Assistance Publique-Hôpitaux de Marseille (AP-HM)
Facteurs de notation
Résumé de la notation : Fitch Ratings considère l’Assistance Publique-Hôpitaux de Marseille (AP-HM) comme une entité liée à l’Etat français (AA/Négative), et note l’hôpital un cran en- dessous de l’Etat selon une approche de notation descendante. Cette approche reflète un score de 35 points selon la méthodologie de notation des entités liées à un gouvernement. Le profil de crédit intrinsèque (PCI) est « bb » et n’affecte pas l’IDR de l’AP-HM.
Statut, mode de propriété et contrôle – “Très élevé” : Comme les autres hôpitaux français, l’AP- HM a le statut juridique d’EPA. En cas de dissolution, ses actifs et passifs seraient transférés à l’Etat ou à une entité publique désignée par celui-ci. L’Etat français exerce un contrôle étroit sur les finances et les activités de l’AP-HM à travers l’ARS de la région Provence-Alpes-Côte d’Azur.
Historique de soutien – “Très élevé” : L’Etat français exerce un fort pouvoir de régulation sur l’AP-HM. Ce dernier fait l’objet d’un plan de retour à l’équilibre négocié avec l’ARS pour redresser sa situation financière. Dans ce cadre ses nouveaux emprunts et sa trajectoire financière doivent être approuvés par l’ARS. L’AP-HM peut également recevoir un soutien en trésorerie de la part de l’Etat, via l’ARS, en cas de tension budgétaire. Il bénéficiera également des mesures annoncées par le gouvernement français pour aider les hôpitaux à faire face aux conséquences de la pandémie de coronavirus, ainsi que du plan de reprise d’un tiers du service de la dette du secteur dans les prochaines années.
Conséquences socio-politiques d’un défaut – “Elevé” : L’AP-HM est le principal hôpital de la région Provence-Alpes-Côte d’Azur (AA-/Stable) et est le troisième plus important centre hospitalier en termes de séjours après l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AA/Négative) et les Hospices Civils de Lyon. L’AP-HM effectue des missions d’enseignement et de recherche, en plus de ses missions médicales. Selon Fitch un défaut de l’AP-HM aurait d’importantes conséquences politiques et sociales. Fitch considère que la pandémie de coronavirus a confirmé l’importance du soutien de l’état au secteur de la santé.
Conséquences financières d’un défaut – “Modéré” : AP-HM est un émetteur régulier sur les marchés. Se dette est constituée principalement d’emprunts bancaires, les obligations représentent 16% du total (163 millions d’euros à fin 2019). Fitch estime qu’il y aurait un risque de contagion sur le coût de crédit d’autres hôpitaux si l’un faisait défaut sur sa dette obligataire.
Profil de crédit intrinsèque – « bb » : Fitch a révisé le profil de crédit intrinsèque de « bb- » à
« bb » grâce aux conséquences positives de la reprise dette entraînant un ratio de « dette nette- sur-EBITDA » attendu en-deçà de 10x dans notre scénario de notation (2019 :9,9x). La crise sanitaire devrait négativement affecter les performances budgétaires des hôpitaux en 2020, mais les mesures mises en place par l’Etat devraient largement compenser ces effets.
Considérations ESG : Les risques ESG ont un impact minimal sur la qualité de crédit de l’AP-HM, ce qui se traduit par le score de « 3 ».
Facteurs de sensibilité des notes
Evolution de la note du sponsor : toute action sur les notes de l’Etat français conduirait à une action similaire sur celles de l’AP-HM.
Une réévaluation des facteurs de soutien : Une réévaluation à la baisse des facteurs d’étroitesse du lien avec l’Etat français ou d’incitation à apporter un soutien pourrait baisser les notes du CHU. Une réévaluation à la hausse de ces facteurs aurait un effet positif sur les notes.
Notes
Devises
Notes IDR à long terme AA- Notes IDR à court terme F1+
Monnaie Locale
Notes IDR à long terme AA- Notes IDR à court terme F1+
Perspective
Notes IDR à long terme en devises Negative Notes IDR à long terme en
monnaie locale Negative
Profil de l’émetteur
L’AP-HM est un groupe hospitalier universitaire de 3 400 lits situé dans la ville de Marseille (A+/Stable). Il s’agit de l’établissement support du groupement hospitalier du département des Bouches-du- Rhône (AA/Négative) qui comprend 12 autres hôpitaux.
Données financières
AP-HM
(Mio EUR) 2019 2024rc
Dette nette
ajustée/EBITDA (x) 9,9 7,3
EBITDA/Intérêts payés (x)
2,7 3,4
Recettes d’exploitation 1 383 1 457
EBITDA 102 97
Dette nette ajustée 1 010 706
Total actifs 1 153 --
rc : scenario de notation de Fitch Source : Fitch Ratings, AP-HM
Méthodologies applicables
Méthodologie de Notation des Entités Liées à un Gouvernement- traduction française (mars 2020)
Méthodologie de notation de la dette des entités du secteur public soutenue par les recettes (février 2020)
Rapports associés
Les hôpitaux publics français : une notation reflétant un fort soutien de l'Etat (French version) (avril 2020)
Les mesures gouvernementales sont positives pour la qualité de crédit des hôpitaux français (novembre 2019)
Analystes
Nicolas Miloikovitch, CFA +33 1 44 29 91 89
nicolas.miloikovitch@fitchratings.com
Pierre Charpentier +33 1 44 29 91 45
pierre.charpentier@fitchratings.com
Résumé de la notation
Fitch Ratings considère l’AP-HM comme une entité liée à l’Etat français (AA/Négative), et lui attribue un score de soutien de 35 points sur 60 selon la méthodologie de notation des entités liées à un gouvernement. Les facteurs de notation « statut juridique, mode de propriété et contrôle » et « historique de soutien » sont évalués à « très élevé » ; le facteur de notation « conséquences socio-politiques d’un défaut » est évalué à « élevé », alors que le facteur de notation « conséquences financières d’un défaut » est évalué à « modéré ».
Ce score de 35 points conduit à une approche de notation descendante avec un écart d’une note par rapport à l’Etat. Le PCI d’AP-HM est évalué à « bb » et n’affecte pas les notes de l’établissement.
Profil de l’émetteur
L’AP-HM est l’un des 32 centres régionaux et universitaires hospitaliers français. L’AP-HM est le principal hôpital de la région Provence-Alpes-Côte d’Azur et est le troisième plus important centre hospitalier en termes de séjours après l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris et les Hospices Civils de Lyon. A fin 2019, l’établissement disposait de près de 3 400 lits et de 12 000 salariés.
Les activités de l’AP-HM se répartissent sur cinq sites dans la ville de Marseille : la Timone (pour les enfants et les adultes), la Conception, L’hôpital Nord et les hôpitaux Sainte Marguerite et Salvator.
Evaluation des facteurs de soutien
AP-HM – Evaluation du soutien
Statut, mode de propriété et contrôle
Historique de soutien
Conséquences socio-politiques d’un défaut
Conséquences financières d’un
défaut Score
Très élevé Très élevé Elevé Modéré 35
Source : Fitch Ratings Résumé de la notation
Dérivation du profil de crédit intrinsèque (PCI) IDR Sponsor PCI GRE IDR GRE
Statut, mode de propriété et contrôle 10 Capacité à maintenir les recettes Modéré AAA aaa AAA
Historique et perspectives de soutien 10 Risques liés à l'exploitation Modéré AA+ aa+ AA+
Conséquences socio-politiques d'un défaut 5 Ratio de levier financier 7.3 AA aa AA
Conséquences financières d'un défaut 10 Ajustement lié à des facteurs qualitatifs Aucun AA- aa- AA-
Score de soutien GRE 35 PCI du GRE bb A+ a+ A+
Score - Tableau de positionnement des notes 35-42.5 Distance par rapport au sponsor >4 A a A
A- a- A-
BBB+ bbb+ BBB+
Résumé de la notation BBB bbb BBB
IDR du sponsor AA BBB- bbb- BBB-
Tableau de positionnement des notes PCI du GRE bb BB+ bb+ BB+
Distance \ Score >=45 35-42.5 27.5-32.5 20-25 15-17.5 12.5 <=10 Distance entre IDR du sponsor et PCI du GRE >4 BB bb BB
= ou supérieur Plafonné Plafonné Plafonné Plafonné Plafonné Plafonné Plafonné Score de soutien GRE 35 BB- bb- BB-
1,2,3 = = = - 1 + 1 + 1 PCI Approche de notation Descendant e - 1 B+ b+ B+
4 = - 1 - 1 - 2 + 1 + 1 PCI IDR suggéré pour le GRE AA- B b B
>4 = - 1 - 2 - 3 +2/+3 + 1 PCI Facteurs d'alignement des notes Aucun B- b- B-
IDR du GRE AA- CCC/CC/C ccc/cc/c CCC/CC/C
Source: Fitch Ratings
Tableau de po sitio nnement des no tes stylisée : se référer à la métho do lo gie de no tatio n po ur les détails
Facteurs clé de notation du GRE et score de soutien
Très élevé Très élevé Modéré
Elevé
0 10
20 30
40 50
60
Score de soutien GRE (maximum = 60)
Historique des notes
Date
Notes à long terme en devises
Notes à long terme en monnaie locale
6 Fév 20 AA- AA-
Source : Fitch Ratings
Statut, mode de propriété et contrôle : Très élevé
Comme les autres hôpitaux français, l’AP-HM a le statut juridique d’établissement public administratif (EPA). En cas de dissolution, ses actifs et passifs seraient transférés à l’Etat ou à une entité publique désignée par celui-ci.
L’Etat français exerce un contrôle étroit sur les finances et les activités de l’AP-HM à travers l’ARS de la région Provence-Alpes-Côte d’Azur. Les directeurs d’établissements sont nommés et révoqués par l’Etat: l’actuel directeur général de l’AP-HM, Monsieur Jean-Olivier Arnaud, a été nommé par décret en date du 29 avril 2017. L’établissement peut également faire l’objet de contrôles de la part des organes de supervisions de l’Etat, comme la chambre régionale des comptes.
Le contrôle quotidien des hôpitaux par l’Etat se fait à travers les Agences Régionales de Santé (ARS), créées en 2009 et supervisées par le Ministère de la Santé. Leur rôle est de surveiller la situation financière des établissements et d’émettre les autorisations permettant aux hôpitaux d’exercer certaines activités médicales.
Le contrôle de l’Etat passe également par le vote annuel par le Parlement de l’Objectif National de Dépenses de l’Assurance Maladie (ONDAM), qui plafonne les dépenses des établissements de santé.
L’AP-HM fait également l’objet d’un suivi régulier de la part du COPERMO (COmité interministèriel de PERformance et de la MOdernisation de l’offre de soin, remplacé à compter de 2021 par le comité de l’investissement en santé) sur la trajectoire financière et le respect de ses engagements, ainsi que d’un suivi annuel au titre de la revue de projet d’investissement (reporting annuel qui conditionne le versement des crédits) et de la revue de projet- performance.
Historique de soutien : Très élevé
L’Etat français exerce un fort pouvoir de régulation sur l’AP-HM. Compte tenu de sa situation financière détériorée, les nouveaux emprunts de l’AP-HM et sa trajectoire financière doivent être approuvés par l’ARS. Son budget 2020 a ainsi été approuvé, sous réserve, par l’ARS dans son courrier daté du 17 février 2020.
Compte tenu de sa situation financière fragile, l’AP-HM a conclu avec l’ARS quatre contrats de retour à l’équilibre financier (CREF) depuis 2009. Le rapport de la chambre régionale des comptes daté du 2018 note que ces CREFs n’ont pas permis de redresser la situation financière de l’établissement. L’actuel plan a été contractualisé en février 2020 et validé par le Comité Interministériel de Performance et de la Modernisation de l’offre de soins (COPERMO).
Les hôpitaux publics français peuvent également recevoir un soutien en liquidité de la part de l’Etat français, à travers les ARS, en cas de tension budgétaire. L’AP-HM a ainsi reçu 20 millions d’euros par an de soutiens en liquidité ces dernières années en 2018, 2019 et 2020. L’ARS surveille activement l’évolution de la trésorerie de l’établissement à travers le mécanisme de veille active de surveillance de la trésorerie. Fitch estime qu’il n’existe aucune restriction légale ou réglementaire à un tel soutien.
Le contrôle de l’ARS s’assure notamment que les trois ratios financiers prudentiels suivants ne dépassent pas certains seuils :
• ratio d’indépendance financière (dette / capitaux permanents) supérieur à 50%
• ratio de dette nette-sur-CAF supérieur à 10 ans
• ratio d’encours de dette-sur-produits totaux supérieur à 30%
Si au moins deux de ces trois ratios excèdent les seuils indiqués, l’autorisation de l’ARS est requise pour pouvoir avoir recours à l’emprunt. A fin 2019 l’AP-HM excède encore ces trois ratios ; tous ses emprunts sont donc soumis à l’approbation de l’ARS.
Enfin, selon Fitch, la loi du 16 juillet 1980 rend l’Etat français responsable de la dette de ses établissements publics, dont celle des hôpitaux publics. Fitch ne considère pas la loi de 1980 comme étant équivalente à une garantie, mais estime qu’elle constitue une autre forme de soutien pour les hôpitaux.
Les mesures du gouvernement annoncées en novembre 2019 pour soutenir les hôpitaux français confirment notre évaluation de ce facteur. Dans le cadre de ce plan, l’Etat s’est engagé à couvrir le service de la dette des hôpitaux (charges financières et principal) à travers des subventions pour un montant total de 10 milliards d’euros (soit environ un tiers de la dette des hôpitaux publics en 2018) financées par la CADES (AA/Négative). L’objectif principal de ces mesures est de donner aux hôpitaux publics des marges de manœuvres financières pour stimuler leurs investissements, améliorer les conditions de travail des agents et aider les hôpitaux surendettés.
La loi d’urgence sanitaire adoptée en mars 2020 en réponse à la crise sanitaire reflète également le fort soutien de l’Etat. Selon cette loi, l’Etat garantit aux hôpitaux en 2020 un niveau de recettes équivalent à celui de 2019 sur le périmètre couvert par l’assurance -maladie. Cela permettra aux hôpitaux de faire face aux baisses de recettes engendrées par la crise sanitaire, notamment le report de nombreux actes médicaux programmés. L’Etat transférera également aux hôpitaux huit milliards d’euros pour les aider à couvrir les dépenses de matériel supplémentaires induites par la crise sanitaire et les dépenses de soutien au personnel.
Conséquences socio-politiques d’un défaut : Elevé
Fitch considère qu’un défaut financier ne conduirait pas nécessairement à l’interruption de la prestation de services médicaux, car un hôpital pourrait continuer à fonctionner même après avoir fait défaut sur sa dette financière. Néanmoins, un défaut aurait des conséquences à moyen terme car il réduirait considérablement la capacité d’un hôpital à accéder au financement, ce qui l’empêcherait de réaliser des dépenses d’investissement nécessaires. L’évaluation de ce facteur de notation dépend à la fois des missions exercées par l’hôpital et de la part de marché qu’il détient sur son territoire.
L’AP-HM est un hôpital universitaire, ce qui implique qu’il effectue des missions d’enseignement et de recherche, en plus de ses missions médicales. Il bénéficie d’une très bonne réputation et figure parmi les meilleurs hôpitaux de France pour certaines activités médicales, comme le traitement des cancers osseux chez l’enfant, de l’épilepsie et du cancer des poumons.
L’AP-HM est le principal hôpital de la région Provence-Alpes-Côte d’Azur et le troisième le plus important en France. Il représente environ 20% des séjours hospitaliers sur sa zone de recrutement1 selon les chiffres du Ministère de la Santé. L’hôpital dispose de 3 400 lits et de 12 000 salariés. Ses principaux concurrents saint l’hôpital Saint Joseph et l’hôpital européen.
L’AP-HM est également l’établissement support du groupement hospitalier du territoire (GHT) des Bouches-du-Rhône, qui structure la politique de santé du département. Son rôle est notamment de piloter la planification des hôpitaux membres et d’en harmoniser les politiques d’achat. En tant qu’établissement le plus important du GHT, c’est vers l’AP-HM que sont dirigés les pathologies les plus complexes ce qui renforce, selon Fitch, son importance stratégique.
Fitch estime que la pandémie de COVID-19 confirme l'importance du soutien de l'État au secteur de la santé en France. En plus du plan de reprise de la dette dévoilé fin 2019, l'Etat français a annoncé une hausse des salaires dans le secteur en 2020 et a affirmé sa volonté de moderniser les infrastructures de santé du pays.
Conséquences financières d’un défaut : Modéré
La dette ajustée de l’AP-HM était de 1 milliard d’euros fin 2019, comprenant 163 millions d’euros de dette obligataire et 69 millions d’euros de dette liée à un contrat de partenariat public-privé. L’établissement fait également partie d’une émission conjointe de 228 millions d’euros effectuée avec d’autres hôpitaux français, arrivant à maturité en 2023 (‘French Public Hospitals 3’ ; A+).
Fitch considère que les conséquences financières d’un défaut de l’établissement seraient minimes pour l’Etat français, comme c’est le cas pour la plupart des hôpitaux français.
Cependant, Fitch estime qu’il y aurait un risque de contagion sur le coût de crédit d’autres hôpitaux si l’un faisait défaut sur sa dette obligataire.
1 La zone de recrutement est définie comme le territoire des communes représentant 80% des patients de l’établissement.
Evaluation globale du soutien
L’évaluation des facteurs de notation conduit à un score de 35 points sur 60 selon la méthodologie de notation des entités liées à un sponsor public.
Evaluation du profil de crédit intrinsèque
Le Profil de Crédit Intrinsèque (PCI) de l’AP-HM est évalué à "bb", ce qui reflète l’évaluation à
"Modéré" de la capacité à maintenir les recettes, et des risques liés à l’exploitation, en ligne avec les autres hôpitaux publics français.
Il reflète également un ratio de levier (dette nette ajustée/EBITDA) que nous estimons inférieur à 10x à moyen terme dans notre scénario de notation et un ratio de couverture (EBITDA/service de la dette) qui devrait être proche de 1x dans les années à venir.
L’analyse financière se base sur les comptes annuels de l’établissement. Les derniers comptes disponibles ont trait à 2019 et ont été approuvés sans réserve par le cabinet Deloitte.
Résumé
Capacité à maintenir les recettes
Risques liés à l’exploitation
Levier financier (x), 2024rc
Conséquences négatives du profil de liquidité
Risques
asymétriques PCI
Modéré Modéré 7,3 Non Neutre bb
rc : Fitch’s rating case scenario Source : Fitch Ratings
Capacité à maintenir les recettes : Moyen
Les attributs relatifs à la demande sont jugés « forts » car Fitch considère que le risque d’une contraction structurelle des recettes est limité, alors que les attributs liés à la tarification sont jugés « faibles », car les hôpitaux n’ont pas la possibilité d’augmenter leurs tarifs en cas de nécessité.
Les conséquences de la crise sanitaire devraient être, au global, neutres pour les recettes de l’établissement, même si leur répartition a évolué avec le décalage des interventions non essentielles pour libérer de la place pour les patients du COVID-19. Le gouvernement, dans son arrêté du 6 mai 2020, a confirmé qu’il compenserait les hôpitaux pour leurs recettes perdues entre le 1er mars 2020 et le 31 décembre 2020. Cette compensation est basée sur leurs recettes 2019 avec une hausse de 0,2%.
Une demande soutenue
La demande de soins auprès de l’AP-HM repose sur une clientèle diversifiée et n’est pas susceptible de baisser en cas de ralentissement du cycle économique. La légère hausse de la population du département des Bouches-du-Rhône (+0,5% par an entre 2012 et 2017) devrait en principe avoir un impact positif sur la demande de l’établissement si elle se maintenait dans les prochaines années.
-3 -2 -1 0 1 2 3 4 5
2014 2015 2016 2017 2018 2019
ONDAM - ét ablissement s de sant é Recet t es de gest ion Séjours sur zone de recrut ement
Source : Fit ch Rat ings, ATIH, AP-HM
Evolution annuelle du nombre de séjours
(%)
Répartition des recettes (hors
dépenses n’ayant pas d’impactsur la trésorerie), 2019
(Mio EUR) (%)
Produits de
l’activité médicale 1 215 89 Subventions et
participations 64 5
Autres 82 6
Recettes
d’exploitation 1 361 100
Memo
Produits financiers 10 -
Subventions d’investissement
12 -
Cession d’actifs 45 -
Source : Fitch Ratings, AP-HM
Répartition des dépenses (hors
dépenses n’ayant pas d’impactsur la trésorerie), 2019
(MioEUR) (%) Charges de personnel 817 65 Achats de biens et
services
429 34
Autres 12 1
Dépenses d’exploitation
1 259 100
Memo
Charges financières 38 -
Dépenses d’investissement
45 -
Source : Fitch Ratings, AP-HM
Les caractéristiques de tarification sont jugés « faibles », reflétant la rigidité des recettes de l’AP- HM issues de la sécurité sociale. L’établissement n’a pas la capacité d’augmenter ses tarifs car ces derniers sont fixés à l’échelle nationale chaque année. Comme pour l’ensemble des hôpitaux français, l’établissement a dû faire face à des baisses de tarifs ces dernières années en raison du renforcement des règles visant à maitriser l’évolution des dépenses médicales. Cependant, les tarifs ont augmenté en 2019 et 2020 pour la première fois depuis dix ans. Ils devraient par ailleurs continuer à augmenter dans les prochaines années, ce qui devrait avoir un impact positif sur les recettes d’exploitation de l’établissement2.
Un environnement très concurrentiel
L’AP-HM se situe dans un environnement à l’intensité concurrentielle relativement élevée. Cela se reflète notamment par sa part de marché sur sa zone de recrutement inférieure à 20% (contre plus de 30% pour l’AP-HP et 20% pour les HCL, les deux premiers hôpitaux publics en France).
L’AP-HM est leader sur son territoire en médecine (part de marché de 35%, contre 23% pour les deux premiers hôpitaux privés), ainsi qu’en obstétrique (part de marché de 38%), mais affiche une part de marché particulièrement faible en chirurgie (inférieure à 18%).
Moins de 4% des résidents du département des Bouches-du-Rhône, où est situé l’AP-HM, sont allés dans un autre département pour se faire soigner, contre près de 45% pour les résidents du département des Alpes-de-Haute-Provence. Cela reflète, selon Fitch, la diversité et la qualité des services de soin du département des Bouches-du-Rhône et, indirectement, de l’AP-HM.
Le principal atout de l’AP-HM est, qu’en sa qualité de gros CHU, il couvre pratiquement toutes les spécialités et activités (de proximité et de recours). Dans de nombreux classements réalisés par la presse, les établissements de l’AP-HM terminent ainsi avec de très bons scores.
Les principaux établissements concurrents de l’AP-HM sur ce territoire sont les hôpitaux privés à but non lucratif Saint Joseph and l’hôpital européen. Ce dernier est particulièrement récent et attractif ayant ouvert en 2013. Cela est à comparer à l’AP-HM qui affiche un taux de vétusté (part moyenne déjà amortie) des bâtiments correct de 51% et des équipements plus élevé de 75% selon Hospi Diag.
Des difficultés à générer un niveau de recettes suffisant
Les recettes d’exploitation de l’hôpital s’élevaient à 1 361 millions d’euros en 2019, constituées de :
• 42% de produits liés à l’activité (T2A) : chaque acte est codifié et remboursé en conséquence par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM), assimilable à l’Etat français.
• 43% d’autres subventions publiques (dont essentiellement Misions d’Intérêt Général et d’Aides à la Contractualisation / MIGAC, Fond d’Intervention Régional / FIR et Dotation Annuelle de Financement / DAF) destinées à financer le fonctionnement de l’établissement ainsi que ses différents programmes de recherche et d’enseignement.
Elles incluent également les éventuelles subventions exceptionnelles en liquidité reçues par l’établissement (20 millions d’euros au titre de l’exercice 2018, 20 millions d’euros au titre de l’exercice 2019).
• autres revenus pour 15%, comprenant les ventes de médicaments et les produits de séjour non couverts par l’assurance maladie.
Au total, plus de 80% des recettes de l’AP-HM lui sont versées par l’Etat via l’ARS et la CPAM, ce qui réduit considérablement, selon Fitch, le risque de contrepartie.
Les recettes de l’établissement ont crû de 2,3% par an en moyenne sur la période 2015-2019 tirée essentiellement par les subventions publiques hors T2A et par la forte hausse de 3,5% en 2019. Les subventions MIGAC versées par l’ARS affichent ainsi une hausse de près de 5% par an sur la période, signe du soutien public à l’AP-HM.
2 cf. Les mesures gouvernementales sont positives pour la qualité de crédit des hôpitaux français (novembre 2019)
Cette hausse de 2,3% par an est légèrement inférieure à l’ONDAM (2,7% en 2019) ce qui illustre les difficultés de l’établissement à pleinement optimiser ses recettes. La chambre régionale des comptes, dans son rapport de 2018, souligne ainsi les faiblesses du processus de facturation de l’AP-HM aboutissant à un niveau d’impayés important.
Sur l’exercice 2019, Fitch estime que l’AP-HM a perçu environ 1 800 euros de recettes liés à la tarification MCO par séjour, contre une médiane de près de 2 000 euros par séjours pour les établissements notés par Fitch, soit un niveau 10% inférieur à la médiane. Les autres recettes et subventions diverses ne permettent toutefois pas de combler l’écart.
Fitch estime ainsi que la capacité de l’établissement à optimiser ses recettes est essentielle au redressement de sa situation financière.
Risques liés à l’exploitation : Moyen
L’évaluation du facteur reflète la faible volatilité des principales dépenses de l’hôpital et la faible flexibilité dont il dispose pour les réduire en cas de besoin.
Nous prévoyons une augmentation importante des coûts de personnel en 2020 (+4%) en réaction à la crise sanitaire. Cette augmentation est principalement due aux dépenses supplémentaires engendrées par la pandémie de coronavirus (heures supplémentaires et prime individuelle de 1 500 euros par employé), ainsi qu’aux mesures nationales d’augmentation des salaires issues du "Ségur de la santé". L'État français s'est engagé à couvrir l’intégralité des coûts supplémentaires liés à la pandémie et aux nouvelles mesures nationales. Fitch s’attend à ce que la hausse des dépenses se normalise en 2021-2022. Bien que les hausses salariales annoncées en 2020 pèsent sur les dépenses salariales, Fitch considère que la tendance historique vers les traitements ambulatoires devrait partiellement compenser cette hausse.
Des dépenses inférieures à la moyenne
Les dépenses de gestion de l’hôpital représentaient 1 259 millions d’euros en 2019, constituées essentiellement de charges de personnel (65%, en ligne avec la moyenne nationale), d’achats médicaux (27%) et d’autres achats de biens et services (8%). Elles affichent une hausse de 1,2%
par an en moyenne sur la période 2015-2019, soit un rythme inférieur à celui des recettes de gestion, tirées essentiellement par les dépenses de personnel. En 2019 l’établissement dépensait environ 4 000 euros par séjour, soit 11% de moins que la moyenne des hôpitaux notés par Fitch.
Les dépenses de personnel constituent une dépense d’exploitation rigide, qui peut être difficilement ajustée en cas de baisse de l’activité. Les effectifs sont principalement constitués de personnes avec le statut de fonctionnaires, dont la rémunération est encadrée par une grille salariale et l’indice de la fonction publique fixé à l’échelle nationale. Le taux d’encadrement est 30% inférieur à la médiane des hôpitaux notés par Fitch avec 23 séjours par employé contre une médiane de 18. Le taux d’absentéisme y est toutefois supérieur à la moyenne nationale, ce qui augmente directement ses coûts.
L’achat de produits pharmaceutiques est également une dépense peu flexible. En revanche, elle est liée à l’activité et cette dépense diminue lorsque l’activité baisse.
Compte tenu de sa situation de trésorerie dégradée, l’AP-HM à payer ses fournisseurs avec retard, ce qui peut, à terme, conduire ces derniers à augmenter leurs tarifs voire à créer des problèmes dans la chaîne d’approvisionnement de l’AP-HM. A fin 2019, 48% des dettes fournisseurs impayées l’étaient au-delà du délai réglementaire de 50 jours pour les hôpitaux.
Fitch considère que l’AP-HM a globalement assez peu de flexibilité quant à ses dépenses de gestion, celles-ci étant déjà inférieures à la moyenne des hôpitaux français notés par Fitch.
Compte tenu de sa situation financière fragile, Fitch note qu’une gestion stricte de ses dépenses est essentielle pour l’AP-HM.
Des besoins d’investissement importants
Comme les autres hôpitaux français, le risque lié à la gestion des ressources (main d’œuvre et autres ressources) est considéré comme « modéré » pour l’AP-HM, alors que le risque lié à la gestion de son programme d’investissement est évalué comme « neutre ». Le risque d’un manque de ressource est limité, même s’il peut y avoir des tensions sur le recrutement de personnel médical et paramédical du fait de la concurrence avec le secteur privé.
Répartition des dépenses (hors
dépenses n’ayant pas d’impactsur la trésorerie), 2018
(Mio EUR) (%) Charges de personnel 808 66 Achats de biens et
services 407 33
Autres 18 1
Dépenses
d’exploitation 7 128 100
Mémo
Charges financières 41 -
Dépenses
d’investissement 41 -
Source : Fitch Ratings, AP-HM
Les dépenses d’investissement de l’AP-HM sont limitées, ne représentant que 3% en moyenne de ses dépenses de gestion, contre 5% pour la médiane des hôpitaux français notés par Fitch. La chambre régionale des comptes notait ainsi dans son rapport de 2018 que des investissements importants restaient à faire, notamment concernant la maternité et la mise aux normes incendie des bâtiments Timone et Nord (cf. également taux de vétusté plus haut).
L’AP-HM a présenté en 2018 son projet de modernisation au COPERMO qui l’a déclaré éligible à des co-financements publics et la validé le 29 janvier 2020. Ce projet comprend deux sous- ensembles :
• un projet de transformation des organisations, « Avenir AP-HM », piloté par une Direction de la transformation, qui vise à optimiser les recettes et réduire les coûts de l’établissement. Cela passe notamment par la réorganisation des plateaux techniques, des unités d’hospitalisation ainsi que par l’optimisation de l’accueil des patients,
• et des opérations immobilières de restructuration dont la fusion des bâtiments de la maternité et de la pédiatrie du site de Timone au sein d’un bâtiment neuf à construire, et la cession de certains bâtiments et emprises foncières. La capacité de l’AP-HM en termes de nombre de lits devrait être légèrement réduite, en ligne avec le virage ambulatoire pris par l’ensemble des hôpitaux français.
Dans son PGFP, l’établissement prévoit ainsi une forte hausse de ses investissements qui devraient passer de moins de 50 millions d’euros par an jusqu’en 2019 à près de 80 millions d’euros par an en moyenne sur 2020-2023 (soit 6% de ses dépenses de gestion). Les investissements prévus intègrent les projets financés par le COPERMO à hauteur de 50% (soit 343 millions d’euros sur 2019-2029), ainsi que les opérations intermédiaires et courantes (soit 159 millions d’euros sur 2019-2029).
Les investissements incluent notamment la rénovation des unités d’hospitalisation, la création d’unité de chirurgie ambulatoire, la construction d’une maternité, la mise en sécurité des bâtiments et la création d’un biogenopôle (regroupement de 18 laboratoires de biologie avec des économies d’échelle attendues).
Les investissements totaux devraient être financés à hauteur de 30% par des subventions et de 15% par des produits de cession (environ 60 millions d’euros de produits de cession estimés par l’établissement sur la période 2020-2029).
Profil financier : Faible
Des ratios d’endettement en amélioration
Notre scénario de notation repose sur un ralentissement de la croissance de l’EBITDA dans les prochaines années, du fait de la pression inflationniste sur ces dépenses de gestion. Nos hypothèses en termes d’investissement sont en lien avec celles de l’établissement. Nous nous attendons ainsi à ce que le ratio de dette nette-sur-EBITDA soit inférieur à 10x à horizon 2024.
Notre scénario de notation intègre l’hypothèse que l’AP-HM recevra 34 millions d'euros par an de subventions supplémentaires à partir de 2021 (non inclus dans notre calcul de l'EBITDA) dans le cadre du plan de l'État français visant à couvrir un tiers du service de la dette du secteur.
Cette hypothèse pourra être modifiée lorsque les modalités du plan de soutien seront détaillées. Les hypothèses macro-économiques utilisées sont les suivantes :
Hypothèses Fitch – Scénario central et scénario de notation
2015-2019 2019 – 2024
Scénario
central
Scénario de notation
Croissance du PIB nominal, France a 2,6 1,1 -
Croissance annuelle des recettes de gestion (%) 2,3 1,5 1,4
Déflateur du PIB, France a 1.0 0.8 -
Croissance annuelle des dépenses de gestion (%) 1.2 1.5 1.6
Solde d’investissement (moyenne annuelle ; Mio EUR) -26 -21 -21
Taux OAT 10 ans de l’Etat français (decembre 2020) a -0.28 - -
Coût apparent de la dette (calcul Fitch, %), 2019 3.7 3.3 3.3
a Les hypothèses macroéconomiques proviennent du Global Economic Outlook 2020 publié le 7 décembre 2020 par Fitch pour 2020-2022. Pour 2023-2024, nous faisons l’hypothèse d’un retour à la moyenne 2015-2019 concernant la croissance du PIB et celle du déflateur
b L’évolution des recettes et dépenses de gestion ne prend pas en compte les revalorisations salariales annoncées et qui seront couvertes par l’Etat
Source : Fitch Ratings
Les ratios d’endettement de l’AP-HM sont historiquement élevés, la dette nette ajustée représentant 10x l’EBITDA en 2019 grâce aux subventions publiques reçues, à l’amélioration du processus de facturation ainsi qu’à un strict contrôle des dépenses. Le ratio de couverture est faible, l’EBITDA couvrant juste le service de la dette.
L’EBITDA (calcul de Fitch) de l’AP-HM s’élevait à 102 millions d’euros en 2019, en net amélioration par rapport à 2018 et 2017 (respectivement 83 et 72 millions d’euros) grâce aux subventions publiques reçues, mais aussi à la bonne maîtrise des dépenses de gestion. Fitch s’attend à une détérioration de l’EBITDA à 65 millions d’euros en 2020, suivie par un redressement progressif vers 100 millions d’euros dans notre scénario de notation.
2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023
0 5 10 15 20 25 30
Hist orique Scénario cent ral Scénario de not at ion (x)
Source : Fit ch Rat ings, AP-HM
Ratio de levier financier - Scénarios central et de notation de Fitch
Ratios financiers :
• Levier financier : dette ajustée nette/EBITDA (x)
• Couverture des intérêts : EBITDA /Charges financières (x)
• Ratio de réserve de liquidité : (EBITDA + Trésorerie non affectée et placements disponibles –Service annuel de la dette + Lignes de crédit disponibles non tirées) / Charges d'exploitation avant frais d'intérêts Scénario de notation Fitch :
Le scénario de notation est un scénario à travers le cycle qui comprend des éléments de stress financiers, relatifs aux recettes, aux dépenses ou au coût de la dette.
La dette nette ajustée de l’établissement s’est légèrement réduite en passant de 1 079 millions d’euros en 2015 à 1 014 millions d’euros en 2019. L’AP-HM a pour objectif de continuer d’améliorer son profil financier à moyen terme, en ligne avec le plan de redressement bâti avec l’ARS.
En 2020, la pandémie de coronavirus devrait provoquer une forte diminution du nombre d’actes chirurgicaux, ainsi qu’une forte hausse des dépenses de fonctionnement (dépenses supplémentaires de personnel et surcoûts liés aux nouvelles exigences sanitaires). Cependant, la plupart des effets négatifs devraient être compensés par les mesures de soutien mises en place par l'État français, dont la garantie pour les hôpitaux de recevoir le même niveau de recettes qu’en 2019 sur le périmètre médical financé par la Sécurité sociale, et l'engagement de compenser les surcoûts liés à la pandémie.
-100 -50 0 50 100
2014 2015 2016 2017 2018 2019
T2A Aut res transfert s publics Aut res revenus
Charges de personnel Produits pharmaceut iques Aut res charges d'exploitat ion EBITDA
Source : Fit ch Rat ings, AP-HM
Variations annuelles de l'EBITDA (M ioEUR)
Profil de liquidité : “Faible” - Une caractéristique structurelle du secteur
La trésorerie des hôpitaux publics français est généralement faible. Cela reflète une caractéristique structurelle du secteur. Les liquidités sont généralement déposées auprès du Trésor. Il n’y a pas d’incitation à accumuler des volumes de trésorerie importants pour les hôpitaux. Le faible niveau de trésorerie disponible est compensé par la bonne prévisibilité que les hôpitaux ont sur leur niveau de trésorerie. Par conséquent, Fitch applique une faible pondération au profil de liquidité des hôpitaux publics français dans l’évaluation de leur PCI.
Cette faible liquidité est illustrée par le fond de roulement négatif de l’établissement estimé à 59 millions d’euros en 2019, d’où la nécessité pour l’AP-HM d’avoir recours à ses lignes de trésorerie auprès de banques commerciales.
Fin 2019, l’établissement disposait également d’une ligne de trésorerie confirmée de 50 millions d’euros (utilisée à hauteur de 25 millions d’euros en novembre 2020), soit 15 jours de dépenses d’exploitation, auprès de la Caisse d’Epargne CEPAC (A+/Négative), afin de faire face à d’éventuels problèmes de trésorerie et optimiser la gestion de ses liquidités. Cette ligne de trésorerie est disponible jusqu’en novembre 2021. Une deuxième ligne de trésorerie pour un montant de 20 millions d’euros a été conclue avec le Crédit Agricole (A+/Négative), disponible jusqu’en décembre 2021.
Afin de palier le décalage entre la réalisation des Prestations T2A au cours d’un mois donné et le versement échelonné par la CPAM, l’AP-HM a conclu avec La Banque Postale (A-/Stable) un contrat d’affacturage en mai 2018. Cela correspond à une avance de trésorerie d’un montant total annuel plafonné à 690,5 millions d’euros. Cela permet à l’établissement de lisser sa trésorerie infra-annuelle.
La liquidité de l’établissement est également soutenue par la diversité de ses sources de financement combinant des banques commerciales (son premier prêteur, SFIL CAFFIL, détient moins de 20% de l’encours de dette de l’AP-HM) ainsi que des emprunts obligataires.
Evaluation des risques asymétriques : Neutre
Structure de la dette et
engagements hors bilan Management et
gouvernance Cadre juridique et
réglementaire Qualité des
informations Risques
macroéconomiques
Neutre Neutre Neutre Neutre Neutre
Source : Fitch Ratings
La structure de la dette de l’AP-HM est relativement solide. Fin 2019, 70% de la dette était à taux fixe et 93% était classé « 1A » selon la charte Gissler. Environ 4% de l’encours de dette (environ 40 millions d’euros) était classé « 6F » en 2019, dont 11 millions d’euros couvert par un contrat de swap, soit un encours considéré comme risqué de 29 millions d’euros. Fitch estime que le risque est supportable pour l’établissement.
La dette comprend également un PPP au capital restant dû de 69 millions d’euros à fin 2019 conclu en 2010 pour financer une plateforme logistique.
Les risques de l’établissement liés à la gouvernance restent limités compte tenu du suivi étroit effectué par l’ARS de la région Provence-Alpes-Côte d’Azur. L’ARS peut notamment placer un hôpital public sous administration provisoire en cas de difficultés financières.
Ratio de réserve de liquidité
(Mio EUR) 2020rc
Disponibilités, fin 2019 0
Disponibilités non restreintes,
fin 2019 0
Disponibilités non restreintes,
fin 2019 0
Lignes de crédit confirmées non tirées
25
EBITDA, 2020rc 65
Service de la dette, 2020rc -112 Dépenses d’exploitation,
2020rc
-1,312 Réserve de liquidté/dépenses
d’exploitation (x)
0.0
rc : scénario de notation Fitch (rating case scenario)
Source : Fitch Ratings, AP-HM
Analyste de la dette
Fin 2019 Dette à taux fixe (% de la dette
ajustée) 70
Dette à court terme (% de la
dette ajustée) 3
Coût moyen (%) 3,0
Maturité moyenne (années) 8,5 Source : Fitch Ratings, AP-HM
Analyse comparative
Le PCI de l’AP-HM se situe à « bb » ; il se situe au même niveau que celui de de l’AP-HP, dont les ratios d’endettement sont légèrement plus élevés dans notre scénario de notation, et au-dessus du CHU de Nancy, dont les ratios d’endettement sont plus élevés dans notre scénario de notation.
Entités comparables
Hôpitaux français Sponsor Score GRE
Levier financier,
2024rc PCI IDR Approche de notation
AP-HM Etat français 35 7,3 bb AA- Descendante, -1 note
AP-HP Etat français 50 9,7 bb AA Alignement des notes
CHU Nancy Etat français 35 12,9 bb- AA- Descendante, -1 note CHU Rennes Etat français 35 5,8 bbb AA- Descendante, -1 note CH Roubaix Etat français 30 3,9 bbb+ A+ Descendante, -2 notes CHU Strasbourg Etat français 35 9,1 bb AA- Descendante, -1 note Hôpitaux
internationaux
Erasmus MC Pays-Bas 35 3,2 aa AAA Alignement des notes
Elizabeth- TweeSteden Ziekenhuis
Pays-Bas 12,5 3,4 a- A Ascendante +1 note
Stichting Noordwest Ziekenhuisgroep
Pays-Bas 17,5 3,9 a- A+ Ascendante +2 notes
Source : Fitch Ratings
Considérations ESG
L’AP-HM a un score ESG (Environment, Social and Governance) de « 3 ». Cela signifie que les problématiques ESG ont un effet neutre ou minimal sur sa qualité de crédit, en raison de leur nature ou de la manière dont ils sont gérés par l’entité.
Pour plus d’informations sur nos scores ESG, veuillez consulter cette adresse : https://www.fitchratings.com/site/esg.
Annexe A : Données Financières
Assistance Publique-Hôpitaux de Marseille
(mio EUR) 2015 2016 2017 2018 2019
Compte de résultat
Recettes d’exploitation 1 259 1 324 1 312 1 347 1 383
Dépenses d’exploitation -1 280 -1 316 -1 302 -1 309 -1 344
Produits financiers 5 0 0 11 10
Charges financières -36 -34 -32 -41 -38
Autres recettes/dépenses non courants -9 -16 10 3 34
Impôts 0 0 0 0 0
Résultat après impôts -61 -41 -11 11 45
Mémo : transferts et participations de l’Etat 57 73 60 68 64
Bilan
Actifs à long-terme 1 006 946 920 893 876
Stock 13 17 17 17 19
Créances commerciales 240 168 165 170 198
Autres actifs courants 28 38 31 56 57
Disponibilités et équivalents de trésorerie 1 1 6 0 4
Total actifs 1 288 1 171 1 138 1 135 1 153
Passifs à long-terme 1 120 1 137 1 107 1 099 1 084
Dette à court-terme 79 69 74 33 55
Dette fournisseur 162 196 186 216 183
Autres passifs courants 35 43 46 54 61
Capitaux propres 200 200 203 205 205
Réserves et résultats non distribués -307 -474 -479 -471 -436
Intérêts minoritaires 0 0 0 0 0
Total passifs 1 288 1 171 1 138 1 135 1 153
Dette
Dette à court-terme 79 69 74 33 55
Dette à long-terme 916 914 912 914 890
Crédit-bail 85 81 77 73 69
Dette subordonnée 0 0 0 0 0
Dette totale 1 079 1 063 1 063 1 020 1 014
Engagements de retraite non provisionnés 0 0 0 0 0
Autre dette reclassée par Fitch 0 0 0 0 0
Dette ajustée 1 079 1 063 1 063 1 020 1 014
Disponibilités non restreintes 0 0 0 0 4
Dette nette ajustée 1 079 1 063 1 063 1 020 1 010
EBITDA (réconciliation)
Epargne de gestion -21 8 11 38 39
+ Dépréciation 69 69 73 68 70
+ Provisions and détériorations 12 8 14 9 15
+/- Autres recettes/dépenses (hors
trésorerie) -17 -48 -26 -32 -22
= EBITDA 44 37 72 83 102
Source : Fitch Ratings, AP-HM
Annexe B: Ratios Financiers
Assistance Publique-Hôpitaux de Marseille
2015 2016 2017 2018 2019
Ratios liés au compte de résultat
Croissance des recettes d’exploitation (% par
an) 0,6 5,2 -0,9 2,7 2,7
Croissance des dépenses d’exploitation (% par
an) 1,0 2,8 -1,1 0,6 2,7
EBITDA/Recettes d’exploitation (%) 3,5 2,9 5,6 6,3 7,5
CFADS/Recettes disponibles pour le service
de la dette (%) 3,5 2,9 5,6 6,3 7,5
Dépenses de personnel/Dépenses
d’exploitation (%) 65,2 64,3 66,0 65,6 64,9
Transferts et participations publics/Recettes
d’exploitation (%) 4,6 5,7 4,7 5,2 4,7
Ratios bilantiels (%)
Actifs courants/Dette ajustée (%) 26,2 21,1 20,5 23,8 27,4
Actifs courants/Total actifs (%) 21,9 19,1 19,2 21,4 24,1
Total actifs/Dette ajustée (%) 119,4 110,1 107,1 111,3 113,8
Rentabilité des capitaux investis (%) 56,8 15,0 4,1 -4,1 -19,5
Rentabilité des actifs (%) -4,7 -3,5 -1,0 1,0 3,9
Ratios d’endettement
Dette nette ajustée/EBITDA (x) 24,8 28,9 14,8 12,3 9,9
Dette nette ajustée/CFADS (x) 24,8 28,9 14,8 12,3 9,9
EBITDA/charges financières brutes (x) 1,2 1,1 2,2 2,0 2,7
CFADS/charges financières brutes (x) 1,2 1,1 2,2 2,0 2,7
Dette nette ajustée/Recettes d’exploitation (%)
85,7 80,3 81,0 75,7 73,0
Dette nette ajustée/Capitaux propres (%) -1 003,9 -387,0 -385,4 -382,9 -438,5 Dette en devises étrangères/Dette totale (%) 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
Dette à taux variables/Dette totale (%) 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
Dette obligataire/Dette totale (%) 7,9 11,6 14,2 16,4 16,1
Ratios de liquidité
Ratio de réserve de liquidité (x) 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1
Ratio de couverture (x) 1,4 1,8 2,0 1,8 2,9
Source : Fitch Ratings, AP-HM
Annexe C: Scénario de notation de Fitch
Assistance Publique-Hôpitaux de Marseille
(mio EUR) 2020rc 2021rc 2022rc 2023rc 2024rc
Compte de résultat
Recettes d’exploitation 1 377 1 390 1 411 1 433 1 457
Croissance des recettes d’exploitation (% par an) 1 ,2 0 ,9 1 ,5 1 ,6 1 ,6
Dépenses d’exploitation -1 312 -1 312 -1 327 -1 342 -1 357
Croissance des dépenses d’exploitation (% par
an) 4 ,2 0 ,0 1 ,1 1 ,1 1 ,1
EBITDA 65 77 83 90 97
Produits financiers 0 0 0 0 0
Charges financières -30 -30 -29 -28 -28
Solde financier -30 -30 -29 -28 -28
Dépenses d’investissement nettes -27 -4 -35 -23 -18
Capitaux propres 0 0 0 0 0
Dividendes 0 0 0 0 0
Autres 0 34 34 34 34
Evolution de la dette -7 -77 -54 -73 -84
Evolution de la trésorerie 0 0 0 0 0
Dette et disponibilités
Dette ajustée 1 003 922 865 789 706
Mémo : évolution de la dette ajustée (hors
trésorerie) -3 -3 -4 -3 1
Disponibilités non restreintes 0 0 0 0 0
Dette nette ajustée 1 003 922 865 789 706
Ratios financiers et de liquidité
Dette nette ajustée/EBITDA (x) 15 ,5 11 ,9 10 ,4 8 ,8 7 ,3
EBITDA/charges financières brutes (x) 2 ,2 2 ,6 2 ,9 3 ,2 3 ,4
Ratios de réserve de liquidité (x) 0 ,0 0 ,0 - - -
Ratio de couverture (x) 1 ,2 1 ,2 - - -
rc – Scénario de notation de Fitch Source : Fitch Ratings, AP-HM
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