A mes chers parents
Il n’y a pas de mot que je puisse écrire et qui puisse vous rendre justice. Les mots ne suffiront jamais à exprimer tout mon amour et toute
ma reconnaissance envers vous.
Vous avez toujours été le pilier de la famille, nous procurant force, sécurité et stabilité. Vous avez toujours été la lumière nous offrant conseils et sagesse. Vous avez toujours fait de nous votre priorité, vous nous avez
toujours comblés de votre amour et votre affection infinis. Vous avez toujours veillé à notre bonheur et notre bien-être, vous avez toujours tâché
à nous fournir les meilleures conditions et la meilleure éducation. Vous vous être toujours battu pour nous assurer une vie facile et un avenir
prospère.
Moi je vous dis : vous avez réussi. Tout ce que je suis aujourd’hui je le suis grâce à vous. Tout l’honneur vous revient et je ne pourrai jamais vous le
repayer.
A mes chers frères Najib, Saad et Rabie, à ma chère sœur Hanaa
Grandir à vos côtés a été pour moi un plaisir immense, et il l’est toujours. Vous êtes une source de bonheur quotidien. Vous êtes les meilleurs frères et
sœur que l’un puisse espérer. Tous les moments et toutes les expériences qu’on a partagés me sont précieux.
Je vous remercie pour vos conseils, vos encouragements et votre amour. Je vous aime. Puisse Allah nous garder ensembles et unis.
A ma grande famille
Je vous remercie pour vos encouragements et votre soutien. J’ai toujours pensé que ma grande famille était exceptionnelle et que les liens qui nous
réunissent étaient formidables, et c’est l’occasion pour moi de vous exprimer à quel point vous comptez tous pour moi.
A tous mes amis et amies
Au fil des années nous avons partagé beaucoup d’expérience, nous avons créé beaucoup de souvenirs, et nous sommes devenus particulièrement proches l’un de l’autre. Vous être une grande source de bonheur pour moi.
Je cite particulièrement : Anas, Fatima-Zahra, Abbas, Hajar, et mon groupe de 6ème année. Je vous aime.
A notre Maître et Président du Jury Monsieur Brahim LEKEHAL Professeur de Chirurgie Vasculaire
Je tiens à vous exprimer mon immense reconnaissance pour l’honneur que vous nous faites en acceptant de présider notre jury de thèse.
Qu’il me soit permis de vous témoigner de mon profond respect pour vos compétences professionnelles, vos valeurs humaines, votre dévouement et
votre disponibilité pour vos étudiants.
Permettez-nous, cher Maître, de vous présenter à travers ce travail le témoignage de notre grande estime et notre très haute considération.
A notre Maître et Rapporteur de Thèse Monsieur Mustapha TABERKANT
Professeur de Chirurgie Vasculaire
Merci d’avoir accepté de travailler avec moi sur le sujet de cette thèse et de m’avoir aidé dans sa réalisation.
Je n’ai jamais vu une personne autant réunir aptitudes professionnelles et valeurs humaines, savoir-faire et savoir-être, compétence et modestie,
excellence et bienveillance. Votre gentillesse, votre sympathie et votre altruisme font de vous un modèle à suivre.
J’ai toujours eu un très grand respect et une très grande admiration pour vous, et après avoir travaillé sous votre direction, mon respect et mon
admiration pour vous n’en sont que plus profonds.
Ce fut pour moi un honneur et un plaisir d’être votre élève. J’espère être à la hauteur de la confiance que vous m’avez accordée.
Puisse Allah vous garder et vous accorder bonne santé, prospérité et bonheur.
A notre Maître et Juge de Thèse Monsieur Yasser SEFIANI Professeur de Chirurgie Vasculaire
Nous sommes sensibles à l’honneur que vous nous faites en acceptant de siéger parmi notre jury de thèse.
Votre compétence, vos grandes connaissances ainsi que vos qualités humaines nous ont toujours marqués.
Veuillez accepter, cher Maître, à travers ce travail, l’expression de mon estime et mon grand respect.
A notre Maître et Juge de Thèse Monsieur Hassan Taoufik CHTATA
Professeur de Chirurgie Vasculaire
Nous vous remercions chaleureusement de l’amabilité avec laquelle vous avez accepté de siéger parmi notre jury de thèse.
Nous avons toujours admiré vos compétences professionnelles et vos qualités humaines, et sommes honorés de l’intérêt que vous avez porté à ce
travail.
Veuillez croire, cher Maître, à l’assurance de notre respect et notre très haute considération.
Abréviations
AAA : Anévrisme de l’aorte abdominale.
AAAr : Anévrisme de l’aorte abdominale rompu. AAASR : Anévrisme de l’aorte abdominale sous rénale. AAT : Anévrisme de l’aorte thoracique.
AATD : Anévrisme de l’aorte thoracique descendante. ACC : Artère carotide commune.
AFSSAPS : Agence française de sécurité sanitaire et des produits de santé. AIT : Accident vasculaire transitoire.
AR : Artère rénale.
ASCG : Artère sous-clavière gauche. ATA : Aorte thoracique ascendante. ATD : Aorte thoracique descendante.
AVCI : Accident vasculaire cérébral ischémique. BPCO : Bronchopneumopathie chronique obstructive. DA : Dissection aortique.
ESC : EUROPEAN Society of Cardiology. ETO : Echocardiographie transoesophagienne. EVAR : Endovascular aortic repair.
FEVAR : Fenestrated endovascular aortic repair. FEVG : Fraction d’éjection du ventricule gauche. HMIMV : Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V. HTA : Hypertension artérielle.
IDM : Infarctus du myocarde.
SVS : Society for Vascular Surgery. TDM : Tomodensitométrie.
TEVAR : Thoracic endovascular aortic repair. TSA : Troncs supra-aortiques
VCI : Veine cave inférieure.
Liste des figures
Figure 1: Schéma montrant l’aorte thoracique et ses branches. ... 5 Figure 2: Schéma montrant l’aorte abdominale de sa naissance à sa
terminaison avec ses différentes branches. ... 7 Figure 3: Schéma montrant la segmentation aortique. ... 8 Figure 4: Schéma montrant un anévrisme de l’aorte abdominale sous rénale. .... 9 Figure 5: Schéma montrant les deux types d’anévrismes de l’AAA. ... 11 Figure 6: Schéma montrant un anévrisme de l’aorte thoracique. ... 13 Figure 7: Schéma montrant la classification des DA selon Stanford et De
Bakey. ... 15 Figure 8: Classification des lésions traumatiques de l’aorte thoracique. ... 19 Figure 9: Schéma montrant la mise en place d’une endoprothèse aortique
bifurquée. ... 22 Figure 10: Illustration montrant les différents types d’endofuites. ... 24 Figure 11: Schéma montrant les zones de la crosse aortique selon Ishimaru. ... 27 Figure 12: Schéma montrant la revascularisation de l’ASCG par transposition sous-clavio-carotidienne gauche (A) et par pontage carotido-sous-clavier (B). 28 Figure 13: Schéma montrant la revascularisation des troncs supra-aortiques par pontage intercarotidien et transposition sous-clavio-carotidienne. ... 29
Figure 14: Diagramme illustrant les principaux FDR cardiovasculaire
retrouvés chez nos patients. ... 44 Figure 15: Diagramme montrant la répartition des indications. ... 46 Figure 16: Diagramme circulaire montrant la répartition des types de
chirurgie. ... 47 Figure 17: Diagramme montrant les détails de la procédure effectuée. ... 48 Figure 18: Diagramme circulaire montrant la répartition des gestes de
revascularisation des TSA. ... 49 Figure 19: Schéma montrant les taux de succès clinique obtenus. ... 54
Liste des tableaux
Tableau 1: Tableau résumant les évènements du premier mois
post-opératoire. ... 51 Tableau 2: Tableau résumant les résultats tardifs des patients. ... 52 Tableau 3: Caractéristiques générales des patients de series récentes et de
notre série. ... 64 Tableau 4: Comparaison entre les indications de TEVAR de notre série et des séries récentes. ... 65 Tableau 5: Comparaison des résultats entre la non-couverture de l’ASCG, et la couverture de l’ASCG avec et sans revascularisation. ... 68 Tableau 6: Gestes complémentaires à EVAR rapportés par Abdulrasak et al. . 69 Tableau 7: Comparaison entre les complications précoces rapportées dans 3 revues systématiques récentes. ... 70 Tableau 8: Comparaison des résultats tardifs de deux revues systématiques récentes avec ceux obtenus dans notre série. ... 71
Introduction ... 1 Rappels ... 3 I. Rappel anatomique ... 4 I.1) Aorte thoracique ... 4 I.2) Aorte abdominale ... 6 II. Pathologies concernées par les endoprothèses ... 9 II.1) Anévrisme de l’aorte abdominale sous rénale ... 9 II.2) Anévrisme de l’aorte thoracique ... 13 II.3) Dissection aortique (DA) ... 14 II.4) Rupture de l’aorte thoracique et faux anévrisme ... 17 III. Techniques endovasculaires ... 20 III.1) Pathologies de l’aorte abdominale ... 20 III.2) Pathologies de l’aorte thoracique ... 24 III.3) Chirurgie hybride de l’aorte thoracique ... 26 Matériels et méthodes ... 30 I. Description de l’étude ... 31 II. Patients ... 31 III. Méthodes ... 40 III.1) Caractéristiques générales ... 40 III.2) Données par rapport à l’indication opératoire ... 40
III.3) Données opératoires ... 40 III.4) Données post-opératoires ... 41 Résultats ... 43 I. Caractéristiques générales ... 44 II. Résultats liés à l’indication opératoire ... 45 III. Résultats liés au geste opératoire ... 48 IV. Résultats post-opératoires ... 50 IV.1) Résultats précoces ... 50 IV.2) Résultats tardifs ... 51 IV.2.1) Complications et réinterventions ... 51 IV.2.2) Décès ... 52 IV.2.3) Succès clinique ... 53 Discussion ... 55 I. Résultat principal et son implication majeure ... 56 II. Avantages et inconvénients du traitement endovasculaire ... 57 II.1) Avantages ... 57 II.1.1) Moins invasive ... 57 II.1.2) Mortalité et morbidité péri-opératoires faibles ... 58 II.1.3) Récupération rapide ... 59 II.2) Inconvénients ... 60 II.2.1) Contraintes anatomiques ... 60
II.2.2) Le risque accru de complications tardives ... 61 II.2.3) Durabilité du traitement endovasculaire ... 62 III. Comparaison avec la littérature ... 63 III.1) Caractéristiques générales ... 63 III.2) Données par rapport à l’indication opératoire ... 64 III.2.1) Concernant la pathologie de l’aorte thoracique ... 64 III.2.2) Concernant la pathologie de l’aorte abdominale ... 65 III.3) Données liées au geste opératoire ... 66 III.3.1) Sur la totalité des cas ... 66 III.3.2) Concernant la pathologie de l’aorte thoracique ... 67 III.3.3) Concernant la pathologie de l’aorte abdominale ... 69 III.4) Données post-opératoires ... 69 III.4.1) Résultats précoces ... 69 III.4.2) Résultats tardifs ... 71 IV. Forces et faiblesses du travail ... 72 Conclusion ... 74 Annexe ... 76 Résumés ... 78 Bibliographie ... 82
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La pathologie de l’aorte est grave et potentiellement mortelle. Si la chirurgie ouverte a pendant longtemps été le seul traitement, celle-ci reste lourde avec une mortalité et morbidité post-opératoires importantes.
Il y a près de trois décennies, un traitement alternatif basé sur l’implantation d’une endoprothèse par voie endovasculaire a été introduit. Ce traitement a vite fait preuve de son efficacité, sa viabilité, et de sa meilleure tolérance par rapport à la chirurgie conventionnelle. Plusieurs études ont montré une réduction de la mortalité périopératoire, des transfusions, des séjours en réanimation et de la durée totale d’hospitalisation(1-3).
Grâce aux avancées technologiques, cette technique qui était initialement réservée aux patients à haut risque chirurgical, a de plus en plus de place et elle est discutée au même titre que la chirurgie conventionnelle. A titre d’exemple, aux Etats-Unis, plus de 70% des anévrismes de l’aorte abdominale (AAA) sont traités par endoprothèses(4, 5).
Cependant, malgré les avantages que présente le traitement endovasculaire à court terme, la survenue au long terme de complications parfois graves reste possible, et un suivi régulier sur plusieurs années est nécessaire.
Ce travail a pour objectif de :
- Evaluer les résultats du traitement endovasculaire de la pathologie aortique et les difficultés inhérentes à ce traitement dans le contexte Marocain à travers une étude de série de cas.
- Compiler les résultats d’autres études similaires et les comparer avec notre étude.
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I. Rappel anatomique :
L’aorte est la plus grosse artère de l’organisme. Elle naît du cœur au niveau du ventricule gauche et s’étend jusqu’à l’abdomen où elle bifurque pour donner naissance aux artères iliaques primitives. Elle est classiquement divisée en aorte thoracique et abdominale, par rapport au diaphragme.
I.1) Aorte thoracique :
Elle constitue le segment initial de l’aorte, naissant du ventricule gauche et se terminant à la hauteur de la 12ème vertèbre dorsale où elle se continue par l’aorte abdominale. Elle mesure environ 27 mm de diamètre à sa naissance, puis un diamètre presque uniforme de 25 mm.
L’aorte thoracique est divisée en 3 segments :
- Segment I : Aorte thoracique ascendante étendue de la valve aortique au pied du tronc artériel brachio-céphalique. Il est lui-même subdivisé en 2 parties :
Sinus de la Valsalva, appelé également segment 0, lieu de naissance des artères coronaires.
Aorte ascendante proprement dite.
- Segment II : La crosse de l’aorte qui donne naissance au tronc artériel brachio-céphalique, à l’artère carotide commune gauche et à l’artère sous-clavière gauche, assurant ainsi la vascularisation du cou, de la tête et des membres supérieurs.
- Segment III : Aorte thoracique descendante qui s’étend jusqu’à l’orifice aortique au niveau du diaphragme. L’isthme de l’aorte se situe 1 à 3 cm en aval de l’ostium de l’artère sous-clavière gauche. Ce segment III donne naissance à plusieurs branches dont les artères intercostales postérieures qui participent à la vascularisation médullaire.
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I.2) Aorte abdominale :
Elle prend son origine au niveau de l’orifice diaphragmatique par lequel elle rentre dans l’espace rétropéritonéal en regard de D12. Elle s’étend jusqu’à sa bifurcation en artères iliaques primitives en regard du tiers supérieur de L5 ou L4. Elle a un diamètre moyen de 18 mm.
On lui décrit deux segments :
- Segment IV : S’étendant de l’orifice diaphragmatique jusqu’aux artères rénales, il donne naissance au tronc cœliaque et à l’artère mésentérique supérieure.
- Segment V : Correspond à aorte abdominale sous rénale. Il mesure en moyenne 10 cm de longueur. De ce segment naissent des artères rénales, les artères gonadiques, l’artère mésentérique inférieure, les artères lombaires.
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Figure 2: Schéma montrant l’aorte abdominale de sa naissance à sa terminaison avec ses différentes branches.
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II. Pathologies concernées par les endoprothèses :
II.1) Anévrisme de l’aorte abdominale sous rénale :
Un anévrisme de l’aorte abdominale sous rénale (AAASR) se définit par une dilatation localisée, permanente et irréversible de l’aorte abdominale sous rénale de plus de 50% de son diamètre normal(6). Il existe d’autres définitions dont la plus utilisée est un diamètre maximal de l’aorte abdominale sous rénale supérieur à 30 mm.
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La prévalence des AAA est en augmentation en raison du vieillissement de la population. Environ 6% des patients de plus de 55 ans ont un diamètre aortique supérieur à 2,9 cm. Dans la population totale la prévalence se situe entre 1,3% et 8,9% chez les hommes, et 1,0% et 2,2% chez les femmes(7, 8).
Plusieurs facteurs sont liés à la survenue d’anévrismes. On cite(9) :
- Âge : La prévalence des AAA est de 5% à 10% chez les patients de plus de 65 ans alors qu’elle s’approche de 1% dans la tranche 55-64 ans.
- Sexe : Les hommes présentent 3 fois plus d’AAA que les femmes. Mais le risque de rupture est plus élevé chez le sexe féminin.
- Tabagisme : C’est un facteur de risque majeur de survenue des AAA. La croissance des AAA est également plus rapide chez les patients tabagiques.
- Antécédents familiaux : Une histoire familiale d’AAA est retrouvée chez 20% des patients.
Il existe plusieurs étiologies spécifiques d’anévrismes parmi lesquelles : - Maladie athéromateuse : Les AAA sont le plus souvent retrouvés chez des patients porteurs d’athérosclérose. Il s’agit de la cause la plus fréquente d’AAA.
- Aortites infectieuses primitives : Secondaires à une greffe bactérienne par voie hématogène sur une paroi aortique débilitée, le plus souvent par de l’athérosclérose.
- Aortites inflammatoires : Les plus fréquentes sont les maladies d’Horton et de Takayashu, parfois la maladie de Behçet.
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- Maladies du tissu conjonctif : Tel le syndrome de Marfan ou la maladie d’Ehlers-Danlos. Elles sont caractérisées par un défaut qualitatif et/ou quantitatif de certains composants de la matrice extra-cellulaire.
- Dissections aortiques (type B) : Une fois les lésions de la paroi constituées, l’aorte peut évoluer de manière chronique vers une dilatation anévrismale des parois disséquées.
Il existe deux types d’anévrismes selon leur forme : les anévrismes fusiformes où toute la circonférence de l’aorte est concernée, et les anévrismes sacciformes où seulement une partie de la circonférence est concernée. (Figure 5)
12
L’évolution naturelle des anévrismes est l’augmentation progressive de leur diamètre. Ils sont le plus souvent asymptomatiques et de découverte fortuite, mais il existe plusieurs modes de révélation aigus :
- Rupture de l’AAA : Il s’agit de la complication la plus redoutée des AAA. En cas de rupture d’un anévrisme, 80% des malades décéderont avant d’arriver à l’hôpital, et 50% des malades opérés décéderont. Les AAA représentent ainsi la 10ème cause de mortalité au Royaume-Uni, et la 13ème cause de mortalité aux Etats-Unis(9).
- Ischémie aigüe des membres inférieurs : Par migration d’emboles ou migration de thrombus anévrismal.
- Compressions : des uretères, de la veine cave inférieure (VCI), osseuse, nerveuse.
L’examen de référence pour étudier un AAASR est la tomodensitométrie (TDM) avec reconstruction tridimensionnelle. Elle permet, en plus d’avoir les mesures exactes de l’anévrisme, d’étudier l’aorte, les collets proximal et distal, et les artères iliaques, contribuant ainsi au choix du traitement.
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II.2) Anévrisme de l’aorte thoracique :
Il s’agit d’une dilatation localisée, permanente et irréversible de plus de 50% du diamètre normal de l’aorte thoracique(6).
Figure 6: Schéma montrant un anévrisme de l’aorte thoracique.
Les anévrismes de l’aorte thoracique (AAT) représentent 20% à 30% des anévrismes de l’aorte. L’aorte thoracique ascendante (ATA) représente 45% des localisations anévrismale, la crosse de l’aorte 10%, et l’aorte thoracique descendante (ATD) 35%. Dans 10% des cas il s’agit d’un anévrisme thoraco-abdominal(10).
Les étiologies des AAT sont principalement l’athérosclérose et la dissection aortique chronique (anévrisme disséquant). Les autres étiologies sont les aortites inflammatoires, les aortites infectieuses et les maladies du tissu conjonctif.
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Les AAT sont le plus souvent asymptomatiques et de découverte fortuite. Les autres modes de révélation sont :
- Rupture de l’AAT : C’est la complication la plus redoutée. 60% des patients présentant une rupture de leur anévrisme décéderont avant d’arriver à l’hôpital(10). Le risque de rupture est proportionnel au diamètre de l’anévrisme, il est particulièrement important au-delà de 55 mm pour les anévrismes de l’ATA, et 65 mm pour les anévrismes de l’ATD(11).
- Dissection aortique.
- Accidents thrombo-embloliques. - Compression d’organes de voisinage.
II.3) Dissection aortique (DA) :
La dissection aortique associe une déchirure de l’intima et des couches médiales internes, à un clivage longitudinal de la média de l’aorte, créant ainsi un « faux chenal » à l’intérieur duquel circule le sang. Lorsque la symptomatologie remonte à moins de 14 jours on parle de DA aigue, au-delà de 14 jours on parle de DA chronique(10).
Il s’agit d’une affection très grave en l’absence de traitement avec un taux de mortalité de 8% pendant les premières 6 heures. Ce taux augmente de 1% toutes les heures pour atteindre 50% en 48 heures et 74% dans les deux premières semaines(12).
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Plusieurs classifications des DA ont été proposées (Figure 7). La plus utilisée est la classification de Stanford qui distingue deux types de dissections :
- Type A : Toutes les dissections intéressant l’aorte ascendante (même étendues au-delà de l’aorte ascendante).
- Type B : Toutes les dissections n’intéressant pas l’aorte ascendante. La classification de De Bakey distingue 3 types de dissections :
- Type I : Dissection étendue de l’aorte ascendante à l’aorte distale. - Type II : Dissection limitée à l’aorte ascendante.
- Type III : Dissection n’intéressant pas l’aorte ascendante.
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Plusieurs facteurs favorisent la survenue de DA(13) :
- Age : L’incidence des DA augmente particulièrement chez les patients de plus de 65 ans. Les DA type A peuvent survenir chez des patients plus jeunes.
- Sexe masculin : Les hommes présentent 3 fois plus de DA que les femmes.
- L’hypertension artérielle (HTA) est un facteur de risque majeur retrouvé chez plus de 80% des patients.
- Tabagisme : Augmente le risque de survenue de toutes les pathologies aortiques.
- Anévrismes : Le risque de DA augmente de façon progressive avec le diamètre de l’aorte.
- Maladies congénitales : La maladie de Marfan et d’Ehler-Danlos, la bicuspidie aortique.
- Maladies inflammatoires : Maladies de Takayasu et Horton.
La symptomatologie de la DA est variée. Le symptôme le plus constant est la douleur thoracique. Il peut être associé à divers autres symptômes : lipothymie, état de choc, déficit neurologique, ischémie périphérique, absence de pouls.
L’examen le plus adapté pour le diagnostic des DA est la TDM thoraco-abdominale. L’échocardiographie transoesophagienne (ETO) présente un avantage pour les DA de type A ou lorsque le patient est instable.
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En l’absence de traitement, il existe un risque élevé de complications cardiovasculaires pouvant être létales(14) :
- Rupture de l’aorte.
- Tamponnade ou ischémie myocardique.
- Thrombose du faux chenal : c’est l’hématome intramural. Il peut être plus volumineux que le vrai chenal et conduire à une malperfusion systémique.
En l’absence de complications mortelles, l’évolution chronique peut se faire vers(14) :
- Dilatation anévrismale : dans 20% à 50% des cas.
- Thrombose et formation d’un petit hématome intramural. - Dissection aortique chronique.
- Cicatrisation complète.
La dissection aortique, l’hématome intramural et l’ulcère aortique (rupture d’une plaque d’athérome avec ulcération) sont regroupés sous le terme de syndrome aortique aigu.
II.4) Rupture de l’aorte thoracique et faux anévrisme :
Il s’agit d’une complication grave chez les patients en général polytraumatisés avec mise en jeu du pronostic vital. Elle survient lors d’une décélération brutale, avec mécanisme de cisaillement des tuniques internes (média et intima) de l’aorte thoracique.
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Il s’agit d’une affection très grave. La plupart des patients atteints de rupture aortique décèdent sur le lieu de l’accident. Ceux qui survivent jusqu’à leur arrivée à l’hôpital ont un risque élevé de rupture complète et de décès : 50% dans les 8 heures et 80% dans les 24 heures(12).
La rupture survient le plus souvent au niveau de l’isthme de l’aorte. C’est une zone de fragilité située entre la crosse de l’aorte qui est mobile et l’aorte descendante qui est fixée au rachis. Les lésions situées au niveau de l’aorte ascendante sont plus rares mais plus graves(15).
La classification(16) des lésions traumatiques de l’aorte est basée sur l’intégrité de la paroi aortique :
- Grade I : Déchirure intimale ou hématome localisé.
- Grade II : Faux anévrisme de moins de 50% de la circonférence. - Grade III : Faux anévrisme de plus de 50% de la circonférence. - Grade IV : Rupture ou transsection.
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Figure 8: Classification des lésions traumatiques de l’aorte thoracique.
Chez 10% des patients, le faux anévrisme de l’isthme est asymptomatique et il est de découverte fortuite sur un cliché radiologique à distance du traumatisme initial(12).
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III. Techniques endovasculaires :
III.1) Pathologies de l’aorte abdominale :
Le traitement endovasculaire des AAA, appelé endovascular aortic repair (EVAR), a pour but d’exclure le sac anévrismal de la circulation grâce à une prothèse aortique introduit par voie endovasculaire. Il est indiqué à partir d’un diamètre aortique supérieur à 50 mm(17).
Le bilan préopératoire représente une étape primordiale. Dans un premier temps l’aorte et ses branches sont étudiées. Les critères de faisabilité de la mise en place d’une endoprothèse dépendent de la morphologie de l’aorte(9, 17) :
- Collet proximal d’au moins 15 mm de longueur et de moins de 33 mm de diamètre, sans calcifications ou thrombus importants.
- Angulation entre l’axe de l’aorte et les axes des artères iliaques de moins de 60°.
- Artères iliaques de diamètre supérieur à 7 mm, sans tortuosités ni calcifications importantes.
L’étape suivante est le choix de l’endoprothèse. Les plus utilisées sont les endoprothèses couvertes. Il existe 3 types de configuration(17) :
- Endoprothèses bifurquées : Les plus proches de l’anatomie native et les plus utilisées.
- Endoprothèses aorto-uni-iliaques : Associées à l’occlusion de la fémorale controlatérale et à un pontage fémoro-fémoral.
21
Le diamètre de l’endoprothèse, sa longueur totale et la longueur des jambages sont choisis en fonction des dimensions de l’aorte. Le diamètre de l’endoprothèse est en général supérieur de 15% au diamètre mesuré de l’aorte(17).
L’opération se déroule chez un patient en décubitus dorsal sous anesthésie générale ou loco-régionale. Un abord fémoral bilatéral est réalisé par voie percutanée ou après réalisation d’une artériotomie. Par cet abord fémoral un guide est monté dans l’aorte. Une héparinothérapie intraveineuse (50 UI/kg) est nécessaire. Le premier guide permet de monter l’endoprothèse qui sera positionnée à cheval sur l’anévrisme. Le guide controlatéral sert à monter une sonde d’artériographie qui permettra de visualiser l’anévrisme, les branches de l’aorte, et l’endoprothèse. Lorsque le positionnement est correct, l’endoprothèse est déployée sous contrôle scopique. Une dilatation par ballonnet est parfois nécessaire.
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Figure 9: Schéma montrant la mise en place d’une endoprothèse aortique bifurquée.
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Plusieurs complications spécifiques à la pose d’une endoprothèse peuvent survenir en post-opératoire(18) :
- Les endofuites (voir Figure 10) : la complication la plus fréquente, elle survient dans 15% à 30% des cas et est définie par la persistance d’un flux sanguin dans le sac anévrismal. Il existe 5 types d’endofuites :
Type I : Concernent un défaut d’attache proximale ou distale de l’endoprothèse à la paroi.
Type II : Les plus fréquentes, sont liées à la perfusion du sac anévrismal à partir des branches collatérales de l’aorte.
Type III : Par déconnexion des jambages ou de deux endoprothèses. Type IV : Due à la porosité des matériaux constituant la prothèse.
Type V : Persistance de la pressurisation de l’AAA malgré l’absence d’endoprothèse détectable.
- La migration de l’endoprothèse : dans 1% à 10% des cas. - Infection de l’endoprothèse : dans moins de 3% des cas. - L’occlusion d’un jambage : dans 2 à 4% des cas.
- Collapsus de l’endoprothèse.
Les autres complications non spécifiques de EVAR sont la dissection aortique, l’ischémie, la conversion chirurgicale, l’infection du site opératoire(18).
Une surveillance par TDM est nécessaire à 1 mois, 6 mois, 12 mois du post-EVAR, puis annuellement(19).
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Figure 10: Illustration montrant les différents types d’endofuites. III.2) Pathologies de l’aorte thoracique :
Le traitement endovasculaire de l’aorte thoracique, appelé thoracic endovascular aortic repair (TEVAR) a pour but(20) :
- Dans les anévrismes : exclure le sac anévrismal de la circulation.
- Dans les dissections : fermer la porte d’entrée et diminuer la pression dans le faux chenal.
- Dans les ruptures traumatiques : exclure la rupture et contrôler l’hémorragie.
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Les anévrismes de l’ATD sont opérés lorsque le diamètre de l’anévrisme dépasse 55 mm, ou lorsqu’il s’agit d’un anévrisme sacciforme(21, 22).
Les DA de type B sont opérées en phase aiguë en cas de présence de complications(23), ou en phase subaiguë/chronique pour les DA avec un diamètre aortique supérieur à 55 mm ou un faux chenal large et circulant(24-26).
La procédure se déroule selon les étapes suivantes(27) :
- Installation du patient en décubitus dorsal sous anesthésie générale et sous monitoring.
- Abord des deux scarpas, montée des guides et héparinothérapie intraveineuse (50 UI/kg).
- Montée de et déploiement l’endoprothèse sous contrôle scopique. - Un contrôle artériographique est systématique en fin de procédure. - Fermeture des abords.
Les complications postopératoires spécifiques de TEVAR sont l’endofuite, la migration, l’infection et le collapsus de l’endoprothèse.
Les complications non spécifiques sont dominées par l’ischémie médullaire qui survient dans 12% des cas(28) et peut conduire à la paraplégie, et les AVC qui ont une fréquence de 4% à 8%(29).
26
III.3) Chirurgie hybride de l’aorte thoracique :
La mise en place d’endoprothèses thoraciques pose un problème par rapport aux axes vasculaires supra-aortiques. Les lésions de l’ATD (anévrisme, porte d’entrée de DA, rupture de l’isthme) sont souvent à proximité de la crosse de l’aorte, et l’endoprothèse risque de couvrir les ostiums des troncs supra-aortiques (TSA) et modifier le flux sanguin à ce niveau, ce qui peut être à l’origine d’accidents vasculaires cérébraux ischémiques (AVCI) ou d’ischémie des membres supérieurs(29, 31).
Contrairement à l’aorte abdominale où des endoprothèses fenêtrées permettent la perfusion des branches collatérales importantes de l’aorte, la complexité de l’anatomie de la crosse limite pour l’instant une solution endovasculaire pure. La chirurgie hybride de l’aorte offre alors une solution en associant un traitement endovasculaire classique à une chirurgie de revascularisation des troncs supra-aortiques(27).
La classification d’Ishimaru(32) propose une segmentation de la crosse aortique selon la zone d’attache proximal de l’endoprothèse. Le type de traitement est précisé selon cette classification. (Figure 11)
27
28
- Zone 2 : La revascularisation de l’artère sous-clavière gauche (ASCG) est nécessaire. Elle se fait le plus souvent dans un premier temps opératoire avant la mise en place de l’endoprothèse. Elle peut se faire de deux manières principales(33) :
Transposition de la sous-clavière dans la carotide commune : L’ASCG est réimplantée à la face postéro-latérale de la carotide commune (Figure 12-A).
Pontage carotido-sous-clavier : Mise en place d’une prothèse entre la carotide commune et l’ASCG, puis occlusion de l’ASCG proximale pour éviter une endofuite type II (Figure 12-B).
Figure 12: Schéma montrant la revascularisation de l’ASCG par transposition sous-clavio-carotidienne gauche (A) et par pontage carotido-sous-clavier (B).
29
- Zone 1 : La revascularisation de l’artère carotide commune (ACC) gauche et de l’ASCG peut se faire de plusieurs manières(27) :
Transposition de l’ACSG sur l’ACC et pontage intercarotidien. (Figure 13)
Pontage intercarotidien et sous-clavier gauche.
- Zone 0 : Revascularisation de tous les troncs supra-aortiques.
- Zone 3 et 4 : La revascularisation des troncs supra-aortiques n’est pas nécessaire.
Figure 13: Schéma montrant la revascularisation des troncs supra-aortiques par pontage intercarotidien et transposition sous-clavio-carotidienne.
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31
I. Description de l’étude :
Il s’agit d’une étude descriptive rétrospective d’une série de 20 patients ayant bénéficié d’un traitement endovasculaire pour une pathologie aortique, réalisée au sein du service de Chirurgie Vasculaire de l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V sur une période allant de Janvier 2013 à Aout 2019.
II. Patients :
Observation 1 :
Patient âgé de 63 ans, ayant comme facteur de risque cardiovasculaire (FDRCVX) un diabète et une HTA, admis pour anévrisme de l’aorte abdominale sous rénal asymptomatique mesurant 6 cm de diamètre.
Le patient refusant de se faire opérer, un traitement endovasculaire a été indiqué avec mise en place d’une endoprothèse bifurquée Zenith (Cook®).
Les suites opératoires étaient normales.
Six mois après son intervention : occlusion du jambage droit pour laquelle il a bénéficié d’une embolectomie avec contrôle artériographique.
Observation 2 :
Patient âgé de 66 ans, obèse et suivi pour HTA, admis pour prise en charge d’anévrisme de l’aorte thoracique de 8 cm de diamètre.
Un traitement endovasculaire a été réalisé avec mise en place de deux endoprothèses thoraciques avec exclusion de l’anévrisme et suites opératoires simples.
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Neuf mois plus tard : apparition d’une endofuite de type Ib, pour laquelle il a bénéficié d’une extension distale avec un très bon résultat.
Le patient est décédé 8 mois plus tard. Les causes exactes ne sont pas connues. Une compression de l’énorme thrombus péri-prothétique semble probable.
Observation 3 :
Patient âgé de 68 ans, suivi pour HTA, admis pour prise en charge d’un anévrisme de l’aorte abdominale asymptomatique mesurant 5 cm de diamètre.
Le patient refusant de se faire opérer, l’indication d’une endoprothèse a été retenue. Il a bénéficié d’une endoprothèse bifurquée Zenith Alpha (Cook®). En peropératoire : défaut de cathétérisme du jambage controlatéral avec plicature du jambage (le corps de l’endoprothèse étant trop long), il a bénéficié d’une ligature de l’artère iliaque primitive gauche avec un pontage croisé féméro-fémoral.
Les suites opératoires étaient simples.
A deux ans, le patient est bien, l’anévrisme est exclu. Observation 4 :
Patient âgé de 66 ans, diabétique et hypertendu, suivi pour syndrome coronarien. Admis pour prise en charge d’un anévrisme de l’aorte abdominale de 55 mm de diamètre.
Il a bénéficié d’une endoprothèse bifurquée Zenith Alpha. Trois ans plus tard : patient asymptomatique, anévrisme exclu.
33 Observation 5 :
Patient âgé de 62 ans ayant comme antécédent un diabète, une hypertension artérielle, une insuffisance rénale terminale, et suivi pour dissection aortique type B. Admis pour prise en charge d’un anévrisme sur dilatation du faux chenal de 78 mm.
Il a bénéficié de la mise en place d’une endoprothèse thoracique Zenith après réimplantation sous-clavio-carotienne gauche et pontage inter-carotidien.
Les suites immédiates furent simples.
Décès du patient à J+3 d’un infarctus du myocarde (IDM) massif. Observation 6 :
Patient âgé de 68 ans, amputé de cuisse après une blessure de guerre. Suivi pour dissection de l’aorte thoracique, admis pour dilatation du faux chenal à 68 mm de diamètre.
Il a bénéficié de la mise en place d’une endoprothèse Zenith après réimplantation sous clavio-carotidienne gauche.
Six mois plus tard : apparition d’une endofuite type I pour laquelle il a bénéficié d’une extension avec exclusion parfaite du faux chenal.
Le contrôle à 1 an est normal. Observation 7 :
Patient âgé de 62 ans, hypertendu, admis pour dissection de l’aorte thoracique avec dilatation du faux chenal. Il a bénéficié d’une réimplantation sous clavio-carotidienne gauche avec mise en place d’une endoprothèse.
34 Observation 8 :
Patient âgé de 67 ans, diabétique, hypertendu, tabagique sevré, ayant comme antécédent une insuffisance aortique pour laquelle il a été opéré en 2016 avec persistance d’une fonction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) altérée.
Admis pour anévrisme de l’aorte abdominale asymptomatique mesurant 74 mm de diamètre.
En raison de son insuffisance cardiaque, un traitement endovasculaire a été indiqué avec mise en place d’une endoprothèse bifurquée.
Les suites opératoires étaient simples. Le contrôle est normal. Observation 9 :
Patient âgé de 72 ans, hypertendu, tabagique sevré, suivi pour cardiopathie ischémique sous traitement. Admis pour prise en charge d’un anévrisme de l’aorte abdominale asymptomatique mesurant 58 mm de diamètre étendu jusqu’à la bifurcation iliaque droite.
En raison de sa cardiopathie ischémique, un traitement endovasculaire a été indiqué. Il a bénéficié d’une endoprothèse aortique Zenith.
Les suites opératoires étaient simples. Le contrôle est normal.
Observation 10 :
Patient âgé de 64 ans, diabétique, hypertendu, dyslipidémique et tabagique sevré il y a 12 ans, ayant comme antécédent un IDM en 2008.
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Admis pour prise en charge d’un anévrisme de l’aorte abdominale thrombosé mesurant 65 mm de diamètre et s’étendant jusqu’à la bifurcation iliaque.
En raison de sa cardiopathie ischémique, un traitement endovasculaire a été indiqué. Il a bénéficié de la mise en place d’une endoprothèse bifurquée Zenith Alpha (Cook®).
Les suites opératoires étaient simples. Le contrôle ultérieur normal. Observation 11 :
Patient âgé de 68 ans, hypertendu, tabagique sevré, ayant bénéficié en 2015 d’une endoprothèse aorto-bi-iliaque pour anévrisme de l’aorte abdominale.
Admis pour prise en charge d’un AAA rompu sur endofuite type I distale, le jambage gauche étant trop court.
Il a bénéficié d’une extension par endoprothèse Zenith Alpha (Cook®) avec suites opératoires simples.
Le contrôle est satisfaisant. Observation 12 :
Patient âgé de 74 ans, hypertendu, suivi pour cardiopathie ischémique et ayant un antécédent d’AVCI. Admis pour prise en charge d’un anévrisme de l’aorte abdominale mesurant 5 cm et se prolongeant jusqu’à la bifurcation iliaque sans l’atteindre.
Il a bénéficié d’une endoprothèse aorto-bi-iliaque avec suites opératoires simples.
36 Observation 13 :
Patient âgé de 22 ans, sans antécédent particulier, admis pour prise en charge d’une dilatation anévrismale de l’isthme aortique de découverte fortuite.
Il a bénéficié de la mise en place d’une endoprothèse après transposition sous-clavio-carotidienne gauche.
Les suites opératoires étaient simples. Le suivi est régulier et satisfaisant. Observation 14 :
Patient âgé de 59 ans, suivi pour VIH sous traitement, admis pour prise en charge d’un faux anévrisme de l’aorte thoracique mesurant 45 mm de diamètre.
Il a bénéficié dans un premier temps d’un débranching de l’arètre carotide gauche et de la sous-clavière gauche en mettant en place un pontage prothétique inter-carotidien et en réalisant une réimplantation sous clavio-carotidienne. Dans un deuxième temps il a bénéficié d’une endoprothèse Zenith Alpha ayant permis une exclusion complète du faux anévrisme de la crosse.
Les suites furent simples. Observation 15 :
Patient âgé de 64 ans, hypertendu sous traitement. Admis pour prise en charge d’une dissection de l’aorte descendante de 45 mm.
Un traitement endovasculaire a été indiqué en raison de la persistance de la douleur malgré le traitement antalgique, et du diamètre de l’aorte.
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Le patient a bénéficié dans un premier temps d’une transposition sous-clavio-carotienne gauche, puis d’une mise en place d’une endoprothèse après une semaine.
Les suites opératoires étaient simples. L’angio-TDM de contrôle montre une exclusion totale de la dissection sans endofuite, en plus d’une dissection localisée de la paroi latérale de l’aorte abdominale sous rénale.
Observation 16 :
Patient de 32 ans, sans antécédent notable. Admis pour prise en charge d’une rupture de l’isthme de l’aorte à la suite d’un accident de la voie publique.
Il a bénéficié de la mise en place d’une endoprothèse thoracique après réimplantation de l’artère sous-clavière gauche sur l’artère carotide commune gauche. Le patient avait des artères fémorales très grêles (6 mm) et la voie d’abord de l’aorte abdominale a été choisie pour la mise en place de l’endoprothèse.
Les suites opératoires étaient simples. Le contrôle est satisfaisant. Observation 17 :
Patient âgé de 50 ans, suivi pour bronchopneumopathie obstructive (BPCO) et ayant comme antécédent un AVP il y a 11 ans avec fractures du fémur droit et de la jambe gauche traitées chirurgicalement, ainsi qu’une ecchymose thoracique non explorée.
Admis pour prise en charge d’un faux anévrisme de l’aorte thoracique mesurant 38.5 mm de diamètre de découverte fortuite.
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Compte tenu du haut risque chirurgical, un traitement endovasculaire a été indiqué. Il a bénéficié d’une endoprothèse Valiant Thoracique avec suites opératoires simples.
Le contrôle à 2 ans est normal. Observation 18 :
Patient âgé de 68 ans, hypertendu et tabagique chronique sevré depuis 2 ans.
Admis pour prise en charge d’une dissection aortique type B de Stanford découverte à la suite d’une douleur thoracique aiguë, avec un diamètre de l’aorte thoracique descendante de 62 mm et un faux chenal de 42 mm. L’examen a objectivé une ischémie du membre inférieur gauche.
Une intervention chirurgicale étant considérée à haut risque (insuffisance cardiaque découverte lors du bilan), un traitement endovasculaire a été réalisé avec mise en place d’une endoprothèse Valiant Thoracique.
Les suites opératoires étaient marquées par la survenue d’une dissection rétrograde sur la crosse. Patient restant asymptomatique.
Observation 19 :
Patiente âgée de 55 ans, hypertendue, diabétique, suivie pour maladie de Takayasu depuis 10 ans sous corticothérapie. Admise pour prise en charge d’un anévrisme de l’aorte thoracique descendante mesurant 63 mm de diamètre, avec une rupture partielle contenue.
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Compte tenu du haut risque chirurgical, l’indication d’une endoprothèse a été retenue. Elle a bénéficié d’une endoprothèse Valiant Thoracique avec exclusion totale de l’anévrisme.
Les suites opératoires ont été marquées par des céphalées intenses et une baisse de l’acuité visuelle, une angio-TDM réalisée n’a pas montré de lésion parenchymateuse et l’état de la patiente s’est progressivement amélioré.
Le contrôle est normal. Observation 20 :
Patient âgé de 59 ans, hypertendu et tabagique sevré. Admis pour prise en charge d’un anévrisme de l’aorte abdominale asymptomatique mesurant 56 mm de diamètre.
Ayant refusé la chirurgie, il a bénéficié d’une endoprothèse aortique Zenith Alpha avec des suites simples.
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III. Méthodes :
III.1) Caractéristiques générales :
L’âge et le sexe de tous les patients ont été recueillis.
Les facteurs de risque cardiovasculaires rapportés sont : HTA, diabète, tabagisme, dyslipidémie, obésité, antécédent de syndrome coronarien aigu.
III.2) Données par rapport à l’indication opératoire :
Les indications ont été divisées en 2 grands groupes selon la région de l’aorte concernée (aorte thoracique ou abdominale). Pour chaque cas ont été rapporté : la pathologie concernée, l’indication précise, le contexte d’urgence ou chirurgie élective.
III.3) Données opératoires :
Les patients ont bénéficié, selon la pathologie pour laquelle ils étaient admis, d’un EVAR ou TEVAR. La voie d’abord et le nombre d’endoprothèses déployées ont été précisés pour chaque patient. Les autres informations (type d’anesthésie, monitoring) n’ont pas été inclues dans cette étude.
Des gestes complémentaires pour la revascularisation des troncs supra-aortiques ou des artères iliaques ont été effectués chez certains patients.
Le succès technique a été défini par l’implantation réussie de l’endoprothèse aortique sans conversion chirurgicale ou décès, et avec absence d’endofuite de type I ou III, au cours des 24 heures suivant le geste(34, 35).
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III.4) Données post-opératoires :
Résultats précoces :
Les résultats précoces concernent les 30 jours suivant le geste opératoire. La surveillance au cours de l’hospitalisation était clinique. Des bilans ont été demandés lorsque les signes d’appels étaient présents.
Tous les patients ont bénéficié d’une angio-TDM de contrôle à un mois du geste opératoire.
Les éléments de surveillance étaient : AVCI, ischémie médullaire, ischémie d’un membre, dissection rétrograde de l’aorte, infection, endofuite, migration de l’endoprothèse, décès.
Résultats tardifs :
Les résultats tardifs concernent les 5 premières années après le geste opératoire(34, 35).
La surveillance des patients s’est faite par angio-TDM à 1 mois du postopératoire, puis à 6 mois, à 1 an, et annuellement.
Toutes les complications liées aux endoprothèses faisaient objet de surveillance (endofuite, migration, infection, collapsus de l’endoprothèse, occlusion d’un jambage).
Le décès lié à la procédure (EVAR-related death et TEVAR-related death) est défini comme tout décès lié à la pathologie initiale, à une pathologie causée par l’implantation de l’endoprothèse, à l’échec de l’endoprothèse, ou à une réintervention(34, 35).
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Le succès clinique a été défini(34, 35) par l’implantation réussie de l’endoprothèse, avec :
- Absence d’évolution de la pathologie initiale ou de rupture de l’aorte. - Absence d’endofuite de type I ou III.
- Absence d’infection ou d’occlusion de l’endoprothèse. - Absence de décès.
On parle de succès clinique primaire si ces conditions ont été remplies après le premier geste opératoire sans avoir besoin d’une réintervention. Si une réintervention endovasculaire ou chirurgicale a été nécessaire on parle respectivement de succès clinique primaire assisté ou secondaire(34, 35).
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44
I. Caractéristiques générales :
De nos 20 patients, 19 étaient de sexe masculin (95%) et 1 était de sexe féminin (5%).
L’âge médian était de 64 ans avec des extrêmes de 22 – 74 ans. Les principaux FDRCVX retrouvés chez nos patients sont :
- HTA : retrouvée chez 15 patients (75%). - Diabète : retrouvé chez 6 patients (30%). - Tabagisme : retrouvé chez 6 patients (30%).
- Antécédent de syndrome coronarien : retrouvé chez 4 patients (20%).
- Obésité et dyslipidémie : retrouvées chacune chez 1 patient (5%).
Figure 14: Diagramme illustrant les principaux FDR cardiovasculaire retrouvés chez nos patients.
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II. Résultats liés à l’indication opératoire :
Sur la totalité des patients :Parmi les 20 patients ayant reçu un traitement endovasculaire de l’aorte, 11 patients (55%) avaient une pathologie de l’aorte thoracique et 9 patients (45%) avaient une pathologie de l’aorte abdominale. La répartition des indications toute localisation confondue est :
- Anévrismes et faux anévrismes de l’aorte : 14 patients (70%). - Dissections de l’aorte : 5 patients (25%).
- Rupture traumatique de l’isthme de l’aorte : 1 patient (5%).
Parmi ces 20 patients, 5 patients (25%) ont été opérés en urgence et 15 patients (75%) ont été opérés dans le cadre d’une chirurgie élective.
Concernant la pathologie de l’aorte thoracique :
11 patients avaient une pathologie de l’aorte thoracique et ont bénéficié d’une TEVAR. La répartition des indications chez ces 11 patients est :
- Dissection de l’aorte : 5 patients (45%). Parmi ces 5 patients : 2 patients ont été opérés pour DA aiguë compliquée.
3 patients ont été opérés pour DA chronique avec un diamètre aortique supérieur à 55 mm.
- Anévrisme de l’ATD : 3 patients (28%).
2 patients avaient un diamètre aortique supérieur à 55 mm. 1 patient avait une rupture partielle de son anévrisme.
- Faux anévrisme de l’aorte : 2 patients (18%). Les deux avaient un diamètre aortique supérieur à 40 mm.
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- Rupture de l’isthme de l’aorte : 1 patient (9%).
Parmi ces 11 patients, 4 patients (36%) ont été opérés en urgence (2 DA compliquées, 1 rupture partielle de l’anévrisme de l’ATD, 1 rupture de l’isthme) et 7 patients (64%) ont été opérés dans le cadre d’une chirurgie élective.
Concernant la pathologie de l’aorte abdominale :
9 patients (45%) avaient une pathologie de l’aorte abdominale et ont bénéficié d’une EVAR. Ce traitement a été indiqué pour :
- Anévrisme de l’aorte abdominale : 8 patients avaient un diamètre supérieur à 55 mm.
- Rupture de l’AAA : chez 1 patient.
Parmi ces 9 patients, 1 patient (11%) a été opéré en urgence (rupture de l’anévrisme) et 8 patients (89%) ont été opérés dans le cadre d’une chirurgie élective.
47
75%
25%
Chirurgie élective Chirurgie en urgence
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III. Résultats liés au geste opératoire :
Sur la totalité des cas :La voie d’accès était fémorale chez 19 patients (95%) et par l’aorte abdominale chez 1 patient (5%).
Chez 19 patients (95%) une seule endoprothèse a été implantée. Chez 1 patient (5%) il a été nécessaire d’implanter deux endoprothèses.
Aucun décès n’a eu lieu en peropératoire.
Le succès technique a été achevé chez les 20 patients opérés (100%).
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Concernant la pathologie de l’aorte thoracique :
Parmi les 11 gestes effectués, une chirurgie de revascularisation des troncs supra-aortiques a été nécessaire chez 7 patients (64%). Les gestes de revascularisation effectués sont :
- 5 gestes (45%) de revascularisation de l’ASCG par transposition sous-clavio-carotidienne.
- 2 gestes (18%) de revascularisation de l’ACCG et l’ASCG par transposition sous-clavio-carotidienne et pontage inter-carotidien.
Figure 18: Diagramme circulaire montrant la répartition des gestes de revascularisation des TSA.
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Concernant la pathologie de l’aorte abdominale :
En peropératoire il a été nécessaire chez un patient (11%) de faire une ligature de l’artère iliaque primitive gauche avec pontage inter-fémoral à la suite d’un défaut de cathétérisme du jambage controlatéral avec plicature du jambage (le corps de l’endoprothèse étant trop long).
IV. Résultats post-opératoires :
IV.1) Résultats précoces :
Sur la totalité des cas, seule une dissection rétrograde l’aorte a été objectivée chez 1 patient (5%) ayant reçu une TEVAR. Aucune autre complication n’a été objectivée.
Un seul décès (5%) a eu lieu en post-opératoire. Il s’agit d’un patient ayant reçu une TEVAR pour une DA de type B et qui est décédé à J3 du post-opératoire à la suite d’un IDM massif.
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Complications
(N = 9) EVAR TEVAR (N = 11) TOTAL (N = 20)Décès 0 1 (9%) 1 (5%) Complications liées à l’endoprothèse Endofuite 0 0 0 Migration de l’endoprothèse 0 0 0 Infection de l’endoprothèse 0 0 0
Occlusion d’un jambage 0 0 0
Complications systémiques
AVCI 0 0 0
Ischémie médullaire 0 0 0
Ischémie d’un membre 0 0 0
Dissection rétrograde de l’aorte 0 1 (9%) 1 (5%)
Infection du site opératoire 0 0 0
Tableau 1: Tableau résumant les évènements du premier mois post-opératoire. IV.2) Résultats tardifs :
IV.2.1) Complications et réinterventions :
Sur la totalité des cas :
4 patients (20%) ont présenté des complications tardives et ont bénéficié de réinterventions.
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Concernant la pathologie de l’aorte thoracique :
Parmi les 11 patients opérés, 2 patients (18%) ont présenté une endofuite de type I. Ils ont bénéficié d’une extension avec suites favorables. Aucune autre complication liée à l’endoprothèse ni rupture d’anévrisme n’a eu lieu.
Concernant la pathologie de l’aorte abdominale :
Parmi les 9 patients opérés, 2 patients (22%) ont présenté une occlusion de jambage et ont bénéficié d’une embolectomie avec suites favorables. Aucune autre complication liée à l’endoprothèse ni rupture d’anévrisme n’a eu lieu.
IV.2.2) Décès :
Sur la totalité des cas, 1 seul décès lié à la procédure (5%) a eu lieu durant le suivi. Il s’agit d’un patient ayant reçu une TEVAR avec exclusion complète de l’anévrisme. Le décès étant expliqué par l’importance du thrombus péri-prothétique ayant comprimé les structures cardiaques (oreillette gauche).
Le Tableau 2 résume les résultats tardifs de l’étude.
Evènements
EVAR (N = 9) TEVAR (N = 11) TOTAL (N = 20)Endofuite 0 2 (18%) 2 (10%) Migration 0 0 0 Infection 0 0 0 Occlusion de jambage 2 (22%) 0 2 (10%) Collapsus de l’endoprothèse 0 0 0 Réinterventions 2 (22%) 2 (18%) 4 (20%) Décès 0 1 (9%) 1 (5%)
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IV.2.3) Succès clinique :
Sur la totalité des cas :
Le succès clinique primaire était de 70%.
Le succès clinique primaire assisté était de 90%. Deux patients (10%) sont décédés.
Concernant la pathologie de l’aorte thoracique : Le succès clinique primaire était de 64%.
Le succès clinique primaire assisté était de 82%.
Concernant la pathologie de l’aorte abdominale : Le succès clinique primaire était de 78%.
54
55
56
I. Résultat principal et son implication majeure :
La pathologie aortique regroupe un large spectre d’affections allant des affections dégénératives touchant le sujet âgé aux affections inflammatoires et traumatiques touchant le sujet plus jeune, de la localisation thoracique à la localisation abdominale, et des cas aigus aux affections chroniques. Depuis l’avènement du traitement endovasculaire en 1991(36, 37), plusieurs études ont démontré la validité du concept et de nombreuses équipes à travers le monde se sont intéressées à cette technique du fait de sa faible morbidité et mortalité comparativement à la chirurgie conventionnelle(1-3).
Ce travail relate l’expérience du service de Chirurgie Vasculaire de l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V en matière d’endoprothèses. L’objectif principal était d’évaluer les résultats du traitement endovasculaire et de discuter les difficultés inhérentes à ce traitement dans le contexte Marocain.
Cette étude a démontré la faisabilité de ce traitement dans les différentes pathologies de l’aorte thoracique et abdominale, en contexte d’urgence ou à froid, avec un succès technique achevé à 100%. Les résultats secondaires montrent la bonne tolérance de cette technique avec une morbidité et mortalité post-opératoires faibles. Le suivi des patients à long terme montre l’efficacité de cette technique dans la prévention de la mortalité liée à la pathologie aortique, avec un taux de survie globale à 90%.
Ces résultats confirment la place du traitement endovasculaire comme alternative valide à la chirurgie conventionnelle, pouvant être proposée chez tous les patients, en particulier chez les patients à haut risque chirurgical, avec des résultats précoces et tardifs satisfaisants.
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II. Avantages et inconvénients du traitement endovasculaire :
II.1) Avantages :
II.1.1) Moins invasive :
La chirurgie conventionnelle de l’aorte est très lourde avec de nombreux paramètres susceptibles d’engendrer des complications. Elle est considérée par l’European Society of Cardiology (ESC) comme étant une chirurgie à risque de complications cardiovasculaires majeur(38). Le principal avantage du traitement endovasculaire par rapport à la chirurgie est qu’il permet d’éviter tous les gestes lourds de la chirurgie : anesthésie loco-régionale au lieu de générale, pas de grande incision, pas de clampage de l’aorte, durée de l’intervention plus courte, pertes sanguines moindres. Ceci en fait un moyen moins invasif de traiter l’aorte avec un risque de survenue de complications cardiovasculaires intermédiaire(38).
D’une autre part, comme la pathologie de l’aorte est le plus souvent d’origine dégénérative survenant chez le sujet âgé, les patients présentent souvent des comorbidités importantes. Une étude effectuée par Hertzer et coll. a retrouvé une cardiopathie ischémique chez 66% des patients devant être opérés de l’aorte(39). Ces patients présentent un risque accru de mortalité et de morbidité post-opératoires.
L’Agence Française de Sécurité Sanitaire et des Produits de Santé (AFSSAPS) définit les patients à haut risque chez qui la chirurgie ouverte est non adaptée(40) (voir Annexe 1). Chez ce groupe de patients le traitement endovasculaire apporte une solution moins risquée de cure de leur pathologie. Ainsi, le nombre total d’anévrismes traités par an a augmenté depuis l’avènement du traitement endovasculaire(41).
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II.1.2) Mortalité et morbidité péri-opératoires faibles :
Conséquence directe de la non-invasion des techniques endovasculaires, il s’agit du deuxième avantage majeur.
Complications post-opératoires :
Les principales complications rencontrées après chirurgie de l’aorte sont : les complications cardiovasculaires (ischémie myocardique), les complications respiratoires, les AVCI et l’ischémie médullaire (pour la chirurgie de l’aorte thoracique), l’ischémie mésentérique (pour la chirurgie de l’aorte abdominale), l’ischémie des membres, l’insuffisance rénale.(40).
Les études montrent la supériorité du traitement endovasculaire et sa bonne tolérance avec une incidence diminuée de ces complications par rapport à la chirurgie ouverte(18, 42).
Mortalité précoce :
La mortalité durant le premier mois reste élevée après chirurgie conventionnelle. Les études comparatives montrent une mortalité précoce plus faible du traitement endovasculaire par rapport à la chirurgie.
- Une revue systématique comparant EVAR à la chirurgie ouverte élective a trouvé une mortalité précoce de 1.2% pour EVAR contre 3.1% pour la chirurgie ouverte(43).
- Concernant TEVAR en contexte électif, la mortalité varie de 2.1% à 5% contre 6.7%-12% pour a chirurgie ouverte(44, 45).
