L’analyse se porte sur une base de données de vidéos de consultations de médecine générale compilée parGuérand dans son travail de thèse26. Cette étude avait fait l’objet d’un accord auprès du Comité de Protection des Personnes, du Comité Consultatif sur le Traitement de l’Information en Matière de Recherche dans le Domaine de la Santé, et de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés, et de la section Ethique et Déontologie du Conseil National de l’Ordre des Médecins.
13 médecins généralistes ont été recrutés, avec un objectif de 30 consultations par généraliste. 75,2% des patients ont accepté l’enregistrement.Au total, 302 vidéos ont été enregistrées.
L’enregistrement se faisait sur 2 journées normales de consultation. Les patients étaient informés dans la salle d’attente de l’objectif de l’étude. La caméra était située de manière à filmer le médecin et le malade de profil durant l’interrogatoire. L’examen physique s’effectuant hors champs. L’enregistrement débute normalement dès l’entrée du malade, et finit à sa sortie. Toutefois sur beaucoup de vidéos, l’enregistrement débute lorsque les deux protagonistes sont assis. L’examen clinique est parfois tronqué. Le médecin devait remplir une feuille d’information pour chaque enregistrement afin d’obtenir les informations principales concernant la consultation (caractéristiques du médecin, caractéristiques du patient, durée de suivi, motif, antécédents…). Le malade devait lui aussi remplir une fiche d’information (motifs de venu, médecin traitant ou première consultation, le médecin avait-il répondu à toutes ses attentes ?).
Ces enregistrements sont disponibles au Département d’enseignement et de recherche en médecine générale de l’université Paris VI, Sorbonne-Université.
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B. Découpage de la consultation
L’objet de l’étude portait sur “le début de la consultation” ou encore le “préliminaire à la consultation” que nous définissons par l’espace temporel précédent l’anamnèse. S’y situent les présentations / salutations, première question d’ouverture, et l’apparition du motif de consultation.
Nous avons choisi de ne pas définir de durée d’analyse a priori.Nous débutons la retranscription avec le début de la vidéo, et nous arrêtons la transcription lorsque le patient a exposé son motif de consultation, lorsque le médecin se met à poser des questions d’ordre médical. La limite est fixée de manière arbitraire, en fonction des échanges médecin-malade. Elle est particulièrement variable d’une consultation à l’autre. Cette limite est parfois difficile à établir.
Il arrive aussi que ce motif interactionnel réapparaisse plus loin dans la consultation. Nous avons alors choisi de ne pas l’analyser et de nous contenter des premières interactions, même si le motif principal de la consultation n’est pas apparu. Afin de nous intéresser au premier motif proposé par le patient.
C. Transcription
Chaque début de consultation a été retranscrit manuellement. Un extrait de transcription est disponible en annexe (Annexe N°II). Les principaux éléments de langage non verbaux ont été annotés en marge du discours verbal. Les conventions d’écritures sont les suivantes :
AS / AD / CA ... = Médecin P = patient
E = enfant
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(.) = pause brève
(2sec) = pause de 2 secondes (3sec) = pause de 3 secondes
[ ou / = interruption ou chevauchement entre les participants.
*rire* *soupir* = transcription d’un acte paraverbal (S’assoit) (se tourne) = éléments de langage non verbal
Inaudible = impossibilité à retranscrire une intervention
[…] = partie de la retranscription tronquée
II. Méthode
A. Analyse conversationnelle.
Le dessin de l’étude était d’emblée qualitatif. Nous avons choisi de faire une hypothèse de travail très large afin de laisser émerger des théories en cours d’analyse.
L’analyse des résultats s’est faite par la méthode de l’analyse conversationnelle. Comme nous l’avons vu dans la partie généralités, l’analyse conversationnelle s’intéresse aux interactions verbales et non verbales. Plus précisément au contenu de paroles, à l’analyse des tours de paroles, de leurs agencements, des signaux régulateurs, et des signaux phatiques, à la protection des faces des locuteurs, aux structures d’ouverture et de fermeture du discours.
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Ce type d’analyse permettait de rester au plus près du matériau d’étude. Ces enregistrements ayant été réalisés en situation réelle, non simulée, le sens des mots utilisés prenait toute sa valeur. En effet, nous souhaitions utiliser au maximum le caractère « réel et spontané » de l’enregistrement vidéo.
B. 1ère analyse
Nous avons dans un premier temps retranscrit une vingtaine de vidéos, sélectionnées au hasard. Nous avons arrêté la transcription lorsque le médecin commence à couper le patient pour poser des questions anamnestiques. Nous avons analysé sans a priori chaque transcription selon l’analyse conversationnelle pour dégager les éléments principaux qui construisaient le début de consultation.
C. Création d’une grille de lecture
En recoupant ces analyses, nous avons déterminé les éléments constitutifs que nous allions étudier de manière systématique : les items. Nous les avons transcrits dans une grille de lecture.
Nous avons dans un second temps croisé cette grille de lecture avec la grille d’analyse de consultation de Calgary Cambridge, afin d’améliorer la validité externe de l’étude. Toutefois, la plupart des éléments apporté par la grille de Calgary Cambridge n’étaient pas retrouvés dans l’analyse des vidéos. D’autres éléments étaient bien présents, mais nécessitaient une trop grande subjectivité dans la cotation. Aussi celle-ci a été abandonnée au profit d’une grille uniquement basée sur les éléments de la première analyse.
Cette grille a permis par la suite de comparer les différents items dans chaque nouvelle interaction médecin malade.
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D. Echantillonnage des vidéos
Nous avons identifié trois situations de soins stéréotypées : le cas du nouveau patient apportant un motif inconnu, le patient chronique / connu venant pour le suivi - motif connu - , le patient chronique / connu venant pour un problème intercurrent - motif inconnu -. Pour chaque médecin, nous avons retranscrit trois vidéos. Illustrant chacune une situation de soins : patient inconnu, problème intercurrent, suivi. Lorsque plusieurs vidéos du corpus d’un même médecin illustraient une même situation nous avons choisi la première dans l’ordre de classement. Pour certains praticiens, il n’y avait pas de vidéos illustrant certaines situations de soins, nous avons alors étudié unevidéosupplémentaire pour une même situation de soins. Dans certain cas, la différence entre suivi et situation intercurrente n’était pas forcément évidente. Nous avons choisi d’analyser tout de même ces consultations en les mettant dans la catégorie semblant la plus appropriée, afin d’éviter le biais d'auto confirmation consistant à ne prendre que les vidéos illustrant parfaitement ce que l’on souhaitait démontrer.
E. Analyse des items dans chaque enregistrement
Partant de chaque médecin, nous avons analysé chaque item de la grille de lecture qui constituait le début de la consultation en utilisant l’analyse conversationnelle. Nous avons ensuite comparé ces analyses suivant deux axes : comparaison pour chaque médecin, en fonction de la situation de soin ; comparaison entre les différents médecins indépendamment de la situation de soin.
Nous avons ainsi pu comprendre quelles étaient les principales interactions médecinmalade qui se jouaient en début de consultation et aussi comprendre si ces interactions étaient propres à chaque relation médecin malade, ou si elles étaient régies par un cadre situationnel.Nous avons ensuite essayé de chercher un sens à ces variations de langage.
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III. Déconstruction des a priori
Jeune praticien, fraîchement formé à l’exercice de la consultation, pollué par ce qu’il est correct ou non de dire en début de consultation, mais aussi par mon propre savoir-faire, j’avais plusieurs a priori sur ce qui se déroulait en début des consultations. Ces a priori, teintés de jugements, risquaient fortement de donner une apparence moralisatrice à l’ensemble de l’étude. Il m’a fallu les reconnaître pour les mettre à distance.
Les patients parlent beaucoup car ils ont beaucoup de chose à dire.
En regard, les médecins n’écoutent pas assez les patients, ils les coupent dans leur discours, avant que ceux-ci aient pu exprimer ce qu’ils voulaient exprimer.
Les patients ont toujours plusieurs motifs à donner au cours de la consultation.
Si on écoutait ces motifs dès le début tous les motifs, la consultation serait plus simple à organiser.
Il y a toujours des motifs cachés dans la consultation
C’est au médecin de réussir à les faire ressurgir.
La question de départ influence beaucoup la réponse du malade.
Il faudrait poser uniquement des questions ouvertes.
Les médecins sont pressés par le temps et ont tendance à accélérer la consultation. Ce sont les médecins qui permettent ou pas l’émergence d’une discussion non médicale.
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IV. Journal de bord
Le journal de bord m’a permis de colliger les fiches de lectures, les analyses de vidéos, et mes réflexions durant l’ensemble de ce travail de thèse. Une copie en est disponible en annexe(Annexe N° III).
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PARTIE IV RESULTATS
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I. Présentation de l'échantillon A. Présentation des médecins
Au total, 13 médecins ont été filmés. Pour un total de 309 enregistrements vidéo. Les principales caractéristiques des médecins sont résumées dans le tableau suivant.
Nom Âge Sex
e
Environ
nement Mode d'exercice Ancienneté Secrétariat
Proportion de consultations avec/sans RDV
Vidéos transcrites
AD 28 F Urbain Remplaçant <10 ans Oui 100% sur RDV 2
AS 33 F Rural Seul en cabinet <10 ans A distance 100% sur RDV 3 CA 60 F Rural Avec associés >30 ans Téléphonique 100% sur RDV 3 CAR 32 F Urbain Avec associés <10 ans non 100% sur RDV 3 FB 38 F Urbain Avec associés <10 ans Oui 100% sur RDV 3
LR NR F Urbain Remplaçant NR NR NR 2
MC 32 F Urbain Avec associés <10 ans Oui 100% sur RDV 3
MVD 35 M Urbain Avec associés <10 ans Oui 100% sur RDV 3 PC 30 M Urbain Avec associés <10 ans Oui 100% sur RDV 3 PG 53 M Urbain Seul en cabinet >20 ans non 100% sans RDV 3
PT 58 M Urbain Maison médicale 25ans Oui 30% sur RDV 3
RV 66 M Urbain Avec associés >30 ans Oui 100% sans RDV 3
VP 38 F Rural Remplaçant <10 ans Oui 10% sur RDV 3
B. Présentation de l’échantillon
37 enregistrements vidéo ont été transcrits. Pour 10 médecins, nous avons pu obtenir les 3 situations de soins. Pour les 3 autres il manquait des vidéos illustrant certaines situations, nous avons alors retranscrit une vidéo supplémentaire dans l’une des situations disponibles.
39 C. Présentation des vidéos
Voici un tableau récapitulant les vidéos transcrites.
Patient inconnu Patient connu -
intercurrent
Patient connu - suivi
AD01 : femme de 30 ans consultant avec sa fille de 4 ans pour un problème d’érythème de la vulve
AD 04 : femme de 20 ans consultant pour une cystite
Pas de vidéo disponible Pas de vidéo disponible
AS 21 : femme de 20 ans consultant en urgence pour une gêne respiratoire
AS 04 : femme de 60 ans, consultant pour un problème au sein, en cours de
chimiothérapie
AS 07 : homme de 50 ans consultant pour des résultats d’examens complémentaires
CA 07 : homme de 40 ans consultant pour une virose ORL
CA 02 : femme de 70 ans consultant pour un dossier d'anesthésie
CA 13 : femme de 18 ans consultant pour des résultatsd’examens complémentaires CAR 01 : femme de 50 ans
consultant pour des symptômes diffus
CAR 03 : femme de 25 ans consultant pour douleurs dorsales
CAR 02 : homme de 45 ans consultant pour le suivi d’un accident de travail
FB 04 : homme de 30 ans consultant pour une toux et de l’HTA
FB 01 : homme de 60 ans consultant pour des troubles
de l'érection
FB 05 : femme de 50 ans consultant pour un
40
travail. LR 01 : femme de 30 ans
consultant pour une mycose et une demande de
contraception
LR 02 : femme de 20 ans consultant pour un certificat et des demande d’examens complémentaires
Pas de vidéo disponible Pas de vidéo disponible
MC 01 : homme de 20 ans consultant pour de la fièvre
MC 02 : femme de 30 ans consultant pour une mycose
MC 17 : femme de 40 ans consultant pour des résultats d’examens complémentaires MVD 01 : homme de 40 ans
consultant pour une suspicion de diabète
MVD 06 : homme de 40 ans consultant pour un certificat de sport
MVD 03 : homme de 70 ans consultant pour des résultats d’examens complémentaires PC 05 : femme de 20 ans
consultant pour des douleurs articulaires
PC 01 : femme de 60 ans consultant pour des lésions dermatologiques
PC 02 : femme de 70 ans consultant pour des résultats d’examens complémentaires. PG 05 : femme de 30 ans
consultant pour son nourrisson encombré
PG 04 : homme de 70 ans consultant pourdes demande d’examens complémentaires PG 07 : homme de 40 ans consultant pour un renouvellement de traitement PT 02 : homme de 30 consultant pour un certificat médecin agréé
PT 17 : homme de 40 ans consultant pour un dossier d’invalidité
PT 15 : homme de 30 ans consultant pour une psychothérapie
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RV 20 : couple de 30 ans consultant pour une virose chez le nourrisson
RV 06 : femme de 60 ans consultant pour des demandes multiples
RV 01 : femme de 70 ans consultant pour des demandes multiples VP 01 : femme de 70 ans
consultant pour une cystite
VP 02 : femme de 50 ans consultant pour des demande d’examens complémentaires
VP 16 : femme de 30 ans consultant pour une demande d’ordonnance
Pas de vidéo disponible
D. Présentation de la grille de lecture
La grille de lecture est présentée en annexe(Annexe n° III). Les différents items analysés via la grille de lecture étaient :
- la séquence d’ouverture : salutation / présentation / discussion non médicale - la question initiale du médecin
- la réponse du patient : motif, organisation du récit, éléments constitutifs du récit - la réception du discours par le médecin
- la présence de situation de tension relationnelle.
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II. Analyse de la séquence d’ouverture
C’est la rencontre entre le médecin et son malade. Elle débute normalement à l’ouverture de la porte et finit avec l’apparition de la question de départ du médecin.On y trouve théoriquement :
- les salutations et les locutions de politesse - les présentations en cas de patient inconnu - la discussion non médicale ou small talk
Les enregistrements débutent normalement dès l’ouverture de la porte.Toutefois certains des enregistrements vidéo ne débutent qu’une fois les protagonistes déjà assis. Les salutations n’y sont pas présentes. C’est le cas de AD, CA, FB, LR, MC, MVD, RV.
Le premier acte interactionnel consiste alors à poser la question de départ pour le médecin, ou à parler d’emblée pour le patient. Nous y reviendrons dans la seconde partie sur la question de départ.
A. Salutations
Les salutations sont malheureusement assez peu filmées. Lorsqu’elles sont présentes, elles sont relativement stéréotypées : « Bonjour », ou « Bonjour Monsieur / Madame ». Puis on note quelques locutions de politesses : “allez-y” “entrez”, “asseyez-vous”.
Ces locutions permettent à la fois de mettre le patient à l’aise. Mais aussi de marquer le territoire : c’est le médecin qui reçoit, c’est le médecin qui invite.
Le faible effectif de salutations filmées empêche toutefois d’en faire une analyse détaillée.Les vidéos commencent le plus souvent lorsque les deux participants sont déjà assis, ou entrain de s'asseoir.
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B. Patient inconnu : une rencontre
1. Présentation du médecin au patient inconnu
Dans le cas d’un nouveau patient, c’est donc la première fois que médecin et malade se rencontrent. Toutefois le médecin se présente assez rarement, deux fois dans l’ensemble de notre analyse.
Dans le cas de CAR, la présentation arrive d’emblée : CAR01 inconnu - début de l’enregistrement
P : bonjour
CAR : bonjour, je suis le Dr A****** et voici mon interne I : bonjour
P : bonjour
Dans le cas de PC, la présentation arrive un peu plus tard, après avoir explicité le contexte situationnel de la consultation.
PC05 inconnu - début de l’enregistrement
PC : asseyez-vous j’vous en prie c’est la première fois qu’nous nous voyons P : oui, j’ai une amie qu’habite à côté qui m’a dit d’venir ici
PC : d’accord (.) et vous avez un médecin traitant ?
P : euh oui mais j’sais pas c’est l’quel. il habite à Mérignac ou j’passe mes week end, c’est l’médecin d’ma grand-mère qu’habite à Bordeaux
PC : d’accord
P : et euh j’sais plus c’est l’quel (.) j’reviens des études du canada [
PC : d’accord. bah vous allez m’raconter ça alors, moi j’suis l’docteur C****, j’suis installé ici d’puis 6mois et demi
P : ok
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C’est le seul cas de présentations poussées que nous ayons obtenu. Cela s’explique peut-être par le fait que PC soit installé depuis peu de temps. Il serait habitué à expliciter la situation aux patients du médecin parti en retraite.
Lorsqu’il y a un interne présent, celui-ci est par contre souvent signalé en début de
consultation. Nous l’avons vu chez CAR avec le patient inconnu. C’est aussi le cas avec le patient intercurrent :
CAR 03 intercurrent - début de l’enregistrement
CAR : Dr T**** mon interne I : bonjour (.) enchanté
Dans le cadre du patient chronique, chez CAR, c’est le patient lui-même qui formalise la présence d’un tiers dans la consultation :
CAR 02 suivi - [...]
P : bonjour ! I : bonjour
P : et un, et deux (.) (se tourne vers l’interne) on s'est, on s'est eu au téléphone I : oui ouioui (.) inaudible
Pour PT, la présence de l’interne n’est signalée que dans le cas du patient chronique, par le médecin. Ce qui s’explique peut-être par le fait que le patient soit suivi dans le cadre d’une psychothérapie. La relation médecin malade y étant encore plus importante, le médecin prend la précaution de demander l’accord du patient :
PT15 suivi - début de l’enregistrement
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P : hum
PT : M****, interne, elle peut rester avec nous ? P : oui
2. Présentation du contexte par le médecin
Si le médecin se présente assez peu, il lui arrive en revanchede préciser le contexte situationnel : patient inconnu. Il doit lever l’ambiguïté sur la question : le patient est-il réellement inconnu ? Ou le médecin ne se souvient-il simplement pas de lui ? En conséquence il explicite la situation.
Nous avons déjà vu le cas chez PC.
PC05 inconnu - début de l’enregistrement
PC : asseyez-vous j’vous en prie c’est la première fois qu’nous nous voyons
C’est aussi le cas avez PG.
PG05 inconnu - début de l’enregistrement
PG : alors euh.... donc euh ... alors j'vais déjà prendre votre nom ? P : oui ? Alors c'est B*****
PG : B ?
PG : B * * * * *
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3. Présentation du patient inconnu au médecin
Les médecins se présentent assez peu mais soulèvent le caractère nouveau de la relation, généralement par une question. La présentation du patient en cas de patient inconnu est un peu plus fréquente et fait le plus souvent suite à cette question.
Reprenons la consultation de PG.
PG05 inconnu - début de l’enregistrement
PG : alors euh.... donc euh ... alors j'vais déjà prendre votre nom ? P : oui ? alors c'est B*****
PG : B ?
PG : B * * * * *
PG :alors euh ... j'ai euh, je suis pas sûr d'avoir un dossier hein ? B**** ? non j'ai Nicolas ! P : ouai non j'suis... on n'est jamais venus...
PG : vous êtes jamais venus (.)
P : donc lui son pédiatre c'est le docteur B**** à Auberweiller ... PG : ouai
P : et bon c'est vrai, qu'j'ai appelé, il pouvait pas le recevoir euh ... [ PG : [ok très bien ! faites voir [
P : [j'cherchais quelqu'un près d'mon domicile ! * rire *
Un fois son nom donné, la présentation du patient semble passer avant tout par son contexte médical : qui est son médecin traitant habituel ? Cela peut venir du patient comme dans PG05 ou encore dans VP02 :
VP02 inconnu - début de l’enregistrement
P : [ voila, moi j’suis [
VP : [dites moi rappelez-moi votre nom
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Ou suite à une question du médecin comme dans la consultation suivante.
RV20 inconnu - [...]
RV : quel est le médecin qui la suit habituellement ? P1 : elle voit un médecin... Mme El M****
RV : Mme El M **** ? P2 : oui
RV : d'accord (.) merci (2sec)
Le fait de ne pas être le médecin habituel semble être générateur d’une certaine tension, le patient justifie pourquoi il ne va pas voir son médecin traitant. On a vu chez PG que la patiente justifiait sa présence (P : donc lui son pédiatre c'est le docteur B**** à Auberweiller