4.4 Intérêt et applications
4.4.2 Dans la prise en charge globale
4.4.2.1 Œil et pathologies générales
4.4.2.1.1 Œil et diabète
La rétinopathie diabétique est une conséquence de l’hyperglycémie chronique et survient généralement après 10 à 20 ans d’évolution du diabète.
Sa fréquence et son caractère longtemps asymptomatique rendent nécessaire la surveillance ophtalmologique régulière chez tous les diabétiques. Il est en effet primordial de dépister la rétinopathie au stade débutant, afin de traiter les lésions rétiniennes avant la survenue des complications.
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Le diabète est également responsable de complications extra rétiniennes : cataracte et troubles de la réfraction essentiellement, qui justifie d’autant plus le suivi par l’ophtalmologiste.
4.4.2.1.2 Œil et hypertension artérielle (HTA)
Les signes oculaires de l’HTA associent :
D’une part la rétinopathie hypertensive proprement dite : rare, elle s’observe au cours des HTA sévère non traitées, elle est le plus souvent asymptomatique et réversible par le traitement de l’HTA ;
D’autre part les modifications liées à l’artériosclérose : plus fréquentes, chroniques, irréversibles, pouvant se compliquer d’occlusions artérielles ou veineuses.
La plupart des patients suivis et traités pour une HTA ne présenteront jamais aucun signe de rétinopathie hypertensive ; l’examen du fond d’œil n’est donc pas requis de façon systématique en présence d’une HTA compensée.
4.4.2.1.3 Œil et maladies infectieuses
Certaines maladies infectieuses imposent un examen par l’ophtalmologiste du fait de la t possibilité d’une atteinte des structures profondes du globe oculaire (kératite, épisclérite, sclérite, uvéite, rétinite…) ou de complications en l’absence de diagnostic certain.
Les principales infections concernées sont l’herpès, le zona et le SIDA. Cas particulier du SIDA :
On décrit plusieurs atteintes ophtalmologiques liées à l’infection par le VIH, parmi lesquelles la rétinite à Cytomégalovirus. Il s’agit de l’infection opportuniste ophtalmologique la plus fréquente au cours du SIDA, la plus grave
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(principale cause de cécité chez les patients VIH), et qui est un des critères diagnostic du SIDA. Au stade initial, elle est asymptomatique, d’où l’intérêt de faire un examen ophtalmologique systématique et régulier chez les patients ayant moins de 150 CD4.
4.4.2.1.4 Œil et rhumatologie
Comme pour les maladies infectieuses, certaines affections sont responsables de complications oculaires nécessitant un examen ophtalmologique par le spécialiste. Il s’agit des rhumatismes inflammatoires, essentiellement représentés par la polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite ankylosante, la maladie de Horton.
Cas particulier de la maladie de Horton :
C’est une panarthérite inflammatoire subaiguë du sujet âgé, dont le pronostic est dominé par les complications oculaires.
Les atteintes oculaires sont fréquentes, parfois inaugurales et potentiellement graves :
Neuropathie optique ischémique antérieure, Occlusion de l’artère centrale de la rétine, Paralysie oculomotrice.
Le diagnostic et le traitement sont une urgence médicale (risque de bilatéralisation).
4.4.2.1.5 Œil et médecine interne
Les manifestations oculaires en médecine interne sont aussi fréquentes que variées. Parmi les affections rencontrées en médecine générale, nous retiendrons :
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Le syndrome de Gougerot-Sjögren :
Il associe au moins deux des critères suivants : xérophtalmie, xérostomie, connectivite ou maladie auto-immune. La xérophtalmie est mise en évidence par le test de Schirmer, cependant la recherche systématique d’une kératite associée rend nécessaire une consultation ophtalmologique ;
Le lupus érythémateux aigue disséminé (LEAD) :
Maladie auto-immune touchant préférentiellement la femme jeune, le LEAD est une maladie caractérisée par une atteinte systémique, atteignant un ou plusieurs appareils, évoluant par poussées entrecoupées de remissions multiples. L’atteinte oculaire se limite le plus souvent à l’apparition de nodules dysoriques prérétiniens, d’autres complications plus rares peuvent atteindre toutes les structures oculaires.
La maladie de Behçet :
Affection polymorphe systémique de l’homme jeune où la plupart des organes peuvent être atteints, la maladie de Behçet peu se manifester essentiellement par une aphtose buccale et génitale. Les manifestations oculaires viennent au deuxième rang en fréquence (60% des cas) après les signes cutanés. Il s’agit d’uvéites antérieures et/ou postérieures, bilatérales, récidivantes, compliquées de vascularite rétinienne et de décollement de rétine. Ces manifestations font la gravité de la maladie et justifient donc un suivi spécialisé.
Sarcoïdose :
C’est une affection granulomateuse chronique générale dont les manifestations oculaires surviennent dans 15% des cas. Elles sont un des signes de gravité de la maladie : nodules de la conjonctive, de l’iris, uvéites, chorio-rétinites exigeant un examen approfondi par l’ophtalmologiste.
39 4.4.2.1.6 Œil et neurologie
Accidents vasculaires cérébraux (AVC) et tumeurs neurologiques : ont une symptomatologie liée à leur localisation sur les voies optiques. L’examen des nerfs oculomoteurs, du champ visuel par confrontation, du réflexe photomoteur fait partie intégrante de l’examen neurologique systématique pratiqué par le médecin généraliste. Le recours rapide, voire urgent, aux techniques de neuro-imagerie fait passer l’examen du fond d’œil au second plan devant une symptomatologie déficitaire évoquant un AVC ou une tumeur.
La sclérose en plaque (SEP) : mérite d’être individualisée : c’est une affection démyélinisante auto-immune évoluant par poussées, à manifestations ophtalmologiques fréquentes, parmi lesquelles :
La névrite optique : il s’agit volontiers d’une névrite optique rétrobulbaires (NORB), presque constante et souvent révélatrice de la maladie, inconstamment on peut observer un œdème papillaire au fond d’œil, il s’agit d’une névrite optique antérieure ; son diagnostic repose sur la réalisation du champ visuel, des PEV et d’une IRMN ;
Les atteintes chiasmatiques et rétrochiasmatiques dont la localisation détermine l’altération du champ visuel
Les paralysies des nerfs oculomoteurs dont le signe majeur est la diplopie.
4.4.2.2 Œil et médicaments
De nombreux médicaments sont susceptibles d’avoir une incidence sur l’œil. Inversement des médicaments administrés localement dans l’œil peuvent avoir un retentissement sur l’organisme par diffusion systémique.
40 4.4.2.2.1 Toxicité oculaire des médicaments
Les manifestations oculaires indésirables survenant lors de prise médicamenteuse sont très nombreuses et peuvent toucher toutes les structures du globe et ses annexes. Il est indispensable pour le médecin généraliste de les connaitre et surtout d’inclure leur recherche et leur dépistage dans le suivi d’un patient sous traitement. (Voir liste des médicaments et manifestations oculaires en annexe)
Les corticoïdes
Ils peuvent être responsables d’hypertonie oculaire, de cataracte, de retard de cicatrisation cornéenne et de surinfection oculaire.
L’hypertonie oculaire cortisonique est la plupart de temps asymptomatique mai peut évoluer vers un véritables glaucome secondaire, d’où l’intérêt de la mesure de la PIO systématique au moins une fois par an si corticothérapie générale et une fois tous les 3 mois si corticothérapie locale.
La cataracte cortisonique est liées à la dose (souvent forte) et à la durée du traitement (souvent plusieurs années). Elle nécessite une surveillance à la lampe à fente au moins une fois par an si corticothérapie générale et une fois tous les 3à 6 mois si corticothérapie locale.
Les corticoïdes locaux sont en outre susceptibles d’engendrer un retard de cicatrisation cornéenne et une surinfection oculaire. Leur utilisation est contre-indiquée dans les ulcères cornéens, encore plus s’il s’agit d’un herpès (risque de perforation). Le test à la fluorescéine est une précaution préalable indispensable à leur prescription.
Les antipaludéens de synthèse
Prescrits au long cours, ils peuvent entraîner des dépôts cornéens ou une maculopathie. Les dépôts cornéens sont superficiels, asymptomatiques et
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réversibles à l’arrêt du traitement. La maculopathie est fonction des la dose cumulée, gravissime car irréversible. Elle justifie un bilan ophtalmologique pré-thérapeutique et un suivi régulier associant mesure de l’acuité visuelle, test de la vision des couleurs, fond d’œil, voire ERG et PEV.
L’amiodarone
Après plusieurs années de traitement sont observés des dépôts cornéens superficiels, le plus souvent asymptomatiques, visibles seulement à la lampe à fente, réversibles à l’arrêt du traitement.
L’éthambutol
Lors d’un traitement de longue durée, il peut engendrer une NORB (névrite optique rétrobulbaire). Sa prescription devra toujours être précédée d’un examen ophtalmologique comportant une étude de l’acuité visuelle, du champ visuel, de la vision des couleurs et du fond d’œil. Un deuxième examen oculaire sera pratiqué entre le 15ème et le 21ème jour du traitement, un troisième au deuxième mois et puis tous les deux mois.
Les médicaments parasympatholytiques
Les parasympatholytiques généraux sont d’utilisation courante en médecine générale, principalement l’atropine, certains antispasmodiques, antiparkinsoniens, neuroleptiques, antidépresseurs (inhibiteurs de monoamines-oxydases, tricycliques), antihistaminiques… . Souvent, ceux-ci ont la mention légale : « contre-indication : risque de glaucome par fermeture de l’angle ». Cette contre-indication est uniquement théorique. En effet, si le patient atteint d’un angle irido-cornéen étroit a déjà souffert d’un glaucome aigu, il a été traité (iridotomie) pour éviter les récidives. Si le patient n’a eu aucune manifestation glaucomateuse, l’anomalie n’est pas connue et il est alors impossible de poser la contre-indication.
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4.4.2.2.2 Médicament ophtalmologiques et effets systémiques
La voie d’administration locale (collyres, pommades) est d’utilisation fréquente en ophtalmologie, elle peut être responsable d’effets secondaires sur l’organisme par un passage dans la circulation générale.
Nous retiendrons notamment :
Le risque cardiaque (bloc auriculo-ventriculaire, bradycardie, insuffisance cardiaque…) et respiratoire (asthme, broncho-pneumopathie chronique obstructive) avec les bétabloquants ;
Les effets parasympatholytiques (rétention d’urine chez le prostatique, constipation, sécheresse buccale, etc.), avec les atropiniques ;
Le passage placentaire et dans le lait maternel des antibiotiques (quinolones, chloramphénicol, cyclines) ;
La toxicité hématologique du chloramphénicol ;
L’hypercorticisme des corticoïdes en cas de traitement prolongé.
Enfin, il faut prévenir le patient que la plupart des collyres colorent de façon irréversible les lentilles de contact souples et lui conseiller de ne pas les porter pendant le traitement.
4.4.2.3 Rôles du médecin généraliste
Il appartient au médecin généraliste de connaître la symptomatologie et le retentissement oculaires de ces pathologies afin de :
S’interroger sur la fonction visuelle du patient et d’évaluer la nécessité d’un recours au spécialiste,
De rechercher et contrôler les facteurs de risque,
D’optimiser les prises en charge thérapeutique pour retarder l’apparition de complications oculaires.