MOTIF SECONDAIRE DE PRISE EN CHARGE
5.2 Apport des nouvelle technologies : le rétinographe non mydriatique
L’un des principaux problèmes liés au traitement de la rétinopathie diabétique est que les patients demeurent asymptomatiques jusqu’à un stade très avancé de la maladie. Lorsqu’ils décident de consulter, il est parfois trop tard pour préserver leur vision.
L’idéal serait d’identifier aussi tôt que possible les personnes présentant une rétinopathie diabétiques, afin de commencer le traitement au moment où il est plus efficace. Un dépistage annuel est d’ailleurs une des recommandations de sociétés savantes et de l’ANAES en France. Toutefois, il est difficile d’organiser le dépistage d’un grand nombre de patients diabétiques, d’une part parce que cela suppose que les patients vont parcourir de grandes distances pour ce rendre sur place et, d’autre part, parce que les ressources sanitaires (y compris les ressources humaines) sont limitées. En outre, les personnes qui souffrent d’un diabète ont tendance à ne pas vouloir utiliser le système de santé avant que leur maladie n’ait atteint un stade très avancé. Cette tendance s’observe dans les pays en voie de développement partout dans le monde. Une sensibilisation insuffisante des médecins traitants, les inconvénients de la mydriase qui
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dissuade le patient de revenir se faire réexaminer, ou encore la précarité, sont aussi des obstacles au dépistage. C’est pourquoi, une diversification des modalités de dépistage paraît indispensable pour combattre ces différents obstacles.
Afin de résoudre ce problème, plusieurs équipes médicales ont développé différentes approches utilisant un système photographique très simple pour dépister la rétinopathie diabétique en utilisant un rétinographe non mydriatique.
Les nouveaux rétinographes non mydriatique permettent de photographier plusieurs pathologies rétiniennes pour mieux les évaluer, les traiter et les surveiller. Ils présentent beaucoup d’avantages :
Possibilité de prendre des photos du fond d’œil sans dilater la pupille ; L’image est immédiatement visibles sur l’écran de l’ordinateur ;
Pas besoin d’injecter un produit de contraste (Fluorescéine) ;
Possibilité de transférer les clichés vers un serveur d’image accessible à des confrères ;
Archivage informatique pour comparaisons ultérieures.
Leurs inconvénients par contre se résument dont leur coût qui reste très élevé.
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Figure 13 : Rétinographe non mydriatique
A noter par contre qu’après 60 ans, le myosis et/ou la diminution de la transparence du cristallin, conduisent dans une proportion variable mais non négligeable de cas (environ 15% des cas) au recours à la dilatation, ce qui, dans ce type de population limite un peu l'intérêt du rétinographe non mydriatique, mais ne le supprime pas. [36]
Le dépistage de la rétinopathie diabétique se heurte, entre-autre, aux difficultés d’accessibilité aux ophtalmologistes. L’alternative, est la réalisation de photos du fond d’œil par une rétinographe non-mydriatique. Les photos sont réalisées par un orthoptiste et lues par un par un ophtalmologiste. Ce dernier juge si l’examen est de qualité suffisante et si un examen ou un traitement réalisé par un médecin ophtalmologiste est nécessaire.
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Une équipe Parisienne rapporte son expérience après la mise à disposition de médecins généralistes d’un tel outil. En 18 mois 912 examens ont été réalisés. Parmi les patients examinés 30 % n’avaient jamais eu de fond d’œil, une rétinopathie diabétique a été dépistée chez 22,7 % des patients.
Une autre expérience de dépistage de la rétinopathie diabétique par un rétinographe non mydriatique a eu lieu en Bourgogne en France. Il s’agit d’une campagne de dépistage itinérant qui a intéressé 39 sites ruraux. Tous les diabétiques qui n’ont pas de suivi ophtalmologique régulier ont été invité à ce présenter lors de cette journée de dépistage proche de chez eux. Et sur les 676 patients diabétiques qui ont bénéficié d’un examen de fond d’œil par rétinographe non mydriatique, 9,3% ont une rétinopathie diabétique (soit 62 patients) auxquels une prise en charge ophtalmologique spécialisée adaptée et rapide à été proposée.
5.2.1.1 Projet OPHDIAT :
L'AP-HP (assistance publique des hôpitaux de paris) a mis en place un réseau de Télémédecine pour le dépistage de la rétinopathie diabétique, OPHDIAT, ce réseau est constitué de sites de dépistage situés dans les services de diabétologie ou de médecine interne à orientation diabétologique, où le dépistage de la rétinopathie diabétique par photographies numériques du fond d’œil, pris sans dilatation pupillaire, est réalisé à l’aide d’un rétinographe non mydriatique par un(e) technicien(ne), infirmier(ère) ou orthoptiste; d'un serveur et de centres de lecture où des médecins ophtalmologistes spécialisés dans la prise en charge de la rétinopathie diabétique, après analyse des clichés, adressent un compte-rendu par Internet aux diabétologues ou aux médecins généralistes dans les 3 jours. Le
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compte-rendu précise l’existence d’anomalies du fond d’œil et la nécessité d’un examen ophtalmologique plus approfondi. Le diabétologue se chargera alors d’adresser les patients concernés vers un ophtalmologiste.
Les dernières statistiques de ce réseau montrent que les 23 sites implantés ont effectué 26261 examen de dépistage de juin 2004 à 2007.
5.2.1.2 Projet PREVART
Il s’agit d’une campagne itinérante de dépistage de la rétinopathie diabétique au moyen d’un rétinographe non mydriatique.
Trois compagnes itinérante on été réalisées depuis 2002, et ont permis la mise en évidence : d’un niveau de connaissances nettement insuffisant de la population diabétique vis à vis du risque de complications du diabète, notamment ophtalmologique et à la nécessité d’un suivi annuel ; d’un net déficit de la prise en charge des personnes diabétiques sur l’arrondissement étudié.
Les résultats de la première et deuxième campagne sont superposables:
- chez plus de 70 % des personnes diabétiques pas de lésion mise en évidence dans la rétine.
- 10 % des clichés ne sont pas interprétables, en raison essentiellement de difficultés d’ordre technique, ou liées au patient (ex. : présence d’une cataracte), - 6 % des personnes présentent une lésion rétinienne non liée au diabète, qui va nécessiter un avis ophtalmologique,
- moins de 10 % ont une lésion mise en évidence, liée à la maladie diabétique, nécessitant une prise en charge plus ou moins rapide par un ophtalmologue, - 8 % n’ont pas eu de fond d’œil depuis plus de deux ans,
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Les obstacles au suivi ophtalmologique révélés par ces campagnes sont :
- Pour 38 %, des difficultés pour obtenir un rendez-vous (les délais étant de six à douze mois dans la région étudiée),
- Pour 27 %, une gêne liée par les gouttes nécessaires à la dilatation de la pupille,
- Pour 25 %, la peur de trouver quelque chose, - Pour 6 %, le sentiment que c’est inutile, - Pour 2 %, la distance.
Le dépistage permet donc de réaliser un « tri » des patients qui vont nécessiter une prise en charge ophtalmologique dans un délai fixé par le niveau d’atteinte supposée.
Le patient ainsi que son médecin généraliste sont incités à maintenir le meilleur équilibre glycémique possible, et le meilleur contrôle des chiffres tensionnels, afin d’éviter l’apparition d’une lésion ophtalmologique, ou de la stabiliser si celle-ci est présente.
Les données issues de l’enquête réalisée par l’Assurance Maladie de la Région Nord-Pas-de-Calais (URCAM), ont montré que la prise en charge des personnes diabétiques sur ce secteur sanitaire avait progressé depuis 5 ans, avec un impact vraisemblable du dépistage itinérant sur les pratiques des professionnels de santé, et la sensibilisation des patients.
Dans une optique de santé publique, la campagne itinérante de dépistage a surtout permis :
- de réaliser une réelle campagne de sensibilisation auprès de la population diabétique et de la communauté médicale et paramédicale du secteur sanitaire
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- d’aller vers une population souvent âgée, précaire, sur son lieu de vie et de lui proposer une information et un dépistage sans dilatation pupillaire au préalable, - de récupérer une proportion significative de la population diabétique qui échappait au dépistage de la rétinopathie (aucun fond d’œil ou absence de fond d’œil depuis plus de deux ans pour 46 % des participants lors de la première campagne, de 36 % pour la deuxième campagne),
- d’opérer un « tri » des patients nécessitant une prise en charge rapide,
- d’obtenir auprès des médecins, par le biais du réseau, des rendez-vous rapides justifiés par les anomalies mises en évidence,
Cette approche basé sur l’usage d’un rétinographe non mydriatique semble donc bien adaptée au dépistage de la rétinopathie diabétique et être un outil important pour éviter la perte d’acuité visuelle relié au diabète sucré.
Une conférence Européenne sur le dépistage de la RD en Europe : « Screening for Diabetic Retinopathy in Europe, 15 years after the Declaration of St Vincent » a eu lieu à Liverpool en Novembre 2005. La photographie du fond d’œil a été confirmée comme méthode de référence pour dépister la RD. Au cours de la conférence, un débat a eu lieu sur le nombre de champs à photographier (1 vs 2) : la motion adoptée est la réalisation de 2 photographies de 45° (avec ou sans dilatation pupillaire) centrées sur la macula et la région nasale.
Le rétinographe non mydriatique s’avère aussi un outil que tout médecin généraliste dûment formé pourrait utiliser dans ca démarche de dépistage de la rétinopathie diabétique lors de suivi de ses patients diabétiques en collaboration avec les ophtalmologistes. Mais cela dépend de l’accessibilité financière, qui peut être un obstacle à l’acquisition de ce type de matériel.
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6 CONCLUSION
La vision est l’une des fonctions les plus précieuses, sa préservation est l’une des plus lourdes responsabilités que porte tout médecin.
De part sa fonction, le médecin généraliste constitue le premier contact médical de la population. Il joue le double rôle de récepteur des doléances et détecteurs des anomalies sanitaires individuelles et collectives, et d’effecteur des stratégies sanitaires locales, nationales et internationales. C’est la maillon fort de tout système de santé. C’est dans ce cadre qu’il est amené à jouer un rôle important dans la promotion et la préservation de la fonction visuelle de la population. Il est amené dans sa pratique courante à prendre en charge des pathologies ophtalmologiques, mais faute de matériel adéquat, il est rapidement enclin à diriger ses patients vers l’ophtalmologiste.
Pour qu’il puisse pleinement remplir les cinq grandes fonctions qui lui incombent en matière d’ophtalmologie, le matériel suivant lui est recommandé :
Lampe-stylo Aiguilles lancéolée Ophtalmoscope Echelle de Monoyer Echelle de Pigassou Echelle de Parinaud Echelle de Rossano
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Album-test d’Ishihara Grille d’Amsler
Schirmer-Plus® Boite de 100
Fluorescéine aqueuse Faure® 0,5% Boite de 100 unidoses Isotop® Pilocarpine 2% Collyre 10ml
Diamox® 500 mg poudre et solvant pour solution injectable Coque de protection oculaire
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