Colloque international Éduquer à l’empathie : où en sommes-nous ?

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Colloque international

Éduquer à l’empathie : où en sommes-nous ? BULLETIN D’INSCRIPTION

Prénom et Nom :

Fonction ou profession : Appartenance institutionnelle :

Adresse professionnelle : Pays :

N° de téléphone : E-mail :

Participation : ! vendredi 19 mai 2017 ! samedi 20 mai 2017 ! dimanche 21 mai 2017

! Pot d’accueil, le vendredi soir (Cf. programme).

! Visite guidée, le samedi après-midi (Cf. programme) – Nombre de places limité à 30.

! Buffet convivial, le samedi soir (supplément de 35 euros à ajouter au montant de votre inscription).

Modes de paiement possible :

! Par chèque : à l’ordre de l’agent comptable de l’Université du Maine Adresse d’envoi : Université du Maine

UFR des Sciences et Techniques Laboratoire VIPS²

Département STAPS Avenue Olivier Messiaen 72085 Le Mans cedex 9 France

! Par bon de commande

! Par virement bancaire :

Banque : 10071 Code Guichet : 72000 N° de Compte : 00001000179 Clé Rib : 20

Identifiant international de compte bancaire – IBAN : FR76 1007 1720 0000 0010 0017 920 BIC : TRPUFRP1 TVA INTRA FR 661 972 091 66

SIRET 197 209 166 000 10

CODE APE 8542Z

CODE SIREN 197 209 166 Catégorie juridique 7383 Mettre une croix au niveau

du tarif correspondant Tarifs d’inscription Avant le 31

mars 2017* Après le 31 mars 2017

! T1 Tarif 1 : forfait 3 jours repas du samedi midi inclus. 150 € 200 €

! T2 Tarif 2 : tarif à la journée repas du samedi midi inclus. 80 € 130 €

! T3

Tarif 3 : forfait 3 jours (sur justificatif : membres de l’éducation nationale, doctorants, étudiants et demandeurs

d'emploi). Repas du samedi midi non inclus. ** 20 € 30 €

! T4 Tarif 4 : tarif à la journée (sur justificatif : membres de l’éducation nationale, doctorants, étudiants et demandeurs d'emploi). Repas du samedi midi non inclus. **

10 € 15 €

Une fois complété, envoyez votre bulletin d’inscription et la copie de votre paiement à empathie2017@univ-lemans.Fr et les originaux par courrier

* Date d’envoi faisant foi pour les inscriptions et paiements effectués avant le 31 mars 2017.

** Possibilité de prendre un repas sur place.