Assistance Publique – Hôpitaux de Marseille (AP-HM)
Fondamentaux des notes
Résumé de la notation : Fitch considère l’AP-HM comme une entité liée à l’Etat français (AA/Stable) et le note un cran en-dessous du souverain. Ceci reflète un score de 35 points, selon notre méthodologie de notation des entités du secteur public (GRE criteria). Le profil de crédit intrinsèque (PCI) est ‘bb-’, mais n’a pas d’impact sur la note finale de l’AP-HM (Issuer Default Rating).
Statut juridique, propriété et contrôle : facteur évalué à « très fort ». Comme les autres hôpitaux français, l’AP-HM a le statut juridique d’établissement public administratif (EPA). En cas de dissolution, ses actifs et passifs seraient transférés à l’Etat français ou à une entité publique désignée par celui-ci. L’Etat français exerce un contrôle étroit sur les finances et les activités de l’AP-HM à travers notamment l’agence régionale de santé (ARS) de Provence- Alpes-Côte d’Azur.
Historique et perspectives de soutien : facteur évalué à «très fort ». L’Etat français exerce un fort pouvoir de régulation sur l’AP-HM. L’établissement est actuellement soumis à un contrat de retour à l’équilibre contracté avec l’ARS afin d’améliorer sa situation financière. Ses nouveaux emprunts et sa trajectoire financière doivent être approuvés par l’ARS. L’AP -HM pourrait également recevoir un soutien en liquidité de l’Etat en cas de tension budgétaire.
Conséquences socio-politiques d’un défaut : facteur évalué à « fort » : L’AP-HM est le principal centre hospitalier de la région Provence-Alpes-Côte d’Azur (AA-/Positif) et est le troisième groupe hospitalier de France en termes de séjours après l’APH-HP et les hospices civils de Lyon (HCL). Il exerce également des missions de recherche et d’enseignement de haut niveau. Fitch estime qu’un défaut de l’AP-HM aurait des répercussions politiques importantes, tant locales que nationales.
Conséquences financières d’un défaut : facteur évalué à « moyen ». L’AP-HM est un émetteur régulier sur les marchés financiers. Sa dette est principalement bancaire, la part obligataire représentant 16% de son encours (168 millions d’euros fin 2018). Fitch considère qu’il y aurait potentiellement un risque de contagion sur les autres hôpitaux français et sur d’autres entités publiques françaises si l’AP-HM faisait défaut.
Un profil de crédit intrinsèque évalué à ‘bb-’ : le profil de crédit intrinsèque reflète notre évaluation à « moyen » de la « capacité à maintenir les recettes » et du « risque d’exploitation », ainsi qu’un ratio de levier financier (dette nette ajustée / EBITDA) attendu inférieur à 12x à moyen terme dans notre scénario de notation (2018 :12,3x).
Facteurs ESG : Les facteurs ESG ont un très faible impact sur la qualité de crédit de l’AP-HM, ce qui se reflète dans le score de ‘3’.
Facteurs de sensibilité des notes
Une action sur les notes souveraines : Une action sur les notes souveraines serait reflétée dans les notes de l’AP-HM.
Des facteurs de soutien plus faibles : Une dégradation des notes pourrait avoir lieu si les liens entre l’Etat français et l’AP-HM s’affaiblissaient, ou si l’importance de l’AP-HM pour l’Etat français s’amenuisait.
Notes
Devises
Notes IDR à long terme AA- Notes IDR à court terme F1+
Monnaie locale
Notes IDR à long terme AA- Notes IDR à court terme F1+
Perspectives
Notes IDR à long terme en devises Stable Notes IDR à long terme en
monnaie locale Stable
Profil de l’émetteur
L’AP-HM est un centre hospitalier
universitaire de 3 400 lits situé dans la ville de Marseille (A+/Stable). L’AP-HM est également l’établissement support du groupement hostpitalier de territoire des Bouches-du- Rhone (AA/Stbale) qui comprend 12 autres hôpitaux et centres de santé.
Données financières
AP-HM
(Mio EUR) 2018 2023rc
Dette nette ajustée /
EBITDA (x) 12.3 10.9
EBITDA / Intérêts
payés (x) 2.0 2.7
Recettes de gestion 1 315 1 387
EBITDA 83 87
Dette nette ajustée 1 020 946 rc: scenario de notation de Fitch
Source: Fitch Ratings, AP-HM
Critères applicables
Critères de Notation des Entités Liées à un Sponsor Public (janvier 2019)
Critères de notation de la dette des entités du secteur public adossée aux recettes (août 2017)
Recherches associées
Les mesures gouvernementales sont positives pour la qualité de crédit des hôpitaux français (novembre 2019) L’approche de notation des hôpitaux français (novembre 2018)
Analysts
Nicolas Miloikovitch, CFA +33 1 44 29 91 89
nicolas.miloikovitch@fitchratings.com Pierre Charpentier
+33 1 44 29 91 45
pierre.charpentier@fitchratings.com
Résumé de la notation
Fitch considère l’AP-HM comme une entité liée à l’Etat français (AA/Stable) et lui attribue un score de 35 points selon sa méthodologie de notation des entités du secteur public (Government-related entities ; GRE). Les facteurs de notation « statut juridique, mode de propriété et contrôle » et « historique et perspective de soutien » sont évalués à « très forts », le facteur de notation « conséquences socio-politiques d’un défaut » à « fort » et le facteur
« conséquences financières d’un défaut » à « modéré ».
Le score de 35 points conduit à appliquer une approche descendante avec un différentiel d’un cran par rapport aux notes de l’Etat français. Le profil de crédit intrinsèque (PCI) de l’AP -HM est évalué à ‘bb-’, soit à dix crans de la note de l’Etat français, et n’a pas d’impact sur la note finale.
Tableau de positionnement des notes
PCI de l’ESP vs Note du sponsor public/score du soutien global
Égal ou
supérieur à Entre Entre Entre Entre Égal ou
inférieur à
45 35 42,5 27,5 32,5 20 25 15 17,5 12,5 10
Identique ou supérieur Intrinsèque ou
plafonné Intrinsèque ou
plafonné Intrinsèque ou
plafonné Intrinsèque ou plafonné
Intrinsèque
ou plafonné Intrinsèque
ou plafonné Intrinsèque ou plafonné Jusqu’à trois crans d’écart avec le
sponsor public Équivalent Équivalent Équivalent Descendan
t, minoré de 1 crana
Ascendant + 1 cran, et plafonné à au niveau de la note du sponsor public minorée de 1 cran.
Ascendant + 1 cran, et plafonné au niveau de la note du sponsor public minorée de 1 cran.
Intrinsèque
Quatre crans d’écart Équivalent Descendant
minoré de 1 cran Descendant
minoré de 1 cran Descendan t minoré de 2 crans
Ascendant +
1 cran Ascendant +
1 cran Intrinsèque Plus de quatre crans d’écart avec
le sponsor public
ou intrinsèque non établi/non significatif
Équivalent Descendant minoré de 1 cran
Descendant minoré de 2 crans
Descendan t minoré de 3 crans
Ascendant + 2 ou +3 crans et plafonné au niveau de la note du sponsor public minorée de 3 crans
Ascendant + 1 cran
Intrinsèque
a SI le PCI de l’ESP est inférieur d’un cran à celui du sponsor public et si les facteurs de crédit de l’ESP sont largement indépendants de ceux du sponsor public, il est possible d’envisager un relèvement d’un cran pour que la note soit alignée sur celle du sponsor public
b Lorsque le PCI n’est pas calculé ou qu'il n'est pas significatif, les entités pour lesquels l'approche d'ajustement de note est ascendante ou intrinsèque ne pourront pas être notées
Source : Fitch Ratings
Profil de l’émetteur
L’AP-HM est l’un des 32 centres régionaux et universitaires hospitaliers français. Il représente le troisième plus grand hôpital de France (derrière l’AP-HP et les HCL), est le premier centre hospitalier de la région Provence-Alpes-Côte d’Azur. A fin 2019, le CHU disposait d’environ 3 400 lits et 12 000 salariés.
L’AP-HM dispose de cinq sites à Marseille : le centre hospitalier de la Timone (enfants et adultes), l’hôpital de la Conception, l’hôpital Nord et les hôpitaux Sainte Marguerite et Salvator.
Historique des notes
Date
Notes à long terme en devises
Notes à long terme en monnaie locale 6 Fév. 2020 AA- AA-
Evaluation du soutien
AP-HM – Evaluation du soutien
Statut, mode de propriété et contrôle
Historique et perspective de soutien
Conséquences socio-politiques d’un défaut
Conséquences financières d’un
défaut Score
Très fort Très fort Fort Modéré 35
Source: Fitch Ratings
Statut, mode de propriété et contrôle : facteur évalué à « très fort »
Comme les autres hôpitaux français, l’AP-HM a le statut juridique d’EPA. En cas de dissolution, ses actifs et passifs seraient transférés à l’Etat ou à une entité publique désignée par celui-ci.
L’Etat français exerce un contrôle étroit sur les finances et les activités de l’AP-HM à travers l’ARS de la région Provence-Alpes-Côte d’Azur (AA-/Positif). Les directeurs d’établissements sont nommés et révoqués par l’Etat : l’actuel directeur général de l’APHM, Monsieur Jean- Olivier Arnaud, a été nommé par décret en date du 29 avril 2017. L’établissement peut également faire l’objet de contrôles de la part des organes de supervisions de l’Etat, comme la chambre régionale des comptes.
Le dernier rapport de la chambre régionale des comptes date de juin 2018 et couvre les exercices 2010 à 2015.
Le contrôle quotidien des hôpitaux par l’Etat se fait à travers les Agences Régionales de Santé (ARS), créées en 2009 et supervisées par le Ministère de la Santé. Leur rôle est de surveiller la situation financière des établissements et d’émettre les autorisations permettant aux hôpitaux d’exercer certaines activités médicales.
Le contrôle de l’Etat passe également par le vote annuel par le Parlement de l’Objectif National de Dépenses de l’Assurance Maladie (ONDAM), qui plafonne les dépenses des établissements de santé.
L’AP-HM fait également l’objet d’un suivi régulier de la part du COPERMO (COmité interministèriel de PERformance et de la MOdernisation de l’offre de soin) sur la trajectoire financière et le respect de ses engagements, ainsi que d’un suivi annuel au titre de la revue de projet d’investissement (reporting annuel qui conditionne le versement des crédits) et de la revue de projet-performance.
Historique et perspective de soutien : facteur évalué à « très fort »
L’Etat français exerce un fort pouvoir de régulation sur l’AP-HM. Compte tenu de sa situation financière détériorée, les nouveaux emprunts de l’AP-HM et sa trajectoire financière doivent être approuvés par l’ARS. Son budget 2019 a ainsi été approuvé, sous réserve, par l’ARS dans son courrier daté du 29 avril 2019.
Compte tenu de sa situation financière fragile, l’AP-HM a conclu avec l’ARS quatre contrats de retour à l’équilibre financier (CREF) depuis 2009. Le rapport de la chambre régionale des comptes daté du 2018 note que ces CREFs n’ont pas permis de redresser la situation financière de l’établissement. L’actuel CREF a été contractualisé en 2015 et validé pa r le Comité Interministériel de Performance et de la Modernisation de l’offre de soins (COPERMO) et couvre la période 2016-2020.
Les hôpitaux publics français peuvent également recevoir un soutien en liquidité de la part de l’Etat français, à travers les ARS, en cas de tension budgétaire. L’AP-HM a ainsi reçu des soutiens en liquidité ces dernières années (20 millions d’euros au titre de l’exercice 2018, 20 millions d’euros au titre de l’exercice 2019) et l’ARS surveille activement l’évolution de la trésorerie de l’établissement à travers le mécanisme de veille active de surveillance de la trésorerie.
Le contrôle de l’ARS s’assure notamment que les trois ratios financiers prudentiels suivants ne dépassent pas certains seuils :
- ratio de dépendance financière supérieur à 50%
- ratio de dette nette-sur-CAF supérieur à 10 ans
- ratio d’encours de dette-sur-produits totaux supérieur à 30%
Si au moins deux de ces trois ratios dépasse les seuils indiqués, l’autorisation de l’ARS est requise pour pouvoir avoir recours à l’emprunt. A fin 2019 l’AP-HM dépassait encore ces trois ratios ; tous ses emprunts sont donc soumis à l’approbation de l’ARS.
Enfin, selon Fitch, la loi du 16 juillet 1980 rend l’Etat français responsable de la dette de ses établissements publics, dont celle des hôpitaux publics. Un juge peut condamner l’Etat à rembourser les créanciers d’un hôpital si celui-ci ne s’acquitte pas de ses dettes. Fitch ne considère pas la loi de 1980 comme étant équivalente à une garantie, mais estime qu’elle constitue une autre forme de soutien pour les hôpitaux.
Conséquences socio-politiques d’un défaut : facteur évalué à « fort »
L’évaluation de ce facteur de notation dépend à la fois des missions exercées par l’établissement et de la part de marché qu’il détient sur son territoire.
L’AP-HM est un hôpital universitaire, ce qui implique qu’il effectue des missions d’enseignement et de recherche, en plus de ses missions médicales. Il bénéficie d’une très bonne réputation et figure parmi les meilleurs hôpitaux de France pour certaines activités médicales, comme le traitement du cancer des os de l’enfant et de l’adolescent, de l’épilepsie chez l’adulte ou encore du cancer du poumon.
L’AP-HM est le principal hôpital de la région Provence-Alpes-Côte d’Azur et le troisième de France. Il absorbe moins de 20% de la demande de soins hospitaliers, en termes de nombre de séjours en médecine chirurgie obstétrique (MCO), dans sa zone de recrutement1 selon l’ATIH.
L’hôpital dispose de 3 400 lits et places, dont 2 064 en MCO, et environ 12 000 salariés. Ses principaux concurrents sont des hôpitaux privés : l’hôpital Saint Joseph et l’hôpital Européen.
L’AP-HM est également l’établissement support du groupe hospitalier de territoire des Bouches-du-Rhône qui structure la santé publique dans ce département. Il est notamment en charge de la planification et de la stratégie d’achat des hôpitaux du département. En tant que principal hôpital du territoire, il s’agit de l’établissement vers lequel convergent les cas les plus complexes, ce qui renforce, selon Fitch, son importance pour le territoire.
Conséquences financières d’un défaut : facteur évalué à « modéré »
La dette financière de l’AP-HM était de 1 020 millions d’euros fin 2018, comprenant 168 millions d’euros de dette obligataire et 73 millions d’euros au titre d’un partenariat public- privé pour la plateforme logistique. L’AP-HM fait également partie d’une émission conjointe de 228 millions d’euros effectuée avec d’autres hôpitaux français, arrivant à maturité en 2023 (‘French Public Hospitals 3’ ; A+).
Fitch considère que les « conséquences financières » d’un défaut de l’AP-HM seraient limitées pour l’Etat français, comme c’est le cas pour la plupart des hôpitaux français. Cependant, Fitch estime qu’il y aurait un risque de contagion sur le coût de crédit d’autres hôpitaux si l’AP-HM faisait défaut sur sa dette obligataire.
Evaluation globale du soutien
L’évaluation des facteurs de notation conduit à un score de 35 points selon la méthodologie de notation des entités liées à un sponsor public.
1 La zone de recrutement couvre les zones géographiques de résidences de 80% des patients ayant fréquenté l’établissement : https://www.scansante.fr/applications/parts-de-marche
Evaluation du profil de crédit intrinsèque
Le PCI de l’AP-HM est évalué à ‘bb-‘. Les facteurs de notation « capacité à maintenir les recettes » et « risques d’exploitation » sont jugés « modérés », comme c’est le cas pour les autres hôpitaux français.
Cela reflète également un ratio de levier financier (dette nette ajustée/EBITDA) qui devrait être inférieur à 12x à moyen terme dans notre scénario de notation et un ratio de couverture (EBITDA/service de la dette) qui devrait être légèrement supérieur à 1x dans les prochaines années.
L’analyse se base sur les comptes annuels de l’établissement. Les derniers comptes annuels publiés liés à l’exercice 2018 ont été certifiés sans réserve par le cabinet Deloitte.
Résumé
Capacité à maintenir les recettes
Risques liés à l’exploitation
Levier financier (x), (2023)rc
Conséquences négatives du profil de liquidité
Risques asymétrique
s PCI
Modéré Modéré 10,9 Non Non bb-
rc: Fitch’s rating case scenario Source: Fitch Ratings
Capacité à maintenir les recettes : facteur évalué à « modéré »
Les attributs relatifs à la demande sont jugés « forts » car Fitch considère que le risque d’une contraction structurelle des recettes est limité, alors que les attributs liés à la tarification sont jugés « faibles », car les hôpitaux n’ont pas la possibilité d’augmenter leurs tarifs en cas de nécessité.
Une demande soutenue
La demande de soins auprès de l’AP-HM repose sur une clientèle diversifiée et n’est pas susceptible de baisser en cas de ralentissement du cycle économique. La légère hausse de la population du département des Bouches-du-Rhône (+0,4% par an entre 2011 et 2016) devrait en principe avoir un impact positif sur la demande de l’établissement si elle se maintenait dans les prochaines années.
Les caractéristiques de tarification sont jugés « faibles », reflétant la rigidité des recettes de l’AP-HM issues de la sécurité sociale. L’établissement n’a pas la capacité d’augmenter ses tarifs car ces derniers sont fixés à l’échelle nationale chaque année. Comme pour l’ensemble des hôpitaux français, l’établissement a dû faire face à des baisses de tarifs ces dernières années en raison du renforcement des règles visant à maitriser l’évolution des dépenses médicales.
Cependant, les tarifs ont augmenté au 1er mars 2019 pour la première fois depuis dix ans. Ils devraient par ailleurs continuer à augmenter dans les prochaines années, ce qui devrait avoir un impact positif sur les recettes d’exploitation de l’établissement2.
2 cf. Les mesures gouvernementales sont positives pour la qualité de crédit des h ôpitaux français (novembre 2019)
-3%
-2%
-1%
0%
1%
2%
3%
4%
5%
2014 2015 2016 2017 2018
Evolution annuelle du nombre de séjours
ONDAM - établissements de santé Recettes de gestion Séjours sur zone de recrutement
Source: Fitch Ratings, ATIH, AP-HM
Répartition des recettes (hors recettes n’ayant pas d’impact sur la trésorerie), 2018
(Mio EUR) (%) Produits de
l’activité médicale 1 166 89 Subventions et
participations 68 5
Autres 81 6
Recettes
d’exploitation 1 315 100
Mémo
Produits financiers 11 -
Subventions
d’investissement 17 -
Cessions d’actifs - -
Source : Fitch Ratings, AP-HM
Un environnement très concurrentiel
L’AP-HM se situe dans un environnement à l’intensité concurrentielle relativement élevée.
Cela se reflète notamment par sa part de marché sur sa zone de recrutement inférieure à 20%
(contre plus de 33% pour l’AP-HP et 22% pour les HCL, les deux premiers hôpitaux publics en France).
L’AP-HM est leader sur son territoire en médecine (part de marché de 32%, contre 23% pour les deux premiers hôpitaux privés), ainsi qu’en obstétrique (part de marché de 34%, contre 36% pour les deux premiers hôpitaux privés), mais affiche une part de marché particulièrement faible en chirurgie (inférieure à 18% contre 21% pour les deux premiers hôpitaux privés du territoire).
Moins de 4% des résidents du département des Bouches-du-Rhône, où est situé l’AP-HM, sont allés dans un autre département pour se faire soigner, contre près de 45% pour les résidents du département des Alpes-de-Haute-Provence. Cela reflète, selon Fitch, la diversité et la qualité des services de soin du département des Bouches-du-Rhône et, indirectement, de l’AP- HM.
Le principal atout de l’AP-HM est, qu’en sa qualité de gros CHU, il couvre pratiquement toutes les spécialités et activités (de proximité et de recours). Dans de nombreux classements réalisés par la presse, les établissements de l’AP-HM terminent ainsi avec de très bons scores.
Les principaux établissements concurrents de l’AP-HM sur ce territoire sont les hôpitaux privés à but non lucratif Saint Joseph and l’hôpital européen. Ce dernier est particulièrement récent et attractif ayant ouvert en 2013. Cela est à comparer à l’AP-HM qui affiche un taux de vétusté (part moyenne déjà amortie) des bâtiments correct de 51% et des équipements plus élevé de 75% selon Hospi Diag.
Des difficultés à générer un niveau de recettes suffisant
Les recettes d’exploitation de l’hôpital représentaient 1 315 millions d’euros en 2018, constituées de :
- 43% de produits liés à l’activité (T2A) : chaque acte est codifié et remboursé en conséquence par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM), assimilable à l’Etat français.
- 42% d’autres subventions publiques (dont essentiellement Misions d’Intérêt Général et d’Aides à la Contractualisation / MIGAC, Fond d’Intervention Régional / FIR et Dotation Annuelle de Financement / DAF) destinées à financer le fonctionnement de l’établissement ainsi que ses différents programmes de recherche et d’enseignement.
Elles incluent également les éventuelles subventions exceptionnelles en liquidité reçues par l’établissement (20 millions d’euros au titre de l’exercice 2018, 20 millions d’euros au titre de l’exercice 2019).
- autres revenus pour 16%, comprenant les ventes de médicaments et les produits de séjour non couverts par l’assurance maladie.
Au total, plus de 80% des recettes de l’AP-HM lui sont versées par l’Etat via l’ARS et la CPAM, ce qui réduit considérablement, selon Fitch, le risque de contrepartie.
Les recettes de l’établissement ont crû de 1,6% par an en moyenne sur la période 2014-2018 tirée essentiellement par les subventions publiques hors T2A. Les subventions MIGAC versées par l’ARS affichent ainsi une hausse de près de 3% par an sur la période, signe du soutien public à l’AP-HM.
Cette hausse de 1,6% par an est légèrement inférieure à l’ONDAM (2,1% par an en moyenne) ce qui illustre les difficultés de l’établissement à pleinement optimiser ses recettes. La chambre régionale des comptes, dans son rapport de 2018, souligne ainsi les faiblesses du processus de facturation de l’AP-HM aboutissant à un niveau d’impayés important.
Sur l’exercice 2018, Fitch estime que l’AP-HM a perçu environ 1 800 euros de recettes liés à la tarification MCO par séjour, contre une médiane de près de 2 000 euros par séjours pour les établissements notés par Fitch, soit un niveau 10% inférieur à la médiane. Les autres recettes
et subventions diverses ne permettent toutefois pas de combler l’écart atteint 11% (4 300 euros de produits d’exploitation pour l’AP-HM contre une médiane de près de 4 900 euros).
Fitch estime ainsi que la capacité de l’établissement à optimiser ses recettes est essentiel au redressement de sa situation financière.
Risques liés à l’exploitation : facteur évalué à « modéré »
L’évaluation du facteur à « modéré » reflète la faible volatilité des principales dépenses de l’établissement et la faible flexibilité dont il dispose pour les réduire en cas de besoins.
Des dépenses inférieures à la moyenne
Les dépenses de gestion de l’hôpital représentaient 1 232 millions d’euros en 2018, constituées essentiellement de charges de personnel (66%, en ligne avec la moyenne nationale), d’achats médicaux (26%) et d’autres achats de biens et services (8%). Elles affichent une hausse de 1,1% par an en moyenne sur la période 2014-2018, soit un rythme inférieur à celui des recettes de gestion, tirées essentiellement par les dépenses de personnel. En 2018 l’établissement dépensait environ 4 000 euros par séjour, soit 12% de moins que la moyenne des hôpitaux notés par Fitch.
Les dépenses de personnel constituent une dépense d’exploitation rigide, qui peut être difficilement ajustée en cas de baisse de l’activité. Les effectifs sont principalement constitués de personnes avec le statut de fonctionnaires, dont la rémunération est encadrée par une grille salariale et l’indice de la fonction publique fixé à l’échelle nationale. Le taux d’encadrement est 37% inférieur à la médiane des hôpitaux notés par Fitch avec 22 séjours par employé contre une médiane de 16. Le taux d’absentéisme y est toutefois supérieur à la moyenne nationale, ce qui augmente directement ses coûts.
L’achat de produits pharmaceutiques est également une dépense peu flexible. En revanche, elle est liée à l’activité et cette dépense diminue lorsque l’activité baisse.
Compte tenu de sa situation de trésorerie dégradée, l’AP-HM à payer ses fournisseurs avec retard, ce qui peut, à terme, conduire ces dernier à augmenter leurs tarifs voire à créer des problèmes dans la chaîne d’approvisionnement de l’AP-HM. A fin 2019, 48% des dettes fournisseurs impayées l’étaient au-delà du délai réglementaire de 50 jours pour les hôpitaux.
Fitch considère que l’AP-HM a globalement assez peu de flexibilité quant à ses dépenses de gestion, celles-ci étant déjà inférieures à la moyenne des hôpitaux français notés par Fitch.
Compte tenu de sa situation financière fragile, Fitch note qu’une gestion stricte de ses dépenses est essentielle pour l’AP-HM.
Des besoins d’investissement importants
Comme les autres hôpitaux français, le risque lié à la gestion des ressources (main d’œuvre et autres ressources) est considéré comme « modéré » pour l’AP-HM, alors que le risque lié à la gestion de son programme d’investissement est évalué comme « neutre ». Les dépenses d’investissement de l’AP-HM sont limitées, ne représentant que 3% en moyenne de ses dépenses de gestion, contre 5% pour la médiane des hôpitaux français notés par Fitch. Le chambre régionale des comptes notait ainsi dans son rapport de 2018 que des investissements importants restaient à faire, notamment concernant la maternité et la mise aux normes incendie des bâtiments Timone et Nord (cf. également taux de vétusté plus haut).
L’AP-HM a présenté en 2018 son projet de modernisation au COPERMO qui l’a déclaré éligible à des co-financements publics et la validé le 29 janvier 2020. Ce projet comprend deux sous-ensembles :
- un projet de transformation des organisations, « Avenir AP-HM », piloté par une Direction de la transformation, qui vise à optimiser les recettes et réduire les coûts de l’établissement. Cela passe notamment par la réorganisation des plateaux techniques, des unités d’hospitalisation ainsi que par l’optimisation de l’accueil des patients,
- et des opérations immobilières de restructuration dont la fusion des bâtiments de la maternité et de la pédiatrie du site de Timone au sein d’un bâtiment neuf à construire,
Répartition des dépenses (hors dépenses n’ayant pas d’impact sur la trésorerie), 2018
(Mio EUR) (%) Charges de personnel 808 66 Achats de biens et
services 407 33
Autres 18 1
Dépenses
d’exploitation 7 128 100
Mémo
Charges financières 41 -
Dépenses
d’investissement 41 -
Source : Fitch Ratings, AP-HM
et la cession de certains bâtiments et emprises foncières. La capacité de l’AP-HM en termes de nombre de lit devrait être légèrement réduite, en ligne avec le virage ambulatoire pris par l’ensemble des hôpitaux français.
Dans son PGFP, l’établissement prévoit ainsi une forte hausse de ses investissements qui devraient passer de moins de 50 millions d’euros par an jusqu’en 2019 à près de 80 millions d’euros par an en moyenne sur 2020-2023 (soit 6% de ses dépenses de gestion). Les investissements prévus intègrent les projets financés par le COPERMO à hauteur de 50% (soit 343 millions d’euros sur 2019-2029), ainsi que les opérations intermédiaires et courantes (soit 159 millions d’euros sur 2019-2029).
Les investissements incluent notamment la rénovation des unités d’hospitalisation, la création d’unité de chirurgie ambulatoire, la construction d’une maternité, la mise en sécurité des bâtiments et la création d’un biogenopôle (regroupement de 18 laboratoires de biologie avec des économies d’échelle attendues).
Les investissements totaux devraient être financés à hauteur de 30% par des subventions et de 15% par des produits de cession (environ 60 millions d’euros de produits de cession estimés par l’établissement sur la période 2020-2029).
Des ratios d’endettement en amélioration
Notre scénario de notation repose sur un ralentissement de la croissance de l’EBITDA dans les prochaines années, du fait de la pression inflationniste sur ces dépenses de gestion. Nos hypothèses en termes d’investissement sont en lien avec celles de l’établissement. Nous nous attendons ainsi à ce que le ratio de dette nette-sur-EBITDA soit inférieur à 12x à horizon 2023.
Ce scénario repose sur les hypothèses suivantes :
Hypothèses Fitch – Scénario central et scénario de notation
2014-2018 2019-2023
Scénario
central Scénario de notation
Croissance du PIB nominal, Francea 2,4 3,0 -
Croissance annuelle des recettes de gestion (%) 1,6 1,3 1,1
Solde primaire, dette du gouvernement central a -1,5 -1,5 -
Croissance annuelle des transferts perçus (%) 2,2 1,0 1,0
Déflateur du PIB, Francea 0,8 1,6 -
Croissance annuelle des dépenses de gestion (%) 1,1 1,0 1,0
Solde d’investissement (moyenne annuelle; Mio EUR) -27 -39 -39
Taux OAT 10 ans de l’Etat français (janvier 2020)a 0,08 -
Coût apparent de la dette (calcul Fitch, %), 2018 3,9 3,3 3,3
a Les hypothèses macro proviennent du département souverain de Fitch Source : Fitch Ratings
Ratios financiers :
Levier financier : dette ajustée nette/EBITDA (x)
Couverture des intérêts : EBITDA /Charges financières (x)
Scénario de notation Fitch :
Le scénario de notation est un scénario à travers le cycle qui comprend des éléments de stress financiers, relatifs aux recettes, aux dépenses ou au coût de la dette.
Les ratios d’endettement de l’AP-HM sont historiquement élevés, la dette nette ajustée représentant plus de 12x l’EBITDA en 2018, quoiqu’en nette amélioration par rapport à 2016 (29x) grâce aux subventions publiques reçues. Le ratio de couverture est faible, l’EBITDA ne suffisant pas à couvrir le service de la dette en 2018.
L’EBITDA (calcul de Fitch) de l’AP-HM s’élevait à 83 millions d’euros en 2018, en net amélioration par rapport à 2017 et 2016 (respectivement 72 et 37 millions d’euros) grâce aux subventions publiques reçues, mais aussi à la bonne maîtrise des dépenses de gestion.
La dette nette ajustée de l’établissement s’est légèrement réduite, passant de 1 116 millions d’euros en 2014 à 1 020 millions d’euros en 2018.
L’AP-HM a pour objectif d’améliorer sa situation financière dans les prochaines années, comme prévu par son plan de retour à l’équilibre. Le principal objectif financier de l’AP-HM est de poursuivre son désendettement.
Un profil de liquidité faible, caractéristique structurelle du secteur
La trésorerie des hôpitaux français est généralement faible. Cela reflète une caractéristique structurelle du secteur. Les liquidités doivent être déposées auprès du Trésor et ne peuvent pas porter d’intérêt. Il n’y a donc aucune incitation à accumuler des volumes de trésorerie importants et certains hôpitaux appliquent ainsi une politique de « trésorerie zéro ». Par conséquent, Fitch applique une faible pondération au profil de liquidité des hôpitaux publics français dans l’évaluation de leur PCI. A fin 2019, les réserves de liquidité3 de l’AP-HM étaient quasi-nulles, alors que la médiane pour les hôpitaux français notés par Fitch représente environ 9 jours de dépenses d’exploitation.
Cette faible liquidité est également contrainte par le fonds de roulement structurellement négatif de l’établissement estimé à -50 millions d’euros à fin 2019 qui ne couvre pas son besoin en fonds de roulement (-5 millions d’euros estimés en 2019) ce qui l’oblige à avoir recours à des instruments de trésorerie onéreux.
Fin 2019, l’établissement disposait également d’une ligne de trésorerie confirmée de 50 millions d’euros, soit 15 jours de dépenses d’exploitation, auprès de la Caisse d’Epargne CEPAC (A+/Stable), afin de faire face à d’éventuels problèmes de trésorerie et optimiser la gestion de ses liquidités. Cette ligne de trésorerie est disponible jusqu’en novembre 2020.
Afin de palier le décalage entre la réalisation des Prestations T2A au cours d’un mois donné et le versement échelonné par la CPAM, l’AP-HM a conclu avec La Banque Postale (A-/Stable) un contrat d’affacturage en mai 2018. Cela correspond à une avance de trésorerie d’un montant total annuel plafonné à 690,5 millions d’euros. Cela permet à l’établissement de lisser sa trésorerie infra-annuelle.
La liquidité de l’établissement est également soutenue par la diversité de ses sources de financement combinant des banques commerciales (son premier prêteur, SFIL CAFFIL, détient moins de 20% de l’encours de dette de l’AP-HM) ainsi que des emprunts obligataires.
3 EBITDA + lignes de trésorerie disponibles + trésorerie non restreinte – service de la dette -100
-50 0 50 100
2014 2015 2016 2017 2018
Variations annuelles de l'EBITDA (MioEUR)
T2A Autres transferts publics Autres revenus
Charges de personnel Produits pharmaceutiques Autres charges d'exploitation EBITDA
Source: Fitch Ratings, AP-HM
Ratio de réserve de liquidité
(Mio EUR) 2019rc
Disponibilités, fin 2019 0,1 Disponibilités non restreintes,
fin 2019 0,1
Equivalents de trésorerie, fin
2019 0
Lignes de crédit confirmées
non tirées 50
EBITDA, 2020rc 80
Service de la dette, 2020rc -107 Dépenses d’exploitation,
2020rc -1 262
Réserve de liquidté/dépenses
d’exploitation (x) 0,0
rc : scénario de notation Fitch (rating case scenario)
Source : Fitch Ratings, AP-HM
Risques asymétriques
La structure de la dette de l’APHM est relativement solide. Fin 2019, 70% de la dette était à taux fixe et 93% était classé « 1A » selon la charte Gissler. Environ 4% de l’encours de dette (environ 40 millions d’euros) était classé « 6F » en 2019, dont 11 millions d’euros couvert par un contrat de swap, soit un encours considéré comme risqué de 29 millions d’euros. Fitch estime que le risque est supportable pour l’établissement.
La dette comprend également un PPP au capital restant dû de 69 millions d’euros à fin 2019 conclu en 2010 pour financier une plateforme logistique.
Les risques de l’établissement liés à la gouvernance restent limités compte tenu du suivi étroit effectué par l’ARS de la région Provence-Alpes-Côte d’Azur. L’ARS peut notamment placer un hôpital public sous administration provisoire en cas de difficultés financières.
Evaluation des risques asymétriques
Structure de la dette et engagements hors
bilan Management et
gouvernance
Cadre juridique et
réglementaire
Qualité des information s
Risques macroéconomiq ues
Autres
Neutre Neutre Neutre Neutre Neutre Neutre
Source: Fitch Ratings
Analyse comparative
Le PCI de l’AP-HM se situe à ‘bb-’ ; il se situe en-dessous de celui de l’AP-HP, dont les ratios d’endettement sont légèrement meilleurs dans notre scénario de notation, et au même niveau que le CHU de Nancy, dont les ratios d’endettement sont plus élevés dans notre scénario de notation.
Entités comparables
Hôpitaux français Sponsor Score GRE
Levier financier,
2023rc PCI IDR Approche de notation
AP-HM Etat français 35 10,9 bb- AA- Descendante, -1 note
AP-HP Etat français 50 10,4 bb AA Alignement des notes
Nancy, CHU Etat français 35 14,9 bb- AA- Descendante, -1 note Rennes, CHU Etat français 35 4,8 bbb+ AA- Descendante, -1 note Roubaix, CH Etat français 25 3,8 bbb+ A Descendante, -3 notes Strasbourg, CHU Etat français 35 7,0 bb+ AA- Descendante, -1 note
Entités internationales
Erasmus MC Pays-Bas 35 6,4 cat aa AAA Alignement des notes
ETZ Pays-Bas 12,5 3,4 a- A Montante, +1
Noordwest Pays-Bas 17,5 3,6 a- A+ Montante, +2
rc : scénario de notation Fitch (rating case scenario) Source : Fitch Ratings
Considérations ESG
Sauf mention contraire dans cette section, le score ESG (Environment, Social and Governance) le plus élevé est 3. Les risques ESG sont neutres ou ont un impact minimal sur la qualité de crédit de l’entité, soit parce qu’ils ne lui sont pas applicables, soit parce ce qu’ils sont correctement gérés par celle-ci.
Analyse de la dette
Fin 2019 Dette à taux fixe (% de la dette
ajustée)
70 Dette à court terme (% de la
dette ajustée)
3
Coût moyen (%) 3,00
Maturité moyenne (années) 8,5 rc : scénario de notation Fitch (rating case scenario)
Source : Fitch Ratings, AP-HM
Plus d’informations sur les scores ESG sont disponibles au lien suivant : https://www.fitchratings.com/site/esg.
Annexe A
(Mio EUR) 2014 2015 2016 2017 2018
Compte de résultat
Produits de l’activité 1 069,3 1 090,5 1 112,2 1 142,0 1 165,9
Dépenses de personnel -766,5 -781,5 -797,0 -801,8 -808,1
Amortissement et dépréciation -71,3 -68,8 -68,8 -72,8 -67,6 Autres recettes et dépenses d’exploitation -309,9 -318,6 -311,7 -316,7 -320,1 Résultat d’exploitation avant transferts et
subventions -78,4 -78,4 -65,2 -49,3 -29,9
Transferts et subventions 62,5 57,3 73,4 59,9 68,1
Résutlat d’exploitation après transferts et
subventions -15,9 -21,1 8,2 10,6 38,3
Produits financiers 12,8 5.0 0.4 0.4 10,7
Charges financières -47,7 -36.2 -33.9 -32.4 -40,6
Résultat courant -50,7 -52.3 -25.3 -21.5 8,3
Produits sur ventes d’actifs 0,0 10.0 2.3 1.0 2,2
Autres produits et dépenses non
courantes 10,3 -18.9 -18.1 9.0 0,6
Résultat net avant impôts -40,4 -61.3 -41.0 -11.5 11,1
Impôt 0,0 0.0 0.0 0.0 0,0
Résultat net après impôts -40,4 -61,3 -41,0 -11,5 11,1
Bilan Actifs
Immobilisations corporelles 1 020,7 990,6 931,4 904,8 877,4
Immobilisations incorporelles 17,6 13,4 14,1 14,1 14,3
Autres actifs à long terme 1,3 1,7 0,9 0,9 0,9
Investissements à long terme
Stock 12,0 13,1 16,7 17,2 17,3
Créances commerciales 237,1 240,3 168,1 164,5 169,5
Autres actifs courants 33,6 27,9 38,1 30,7 55,7
Trésorerie et équivalents de trésorerie 6,4 1,1 1,2 5,5 0,1
Total actif 1 328,4 1 288,0 1 170,6 1 137,7 1 135,3
Passif
Passif long terme 192,3 204,5 223,1 195,4 184,5
Régimes de retraite
Dette à long terme 921,1 915,8 914,1 911,5 914,2
Dette commerciale 130,0 161,8 196,1 185,7 215,6
Autres dettes à court terme 31,1 34,6 43,4 46,4 54,2
Dette financière à court terme 106,3 78,9 68,6 74,4 33,1
Capitaux propres 199,6 199,5 199,6 203,4 204,8
Réserves -252,1 -307,0 -474,3 -479,2 -471,1
Intérêts minoritaires
Total passif 1 328,4 1 288,0 1 170,6 1 137,7 1 135,3
Source : Fitch Ratings, AP-HM
(Mio EUR) 2014 2015 2016 2017 2018 Dette
Dette à court terme 106.3 78.9 68.6 74.4 33.1
Dette à long terme 921.1 915.8 914.1 911.5 914.2
Crédit-bail, PPP 88.1 84.5 80.7 76.7 72.7
Dette totale 1,115.6 1,079.1 1,063.4 1,062.6 1,020.0
Autres engagements retraités par Fitch 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Dette ajustée 1,115.6 1,079.1 1,063.4 1,062.6 1,020.0
Trésorerie, équivalents de trésorerie et
comptes de réserve 6.4 1.1 1.2 5.5 0.1
Dette nette ajustée 1,109.2 1,078.0 1,062.2 1,057.2 1,019.8
Engagements hors bilan 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Risque net global 1,109.2 1,078.0 1,062.2 1,057.2 1,019.8
- - -
% de la dette en devises étrangères - - - - -
% de la dette obligataire 8.3 8.5 12.6 15.3 17.7
% de la dette à taux fixe 68
Tableau des flux de trésorerie
EBITDA 53.5 43.5 36.9 71.9 82.9
Capacité d’autofinancement 13.5 -2.3 -20.1 26.3 38.6
Investissements nets -41.3 -24.2 -23.5 -23.2 -24.6
Variation de la trésorerie avant
financements et autres flux de trésorerie -27.8 -26.4 -43.6 3.1 14.0
Nouveaux emprunts 53.9 33.0 41.5 39.6 47.7
Autres flux de trésorerie 46.6 40.5 57.3 18.0 -7.7
Remboursements d’emprunts -67.5 -52.4 -55.0 -56.5 -59.4
Flux de trésorerie après financement 5.2 -5.3 0.1 4.3 -5.4 Source : Fitch Ratings, AP-HM
Annexe B
Ratios 2014 2015 2016 2017 2018
Ratios de rentabilité
Charges de personnel/Produits
d’exploitation (%) 64.9 65.2 64.3 66.0 65.6
Subventions et transferts reçus/Produits d’exploitation
34.4 34.0 33.1 33.3 33.0
EBITDA/Produits d’exploitation (hors éléments n’ayant pas d’impact sur la trésorerie)
4.3 3.5 2.9 5.6 6.3
Ratios bilanciels (%)
Actif courant/Total actif 22 22 19 19 21
Actif courant/Dette totale 26 26 21 21 24
Rentabilité des capitaux propres 77 57 15 4 -4
Rentabilité des actifs -3 -5 -4 -1 1
Ratios d’endettement
Dette ajustée nette/EBITDA (x) 20.7 24.8 28.8 14.7 12.3
EBITDA/Charges financières (x) 1.1 1.2 1.1 2.2 2.0
Dette nette ajustée/Recettes de gestion (hors éléments n’ayant pas d’impact sur la trésorerie) (%)
90 87 83 83 78
Dette totale/Actifs (%) 84 84 91 93 90
Ratios de liquidité
Ratios de réserves de liquidité - -0.08 -0.06 0.02 0.02
Ratio de couverture par la liquidité (méthodologie des notes à court terme) (x)
- 0.0 0.0 0.0 1.8
Source : Fitch Ratings, AP-HM
Annexe C
(Mio EUR) 2018 2019rc 2020rc 2021rc 2022rc 2023rc
Scénario de notation Fitch Recettes de gestion (hors éléments n’ayant pas d’impact sur la trésorerie)
1,315 1,327 1,342 1,357 1,372 1,387
Dépenses de gestion (hors éléments n’ayant pas d’impact sur la trésorerie)
1,232 1,249 1,262 1,274 1,287 1,300
EBITDA 82.9 77.5 79.8 82.2 84.6 87.1
Produits financiers 11 0 0 0 0 0
Charges financières 41 32 32 32 32 32
Résultat financier -30 -32 -32 -32 -32 -32
Solde d’investissement -25 -43 -45 -36 -34 -35
Autres éléments ayant un
impact sur la trésorerie - - - -
Flux de trésorerie 28,4 2,9 2,4 13,9 18,2 19,3
Dette ajustée 1,020 1,012 1,002 979 948 914
Trésorerie non restreinte 0 0 0 0 0 0
Dette nette ajustée 1,020 1,013 1,007 990 968 946
Ratios financiers et de liquidité
Dette nette ajustée/EBITDA
(x) 12.3 13.1 12.6 12.0 11.4 10.9
EBITDA / charges financières (x)
2.0 2.4 2.5 2.5 2.6 2.7
Réserves de liquidité/dépenses d’exploitation (x)
0 0 - - - -
Ratio de couverture par la liquidité (méthodologie des notes à court terme) (x)
1,8 3,1 - - - -
rc : Fitch’s Rating Case Scenario (scénario de notation) Source : Fitch Ratings
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