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1 INTRODUCTION
La prise en charge des soins oculaires en ophtalmologie rencontre un problème en raison du nombre insuffisant des ophtalmologistes par rapport au nombre important de demandes de soins. Selon le ministère de la santé, en 2007, le Maroc comptait un nombre total de 541 ophtalmologistes dont 319 exercent dans le secteur privé et 222 dans le secteur publique.
Le ratio ophtalmologiste par habitant est de 1/68 000 avec une très inégale répartition dans les différentes provinces du royaume. Par exemple, 1/16 000 pour la préfecture de Rabat contre 1/464500 pour Taroudant [1].
Impliquer davantage le médecin généraliste dans la prise en charge des soins primaires oculaires pourrait être une solution envisageable.
En effet le médecin généraliste par sa qualité d’ « omnipraticien », est amené à prendre en charge certaines pathologies ophtalmologiques au même titre que pour toute autre spécialité.
Cette implication requiert du médecin généraliste certaines connaissances ainsi que l’utilisation d’un matériel adapté, qui lui permettront notamment :
- De répondre à la demande du patient pour les problèmes simples qui relèvent de sa compétence, telles que les conjonctivites, les pathologies inflammatoires palpébrales, certains traumatismes oculaires bénins ;
- D’évaluer au mieux la nécessité d’un recours à l’ophtalmologiste en fonction des antécédents du patient : en effet, de nombreuses pathologies ou traitement sont susceptible d’avoir un retentissement oculaire qu’il faut savoir rechercher ;
- D’intégrer dans sa pratique courante le dépistage de certaines affections potentiellement graves en fonction de l’âge des patients : amblyopie,
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strabisme et troubles de la réfraction chez l’enfant ; glaucome, dégénérescence maculaire chez le patient âgé ;
- D’améliorer la coordination des soins, d’une part en optimisant les indications et les délais de consultations spécialisées, et d’autre part en colligeant les informations nécessaires au bon parcours de soin du patient ;
- D’assurer son rôle de santé publique dans le dépistage et la prise en charge d’affections responsables de déficience visuelle, essentiellement représentées par les troubles visuels de l’enfant, la rétinopathie diabétique, la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA).
Une revue de littérature internationale a été réalisée par une interrogation ciblée de bases bibliographiques, principalement MEDLINE et CISMeF (Catalogue et Index des Sites Médicaux Francophones). Les références citées dans les articles trouvés ont permis d’étendre les recherches vers d’autres ressources (publications, ouvrages, sites Internet).
Ce travail s’attachera tout d’abord à rappeler les caractéristiques et les grandes fonctions de la médecine générale.
Puis nous décrirons les moyens d’exploration en ophtalmologie.
Nous déterminerons ensuite l’équipement, tant intellectuel que matériel, nécessaire au médecin généraliste pour la prise en charge des soins oculaires primaires. Enfin, nous établirons les limites actuelles d’intervention du médecin généraliste concernant les pathologies ophtalmologiques, puis nous tenterons d’évaluer quel pourrait être l’apport de nouvelles technologies.
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2 PRESENTATION DE LA MEDCINE GENERALE
2.1 Préambule
« La médecine générale constitue le socle de tout système de santé et la réponse la mieux adaptée pour toute demande de soins en première intention » (la dernière convention nationale des médecins généralistes en France). Elle couvre un vaste champ d’activités déterminé par les besoins et les demandes des patients.
Les médecins généralistes sont chargés de dispenser des soins globaux et continus à tous ceux qui le souhaitent indépendamment de leur âge, de leur sexe et de leur maladie. Ils soignent les personnes dans leur contexte familial, communautaire, culturel et toujours dans le respect de leur autonomie. Ils acceptent d’avoir également une responsabilité professionnelle de santé publique envers leur communauté. Dans la négociation des modalités de prise en charge avec leurs patients, ils intègrent les dimensions physique, psychologique, sociale, culturelle et existentielle, mettant à profit la connaissance et la confiance engendrées par des contacts répétés. Leur activité professionnelle comprend la promotion de la santé, la prévention des maladies et la prestation de soins à visée curative et palliative. Ils agissent personnellement ou font appel à d’autres professionnels selon les besoins et les ressources disponibles dans la communauté, en facilitant si nécessaire l’accès des patients à ces services. Ils ont la responsabilité d’assurer le développement et le maintien de leurs compétences professionnelles, de leur équilibre personnel et de leurs valeurs pour garantir l’efficacité et la sécurité des soins aux patients.
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2.2 Les caractéristiques et fonctions de la médecine générale
2.2.1 Les caractéristiques de la médecine générale (définition européenne de
la médecine générale 2002)
- la médecine générale est habituellement le premier contact avec le système de soins, permettant un accès ouvert et non limité aux usagers, prenant en compte tous les problèmes de santé, indépendamment de l’âge, du sexe, ou de toutes autres caractéristiques de la personne concernée.
- Elle utilise de façon efficiente les ressources du système de santé par la coordination des soins, le travail avec les autres professionnels de soins primaires et la gestion du recours aux autres spécialités, se plaçant si nécessaire en défenseur du patient.
- Elle développe une approche centrée sur la personne dans ses dimensions individuelle, familiale, et communautaire.
- Elle utilise un mode de consultation spécifique qui construit dans la durée une relation médecin-patient basée sur une communication appropriée.
- Elle a la responsabilité d’assurer des soins continus et longitudinaux, selon les besoins du patient.
- Elle base sa démarche décisionnelle spécifique sur la prévalence et l’incidence des maladies en soins primaires.
- Elle gère simultanément les problèmes de santé aigus et chroniques de chaque patient.
- Elle intervient à un stade précoce et indifférencié du développement des maladies, qui pourraient éventuellement requérir une intervention rapide.
- Elle favorise la promotion et l’éducation pour la santé par une intervention appropriée et efficace.
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- Elle a une responsabilité spécifique de santé publique dans la communauté. - Elle répond aux problèmes de santé dans leurs dimensions physique, psychologique, sociale, culturelle et existentielle.
2.2.2 Les fonctions de la médecine générale
2.2.2.1 Le premier recours
Les soins sont apportés par le médecin généraliste au sein de réseaux de proximité, avec un possible transfert de compétences vers la médecine de 2ème ligne (spécialistes) ou de 3ème ligne (le secteur hospitalier).
Le premier recours c'est recueillir toutes les plaintes (ou demandes) sans pouvoir à priori en récuser aucune. En s’adressant au médecin généraliste le patient n’a pas à déterminer la spécialité de son interlocuteur. Dès qu’il souffre, dès qu’il constate une anomalie, morphologique comme un œil rouge ou une tuméfaction palpébrale, fonctionnelle comme une difficulté à la lecture ou une vision double, dès qu’il souhaite être soulagé, renseigné ou simplement rassuré, il s’adresse à son médecin. De nombreuses manifestations sont au carrefour de plusieurs systèmes, de plusieurs fonctions, donc de plusieurs spécialités, parfois même aux frontières indécises de la santé et de la maladie. Pour y répondre, seule la médecine générale peut apporter une solution, habituellement bien adaptée et souvent efficace. Plus rarement, ce premier recours à lieu dans un contexte d’urgence où un choix doit être pris entre une hospitalisation ou un recours spécialisé.
Il inclut la gestion du temps, c'est à dire que le médecin généraliste a, dans la plupart des situations, la possibilité de planifier ses décisions dans le temps sans
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obligation de diagnostic immédiat (ne pouvant obtenir que des "résultats de consultations" au stade de début).
Une étude française sous forme d’enquête prospective qui a étudiée 750 journées randomisées de médecine générale [2] relève que la majorité des problèmes trouve une solution dans le cadre d’une séance de médecine générale ; quand ce n’est pas le cas les suites données sont alors :
0,9% d’hospitalisation
2,7% d’envoi à un médecin spécialiste en cabinet 2,3% d’envoi à un spécialiste en milieu hospitalier.
2.2.2.2 L'approche globale
C'est l'action d'identifier et d'analyser la plainte d'un patient dans 3 champs (OPE = Organe, Personne, Environnement), d'y intégrer l'histoire personnelle du patient, les conditions de survenue des problèmes et d'y apporter une réponse multi dimensionnelle.
Un patient n’est pas la juxtaposition de différents organes et de différents systèmes. Il est bien plus que cela, si bien qu’à partir d’une plainte ou d’une demande de soins, les démarches diagnostiques et thérapeutiques intègrent de nombreux paramètres complexes et variables. Il est nécessaire d’appréhender, non seulement l’histoire personnelle et familiale du patient, ses conditions de vie et de travail mais aussi les interactions familiales, les événements de vie et l’environnement.
De toutes les disciplines médicales, la médecine générale est la seule qui ait pour fonction, et qui soit en mesure de prodiguer des soins intégrés, c’est-à-dire des soins qui incluent simultanément tous les facteurs de morbidité et toutes les manifestations pathologiques du patient.
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La prise en charge globale ne nécessite pas de tenir compte à chaque consultation de tous les éléments connus ; mais elle demande de n’en récuser aucun à priori. Elle permet de mettre en œuvre des stratégies capable de résoudre simultanément plusieurs problèmes de santé sans liens apparents entre eux.
2.2.2.3 La continuité des soins
C'est assurer le suivi dans la durée des problèmes de santé d'un patient sans rompre la chaine des soins, et en s'assurant du transfert interdisciplinaire des données le concernant.
Elle se construit sur une succession d’actes qui ne peuvent être reliés de façon efficace que grâce à la personnalisation et à la constance d’une relation soignante privilégiée. Il existe bien sûr des obstacles à se suivi :
- Liés au patient qui omet intentionnellement l’évocation de certains troubles, qui n’entrevoit pas la compétence se son médecin pour certains domaines de la pathologie, qui n’arrive plus à rencontrer son médecin par une désorganisation temporelle ou spatiale ;
- Liés au médecin qui manque occasionnellement de disponibilité ou qui rencontre une difficulté dans la relation avec son patient.
2.2.2.4 La coordination des soins
C'est l'ensemble des procédures qui, à partir du diagnostic de situation dans les trois champs (OPE) va mobiliser les ressource adaptées, qu'elles soient médicales ou médico-sociales, faire la synthèse des résultats et en vérifier l'efficience.
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Elle est nécessaire chaque fois que le médecin généraliste recourt à la collaboration d’autres intervenants médicaux, paramédicaux ou sociaux. Vis-à-vis de ses correspondants médicaux le rôle du médecin généraliste est de bien les choisir, en leur posant les questions pertinentes et en leur transmettant un maximum d’informations utiles.
Le médecin généraliste doit «orienter le patient dans le parcours de soins coordonnés et informer tout médecin correspondant des détails de prise en charge compatibles avec l’état de santé du patient ; favoriser la coordination par la synthèse des informations transmises par les différents intervenants » (convention nationale de février 2005 ; France).
En retour, le médecin correspondant a pour mission de :
- « répondre aux sollicitations du médecin traitant et recevoir les patients adressés dans des délais compatibles avec leur état de santé ; il s’engage à tenir compte des informations médicales relatives aux délais, transmises par le médecin traitant ;
- Tenir informer, avec l’accord du patient, le médecin traitant de ces constatations et lui transmettre, dans les délais raisonnables, nécessaires à la continuité des soins et compatible avec la situation médicale du patient, tous éléments objectifs se rapportant au séquences de soins sur lesquelles il intervient : résultats d’examens complémentaires, comptes rendus opératoires, comptes rendus d’hospitalisation, constations, conclusions et éventuelles prescriptions ». (convention nationale française 2005)
Cette relation professionnelle réciproque se fait au travers de communications épistolaires, informatiques, téléphoniques ou directes.
9 2.2.2.5 L'action en Santé Publique
Dans le langage courant, le terme de santé publique vise particulièrement les mesures de prévention et d’éducation sanitaires prises à l’échelle d’une collectivité. Médecine des individus et des familles, la médecine générale contribue donc à la poursuite et à l’atteinte d’objectifs de santé publique.
C'est l'activité du médecin généraliste qui s'inscrit dans une perspective de prévention, de dépistage, d’évaluation, d'information, d'éducation et de promotion de la santé, à l'échelon individuel et en relais des priorités nationales.
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3 MOYENS D’EXPLORATION EN OPHTALMOLOGIE
3.1 Moyens d'étude fonctionnelle
3.1.1 Mesure de l’acuité visuelle
La mesure de l'acuité visuelle constitue l'examen de base de l'étude de la vision : c'est le mètre étalon de l'efficience visuelle. L'acuité visuelle subjective est cependant une fonction complexe comportant la perception des détails, la reconnaissance des formes, l'interprétation des images. Elle comporte plusieurs étapes : la formation de l'image sur la rétine, sa transmission au cortex, son intégration et sa reconnaissance au niveau de l'encéphale et enfin son expression par le sujet.
On utilise en clinique l'acuité résolutive basée sur le "minimum séparative", c'est-à-dire l'ouverture angulaire minimale capable de donner des images susceptibles d'être séparées par la rétine.
L'acuité visuelle se mesure par l'analyse des détails d'une image appelée optotype et consiste à mesurer l'image rétinienne de cet optotype placé à une certaine distance. On sait en effet que la dimension de l'image rétinienne dépend de la dimension de l'objet et de la distance entre l'objet et l'œil. En maintenant une distance fixe (5 mètres), il suffit de faire varier la dimension de l'image pour mesurer l'acuité visuelle.
Cette mesure, qui est une appréciation subjective, se fait d’abord en monoculaire puis en binoculaire, de loin (à plus de 5 mètres, considéré comme l’infini) et de près (à 33 cm environ) :
De loin, la mesure se chiffre en dixièmes : de 10/10 (même 12 à 14 à l’adolescence) jusqu’à 1/10, 1/20 ou même 1/40 selon les échelles
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utilisées. Une acuité visuelle de 10/10 correspond à son pouvoir séparateur de l’œil de deux points espacés d’une minute d’angle. En-dessous de 1/40, on demande de compter les doigts du médecin ; en-dessous encore, on demande s’il voit bouger la main, puis le dernier stade consiste à montrer une lumière (si le sujet ne la voit pas, sa situation est presque toujours irrémédiable : c’est la cécité). On utilise l’échelle de lettres de Monoyer le plus souvent. Pour les illettrés, on utilise des E, des dessins, des anneaux brisés ...
Figure 1: différentes échelles optométriques
De près, on utilise à 33 cm une échelle de lecture qui comporte des caractères d’imprimerie de tailles différentes. L’échelle la plus utilisée est celle de Parinaud qui est constituée d’un texte dont les paragraphes sont écrits avec des caractères de taille décroissante ; elle est graduée de 1,5
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(P 1,5) (petites lettres) à 14 (grosses lettres), la vision de près normale correspondant à P2.
Figure 2 : Echelle visuel de Parinaud
3.1.2 L’acuité visuelle objective
La difficulté d'obtenir une réponse subjective verbale ou gestuelle, au-dessous de 3 ans, a conduit à tenter d'utiliser des méthodes objectives de mesure basées sur des réflexes visuels parmi lesquels, les réflexes de poursuite d'objets mobiles sont les plus commodes à observer. Néanmoins, ils ne peuvent être appliqués en dépistage chez le médecin généraliste ou le pédiatre, il est nécessaire pour cela d'adresser l'enfant à l'ophtalmologiste.
Certaines méthodes d'électrophysiologie : électrorétinogramme et potentiels évoqués visuels permettent une exploration plus stricte de la fonction visuelle mais ils sont réservés aux centres hautement spécialisés pour préciser le degré d'atteinte d'une vision reconnue déficiente.
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3.1.3 Appréciation de la réfraction
C’est la première cause de troubles de l’acuité visuelle (" ce qui est corrigeable par des lunettes "). C’est la première chose à vérifier face à un sujet qui consulte pour une baisse d’acuité visuelle progressive.
3.1.3.1 Dépistage :
On utilise le trou sténopéique : le patient lit avec un carton percé d’un petit trou. Si le sujet présente un trouble de la réfraction, son acuité sera forcément meilleure au travers du petit trou.
3.1.3.2 Mesure :
subjective : verres correcteurs de puissance croissante jusqu’à obtenir 10/10. C’est la méthode utilisée en pratique courante.
objective : mesure d’astigmatisme avec l’astigomètre de Javal qui mesure le rayon de courbure antérieur de la cornée.
Skiascopie : après dilatation pupillaire, on compare le déplacement du reflet pupillaire au travers des verres correcteurs de puissance croissante. Pratique pour les nouveau-nés, illettrés, débiles, ou sujets qui accommodent (ceux qui " forcent " sur les yeux).
3.1.4 Vision des couleurs
Les troubles de la vision des couleurs sont fréquents mais heureusement relativement mineurs. Le dépistage des troubles de la vision des couleurs se fait par des atlas dans lesquels les planches sont faites de pastilles de différentes couleurs avec, au milieu, une ligne sinueuse ou différentes images, que le sujet doit reconnaître (tests d'Ishihara, de Hardy-Hand-Ritler, de Gardiner).
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Figure 3 : tests d’Ishihara
Le Farnsworth est un test différent nécessitant le classement dans un ordre déterminé, de 15 pastilles de couleurs très légèrement différentes qu'il convient de classer à partir d'une pastille de référence, de couleur bleue, les suivantes étant de plus en plus violacées et rosées.
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Les troubles de la vision des couleurs se nomment les dyschromatopsies, elles peuvent être :
Congénitales: le plus souvent maladies à transmission récessive liée à l'X. La plus courante est le daltonisme.
Acquises : parfois le témoin de pathologie oculaire débutante : en cas d’atteinte de la macula, la dyschromatopsie concerne plutôt le bleu jaune, en cas d’atteinte du nerf optique, elle concerne plutôt le rouge vert (exemple : névrite optique aiguë).
3.1.5 Evaluation du Champ visuel
3.1.5.1 Dépistage:
L’évaluation du champ visuel par confrontation avec celui de l’opérateur «au doigt» n’est qu’un débrouillage. Utilisé en Neurologie, pas assez précis en Ophtalmologie où les scotomes sont souvent petits.
3.1.5.2 On mesure grâce à des relevés:
Champ visuel central «juxta maculaire» des 10° centraux, on utilise alors le carton d’Amsler. Ceci est bien pour trouver les scotomes centraux.
Les tests plans : campimétries : c’est le test de Friedmann pour les 30° centraux pour le diagnostic précoce du glaucome à angle ouvert.
Les coupoles périmétriques: le champ visuel de Goldmann (utilisé en neurologie, pour les quadranopsies ou les hémianopsies surtout) ou mieux, les relevés périmétriques informatisés (90° périphériques) de plus en plus utilisés car très précis et comparables.
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3.1.6 Motricité oculaire extrinsèque
On procédera à l'examen de la motilité oculaire dans les différentes positions du regard ; cet examen testera les 6 muscles oculomoteurs de chaque œil.
- L'examen sous écran ou « Cover-test » consiste à demander au sujet de fixer un point situé droit devant lui au loin. Un œil est masqué par un cache puis le cache est déplacé sur l'œil opposé.
Chez le sujet dont le parallélisme oculomoteur est normal, on n'observe aucun mouvement. En cas de strabisme paralytique, l'œil masqué n'est pas dirigé dans la direction de l'œil découvert : ainsi lorsqu'on lève l'écran, l'œil non fixateur apparaît d'abord dévié puis se redresse pour prendre la fixation (« mouvement de restitution ») ; la direction du mouvement de restitution permet de détecter le muscle paralysé. Par exemple, en cas de paralysie du VI, les yeux sont en convergence ; l'œil occlus, dévié en convergence, reprend sa position de fixation par un mouvement en dehors quand l'occlusion est levée et portée sur l'autre œil.
- L'examen au verre rouge consiste à placer un verre rouge devant un œil (par convention devant l'œil droit) alors que le sujet fixe, de son œil gauche découvert, un point lumineux blanc en face de lui.
Normalement les 2 images sont confondues dans toutes les positions du regard et le patient n'en voit qu'un seul point lumineux. En cas de déséquilibre oculomoteur les 2 points sont séparés : le patient voit un point rouge et un point blanc et on peut analyser le décalage pour reconnaître le muscle déficitaire.
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o on parle de diplopie homonyme lorsque le point rouge est vu à droite du point blanc ; elle correspond à un œil en convergence (ex : paralysie du VI).
o on parle de diplopie croisée lorsque la lumière rouge est vue à gauche du point blanc ; elle correspond à un œil en divergence (ex : paralysie du III).
o l'écart entre les deux images augmente dans le champ d'action du ou des muscles paralysés, permettant de déterminer les muscles atteints.
- Le test de Hess-Lancaster est un test rouge-vert qui permet de faire immédiatement le diagnostic de l'œil et des muscles paralysés et de reconnaître les hyperactions musculaires secondaires à la paralysie. Il consiste en un relevé graphique de l'oculomotricité dans les différentes positions du regard :
o l'œil paralysé a un cadre plus petit que la normale (par hypoaction du muscle paralysé),
o l'œil controlatéral a un cadre plus grand que le normale (par hyperaction de l'agoniste controlatéral suivant la loi de Hering). Ce test permet de faire le diagnostic de la paralysie oculomotrice, de déterminer le côté de cette paralysie, d'objectiver le ou les muscles paralysés. C'est de plus un examen qui permet de suivre l'évolution de la paralysie par des relevés successifs.
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3.1.7 Examens complémentaires physiologiques
3.1.7.1 ERG (électrorétinogramme) :
Il enregistre les potentiels d’action de la rétine soumise à la lumière, ce qui donne la valeur fonctionnelle des cellules sensorielles de la rétine.
3.1.7.2 PEV (potentiel évoqué visuel) :
C’est un EEG sélectif occipital: il étudie l’intégrité de la totalité de la voie optique, de la rétine au cortex. C’est un examen de choix pour diagnostic de la sclérose en plaque (elle présente souvent des symptômes oculaires inauguraux).
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3.2 Moyens d'étude du globe oculaire lui-même
3.2.1 Inspection (à l’aide d’un lampe de poche)
De face : état des paupières, des conjonctives, de l’iris, de la pupille, de la transparence cornéenne. Le réflexe pupillaire est normalement bien rosé lorsqu’on éclaire l’œil en face.
De profil : on regarde la profondeur de la chambre antérieure (normalement, 2 mm d’épaisseur entre cornée et iris).
3.2.2 Examen à la lampe à fente
Il permet la réalisation d’un examen en relief (binoculaire), grossi et en coupe, l’œil étant visible par une fente lumineuse. C’est la méthode de choix pour le segment antérieur de l’œil et particulièrement le cristallin (cataracte).
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3.2.3 Fond de l’œil
Ophtalmoscope : examen de débrouillage, souvent réalisé en urgence pour un dépistage. Pour le pôle postérieur de l’œil (papille, macula, rétine, vaisseaux). Mais il est difficilement réalisable si les pupilles ne sont pas dilatées chez un sujet non coopérant (malade agité). Il permet en urgence la recherche d’œdème papillaire avant la ponction lombaire pour dépister une HTIC, le dépistage de rétinopathies diabétiques ou hypertensives avancées.
Figure 6 : Ophtalmoscope
Verre à 3 miroirs de Goldmann: examen précis. Ce verre grossissant, sorte de loupe, qu’on pose sur l’œil du malade (après instillation de quelques gouttes d’anesthésique de contact) permet de voir la rétine grossie et en totalité (périphérique, équatoriale, centrale). Cet examen est indispensable pour rechercher les atteintes vasculaires aux stades précoces (HTA, diabète, maculopathie) ou la recherche de lésions de fragilité rétinienne ou de déhiscences de la rétine périphérique exposant au décollement de rétine.
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Angiographie à la fluorescéine : injection dans le pli du coude puis on prend une photo en lumière bleue fluorescente et on tire des clichés, ce qui permet une analyse fine des anomalies vasculaires et des zones d’ischémie ou d’œdème rétinien (diabète, occlusions veineuses rétiniennes). C’est l’examen de choix pour le diagnostic précoce et la surveillance des rétinopathies diabétiques (1 fois/an).
3.2.4 Mesure des pressions
3.2.4.1 Ophtalmodynanométrie
Tension de l’artère centrale de la rétine : Cette mesure ne se fait plus car imprécise et supplantée par les moyens d’exploration directe de la circulation sanguine cérébrale (écho-doppler carotidien).
3.2.4.2 PIO (pression intra oculaire)
C’est la pression qui règne dans la chambre antérieure de l’œil
dépistage par appréciation de la tension bidigitale : le sujet ferme les
yeux, regarde en bas, et le médecin appuie avec ses 2 doigts (l’un enfonce très légèrement l’œil dans l’orbite, l’autre appuie sur l’œil). Ceci est utile pour dépister le glaucome aigu, la consistance est dure comme une " balle de billard ou un bille de bois " alors que normalement, il a la consistance d’une " balle de tennis usagée ".
mesure précise : le tonomètre par aplanation (soit avec contact soit sans
contact à air) : cet appareil est précis, mesurant la pression au millimètre de mercure près. La PIO normale : 10 à 20 mg Hg. Si la
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pression est supérieure à 20 mm Hg, il y a risque de glaucome chronique à angle ouvert.
3.2.5 Examens complémentaires anatomiques
3.2.5.1 Radiographie standard [3]
L’imagerie de l’orbite est actuellement dévolue à la tomodensitométrie (TDM) et à l’imagerie par résonnance magnétique (IRM). La radiographie standard ne garde que très rares indications :
Identifier la présence d’un corps étranger métallique sans cependant pouvoir le situer
Affirmer ou éliminer l’éventualité d’une fracture orbitaire inférieure (incidence spéciale centrée sur le plancher orbitaire) ou médiale, mais sans pouvoir donne le moindre détail sur la fracture et ses conséquences Visualiser le canal optique en cas de méningiome ou gliome du nerf
optique (incidence de Hartmann : centrée sur les canaux optiques)
Donner un aperçu général des malformations cranio-faciales touchant la région orbitaire.
Trois types sont de pratique courante en ophtalmologie:
Blondeau (dégage bien les deux orbites de l’ombre des rochers) Crâne de profil (plaque contre le côté malade)
Radios centrées sur les orbites et dans les 4 positions du regard (en haut, en bas, à droite, à gauche).
23 3.2.5.2 Echographie
Peut être réalisé selon deux modes différents:
Mode A (TM): dont le principal intérêt est la mesure de la longueur axiale de l’œil (de l’apex cornéen au pôle postérieur, normalement: 22 à 23 mm). Intérêt pour les calculs de puissance de cristallins artificiels (implant lors de la chirurgie de la cataracte).
Mode B bidimensionnelle : pour l’observation du segment postérieur de l’œil quand la transparence n’existe plus (cataracte, hémorragie dans le vitré, ...) On peut ainsi découvrir des décollements de rétine, des tumeurs endo-oculaires, des corps étrangers.
3.2.5.3 Tomographie en cohérence optique (OCT)
Il s’agit d’une méthode d’examen récente qui permet d’obtenir des « coupes » de la rétine d’une précision nettement supérieure à celle de l’échographie. Sa principale application est l’étude des affections maculaires et des altérations de la tête du nerf optique.
3.2.5.4 Angiographie
C’est l’observation du fond d’œil après injection intraveineuse d’un colorant qui est suivant les indications soit de la fluorescéine, soit du vert d’Indocyanine. Après injection de fluorescéine, des clichés photographiques en série à l’aide d’un filtre bleu permettront d’en visualiser le passage dans les vaisseaux rétiniens artériels puis veineux. L’angiographie fluorescéinique réalise ainsi une étude dynamique de la vascularisation rétinienne. L’injection de vert d’Indocyanine permet essentiellement de visualiser des vaisseaux choroïdiens pathologiques.
24 3.2.5.5 Scanner [3]
La TDM a une large place dans l’exploration oculo-orbitaire. D’une part elle bénéficie des excellents contrastes rencontrés au niveau des structures orbito-faciales normales et pathologiques : osŔ graisse Ŕ muscle Ŕ liquide air Ŕ lésions. D’autre part elle récupère les contre-indications et les défaillances de l’IRM (corps étranger métallique oculo-orbitaire ; l’absence de signal des calcifications et les artéfacts dont essentiellement ceux des matériaux d’orthodontie, de traitements dentaire et d’ostéosynthèse).
Elle a une précision équivalente à Celle de l’écho B. Permet en plus l’étude de l’orbite et des nerfs optiques (exophtalmie). Utile pour certaines fractures (TDM coronale pour une fracture du plancher). Très utile pour les corps étranger intra-Oculaire lorsque le fond d’œil ne permet pas de le localiser, que la radio n’est pas parlante.
3.2.5.6 IRM [3]
L’IRM devient l’examen oculo-orbitaire prépondérant. Elle a d’abord l’avantage d’une technique non irradiante ; elle permet d’autre part une bien meilleure approche de la nature des processus pathologiques et en conséquence peut mieux confirmer ou révéler le diagnostic.
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4 EXAMEN DE L’ŒIL ET DE LA VISION EN MEDECINE GENERALE
4.1 Préambule
A la différence du spécialiste, le médecin général dispose de peu de moyens pour l’exploration de l’œil et de la vision, néanmoins son rôle reste très important dans le dépistage et la détection des anomalies oculaires nécessitant une prise en charge.
4.2 Procédure diagnostic et moyens requis
L’anamnèse est le premier temps de toute consultation. Elle se construit à partir d’un motif principal auquel peuvent s’associer des motifs secondaires.
Le recueil soigneux des données générales (âge, sexe, habitudes, mode de vie, antécédents personnels et familiaux, traitements habituels…), de l’histoire de la maladie, des différents motifs de recours permet d’orienter l’interrogatoire vers une plainte ophtalmologique qui peut initialement être ignorée.
L’examen de l’œil à proprement dit débute par la mesure de l’acuité visuelle. Elle s’effectue, de loin, à l’aide d’échelles optométriques murales, de type Monoyer.
L’affichage de ces échelles en salle d’attente pourrait d’ailleurs permettre au patient de s’interroger sur son acuité visuelle, lui procurant ainsi un motif secondaire de consultation.
Pour les enfants ou les illettrés, on utilise des échelles dérivées de celle de Monoyer comme par exemple les échelles de Pigassou, Armaignac (la plus utilisée au Maroc), Landolt…
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Monoyer Armaignac Landolt Pigassou
Figure 7 : différents types d’échelles optométriques
La mesure de l’acuité visuelle, de près, s’effectue à l’aide d’échelle optométriques à main, de type Parinaud. Pour les enfants, on utilise des échelles d’images comme celle de Rossano.
Dans tous les cas de baisse de l’acuité visuelle, qu’elle soit brutale ou progressive, le diagnostic étiologique nécessite le recours à l’ophtalmologiste. L’examen se poursuit par l’inspection des annexes et du segment antérieur, et par l’étude de l’oculomotricité. Il nécessite une source lumineuse intense, à faisceau étroit, facilement orientable. Une simple « lampe-stylo » remplit ces conditions.
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Elle permet notamment :
la recherche d’une paralysie oculomotrice, révélée par une diplopie, en « balayant » toutes les directions du regard :
* paralysie du VI (nerf moteur oculaire externe innervant le muscle droit externe) : l’œil est dévié en convergence,
* paralysie du IV (nerf pathétique innervant le muscle grand oblique) : la plus difficile car l’œil n’est quasiment pas dévié de face, parfois il est dévié en haut et en dehors se qui lui confère un regard « pathétique », et surtout, la diplopie apparaît lors du regard en bas et en dedans, à la lecture notamment,
* paralysie du III extrinsèque (nerf moteur oculaire commun innervant les 4 derniers muscles oculomoteurs et le muscle releveur de la paupière supérieure) : l’œil est dévié en divergence, la paupière en ptôsis ; par ailleurs l’atteinte du III intrinsèque associe une mydriase à une paralysie de l’accommodation ;
la recherche d’une photophobie, symptôme utile à la distinction entre pathologie oculaire bénigne et pathologie grave. En effet, une étude [4] a montré que la recherche d’une photophobie à l’aide d’une « lampe-stylo » était positive dans 80% des cas de pathologies graves (principalement kératites et uvéite), et négative dans 81% des cas de pathologies bénignes (conjonctivites) ;
l’appréciation de la transparence cornéenne ;
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L’adjonction d’un filtre Bleu Cobalt permet la réalisation d’un test à la fluorescéine (fluorescéine aqueuse Faure 0,5% Collyre 5 unidoses/0,4ml Boite de 100) à la recherche d’ulcération cornéennes.
La recherche de corps étrangers superficiels est ensuite systématique. Les corps étrangers conjonctivaux sont recherchés, au niveau de la face postérieure de la paupière inférieure, par simple pression digitale.
Figure 9 : recherche de corps étranger
L’éversion de la paupière supérieure nécessite l’interposition d’un objet mousse, trombone déplié ou coton-tige [5].
On peut chercher à extraire les corps étrangers simplement posés sur la conjonctive à l’aide de l’angle d’une compresse ou d’un coton-tige stériles humectés de sérum physiologique [6]. Les corps étrangers cornéens sont recherchés par examen attentif de la cornée en lumière blanche ou par le test à la Fluorescéine s’ils sont très petits [6].
Les médecins les plus audacieux et les plus habiles pourront, à l’aide d’une aiguille lancéolée de Dupuytren (ou à défaut une aiguille fine type 25G) stérile, s’attaquer aux corps étrangers fichés sur la cornée, superficiels et très récents. Mais contrairement à la conjonctivite qui peut être attouchée sans dommage, la cornée est particulièrement fragile. En d’autres termes, pour peu qu’on ait ni
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l’expérience ni l’outillage nécessaires, il faut adresser la patient directement à l’ophtalmologiste [6].
L’examen du segment antérieur et le test à la Fluorescéine sont facilités par l’utilisation d’un ophtalmoscope. Il permet en outre, chez le praticien rompu à son utilisation, l’examen du fond d’œil par ophtalmoscopie directe.
Enfin, le dernier temps de l’examen consiste en l’évaluation du tonus oculaire. Elle s’effectue par la palpation bidigitale à travers la paupière supérieure, le patient regardant vers le bas. C’est un examen peu fiable, qui devra toujours être comparatif [5].
La palpation bidigitale ne donne cependant qu’une approximation et n’a en pratique de valeur qu’en cas d’élévation importante du tonus oculaire, principalement lors du glaucome aigue par fermeture de l’angle.
Certaines situations particulières peuvent nécessiter l’utilisation de matériel spécifique :
- Le diagnostic d’un œil sec est posé par un test de Schirmer, aisément réalisable au cabinet du médecin généraliste, il consiste à insérer dans le cul-de-sac conjonctival une bandelette de papier filtre graduée, le test est positif si moins de 10 mm de la bandelette ont été humectés par les larmes au bout de 3 minutes.
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Figure 10 : Test de Schirmer
- Le dépistage des troubles de la vision stéréoscopique chez l’enfant est réalisé par le test de Lang I ou II ou le test de Wirt.
- L’étude de la vision des couleurs : le test le plus couramment utilisé est le test d’Ishihara, facile et rapide à effectuer.
- Le dépistage de la DMLA s’effectue par le test d’Amsler, c’est un test simple et rapide qui recherche sur un œil puis sur l’autre l’existence de distorsions visuelles.
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4.3 Particularités de l’examen en fonction de l’âge
4.3.1 Chez le nouveau-né
L'examen de la vision à la naissance est souvent difficile. Il faut éviter d'essayer d'ouvrir les paupières trop brutalement, ce qui entraîne un réflexe de fermeture. On peut obtenir l'ouverture spontanée soit en faisant téter l'enfant, soit en le mettant en position verticale. Ce n'est qu'exceptionnellement qu'il faudra avoir recours à l'utilisation de deux petits bâtonnets recouverts de coton, pour maintenir les paupières écartées et plus exceptionnellement encore, qu'il faudra utiliser un blépharostat. Nous rappellerons également qu'à la naissance existent :
un réflexe photomoteur qui doit être vif et rapide,
un réflexe d'attraction du regard vers la source lumineuse douce.
un réflexe de fermeture des yeux à l'éblouissement avec rejet de la tête en arrière, qui n'est à rechercher qu'en cas d'absence de réflexe photomoteur.
une instabilité oculaire. L'examen sera complété par :
L'appréciation de la position des globes. Un strabisme à cet âge n'a pas de valeur,
La manœuvre des yeux de poupée japonaise,
L’examen du segment antérieur de l'œil, c'est-à-dire de la cornée, de l'iris, avec un ophtalmoscope, appareil que devrait avoir tout médecin ayant des enfants dans sa clientèle. Cet appareil permet, de plus, d'obtenir la lueur papillaire lors de l'éclairage de face.
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Un œil larmoyant au cours des premiers mois, sans anomalie de taille des globes oculaires, doit faire suspecter une obstruction du canal lacrymal, nécessitant le passage d'une sonde.
Toute anomalie de taille ou d'aspect doit être précisée par un spécialiste, certaines pathologies (cataracte, glaucome) nécessitant un traitement d'urgence.
4.3.2 Au cours du premier trimestre
Le développement de la vision et des nerfs moteurs de l'œil font disparaître le phénomène des yeux de poupée tandis qu'apparaissent :
le réflexe de fixation : les yeux fixent un objet de préférence rouge, bien éclairé, situé à 80 cm de l'enfant.
le réflexe de convergence : les yeux convergent lorsqu'on rapproche l'objet de l'enfant,
le réflexe de poursuite : les yeux de l'enfant suivent l'objet qu'on déplace latéralement et l'angle de poursuite devient de plus en plus important. le réflexe conjugué de la tête et des yeux, lors du déplacement latéral de
l'objet les yeux et la tête tournent pour suivre l'objet.
A cet âge, il n'est pas possible d'évaluer cliniquement l'acuité visuelle de l'enfant.
Toute déviation bloquée des yeux doit être examinée par un spécialiste. Toute indifférence à la lumière et à l'entourage est suspecte.
4.3.3 Pendant le deuxième trimestre
La synergie oculo-céphalique se précise, les mouvements binoculaires sont stabilisés. Toute déviation des yeux est déjà pathologique à 4 mois. L'enfant
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réagit mieux à la couleur rouge vif qu'aux autres couleurs mais son acuité visuelle, difficilement mesurable, est encore médiocre : 1/30ème à 1/10ème. [7]
4.3.4 Pendant les troisième et quatrième trimestres
La coordination praxique œil-main se développe. La préhension manuelle s'accompagne d'une convergence. La vision binoculaire se développe. L'acuité visuelle est estimée à 2/10ème. Entre 9 et 11 mois, on juge le comportement de l'enfant en particulier par le test de préhension de la pastille qui nécessite une participation visuelle.
4.3.5 Chez l’enfant d’âge préscolaire
Pour tester l'acuité visuelle d'un enfant plus jeune qui ne connaît pas encore les lettres d'imprimerie, différents optotypes ont été proposés. Pour faciliter leur reconnaissance, une présentation isolée des différents tests est recommandable, ainsi que l'utilisation de la méthode d'appariement : l'enfant désigne l'objet qui lui est présenté en mettant le doigt sur l'image identique qu'il a devant lui. Cette méthode améliore beaucoup la reconnaissance car elle supprime toute expression verbale, facteur fréquent d'inhibition à cet âge. Ces tests sont généralement présentés à 5 mètres. On peut les présenter à 2,50 mètres mais il faut alors diminuer de moitié l'acuité visuelle déterminée. On peut également, si on ne dispose pas de locaux suffisants, utiliser la réflexion dans une glace, mais l'image est alors inversée.
4.3.6 Chez l’enfant d’âge scolaire
On utilise l'échelle de Monoyer constituée par des lettres d'imprimerie dont la dimension globale est 5 fois la dimension du détail caractéristique qui sous-tend
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lui-même, un angle de 1 minute pour l'acuité unité. L'épaisseur des traits est le cinquième de la hauteur de la lettre.
Les lettres sont habituellement présentées en tableau groupant, outre la ligne correspondant à l'acuité visuelle unité, différentes lignes de caractères plus grands ou plus petits, correspondant aux acuités visuelles plus basses ou plus grandes, dans une progression arithmétique ou mieux, logarithmique.
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4.4 Intérêt et applications
4.4.1 Dans le premier recours
Les consultations pour motif ophtalmologique sont en moyenne d’une soixantaine par an et par médecin généraliste. Le plus souvent, les plaintes concernent une baisse de la vision, un œil rouge et/ou douloureux, plus rarement un larmoiement [40].
En premier recours, l’objectif de l’examen clinique par le médecin généraliste est de ne pas méconnaître une pathologie sortant du champ de sa compétence. Ceci implique un examen soigneux afin de détecter les pathologies susceptibles de nécessiter un avis spécialisé.
L’examen de l’œil par le médecin généraliste doit pouvoir être facilement intégré dans le temps de la consultation. Le matériel requis sera donc d’utilisation facile et rapide.
4.4.2 Dans la prise en charge globale
4.4.2.1 Œil et pathologies générales
4.4.2.1.1 Œil et diabète
La rétinopathie diabétique est une conséquence de l’hyperglycémie chronique et survient généralement après 10 à 20 ans d’évolution du diabète.
Sa fréquence et son caractère longtemps asymptomatique rendent nécessaire la surveillance ophtalmologique régulière chez tous les diabétiques. Il est en effet primordial de dépister la rétinopathie au stade débutant, afin de traiter les lésions rétiniennes avant la survenue des complications.
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Le diabète est également responsable de complications extra rétiniennes : cataracte et troubles de la réfraction essentiellement, qui justifie d’autant plus le suivi par l’ophtalmologiste.
4.4.2.1.2 Œil et hypertension artérielle (HTA)
Les signes oculaires de l’HTA associent :
D’une part la rétinopathie hypertensive proprement dite : rare, elle s’observe au cours des HTA sévère non traitées, elle est le plus souvent asymptomatique et réversible par le traitement de l’HTA ;
D’autre part les modifications liées à l’artériosclérose : plus fréquentes, chroniques, irréversibles, pouvant se compliquer d’occlusions artérielles ou veineuses.
La plupart des patients suivis et traités pour une HTA ne présenteront jamais aucun signe de rétinopathie hypertensive ; l’examen du fond d’œil n’est donc pas requis de façon systématique en présence d’une HTA compensée.
4.4.2.1.3 Œil et maladies infectieuses
Certaines maladies infectieuses imposent un examen par l’ophtalmologiste du fait de la t possibilité d’une atteinte des structures profondes du globe oculaire (kératite, épisclérite, sclérite, uvéite, rétinite…) ou de complications en l’absence de diagnostic certain.
Les principales infections concernées sont l’herpès, le zona et le SIDA. Cas particulier du SIDA :
On décrit plusieurs atteintes ophtalmologiques liées à l’infection par le VIH, parmi lesquelles la rétinite à Cytomégalovirus. Il s’agit de l’infection opportuniste ophtalmologique la plus fréquente au cours du SIDA, la plus grave
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(principale cause de cécité chez les patients VIH), et qui est un des critères diagnostic du SIDA. Au stade initial, elle est asymptomatique, d’où l’intérêt de faire un examen ophtalmologique systématique et régulier chez les patients ayant moins de 150 CD4.
4.4.2.1.4 Œil et rhumatologie
Comme pour les maladies infectieuses, certaines affections sont responsables de complications oculaires nécessitant un examen ophtalmologique par le spécialiste. Il s’agit des rhumatismes inflammatoires, essentiellement représentés par la polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite ankylosante, la maladie de Horton.
Cas particulier de la maladie de Horton :
C’est une panarthérite inflammatoire subaiguë du sujet âgé, dont le pronostic est dominé par les complications oculaires.
Les atteintes oculaires sont fréquentes, parfois inaugurales et potentiellement graves :
Neuropathie optique ischémique antérieure, Occlusion de l’artère centrale de la rétine, Paralysie oculomotrice.
Le diagnostic et le traitement sont une urgence médicale (risque de bilatéralisation).
4.4.2.1.5 Œil et médecine interne
Les manifestations oculaires en médecine interne sont aussi fréquentes que variées. Parmi les affections rencontrées en médecine générale, nous retiendrons :
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Le syndrome de Gougerot-Sjögren :
Il associe au moins deux des critères suivants : xérophtalmie, xérostomie, connectivite ou maladie auto-immune. La xérophtalmie est mise en évidence par le test de Schirmer, cependant la recherche systématique d’une kératite associée rend nécessaire une consultation ophtalmologique ;
Le lupus érythémateux aigue disséminé (LEAD) :
Maladie auto-immune touchant préférentiellement la femme jeune, le LEAD est une maladie caractérisée par une atteinte systémique, atteignant un ou plusieurs appareils, évoluant par poussées entrecoupées de remissions multiples. L’atteinte oculaire se limite le plus souvent à l’apparition de nodules dysoriques prérétiniens, d’autres complications plus rares peuvent atteindre toutes les structures oculaires.
La maladie de Behçet :
Affection polymorphe systémique de l’homme jeune où la plupart des organes peuvent être atteints, la maladie de Behçet peu se manifester essentiellement par une aphtose buccale et génitale. Les manifestations oculaires viennent au deuxième rang en fréquence (60% des cas) après les signes cutanés. Il s’agit d’uvéites antérieures et/ou postérieures, bilatérales, récidivantes, compliquées de vascularite rétinienne et de décollement de rétine. Ces manifestations font la gravité de la maladie et justifient donc un suivi spécialisé.
Sarcoïdose :
C’est une affection granulomateuse chronique générale dont les manifestations oculaires surviennent dans 15% des cas. Elles sont un des signes de gravité de la maladie : nodules de la conjonctive, de l’iris, uvéites, chorio-rétinites exigeant un examen approfondi par l’ophtalmologiste.
39 4.4.2.1.6 Œil et neurologie
Accidents vasculaires cérébraux (AVC) et tumeurs neurologiques : ont une symptomatologie liée à leur localisation sur les voies optiques. L’examen des nerfs oculomoteurs, du champ visuel par confrontation, du réflexe photomoteur fait partie intégrante de l’examen neurologique systématique pratiqué par le médecin généraliste. Le recours rapide, voire urgent, aux techniques de neuro-imagerie fait passer l’examen du fond d’œil au second plan devant une symptomatologie déficitaire évoquant un AVC ou une tumeur.
La sclérose en plaque (SEP) : mérite d’être individualisée : c’est une affection démyélinisante auto-immune évoluant par poussées, à manifestations ophtalmologiques fréquentes, parmi lesquelles :
La névrite optique : il s’agit volontiers d’une névrite optique rétrobulbaires (NORB), presque constante et souvent révélatrice de la maladie, inconstamment on peut observer un œdème papillaire au fond d’œil, il s’agit d’une névrite optique antérieure ; son diagnostic repose sur la réalisation du champ visuel, des PEV et d’une IRMN ;
Les atteintes chiasmatiques et rétrochiasmatiques dont la localisation détermine l’altération du champ visuel
Les paralysies des nerfs oculomoteurs dont le signe majeur est la diplopie.
4.4.2.2 Œil et médicaments
De nombreux médicaments sont susceptibles d’avoir une incidence sur l’œil. Inversement des médicaments administrés localement dans l’œil peuvent avoir un retentissement sur l’organisme par diffusion systémique.
40 4.4.2.2.1 Toxicité oculaire des médicaments
Les manifestations oculaires indésirables survenant lors de prise médicamenteuse sont très nombreuses et peuvent toucher toutes les structures du globe et ses annexes. Il est indispensable pour le médecin généraliste de les connaitre et surtout d’inclure leur recherche et leur dépistage dans le suivi d’un patient sous traitement. (Voir liste des médicaments et manifestations oculaires en annexe)
Les corticoïdes
Ils peuvent être responsables d’hypertonie oculaire, de cataracte, de retard de cicatrisation cornéenne et de surinfection oculaire.
L’hypertonie oculaire cortisonique est la plupart de temps asymptomatique mai peut évoluer vers un véritables glaucome secondaire, d’où l’intérêt de la mesure de la PIO systématique au moins une fois par an si corticothérapie générale et une fois tous les 3 mois si corticothérapie locale.
La cataracte cortisonique est liées à la dose (souvent forte) et à la durée du traitement (souvent plusieurs années). Elle nécessite une surveillance à la lampe à fente au moins une fois par an si corticothérapie générale et une fois tous les 3à 6 mois si corticothérapie locale.
Les corticoïdes locaux sont en outre susceptibles d’engendrer un retard de cicatrisation cornéenne et une surinfection oculaire. Leur utilisation est contre-indiquée dans les ulcères cornéens, encore plus s’il s’agit d’un herpès (risque de perforation). Le test à la fluorescéine est une précaution préalable indispensable à leur prescription.
Les antipaludéens de synthèse
Prescrits au long cours, ils peuvent entraîner des dépôts cornéens ou une maculopathie. Les dépôts cornéens sont superficiels, asymptomatiques et
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réversibles à l’arrêt du traitement. La maculopathie est fonction des la dose cumulée, gravissime car irréversible. Elle justifie un bilan ophtalmologique pré-thérapeutique et un suivi régulier associant mesure de l’acuité visuelle, test de la vision des couleurs, fond d’œil, voire ERG et PEV.
L’amiodarone
Après plusieurs années de traitement sont observés des dépôts cornéens superficiels, le plus souvent asymptomatiques, visibles seulement à la lampe à fente, réversibles à l’arrêt du traitement.
L’éthambutol
Lors d’un traitement de longue durée, il peut engendrer une NORB (névrite optique rétrobulbaire). Sa prescription devra toujours être précédée d’un examen ophtalmologique comportant une étude de l’acuité visuelle, du champ visuel, de la vision des couleurs et du fond d’œil. Un deuxième examen oculaire sera pratiqué entre le 15ème et le 21ème jour du traitement, un troisième au deuxième mois et puis tous les deux mois.
Les médicaments parasympatholytiques
Les parasympatholytiques généraux sont d’utilisation courante en médecine générale, principalement l’atropine, certains antispasmodiques, antiparkinsoniens, neuroleptiques, antidépresseurs (inhibiteurs de monoamines-oxydases, tricycliques), antihistaminiques… . Souvent, ceux-ci ont la mention légale : « contre-indication : risque de glaucome par fermeture de l’angle ». Cette contre-indication est uniquement théorique. En effet, si le patient atteint d’un angle irido-cornéen étroit a déjà souffert d’un glaucome aigu, il a été traité (iridotomie) pour éviter les récidives. Si le patient n’a eu aucune manifestation glaucomateuse, l’anomalie n’est pas connue et il est alors impossible de poser la contre-indication.
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4.4.2.2.2 Médicament ophtalmologiques et effets systémiques
La voie d’administration locale (collyres, pommades) est d’utilisation fréquente en ophtalmologie, elle peut être responsable d’effets secondaires sur l’organisme par un passage dans la circulation générale.
Nous retiendrons notamment :
Le risque cardiaque (bloc auriculo-ventriculaire, bradycardie, insuffisance cardiaque…) et respiratoire (asthme, broncho-pneumopathie chronique obstructive) avec les bétabloquants ;
Les effets parasympatholytiques (rétention d’urine chez le prostatique, constipation, sécheresse buccale, etc.), avec les atropiniques ;
Le passage placentaire et dans le lait maternel des antibiotiques (quinolones, chloramphénicol, cyclines) ;
La toxicité hématologique du chloramphénicol ;
L’hypercorticisme des corticoïdes en cas de traitement prolongé.
Enfin, il faut prévenir le patient que la plupart des collyres colorent de façon irréversible les lentilles de contact souples et lui conseiller de ne pas les porter pendant le traitement.
4.4.2.3 Rôles du médecin généraliste
Il appartient au médecin généraliste de connaître la symptomatologie et le retentissement oculaires de ces pathologies afin de :
S’interroger sur la fonction visuelle du patient et d’évaluer la nécessité d’un recours au spécialiste,
De rechercher et contrôler les facteurs de risque,
D’optimiser les prises en charge thérapeutique pour retarder l’apparition de complications oculaires.
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Par ailleurs la connaissance des effets des médicaments utilisés permettra au médecin généraliste, en fonction des antécédents et thérapeutiques habituelles du patient, d’éviter les contre-indications, de prévenir et /ou de dépister les éventuels effets indésirables et interactions médicamenteuses.
4.4.3 Dans la continuité des soins
Le dépistage en soins primaires n’a pas pour but de porter un diagnostic étiologique précis, mais de mettre en route des examens ou une consultation spécialisée à la moindre alerte [8]. A chaque âge de la vie correspondent certaines pathologies qu’il convient de connaître et de rechercher. Concernant les troubles visuels, les deux périodes sensibles se situent aux extrêmes de la vie.
4.4.3.1 Dépistage des troubles visuels du nourrisson, de l’enfant et de l’adolescent
4.4.3.1.1 Le nourrisson et le petit enfant
L’examen de tout nourrisson ou enfant doit intégrer un bilan visuel attentif à la recherche d’une amblyopie, d’un strabisme, d’anomalies de la réfraction, qui nécessitent une prise en charge précoce. En effet, compte tenue de la nécessité d’identifier une amblyopie quand elle est encore réversible, la connaissance des situations à risque d’apparition d’un trouble visuel et des signes d’appel d’une anomalie de la vision chez l’enfant est recommandée à tous les professionnels de santé de la petite enfance [9]. Les médecins généralistes devraient donc être formés à la recherche des amétropies, amblyopie et autres défauts de vision, et informés de la symptomatologie du rétinoblastome, du glaucome congénitale, de la cataracte congénitale et de la microphtalmie [10].
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En pratique trois groupes de population sont distingués :
Premier groupe : enfants ayant des signes d’appel d’un trouble visuel :
Avant 6 mois :
Une anomalie objective au niveau des paupières, des globes oculaires, des conjonctives, de la cornée, des pupilles ;
Un strabisme : tout strabisme constant avant 4 mois est pathologique, tout strabisme même intermittent après 4 mois est pathologique, tout strabisme divergent quelque soit l’âge est pathologique ;
Un nystagmus ; Un torticolis ;
Une anomalie du comportement évoquant un trouble visuel : manque d’intérêt aux stimuli visuels, absence de clignement à la lumière dès le premiers jours, absence du réflexe de fixation après 1 mois, absence du réflexe de clignement à la menace après 3 mois, du réflexe de poursuite oculaire après 4 mois, retard d’acquisition de la préhension des objets (normalement présente entre 4 et 5 mois), pauvreté de la mimique, absence de sourire, plafonnement ou errance du regard, signe oculo-digital (l’enfant se touche fréquemment les yeux).
Ces signes d’appel sont importants à connaitre car ils restent valables quel que soit l’âge de l’enfant et imposent un examen ophtalmologique rapide.
De 6 mois jusqu’à l’acquisition de la parole :
En plus des précédents, les signes d’appel sont : un enfant qui se cogne, tombe fréquemment, bute sur les trottoirs ou les marches d’escaliers, plisse des yeux ou fait des grimaces, ferme un œil au soleil, semble photophobe.
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Après l’acquisition de la parole :
En plus des signes précédents, les signes fonctionnels suivants peuvent être signalés par l’enfant : picotements et brûlures oculaires, gène visuelle en vision de loin ou en vision de près, diplopie, céphalées (évocatrices d’un trouble visuel quand elles surviennent en fin de journée ou après fixation prolongée).
Deuxième groupe : enfants présentant des pathologies ou antécédents (personnels ou familiaux) favorisant l’apparition d’un facteur amblyogène : Les facteurs amblyogènes sont représentés par l’ensemble des troubles visuels susceptibles d’entraîner une amblyopie, c'est-à-dire :
Les troubles de la réfraction (hypermétropie, astigmatisme, myopie) ; Le strabisme ;
Les atteintes organiques de l’œil (rétinopathie, rétinoblastome, cataracte, opacité cornéenne, nystagmus, glaucome congénital) ;
Les obstacles sur le trajet des rayons lumineux (ptosis, hémangiome, occlusion de l’œil).
Les situations favorisant l’apparition d’un facteur amblyogène à considérer sont les suivantes :
o Des antécédents familiaux de trouble de la réfraction (port de lunette avant l’âge de 15 ans, en remontant à la génération des grands-parents [11]).
o La prématurité, surtout en cas d’âge gestationnel inférieur à 32 semaines révolues ;
o Le petit poids de naissance, inférieur à 2500 grammes ; o L’infirmité motrice cérébrale, les troubles neuromoteurs ; o Les anomalies chromosomiques, en particulier la trisomie 21 ;
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o Les craniosténoses et les malformations de la face ; o Les embryofoetopathies ;
o Une exposition in utero à la cocaïne et/ou à l’alcool et/ou tabac.
Pour l’enfant de ces deux premiers groupes, le recours au spécialiste est nécessaire afin de réaliser un examen ophtalmologique comprenant une étude de la réfraction après cycloplégie.
Troisième groupe : enfants sans signes d’appel et ne présentant pas de risque personnel ou familial d’apparition d’un facteur amblyogène :
Compte tenu d'une part de la prévalence dans la population générale des enfants de moins de 6 ans de l'amblyopie et des facteurs amblyogènes, d'autre part de la gravité des anomalies organiques, il est proposé de pratiquer systématiquement un bilan visuel aux âges suivants :
- à la naissance.
- entre 9 et 15 mois (âge préverbal). - entre 2 ans et 4 ans (âge verbal).
L'examen à la naissance est réalisé par le pédiatre en maternité.
Le bilan visuel à l'âge préverbal (9 à 15 mois) :
Le médecin généraliste peut facilement réaliser un premier dépistage à la recherche d ' u n déséquilibre oculomoteur apparent (strabisme ou nystagmus) ou d'une anomalie organique (cataracte, rétinoblastome, opacité cornéenne...) à l'aide d'une simple source lumineuse (« Lampe-stylo », ophtalmoscope) [10]. Le bilan comporte :
• un interrogatoire des parents afin de préciser l'existence éventuelle de situations cliniques à risque et de signes d'appel ;
• un examen externe de l'œil : - examen des paupières,
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- vérification de la symétrie des globes oculaires.
- examen de la sclérotique, de la conjonctive, de la cornée, de l'iris, des pupilles (permettant l'étude de la lueur pupillaire : rouge - orangé, identique pour les deux yeux).
• une recherche des premiers réflexes visuels :
- dès la naissance, réflexe d'attraction du regard à la lumière douce, réflexe photomoteur, réflexe de fermeture des paupières à l'éblouissement.
- à 1 mois, réflexe de fixation,
- à 3 mois, réflexe de clignement à la menace, réflexe de maintien du parallélisme des axes visuels,
- à 4 mois, réflexe de poursuite, réflexe de convergence ;
• une recherche d'une défense à l'occlusion : si l'enfant refuse l'occlusion d'un œil et accepte l'occlusion de l'autre, il est suspect d'amblyopie sur l'œil caché ;
• un dépistage du strabisme à l'aide :
- du test des reflets cornéens (test d' Hirschberg) : l'examinateur tient une lumière devant les deux yeux de l'enfant. Si l'enfant ne louche pas lorsqu'il fixe, les reflets cornéens de cette lumière sont positionnés de façon symétrique dans les deux yeux par rapport aux pupilles. Si le reflet cornéen d'un œil est dévié, il existe probablement un strabisme.
- du test de l'écran (Cover test) unilatéral puis alterné « de près » : la main de l'examinateur est placée devant un œil puis l'autre pendant que l'on demande à l'enfant de fixer un point lumineux situé à 40 centimètres. Chez l'enfant non strabique, il n'y a pas de mouvements de l'œil libre à la mise en place de l'écran sur l'autre œil.
Le test de l'écran alterné consiste à couvrir alternativement un œil puis l'autre afin qu'ils ne soient jamais découverts simultanément. Tout mouvement d'un
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œil à la mise en place de l'écran sur l'autre œil ou à la levée de l'écran est pathologique.
Toute anomalie de ce bilan visuel impose un examen ophtalmologique comprenant un examen de la réfraction après cycloplégie.
L 'examen ophtalmologique doit être réalisé dans les jours qui suivent en cas de baisse de transparence cornéenne ou d'une cornée agrandie (mégalocornée) ou de toute autre anomalie de la cornée, en cas de leucocorie ou d'anomalie de la lueur pupillaire, en cas de nystagmus d'apparition récente.
Le bilan visuel à l'âge verbal (2 à 4 ans) comporte :
• un examen externe de l'œil, identique aux précédents ; • une recherche du réflexe photomoteur ;
• un dépistage du strabisme, identique à l'âge préverbal : selon l'HAS (haute autorité sanitaire française), il est convenu de se limiter à un test de près dans le cadre d ' u n dépistage en pédiatrie courante [11];
• une mesure de l'acuité visuelle de près et de loin par des échelles d'images :
En effet, actuellement, les amblyopies fonctionnelles sont majoritairement détectées entre 3 et 5 ans lors de l'examen réalisé en maternelle. Or dès 30 mois, l’enfant est en mesure de répondre verbalement aux tests de reconnaissance d'images. Il est donc recommandé que l'acuité visuelle soit évaluée dès l'âge de 30 mois, c'est-à-dire en première année de maternelle [10].
En cas d’impossibilité de réaliser une mesure de l'acuité visuelle à 3 ans (échecs répétés), un examen par un ophtalmologiste est proposé, comprenant un examen de la réfraction sous cycloplégie,
• une estimation de la vision stéréoscopique par le test de Lang I ou II.
