 20, 1999): 283–87.
3Rabinowitz I, Luzzati R, Tamir A, and Reis S. “Length of Patient’s Monologue, Rate of Completion, and Relation to Other Components of the Clinical Encounter: Observational Intervention Study in Primary Care.”
BMJ 328, no. 7438 (February 26, 2004): 501–2.
4 “23 secondes, le temps de parole d’un patient en France, vrai ou faux ?” Le Quotidien du Médecin. Mars 2017.
5 Heritage J and Robinson J D. “The Structure of Patients’ Presenting Concerns : Physicians’ Opening Questions.” Health Communication 19, no. 2 (2006): 89–102.
12 En analysant la présentation des motifs par les patients, ils ont pu montrer que les éléments constitutifs du discours changeaient suivant que le problème était déjà connu ou non, et considéré comme banal ou pas6. L’un des éléments les plus importants du discours était la justification : en début de consultation, les patients ajoutaient presque systématiquement des éléments tendant à prouver le caractère légitime de la présence chez le médecin7.
Toutefois, la plupart de ces études ont été réalisées aux Etats-Unis, et rien de ce type n’a jamais été réalisé en langue française. Il semblait donc pertinent d’essayer de réaliser ce travail, à cheval entre la médecine et la linguistique.
Bien sûr, tout ne se joue pas dès la première seconde. La suite de la consultation est, elle aussi, riche en relationnel et en communication. Mais ne dit-on pas que la première impression est la plus importante ?
C’est pourquoi nous avons souhaité étudier le “début” de la consultation. Ce qui constitue le
“préliminaire” de la relation médecin malade.
III. Construction de la question de recherche
Quels sont les éléments qui structurent les préliminaires discursifs de la consultation en médecine générale ?
Nous définissons le “début” de la consultation par l’espace temporel précédant l’anamnèse.
S’y situent les présentations / salutations, première question d’ouverture, et l’apparition du motif de consultation. Avant que le médecin ne débute les questions anamnestiques.
6Heritage J, and Robinson J D. “‘Some’ versus ‘Any’ Medical Issues: Encouraging Patients to Reveal Their Unmet Concerns.” In Applied Conversation Analysis, edited by Charles Antaki, 15–31. Palgrave Advances in Linguistics. Palgrave Macmillan UK, 2011.
7Heritage J, Maynard D. (Eds.). (2006). Communication in Medical Care: Interaction between Primary Care Physicians and Patients (Studies in Interactional Sociolinguistics). Cambridge: Cambridge University Press.
13 Cet espace est caractérisé par une relative liberté de parole pour le patient, alors que la suite de la consultation est traditionnellement dominée par le médecin.
La limite est donc fixée de manière arbitraire, en fonction des échanges médecin-malade.
Elle est particulièrement variable d’une consultation à l’autre. Et parfois difficile à établir.
Nous voulions comprendre quelles sont les interactions qui se déroulent dans ce préliminaire de la consultation, quels en sont les constituants principaux.
Nous voulions observer comment le médecin crée les conditions favorables à l’exposition du motif de consultation. Comment le patient fait la narration de son motif ? Comment il interprète sa situation de telle sorte à lui conférer du sens ? Et comment les deux, ensemble, créent une relation ?
Axes et hypothèses de recherche
Nous pensions que les interactions allaient varier en fonction de chaque binôme médecin malade. Nous voulions analyser les points communs inhérents à la consultation ainsi que les différences liées aux singularités des médecins et des malades.
Nous avions en plus identifié trois situations de soins stéréotypées : le cas du nouveau patient apportant un motif inconnu, le patient chronique / connu venant pour un suivi - motif connu -, le patient chronique / connu venant pour un problème intercurrent - motif inconnu -.
Nous pensions initialement que les interactions médecin-malade variaient suivant ces situations, qu’elles créaient un cadre qui formatait les interactions dès le début de consultation. Partant de ce cadre nous souhaitions montrer les différences entre les trois situations.
Toutefois, les premières analyses n’ont pas mis en évidence de différence flagrante. Le risque était de ne retenir que de petites différences pour confirmer l’hypothèse de départ.
Aussi pour éviter le biais d’auto-confirmation, nous avons finalement choisi de décrire les interactions en mettant au jour les points communs et les différences entre chaque binôme médecin-malade. Tout en cherchant à dégager des cadres situationnels.
14 L’hypothèse de travail est donc restée neutre : les interactions médecins malades ont des points communs et des différences, liés aux singularités des intervenants et au cadre situationnel. Ces variations sont probablement porteuses de sens.
Analyse conversationnelle à partir d’enregistrements vidéo de consultation en médecine générale.
Cette étude était dès le départ de type qualitative. L’hypothèse de départ est restée volontairement vague afin de permettre l’émergence de théories au fil de l’analyse. Il s’agit d’un modèle inductif.
Nous nous intéressions particulièrement aux interactions de langage entre les participants.
Il est habituel de distinguer le langage verbal du non verbal, mais cette dichotomie artificielle ne correspond pas avec le mode communicationnel d’un sujet qui est un tout et dont les modulations du discours ainsi que celles du corps ne sont pas dissociables quant au sens.
Nous avons choisi d’étudier l’ensemble de ces paramètres de manière globale. Toutefois, pour des facilités d’analyse, nous nous sommes intéressé préférentiellement au discours, grâce à l’analyse conversationnelle.
Pour en savoir plus : Analyse conversationnelle (Cf. Généralité I. B.)
L’analyse conversationnelle est l’étude des mécanismes et de l’organisation de la conversation dans le monde social. Elle s’intéresse à plusieurs phénomènes, comme la rétroaction, les ponctuants du discours, les tours de parole, les réparations, l'ouverture, la fermeture et les sujets de conversations.
15 IV. Choix du matériau – contexte général de l’étude
L’analyse porte sur une base d’enregistrement vidéo de consultations de médecine générale.
La faisabilité d’une telle base de données et son intérêt pour la recherche avait fait l’objet d’un premier travail de thèse.8
Puis la banque de données vidéo avait été constituée dans le cadre d’un second travail9, afin d’obtenir plus d’enregistrements, auprès d’un panel plus large de médecin généralistes.
Ce travail d’analyse, à partir des vidéos de consultation, s’inscrit dans un ensemble plus large de travaux, destinés à exploiter au maximum cette ressource. Pour ce faire, un groupe de travail a été créé par le département de recherche en médecine générale de Paris VI : le GISSMED. Il a pour but de valoriser les recherches sur la relation médecin malade en médecine générale, à partir des enregistrements vidéos. Ces travaux sont menés en partenariat avec le département d’anthropologie et de linguistique de l’Ecole des Hautes Etudes en Sciences Sociales.
L’enregistrement en vidéo se prête particulièrement aux analyses qualitatives, et ici à l’analyse conversationnelle. En effet, il permet l’accès théoriquement illimité au matériau d’étude contrairement au recueil direct (possibilité de visionner les images à plusieurs reprises, par plusieurs examinateurs). Il offre en plus l’accès simultané à la communication verbale, mais aussi paraverbale, contrairement aux enregistrements audios.
Plusieurs travaux de thèses ont déjà été réalisés ou sont en cours de réalisation.
On peut citer pour l’instant :
- La relance verbale des médecins au début des consultations (analyse de type sémantique et linguistique) (étudiante : Zoé Gabillard, directeur : Pr Cornet)
8 Le MoingL. « Intérêt et faisabilité de la réalisation d’une base de données de consultations filmées de médecine générale pour la recherche ». Paris Descartes, 2011.
9GuérandV. « Création d’une base de données de consultations filmées de médecine générale pour la recherche ». Université Pierre et Marie Curie, 2016.
16 - L’interaction médecin-patient et symptômes médicalement inexpliqués : étude par analyse conversationnelle des séquences interactionnelles aboutissant à ce diagnostic.
Formulation du lien psychosomatique par le médecin (étudiante : Sophie Duverne, directeurs de thèse : Dr Catu-Pinault et le Dr Le Moing)
- L’analyse des croyances et des représentations contenues dans les messages relatifs à la prévention ou au dépistage (étudiante Leslie Nawrosky, directeur : Pr Cornet)
- L’approche de l’expression de la plainte douloureuse en médecine générale (étudiant : Octave Cohen, directeur : Pr Cornet).
Nous verrons tout d’abord, dans la partie généralités, les connaissances minimales nécessaires pour comprendre le phénomène de communication, et nous y expliquerons le concept d’analyse conversationnelle.
Dans un deuxième temps, nous exposerons le travail de recherche effectué avec une partie méthodologie puis l’exposition des résultats de l’étude, avant de les discuter.
17 PARTIE II
GENERALITES
18
“Parce que l’homme est fait pour s’exprimer. Il doit s’exprimer.
Ce qui est à l'intérieur doit être extériorisé.
Par la bouche, si possible, mais dans tous les cas il s’agit d’une extériorisation.
Sur une pierre avec des signes que personne ne pourra jamais comprendre, pictogrammes, hiéroglyphes sculptés : runniques, crétois, aztèques, caraïbes.
Dans le monde entier et de tous temps, l’homme parle.
Sur son lit de mort, balbutiant et murmurant, il cherche encore à s’exprimer.
Et le suicidé laisse toujours une lettre...”
Guy Endore, Detour through Devon
I. La communication
A. Définition
Il n’y a pas de définition unique de la communication. Ce terme vient du verbe latin communicare : mettre en commun. Le Larousse nous donne ces définitions10 :
- Action, fait de communiquer, de transmettre quelque chose : Communication de la chaleur à un corps.
- Action de communiquer avec quelqu'un, d'être en rapport avec autrui, en général par le langage ; échange verbal entre un locuteur et un interlocuteur dont il sollicite une réponse : Le langage, le téléphone sont des moyens de communication.
- Action de mettre en relation, en liaison, en contact, des choses : Établir une communication entre deux conduites.
- Mise en relation et conversation de deux correspondants par téléphone ou par un autre moyen de télécommunication.
10Larousse Éditions. Définitions : Communication - Dictionnaire de Français Larousse, 2017.
19 - Exposé fait à un groupe et en particulier à une société savante, dans un congrès, etc., information, écrite ou orale, donnée à un groupe, un organisme : Communication à la presse.
- Liaison, jonction, passage entre deux lieux : Porte de communication entre deux chambres.
- Fait, pour une personnalité, un organisme, une entreprise, de se donner telle ou telle image vis-à-vis du public : Conseiller en communication. Campagne de communication.
- Médecine
Malformation, le plus souvent congénitale, faisant communiquer deux vaisseaux ou deux cavités cardiaques habituellement séparés. (Les principales malformations de ce type sont les communications aorto-pulmonaire, interauriculaire, interventriculaire, interauriculo-ventriculaire. Elles bénéficient généralement de la chirurgie cardiaque.)
- Militaire
Ensemble de l'infrastructure routière, fluviale, ferroviaire, portuaire et aérienne, permettant d'assurer les mouvements et les transports des troupes en opération.
Ce qui se dégage de ces différentes définitions c’est que la communication recouvre des notions de transfert, d’échange, de mouvement : d'information, d'énergie, de matière, d’homme. Quelque chose est transmis, via un canal spécifique.
On entendra dans la suite de ce travail la communication au sens d’échange d’information, volontaire ou non, entre deux individus qui “exercent les uns sur les autres un réseau d’influences mutuelles - parler, c’est échanger, et c’est changer en échangeant”11.
“L’homme est un animal de compagnie”
Olaf Candau, Un an de cabane.
11Kerbrat-Orecchioni C. La conversation. Paris; Seuil, 1997.
20 Si l’on met à l’écart les quelques individus strictement isolés, n’étant jamais en contact avec d’autres individus, chaque être humain en société est forcé d’être avec les autres. Il existe mais surtout co-existe. Il est donc obligé de communiquer avec ces congénères.
“La communication est fondamentale et essentielle pour l'homme : « on ne peut pas ne pas communiquer ». Que l'on se taise ou que l'on parle, tout est communication. Nos gestes, notre posture, nos mimiques, notre façon d'être, notre façon de dire, notre façon de ne pas dire, toutes ces choses « parlent » à notre récepteur.”12
Vaste champ d’étude qui explique la pluralité des acteurs qui se sont attelés à décrire la communication : linguistes, sociologues, psychologues, publicitaires... Leurs travaux amènent tous une pierre à l’édifice et enrichissent la manière d’analyser la communication.
Plusieurs schémas tentent de rendre compte du phénomène de communication. Ils ont comme point commun de mettre face à face un émetteur qui a une information à transmettre, et un récepteur qui va la recevoir.
B. Schéma communicationnel de Jakobson
Le premier à avoir théorisé un schéma de communication est Jakobson en 1960 : “Le destinateur envoie un message au destinataire. Pour être opérant, le message requiert d’abord un contexte auquel il renvoie (c’est ce que, dans une terminologie quelque peu ambiguë, on appelle “le référent”), contexte saisissable par le destinataire, et qui est, soit verbal, soit susceptible d’être verbalisé ; ensuite, le message requiert un code, commun, en tout ou au moins en partie, au destinateur et au destinataire (ou, en d’autres termes, à l’encodeur et au décodeur du message) ; enfin, le message requiert un contact, un canal physique et une connexion psychologique entre le destinateur et le destinataire, contact qui leur permet d’établir et de maintenir la communication”.13
12 “Communication.” Wikipédia, October 20, 2016.
13Jakobson R, and Ruwet N. Essais de linguistique générale : Tome 1 Les fondations du langage. Les Editions de Minuit, 2003.
21
Figure 1 : Schéma communicationnel de Jakobson
Toutefois, ce schéma - cité dans tous les ouvrages de linguistique - n’aura de cesse d’être remis en cause, comme nous l’expliquent Baylon et Mignot14 :
- Les rôles de destinataire et de destinateur ne sont pas stables et s’inversent régulièrement au cours de l’échange.
- Le code, loin d’être un paramètre externe, univoque, est intériorisé avec un modèle de production de la langue chez le destinateur et un modèle d'interprétation de la langue chez le destinataire. Ils ont chacun des compétences linguistiques différentes.
- Le contexte est lui aussi internalisé, destinataire et destinateur n’en ayant pas toujours la même connaissance ni la même représentation.
De plus, ce schéma, initialement conçu pour illustrer la communication téléphonique, ne rend compte que d’un seul canal : la voix. Face à face, la communication est dite multicanale puisqu’elle utilise l’audition pour le langage verbal (ce qui est dit) et para-verbal (l’intonation, le rythme, le timbre, les souffles, les sifflements, les borborygmes), mais aussi la vision pour le non verbal (la posture, les mouvements des bras, des mains, le regard et les mimiques), voir le toucher.
La dichotomie entre langage verbal et non verbal est artificielle. Il est difficile en pratique de dissocier complétement sa parole du reste de son corps. Notre besoin d’unité assure une
14Baylon C and Mignot X. La communication. Paris ; Nathan, 1999.
22 certaine cohérence dans le message envoyé. Mais nous continuerons à l’utiliser pour faciliter le propos.
Ces remarques prises en compte, on aboutit à un schéma autrement plus imposant15 :
Figure 2 : Schéma communicationnel modifié
C. Les linguistes et l’analyse conversationnelle
L’analyse de la communication laisse maintenant place à un nouveau courant d’analyse conversationnelle qui rend mieux compte des interactions qui se jouent entre les intervenants.
En plus de s’intéresser au contenu du discours, l’analyse conversationnelle explicite les
« règles du jeu » conversationnel.
Comme l’explique Kerbrat-Orecchioni16 : “il ne suffit pas que deux locuteurs parlent alternativement ; encore faut-il qu’ils se parlent, c’est à dire qu’ils soient tous deux
“engagés” dans l’échange, et qu’ils produisent des signes de cet engagement mutuel, en recourant à divers procédés de validation interlocutoire.”
15Kerbrat-Orecchioni C.L’énonciation : De la subjectivité dans le langage. 4e édition. Armand Colin, 2009.
16Kerbrat-Orecchioni C. (1997). Op.cit.
23 Pour ce faire l’émetteur signale en permanence qu’il parle à quelqu’un : orientation du corps, direction du regard ; il maintient aussi l’attention du récepteur en modulant son discours :
“hein”, “n’est-ce pas”, “tu vois” et en faisant varier le rythme (pauses, accélération) et l’intonation.
Ce sont les « quatre questions du parleur : “Est-il entendu ? Est-il écouté ? Est-il compris ? Qu’en pense l’écouteur ?” ». On parle de fonction phatique.
En parallèle, loin d’être passif, le récepteur produit des signaux d’écoutes. Ces régulateurs (postures, hochements de tête, mimiques, “hum”, “oui”, “d’accord”, “ah”) accusent réception du message et laisse entrevoir sa compréhension : “je te suis” / “je ne te suis pas”. L’émetteur analyse en continu les signaux régulateurs et adapte son discours et ses phatiques en conséquence. Le récepteur influence en permanence l’émetteur.
On constate d’ailleurs qu’en cas de défaillance de l’émetteur (si celui-ci bafouille par exemple), le récepteur à tendance à augmenter les régulateurs “facilitateurs”. Et qu’en cas de défaillance du récepteur (absence de signaux d’attention par exemple), l’émetteur tend à augmenter ses phatiques (pause, “tu me suis ?”, “hein ?”).A l’extrême, en l’absence totale de signaux de régulation malgré les fonctionsphatiques répétées de l’émetteur, on remarque que le discours de cedernier devient rapidement plus confus et s’arrête. A l’inverse, des régulateurs trop abondants peuvent gêner voire interrompre le discours émis.
On parle de synchronisation interactionnelle : “le discours est entièrement “coproduit”, il est le fruit d’une “travail collaboratif” incessant ; [...] et peut faire l’objet de négociations.”
“Les participants semblent danser un ballet parfaitement mis au point”.17 Ce ballet s’illustre dans un parfaitement lorsque l’on analyse le système des tours de parole. Le principe général qui régit tacitement la conversation est le “chacun son tour”. Les intervenants manœuvrent en continu pour : éviter les chevauchements ou diminuer les silences.
Chaque tour de parole s’organise autour de “points de transition” : clôture d’un ensemble grammatical plus ou moins complet et mais fonctionnel et suffisant. Ces points de transition sont anticipés par le récepteur qui les interprète comme “signal de fin de tour” et s’autorise à
17Kerbrat-Orecchioni V. Ibid.
24 débuter son propre tour de parole18. Ce système est efficace puisque les silences entre chaque tour sont en général très brefs : en moyenne 0,5 secondes19. Chaque tour de parole oblige le locuteur suivant à apporter une réponse cohérente qui permet l’avancée de la discussion.
L’analyse conversationnelle s’intéresse aussi aux mécanismes de coopération, ou encore de préservation des faces. Interagir avec l’autre représente un double risque, celui de donner une image négative de soi et celui d’envoyer à l’autre une image négative de lui-même. On parle de la « face » des interlocuteurs. Il faut en permanence adapter son discours aux attentes de l’autre, tout en faisant part de ses propres attentes. Si un acte est menaçant pour la face d’un des communicants, il faudra y ajouter des actes de protection ou de réparation afin de permettre la continuité de la communication. C’est ainsi que l’on peut dire que la conversation s’apparente à « une guerre froide où la coopération obligatoire des participants n’existe que parce que chacun a intérêt à ce que la conversation se poursuive jusqu’à un terme convenu et, conséquemment, qu’aucun participant n’a intérêt à ce qu’une guerre effective vienne l’interrompre.»20
Les mécanismes d’ouverture et de fermeture sont aussi analysés. Les structures d’ouvertures utilisent par exemple un répertoire restreint d’interactions stéréotypées : salutations, formules de politesses, présentations ; à la manière d’une conversation téléphonique : « Allo ? - Allo. – c’est untel. – Ah ? bonjour untel. –Je ne te dérange pas ? – Non, ça va ? – Ça va et toi ? ».
Les structures de fermetures sont, elles aussi, stéréotypées. Si l’un des participants souhaite sortir de la discussion, il doit distiller des formules de pré-clôtures reconnaissables (« Très bien, voilà… », « Bon… bon… eh bien… »), qui permettent à l’interlocuteur de tarir son discours et de mettre fin à la conversation.
En résumé, l’analyse conversationnelle s’intéresse à l’analyse des contenus du langage, des tours de paroles, des phatiques et des régulateurs, des processus d’ouverture et de fermeture du discours, des mécanismes de coopération.
18Traverso V. L’analyse des conversations-2ED. NP. Paris: Armand Colin, 2007.
19Traverso V. La conversation familière : analyse pragmatique des interactions. Presses Universitaires Lyon, 1996.
20 Vincent D. “Les enjeux de l’analyse conversationnelle ou les enjeux de la conversation.” Revue québécoise de linguistique 30, no. 1 (2001): 177–98.
25 D. Les sociologues et l’interactionnisme symbolique
Vers la fin des années 1930, un groupe de sociologues américains a initié un mouvement d’analyse appelé « interactionnisme symbolique » qui rend compte de l’ensemble des interactions qui se jouent entre un individu et « les autres ».
Dans son ouvrage L’interactionnisme symbolique, Le Breton nous explique la thèse fondatrice de ce courant de pensée : « Pour l’interactionnisme, l’individu est un acteur interagissant avec les éléments sociaux et non un agent passif subissant de plein fouet les structures sociales à cause de son habitus ou de la « force » du système ou de sa culture d’appartenance. »21 Les structures sociales et les règles sont des « fils conducteurs et non plus des principes rigides de conditionnement des conduites […] L’acteur n’est plus la marionnette d’un système social dont il ne possède nulle conscience. Il est libre de ses décisions dans un contexte qui n’est pas sans l’influencer ». Il agit avec les autres, il interagit.
La dimension symbolique de son interaction réside dans le fait que chaque action, interaction, est porteuse de sens. Ces significations sont plus ou moins partagées par les intervenants. Il leurs faudra les interpréter et s’ajuster en fonction pour permettre le lien social. Les individus jouent chacun leur rôle social. Mais le rôle est ici une « suggestion » « à la disposition d’un acteur qui en fait son affaire, l’interprétation lui donne de la consistance dans les relations sociales ». Non seulement acteurs, ils « improvisent » dans « une myriade de rituels mineurs pour que toute rencontre se déroule de manière fluide en évitant les tensions et les bévues ».
Nous essaierons dans ce travail de rechercher le sens dans les rituels que nous mettrons en évidence.
II.L’organisation de la consultation
A. Les modèles de consultation
Chaque consultation médicale, pour unique qu’elle est, obéit tout de même à des rituels assez précis, intégrés par chaque participant, afin de produire du soin. Ces rituels ont été plusieurs
21Le Breton D. L’interactionnisme symbolique. Presses Universitaires de France, 2012.
26 fois analysés, et plusieurs modèles existent22. Ils reflètent chacun une façon de voir la consultation et ne tendent pas à être strictement exhaustifs. La consultation hospitalière est la première à avoir été codifiée :
- histoire de la maladie, - antécédents,
- traitement habituel, - contexte social, - examen clinique, - diagnostic, - conduite à tenir
C’est ce modèle qui est classiquement enseigné dans les facultés françaises. Il ne mentionne pourtant pas la caractéristique essentielle de la pratique ambulatoire : la relation médecin malade.
En 1976, Byrne et Long23 proposent un nouveau modèle, à partir d’enregistrements audio de consultation.
- Le médecin débute la relation avec le patient.
- Le médecin essaie de découvrir ou découvre la raison de la présence du patient - Le médecin débute un interrogatoire ou un examen clinique, ou les deux.
- Le médecin, ou le médecin et le patient, ou le patient (dans cet ordre de probabilité) évaluent la situation.
- Le médecin, et parfois le patient, expliquent les traitements et les investigations à suivre.
- La consultation est clôturée, généralement par le médecin.
Ils sont les premiers à introduire la notion de relationnel avec le patient, ainsi que les phases d’ouverture et de clôture de la consultation. Apparait aussi le concept de motif de la consultation ou d’attente du patient.
22 “Consultation Handbook - Bevington B.” Scribd. Accessed October 28, 2016.
23 Byrne P S. and Long B, eds. Doctors Talking to Patients. Revised edition. Exeter: Royal College of General Practitioners, 1984.
27 Le modèle de Calgary-Cambridge24 met en avant l’approche centrée sur le patient. Il reprend sensiblement les mêmes étapes que le modèle de Byrne et Long. Tout en rajoutant deux fonctions transversales : structurer l’entrevue et construire la relation.
C’est un modèle utile pour l’enseignement. C’est lui qui est enseigné aux étudiants canadiens.
La grille est disponible en annexe (Annexe N°I)
Figure 3 : Modèle de Calgary-Cambridge
B. « L’agenda caché » du patient
Le médecin a à l’esprit un « plan » relativement précis du déroulement d’une consultation.
C’est ce qu’on appelle son « agenda ».
24 Kurtz S, Silverman J, Benson J, and Draper J. “Guide Calgary-Cambridge de L’entrevue Médicale–les Processus de Communication,”
Traduction tirée de Richard, and Lussier. La communication professionnelle en santé. 2e édition. ERPI - Le Renouveau Pédagogique, 2016.
28 De son côté, le patient a lui aussi un « agenda caché »25. Il a en tête un ensemble de sujets qu’il souhaiterait aborder durant la consultation. Il choisit alors d’aborder l’un ou l’autre des sujets à tel ou tel moment de la consultation. Certain seront abordés au début, d’autres au milieu et d’autres à la fin de la consultation : les motifs de « poignée de porte ». Pour le médecin, il est souvent difficile de faire face à ces problèmes qui arrivent à un moment impromptu. Ces motifs sont généralement repoussés à plus tard.
Une consultation réussie pourrait être une consultation où médecins et malades explicitent ensemble « l’agenda » de la consultation, et priorisent les thèmes qui y seront abordés.
C. Le début de la consultation
On voit dans le modèle de Calgary que le début de la consultation remplit plusieurs rôles.
- Un rôle médical : établir le premier contact, identifier les motifs de consultation.
- Un rôle transversal relationnel : développer une relation chaleureuse et harmonieuse.
- Un rôle transversal structurel : expliciter le cadre et le déroulement de la consultation.
Le médecin se fait une première impression du malade, et le malade se fait une première impression du médecin. Ces impressions sont cruciales à ce moment de la consultation puisque le malade va choisir les motifs qu’il souhaite évoquer et qu’il va voir comment le médecin réagit à ses demandes. S’ils se connaissent déjà, il faut alors qu’ils se reconnaissent dans un premier temps. Ils pourront ensuite parler des motifs. C’est donc le moment où médecin et malade accordent ensemble leurs agendas respectifs en fonction de la relation qui se crée.
L’objet de notre étude est de décrire les interactions qui se déroulent durant ce préliminaire de la consultation.
25Rodondi P, Guex M, « Que cache l’agenda caché ? » Revue Médicale Suisse 2005 volume 1.30169.
29 PARTIE III
MATERIAU ET METHODE
30 I. Matériau
A. Base de données vidéos
L’analyse se porte sur une base de données de vidéos de consultations de médecine générale compilée parGuérand dans son travail de thèse26. Cette étude avait fait l’objet d’un accord auprès du Comité de Protection des Personnes, du Comité Consultatif sur le Traitement de l’Information en Matière de Recherche dans le Domaine de la Santé, et de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés, et de la section Ethique et Déontologie du Conseil National de l’Ordre des Médecins.
13 médecins généralistes ont été recrutés, avec un objectif de 30 consultations par généraliste.
75,2% des patients ont accepté l’enregistrement.Au total, 302 vidéos ont été enregistrées.
L’enregistrement se faisait sur 2 journées normales de consultation. Les patients étaient informés dans la salle d’attente de l’objectif de l’étude. La caméra était située de manière à filmer le médecin et le malade de profil durant l’interrogatoire. L’examen physique s’effectuant hors champs. L’enregistrement débute normalement dès l’entrée du malade, et finit à sa sortie. Toutefois sur beaucoup de vidéos, l’enregistrement débute lorsque les deux protagonistes sont assis. L’examen clinique est parfois tronqué. Le médecin devait remplir une feuille d’information pour chaque enregistrement afin d’obtenir les informations principales concernant la consultation (caractéristiques du médecin, caractéristiques du patient, durée de suivi, motif, antécédents…). Le malade devait lui aussi remplir une fiche d’information (motifs de venu, médecin traitant ou première consultation, le médecin avait-il répondu à toutes ses attentes ?).
Ces enregistrements sont disponibles au Département d’enseignement et de recherche en médecine générale de l’université Paris VI, Sorbonne-Université.
26Guérand V. Op. cit.
31 B. Découpage de la consultation
L’objet de l’étude portait sur “le début de la consultation” ou encore le “préliminaire à la consultation” que nous définissons par l’espace temporel précédent l’anamnèse. S’y situent les présentations / salutations, première question d’ouverture, et l’apparition du motif de consultation.
Nous avons choisi de ne pas définir de durée d’analyse a priori.Nous débutons la retranscription avec le début de la vidéo, et nous arrêtons la transcription lorsque le patient a exposé son motif de consultation, lorsque le médecin se met à poser des questions d’ordre médical. La limite est fixée de manière arbitraire, en fonction des échanges médecin-malade.
Elle est particulièrement variable d’une consultation à l’autre. Cette limite est parfois difficile à établir.
Il arrive aussi que ce motif interactionnel réapparaisse plus loin dans la consultation. Nous avons alors choisi de ne pas l’analyser et de nous contenter des premières interactions, même si le motif principal de la consultation n’est pas apparu. Afin de nous intéresser au premier motif proposé par le patient.
C. Transcription
Chaque début de consultation a été retranscrit manuellement. Un extrait de transcription est disponible en annexe (Annexe N°II). Les principaux éléments de langage non verbaux ont été annotés en marge du discours verbal. Les conventions d’écritures sont les suivantes :
AS / AD / CA ... = Médecin P = patient
E = enfant
X**** = nom propre anonymisé
32 (.) = pause brève
(2sec) = pause de 2 secondes (3sec) = pause de 3 secondes
[ ou / = interruption ou chevauchement entre les participants.
*rire* *soupir* = transcription d’un acte paraverbal (S’assoit) (se tourne) = éléments de langage non verbal
Inaudible = impossibilité à retranscrire une intervention
[…] = partie de la retranscription tronquée
II. Méthode
A. Analyse conversationnelle.
Le dessin de l’étude était d’emblée qualitatif. Nous avons choisi de faire une hypothèse de travail très large afin de laisser émerger des théories en cours d’analyse.
L’analyse des résultats s’est faite par la méthode de l’analyse conversationnelle. Comme nous l’avons vu dans la partie généralités, l’analyse conversationnelle s’intéresse aux interactions verbales et non verbales. Plus précisément au contenu de paroles, à l’analyse des tours de paroles, de leurs agencements, des signaux régulateurs, et des signaux phatiques, à la protection des faces des locuteurs, aux structures d’ouverture et de fermeture du discours.
33 Ce type d’analyse permettait de rester au plus près du matériau d’étude. Ces enregistrements ayant été réalisés en situation réelle, non simulée, le sens des mots utilisés prenait toute sa valeur. En effet, nous souhaitions utiliser au maximum le caractère « réel et spontané » de l’enregistrement vidéo.
B. 1ère analyse
Nous avons dans un premier temps retranscrit une vingtaine de vidéos, sélectionnées au hasard. Nous avons arrêté la transcription lorsque le médecin commence à couper le patient pour poser des questions anamnestiques. Nous avons analysé sans a priori chaque transcription selon l’analyse conversationnelle pour dégager les éléments principaux qui construisaient le début de consultation.
C. Création d’une grille de lecture
En recoupant ces analyses, nous avons déterminé les éléments constitutifs que nous allions étudier de manière systématique : les items. Nous les avons transcrits dans une grille de lecture.
Nous avons dans un second temps croisé cette grille de lecture avec la grille d’analyse de consultation de Calgary Cambridge, afin d’améliorer la validité externe de l’étude. Toutefois, la plupart des éléments apporté par la grille de Calgary Cambridge n’étaient pas retrouvés dans l’analyse des vidéos. D’autres éléments étaient bien présents, mais nécessitaient une trop grande subjectivité dans la cotation. Aussi celle-ci a été abandonnée au profit d’une grille uniquement basée sur les éléments de la première analyse.
Cette grille a permis par la suite de comparer les différents items dans chaque nouvelle interaction médecin malade.
34 D. Echantillonnage des vidéos
Nous avons identifié trois situations de soins stéréotypées : le cas du nouveau patient apportant un motif inconnu, le patient chronique / connu venant pour le suivi - motif connu - , le patient chronique / connu venant pour un problème intercurrent - motif inconnu -. Pour chaque médecin, nous avons retranscrit trois vidéos. Illustrant chacune une situation de soins : patient inconnu, problème intercurrent, suivi. Lorsque plusieurs vidéos du corpus d’un même médecin illustraient une même situation nous avons choisi la première dans l’ordre de classement. Pour certains praticiens, il n’y avait pas de vidéos illustrant certaines situations de soins, nous avons alors étudié unevidéosupplémentaire pour une même situation de soins.
Dans certain cas, la différence entre suivi et situation intercurrente n’était pas forcément évidente. Nous avons choisi d’analyser tout de même ces consultations en les mettant dans la catégorie semblant la plus appropriée, afin d’éviter le biais d'auto confirmation consistant à ne prendre que les vidéos illustrant parfaitement ce que l’on souhaitait démontrer.
E. Analyse des items dans chaque enregistrement
Partant de chaque médecin, nous avons analysé chaque item de la grille de lecture qui constituait le début de la consultation en utilisant l’analyse conversationnelle. Nous avons ensuite comparé ces analyses suivant deux axes : comparaison pour chaque médecin, en fonction de la situation de soin ; comparaison entre les différents médecins indépendamment de la situation de soin.
Nous avons ainsi pu comprendre quelles étaient les principales interactions médecinmalade qui se jouaient en début de consultation et aussi comprendre si ces interactions étaient propres à chaque relation médecin malade, ou si elles étaient régies par un cadre situationnel.Nous avons ensuite essayé de chercher un sens à ces variations de langage.
35 III. Déconstruction des a priori
Jeune praticien, fraîchement formé à l’exercice de la consultation, pollué par ce qu’il est correct ou non de dire en début de consultation, mais aussi par mon propre savoir-faire, j’avais plusieurs a priori sur ce qui se déroulait en début des consultations. Ces a priori, teintés de jugements, risquaient fortement de donner une apparence moralisatrice à l’ensemble de l’étude. Il m’a fallu les reconnaître pour les mettre à distance.
Les patients parlent beaucoup car ils ont beaucoup de chose à dire.
En regard, les médecins n’écoutent pas assez les patients, ils les coupent dans leur discours, avant que ceux-ci aient pu exprimer ce qu’ils voulaient exprimer.
Les patients ont toujours plusieurs motifs à donner au cours de la consultation.
Si on écoutait ces motifs dès le début tous les motifs, la consultation serait plus simple à organiser.
Il y a toujours des motifs cachés dans la consultation
C’est au médecin de réussir à les faire ressurgir.
La question de départ influence beaucoup la réponse du malade.
Il faudrait poser uniquement des questions ouvertes.
Les médecins sont pressés par le temps et ont tendance à accélérer la consultation.
Ce sont les médecins qui permettent ou pas l’émergence d’une discussion non médicale.
36 IV. Journal de bord
Le journal de bord m’a permis de colliger les fiches de lectures, les analyses de vidéos, et mes réflexions durant l’ensemble de ce travail de thèse. Une copie en est disponible en annexe(Annexe N° III).
37 PARTIE IV
RESULTATS
38 I. Présentation de l'échantillon
A. Présentation des médecins
Au total, 13 médecins ont été filmés. Pour un total de 309 enregistrements vidéo. Les principales caractéristiques des médecins sont résumées dans le tableau suivant.
Nom Âge Sex
e
Environ
nement Mode d'exercice Ancienneté Secrétariat
Proportion de consultations avec/sans RDV
Vidéos transcrites
AD 28 F Urbain Remplaçant <10 ans Oui 100% sur RDV 2
AS 33 F Rural Seul en cabinet <10 ans A distance 100% sur RDV 3 CA 60 F Rural Avec associés >30 ans Téléphonique 100% sur RDV 3 CAR 32 F Urbain Avec associés <10 ans non 100% sur RDV 3 FB 38 F Urbain Avec associés <10 ans Oui 100% sur RDV 3
LR NR F Urbain Remplaçant NR NR NR 2
MC 32 F Urbain Avec associés <10 ans Oui 100% sur RDV 3 MVD 35 M Urbain Avec associés <10 ans Oui 100% sur RDV 3 PC 30 M Urbain Avec associés <10 ans Oui 100% sur RDV 3 PG 53 M Urbain Seul en cabinet >20 ans non 100% sans RDV 3
PT 58 M Urbain Maison médicale 25ans Oui 30% sur RDV 3
RV 66 M Urbain Avec associés >30 ans Oui 100% sans RDV 3
VP 38 F Rural Remplaçant <10 ans Oui 10% sur RDV 3
B. Présentation de l’échantillon
37 enregistrements vidéo ont été transcrits. Pour 10 médecins, nous avons pu obtenir les 3 situations de soins. Pour les 3 autres il manquait des vidéos illustrant certaines situations, nous avons alors retranscrit une vidéo supplémentaire dans l’une des situations disponibles.
39 C. Présentation des vidéos
Voici un tableau récapitulant les vidéos transcrites.
Patient inconnu Patient connu - intercurrent
Patient connu - suivi
AD01 : femme de 30 ans consultant avec sa fille de 4 ans pour un problème d’érythème de la vulve
AD 04 : femme de 20 ans consultant pour une cystite
Pas de vidéo disponible Pas de vidéo disponible
AS 21 : femme de 20 ans consultant en urgence pour une gêne respiratoire
AS 04 : femme de 60 ans, consultant pour un problème au sein, en cours de
chimiothérapie
AS 07 : homme de 50 ans consultant pour des résultats d’examens complémentaires
CA 07 : homme de 40 ans consultant pour une virose ORL
CA 02 : femme de 70 ans consultant pour un dossier d'anesthésie
CA 13 : femme de 18 ans consultant pour des résultatsd’examens complémentaires CAR 01 : femme de 50 ans
consultant pour des symptômes diffus
CAR 03 : femme de 25 ans consultant pour douleurs dorsales
CAR 02 : homme de 45 ans consultant pour le suivi d’un accident de travail
FB 04 : homme de 30 ans consultant pour une toux et de l’HTA
FB 01 : homme de 60 ans consultant pour des troubles de l'érection
FB 05 : femme de 50 ans consultant pour un
renouvellement d’arrêt de
40 travail.
LR 01 : femme de 30 ans consultant pour une mycose et une demande de
contraception
LR 02 : femme de 20 ans consultant pour un certificat et des demande d’examens complémentaires
Pas de vidéo disponible Pas de vidéo disponible
MC 01 : homme de 20 ans consultant pour de la fièvre
MC 02 : femme de 30 ans consultant pour une mycose
MC 17 : femme de 40 ans consultant pour des résultats d’examens complémentaires MVD 01 : homme de 40 ans
consultant pour une suspicion de diabète
MVD 06 : homme de 40 ans consultant pour un certificat de sport
MVD 03 : homme de 70 ans consultant pour des résultats d’examens complémentaires PC 05 : femme de 20 ans
consultant pour des douleurs articulaires
PC 01 : femme de 60 ans consultant pour des lésions dermatologiques
PC 02 : femme de 70 ans consultant pour des résultats d’examens complémentaires.
PG 05 : femme de 30 ans consultant pour son nourrisson encombré
PG 04 : homme de 70 ans consultant pourdes demande d’examens complémentaires
PG 07 : homme de 40 ans consultant pour un
renouvellement de traitement
PT 02 : homme de 30 consultant pour un certificat médecin agréé
PT 17 : homme de 40 ans consultant pour un dossier d’invalidité
PT 15 : homme de 30 ans consultant pour une psychothérapie
41 RV 20 : couple de 30 ans
consultant pour une virose chez le nourrisson
RV 06 : femme de 60 ans consultant pour des demandes multiples
RV 01 : femme de 70 ans consultant pour des demandes multiples VP 01 : femme de 70 ans
consultant pour une cystite
VP 02 : femme de 50 ans consultant pour des demande d’examens complémentaires
VP 16 : femme de 30 ans consultant pour une demande d’ordonnance
Pas de vidéo disponible
D. Présentation de la grille de lecture
La grille de lecture est présentée en annexe(Annexe n° III). Les différents items analysés via la grille de lecture étaient :
- la séquence d’ouverture : salutation / présentation / discussion non médicale - la question initiale du médecin
- la réponse du patient : motif, organisation du récit, éléments constitutifs du récit - la réception du discours par le médecin
- la présence de situation de tension relationnelle.
La présentation des résultats suivra ce plan de la grille de lecture.
42 II. Analyse de la séquence d’ouverture
C’est la rencontre entre le médecin et son malade. Elle débute normalement à l’ouverture de la porte et finit avec l’apparition de la question de départ du médecin.On y trouve théoriquement :
- les salutations et les locutions de politesse - les présentations en cas de patient inconnu - la discussion non médicale ou small talk
Les enregistrements débutent normalement dès l’ouverture de la porte.Toutefois certains des enregistrements vidéo ne débutent qu’une fois les protagonistes déjà assis. Les salutations n’y sont pas présentes. C’est le cas de AD, CA, FB, LR, MC, MVD, RV.
Le premier acte interactionnel consiste alors à poser la question de départ pour le médecin, ou à parler d’emblée pour le patient. Nous y reviendrons dans la seconde partie sur la question de départ.
A. Salutations
Les salutations sont malheureusement assez peu filmées. Lorsqu’elles sont présentes, elles sont relativement stéréotypées : « Bonjour », ou « Bonjour Monsieur / Madame ». Puis on note quelques locutions de politesses : “allez-y” “entrez”, “asseyez-vous”.
Ces locutions permettent à la fois de mettre le patient à l’aise. Mais aussi de marquer le territoire : c’est le médecin qui reçoit, c’est le médecin qui invite.
Le faible effectif de salutations filmées empêche toutefois d’en faire une analyse détaillée.Les vidéos commencent le plus souvent lorsque les deux participants sont déjà assis, ou entrain de s'asseoir.
43 B. Patient inconnu : une rencontre
1. Présentation du médecin au patient inconnu
Dans le cas d’un nouveau patient, c’est donc la première fois que médecin et malade se rencontrent. Toutefois le médecin se présente assez rarement, deux fois dans l’ensemble de notre analyse.
Dans le cas de CAR, la présentation arrive d’emblée : CAR01 inconnu - début de l’enregistrement
P : bonjour
CAR : bonjour, je suis le Dr A****** et voici mon interne I : bonjour
P : bonjour
Dans le cas de PC, la présentation arrive un peu plus tard, après avoir explicité le contexte situationnel de la consultation.
PC05 inconnu - début de l’enregistrement
PC : asseyez-vous j’vous en prie c’est la première fois qu’nous nous voyons P : oui, j’ai une amie qu’habite à côté qui m’a dit d’venir ici
PC : d’accord (.) et vous avez un médecin traitant ?
P : euh oui mais j’sais pas c’est l’quel. il habite à Mérignac ou j’passe mes week end, c’est l’médecin d’ma grand-mère qu’habite à Bordeaux
PC : d’accord
P : et euh j’sais plus c’est l’quel (.) j’reviens des études du canada [
PC : d’accord. bah vous allez m’raconter ça alors, moi j’suis l’docteur C****, j’suis installé ici d’puis 6mois et demi
P : ok
PC : j’ai pris la suite du Docteur C**** qu’est parti à la retraite
44 C’est le seul cas de présentations poussées que nous ayons obtenu. Cela s’explique peut-être par le fait que PC soit installé depuis peu de temps. Il serait habitué à expliciter la situation aux patients du médecin parti en retraite.
Lorsqu’il y a un interne présent, celui-ci est par contre souvent signalé en début de
consultation. Nous l’avons vu chez CAR avec le patient inconnu. C’est aussi le cas avec le patient intercurrent :
CAR 03 intercurrent - début de l’enregistrement CAR : Dr T**** mon interne
I : bonjour (.) enchanté
Dans le cadre du patient chronique, chez CAR, c’est le patient lui-même qui formalise la présence d’un tiers dans la consultation :
CAR 02 suivi - [...]
P : bonjour ! I : bonjour
P : et un, et deux (.) (se tourne vers l’interne) on s'est, on s'est eu au téléphone I : oui ouioui (.) inaudible
Pour PT, la présence de l’interne n’est signalée que dans le cas du patient chronique, par le médecin. Ce qui s’explique peut-être par le fait que le patient soit suivi dans le cadre d’une psychothérapie. La relation médecin malade y étant encore plus importante, le médecin prend la précaution de demander l’accord du patient :
PT15 suivi - début de l’enregistrement
PT : vous connaissez ma collègue monsieur ?
45 P : hum
PT : M****, interne, elle peut rester avec nous ? P : oui
2. Présentation du contexte par le médecin
Si le médecin se présente assez peu, il lui arrive en revanchede préciser le contexte situationnel : patient inconnu. Il doit lever l’ambiguïté sur la question : le patient est-il réellement inconnu ? Ou le médecin ne se souvient-il simplement pas de lui ? En conséquence il explicite la situation.
Nous avons déjà vu le cas chez PC.
PC05 inconnu - début de l’enregistrement
PC : asseyez-vous j’vous en prie c’est la première fois qu’nous nous voyons
C’est aussi le cas avez PG.
PG05 inconnu - début de l’enregistrement
PG : alors euh.... donc euh ... alors j'vais déjà prendre votre nom ? P : oui ? Alors c'est B*****
PG : B ?
PG : B * * * * *
PG : alors euh ... j'ai euh, je suis pas sûr d'avoir un dossier hein ? B**** ? non j'ai Nicolas !
46 3. Présentation du patient inconnu au médecin
Les médecins se présentent assez peu mais soulèvent le caractère nouveau de la relation, généralement par une question. La présentation du patient en cas de patient inconnu est un peu plus fréquente et fait le plus souvent suite à cette question.
Reprenons la consultation de PG.
PG05 inconnu - début de l’enregistrement
PG : alors euh.... donc euh ... alors j'vais déjà prendre votre nom ? P : oui ? alors c'est B*****
PG : B ?
PG : B * * * * *
PG :alors euh ... j'ai euh, je suis pas sûr d'avoir un dossier hein ? B**** ? non j'ai Nicolas ! P : ouai non j'suis... on n'est jamais venus...
PG : vous êtes jamais venus (.)
P : donc lui son pédiatre c'est le docteur B**** à Auberweiller ...
PG : ouai
P : et bon c'est vrai, qu'j'ai appelé, il pouvait pas le recevoir euh ... [ PG : [ok très bien ! faites voir [
P : [j'cherchais quelqu'un près d'mon domicile ! * rire *
Un fois son nom donné, la présentation du patient semble passer avant tout par son contexte médical : qui est son médecin traitant habituel ? Cela peut venir du patient comme dans PG05 ou encore dans VP02 :
VP02 inconnu - début de l’enregistrement P : [ voila, moi j’suis [
VP : [dites moi rappelez-moi votre nom
P : moi j’suis une cliente du docteur Richard hein
47 Ou suite à une question du médecin comme dans la consultation suivante.
RV20 inconnu - [...]
RV : quel est le médecin qui la suit habituellement ? P1 : elle voit un médecin... Mme El M****
RV : Mme El M **** ? P2 : oui
RV : d'accord (.) merci (2sec)
Le fait de ne pas être le médecin habituel semble être générateur d’une certaine tension, le patient justifie pourquoi il ne va pas voir son médecin traitant. On a vu chez PG que la patiente justifiait sa présence (P : donc lui son pédiatre c'est le docteur B**** à Auberweiller /et bon c'est vrai, qu'j'ai appelé, il pouvait pas le recevoir euh ... / j'cherchais quelqu'un près d'mon domicile ! * rire *)
En reprenant le début de PC05, on constate le même style « défensif ».
PC05 inconnu - début de l’enregistrement
PC : asseyez-vous j’vous en prie c’est la première fois qu’nous nous voyons P : oui, j’ai une amie qu’habite à côté qui m’a dit d’venir ici
PC : d’accord (.) et vous avez un médecin traitant ?
P : euh oui mais j’sais pas c’est l’quel. il habite à Mérignac ou j’passe mes weekend, c’est l’médecin d’ma grand-mère qu’habite à Bordeaux
PC : d’accord
Ici, la présentation du patient passe aussi par l’ajout d’une référence ou d’un tiers commun, permettant de créer un lien avec le médecin : « j’ai une amie qu’habite à côté qui m’a dit d’venir ici ». Le patient se construit un “contexte” afin d’être situé par le médecin. Il n’est
