DOI 10.1007/s13341-014-0422-6
ACTUALITÉS EN MÉDECINE D’URGENCE / NEWS IN EMERGENCY MEDICINE
Précision diagnostique de valeurs limites de D‑dimères conventionnelles ou ajustées selon l’âge
chez des patients âgés suspects de maladie
thromboembolique : revue de la littérature et méta‑analyse Schouten HJ, Geersing GJ, Koek HL, et al (2013) Diagnostic accu‑
racy of conventional or age adjusted D‑dimer cut‑off values in older patients with suspected venous throm‑
boembolism: systematic review and meta‑analysis. BMJ 346:f2492.
Problématique : Le dosage des D‑dimères permet d’exclure le diagnostic de maladie thromboembolique (MTE) chez les patients présentant une probabilité faible ou modérée de MTE. Cependant, la concentration des D‑dimères augmente avec l’âge et la spécificité du dosage des D‑dimères dimi‑
nue avec l’âge. En conséquence, il est habituellement non recommandé d’utiliser le dosage des D‑dimères dans l’algo‑
rithme diagnostique de MTE chez les patients de plus de 80 ans [1,2]. Par ailleurs, le seuil de 500 µg/l se traduit par un nombre plus élevé de faux‑positifs chez les patients de plus de 50 ans. Les résultats de plusieurs études cliniques suggèrent que l’utilisation d’une valeur limite de D‑dimères ajustée selon l’âge permettrait d’améliorer la précision dia‑
gnostique de ce test chez les patients de plus de 50 ans [3].
Objectif de l’étude : L’objectif de cette étude était de com‑
parer, grâce à une méta‑analyse, la valeur diagnostique d’une valeur limite conventionnelle des D‑dimères (500 µg/l) à une valeur limite ajustée selon l’âge (10 µg/l × âge).
Type d’étude et méthodologie : Il s’agit d’une méta‑
analyse réalisée à partir d’études cliniques sélectionnées dans les bases bibliographiques habituelles. Les études sélectionnées devaient comparer la valeur diagnostique des D‑dimères interprétée de façon conventionnelle ou selon l’âge. Ces études devaient être prospectives et inclure consé‑
cutivement les patients présentant une suspicion faible ou
Actualités en médecine d’urgence
Rédacteur associé : F. Carpentier
© SFMU et Springer‑Verlag France 2014
modérée de MTE. Les articles étaient analysés par deux lec‑
teurs indépendants et les données étaient extraites puis stra‑
tifiées selon l’âge. Les valeurs prédictives des deux modes d’interprétation des D‑dimères étaient calculées par tranche d’âge de dix ans (≤ 50 ans, 51–59 ans, etc.). Le critère de jugement était la survenue d’un événement thromboembo‑
lique dans les trois mois suivant l’inclusion.
Résultats : Cinq études étaient incluses décrivant les résultats de 13 cohortes indépendantes, soit un total de 12 497 patients. Ces études étaient majoritairement réa‑
lisées en soins primaires ou dans des services d’urgence.
La prévalence de la MTE augmentait avec l’âge, de 12 % chez les patients de moins de 50 ans à 22 % chez les plus de 70 ans. La spécificité du dosage des D‑dimères diminuait avec l’âge (67 % pour les patients de moins de 50 ans ver‑
sus 14,7 % pour les patients de plus de 80 ans). Lorsqu’une valeur limite ajustée selon l’âge était utilisée, la spécificité du dosage des D‑dimères pour les patients de plus de 80 ans était de 35 % (p < 0,001). La sensibilité restait supérieure à 97 % dans toutes les tranches d’âge pour les deux modes d’interprétation des D‑dimères. Sur une cohorte théorique de 1 000 patients, l’utilisation d’une valeur limite ajustée selon l’âge permettrait de diminuer de 455 examens d’ima‑
gerie pour dix cas non diagnostiqués supplémentaires. Chez les patients de plus de 80 ans, l’interprétation convention‑
nelle des D‑dimères permettrait d’exclure le diagnostic de MTE chez 124/1 000 patients contre 303/1 000 en utilisant la valeur limite ajustée selon l’âge.
Commentaires : Cette étude apporte des arguments forts en faveur de l’interprétation des D‑dimères selon l’âge.
Il existe certaines limites inhérentes à ce genre de travail (hétérogénéité des paramètres de mesure, des métho‑
des de dosage des D‑dimères, etc.), mais les auteurs ont tenu compte de ces possibles biais. La méthodologie statistique est excellente. En résumé, les données de la littérature semblent suffisantes pour utiliser en pratique courante la règle d’interprétation des D‑dimères selon l’âge (10 µg/l × âge). Un seul point faible est toutefois à
souligner : l’influence de la fonction rénale n’a pas été étudiée dans cette méta‑analyse.
Références
1. Harper PL, Theakston E, Ahmed J, Ockelford P (2007) D‑dimer concentration increases with age reducing the clinical value of the D‑dimer assay in the elderly. Intern Med J 37:607–13
2. Righini M, Nendaz M, Le Gal G, et al (2007) Influence of age on the cost‑effectiveness of diagnostic strategies for suspected pul‑
monary embolism. J Thromb Haemost 5:1869–77
3. Douma RA, Le Gal G, Sohne M, et al (2010) Potential of an age adjusted D‑dimer cut‑off value to improve the exclusion of pulmo‑
nary embolism in older patients: a retrospective analysis of three large cohorts. BMJ 340:c1475
M. Maignan
Urgences Samu–Smur, pôle urgences et médecine aiguë, CHU de Grenoble, F‑38700 Grenoble, France
Correspondance : mmaignan@chu‑grenoble.fr
Le propofol pour la sédation procédurale dans un service d’urgence du Royaume‑Uni : profil de sécurité chez 1 008 patients
Newstead B, Bradburn S, Appel‑
boam A, et al (2013) Propofol for adult procedural sedation in a UK emergency department: safety pro‑
file in 1008 cases. Br J Anaesth 111:
651–5
Problématique : L’utilisation du propofol par des médecins non anesthésistes fait encore l’objet de controverses en raison des risques induits par cet agent. En France, son utilisation a fait l’objet de recommandations en 2010 par une actualisation de la conférence de consen‑
sus sur la sédation/analgésie en structure d’urgence par la SFAR et la SFMU [1]. Le contexte est assez semblable au Royaume‑Uni et cette étude sur la sécurité d’emploi du propofol pour des procédures douloureuses en service d’ur‑
gence apporte des éléments intéressants.
Objectifs : Analyser sur un nombre important de dossiers la sécurité d’emploi du propofol par des médecins urgen‑
tistes selon un protocole de service et en utilisant un outil de recueil des effets adverses mis au point par la World SIVA (Society of Intravenous Anaesthesia).
Type d’étude et pertinence : Étude rétrospec‑
tive sur 1 008 patients d’un service d’urgence assu‑
rant 60 à 78 000 passages annuels entre 2007 et 2012.
Le propofol a été utilisé dans les indications suivantes :
Tableau 1 Protocole d’utilisation du propofol Évaluation des voies aériennes
Évaluation de la vacuité gastrique Évaluation du rapport risque/bénéfice Monitorage SpO2, scope, FR, PNI Vérification du matériel
Consentement du patient
Préoxygénation FiO2 à 1 pendant 3 min Bolus de propofol 1 mg/kg
Compléments par 0,25 mg/kg
SpO2 : saturation pulsée en oxygène ; FR : fréquence respiratoire ; PNI : pression artérielle non invasive ; FiO2 : fraction inspirée d’oxygène
luxation de hanche (25 %), d’épaule (24 %), de cheville (14 %), de poignet (14 %), cardioversion (9 %), divers (14 %). Le propofol a été administré selon un protocole établi et validé au préalable [2], complété depuis 2011 par une surveillance capnographique sous surveillance d’un médecin urgentiste senior (Tableau 1). Les patients trau‑
matisés ont reçu de la morphine en titration intraveineuse en complément. Toutes les sédations ont été enregistrées dans un dossier informatisé recueillant en particulier les effets adverses. Ceux‑ci ont été analysés rétrospective‑
ment par l’outil de la SIVA.
Résultats : Mille huit patients ont été analysés, 132 ont été exclus pour dossier incomplet, mais aucun n’avait pré‑
senté d’effet adverse. L’âge moyen est de 58 ans (15–97).
La dose totale délivrée de propofol sur le poids estimé est de 1,47 mg/kg. Soixante‑treize effets adverses ont été notés et classés comme sérieux pour 11, modérés pour 34, mineurs pour 25 et minimes pour 3. Parmi les 11 cas sérieux, on note six patients avec une hypotension artérielle et cinq avec un épisode d’hypoxémie (SpO2 < 75 % ou < 90 % pendant plus de 60 secondes) dont un traité par cardioversion sur tachy‑
cardie ventriculaire avec un épisode de vomissement. Ces 11 incidents sont analysés en détail dans l’article. Les 34 cas d’effets secondaires modérés recensent 28 épisodes d’hypo‑
ventilation courte avec ou sans désaturation et répondant rapidement au traitement et six cas d’hypotension répon‑
dant au remplissage en moins de cinq minutes. Les effets mineurs ont été respiratoires (15 cas) ou tensionnels (neuf cas) très rapidement, voire spontanément résolutifs ainsi qu’une bradycardie transitoire. Des effets latéraux minimes sont retrouvés chez trois patients sous forme d’une agitation spontanément résolutive.
Commentaires : Les recommandations françaises pour l’utilisation du propofol en sédation aux urgences pour des procédures douloureuses sont assez restrictives [1] : si une sédation profonde est nécessaire en complément
de l’analgésie, notamment pour la réduction d’une luxa‑
tion, le recours à un médecin anesthésiste‑réanimateur doit être privilégié. En cas d’indisponibilité d’un médecin anesthésiste‑réanimateur, les experts proposent l’admi‑
nistration lente et titrée de propofol, à faible posologie (1 à 1,5 mg/kg i.v., à diminuer chez le sujet âgé et/ou fra‑
gile) […] Dans tous les cas, une procédure doit être préé‑
tablie en collaboration avec les structures d’anesthésie et de chirurgie de l’établissement de santé […]. Une forma‑
tion préalable des médecins et des équipes paramédicales est également nécessaire.
Malgré ses limites, en particulier son caractère rétros‑
pectif, l’étude illustre bien la sécurité qui accompagne l’usage du propofol par l’urgentiste dans le cadre d’un pro‑
tocole puisqu’on ne déplore que 1,1 % d’effets adverses sentinelles et sans conséquence à terme. Il faut également souligner l’usage concomitant de doses assez élevées de morphine qui potentialisent les effets respiratoires et les comorbidités des patients ayant présenté des complica‑
tions. L’analyse des cas montre que la prévention les aurait souvent évités : ventilation au masque plus précoce, réduc‑
tion des doses chez le sujet âgé. Enfin, l’hypoxémie retrou‑
vée dans 0,5 % des cas doit être mise en parallèle, avec une fréquence de 3,5 % en anesthésiologie et une fréquence supérieure lors des sédations conduites avec le midazolam qui ne fait pas l’objet des mêmes mises en garde. En pra‑
tique, l’usage du propofol en sédation pour des procédures douloureuses en service d’urgence est appelé à se déve‑
lopper car un certain nombre de structures ne disposent pas de service d’anesthésiologie où l’accès rapide au bloc opératoire n’est pas toujours possible pour ces gestes de petite chirurgie. Il est par contre indispensable de former les médecins urgentistes qui l’utilisent avec un protocole et dans un environnement sécurisé (type SAUV), de res‑
ter dans le cadre de la sédation sans passer à l’anesthésie générale et de ne jamais assurer ces sédations profondes pour un opérateur extérieur au service, ce qui reviendrait à réaliser des actes d’anesthésie hors d’un cadre légal.
Références
1. Vivien B, Adnet F, Bounes V, et al (2011) Recommandations formalisées d’experts 2010 : sédation et analgésie en structure d’urgence (réactualisation de la conférence d’experts de la Sfar de 1999). Ann Fr Med Urgence 1:57–71
2. Miner JR, Burton JH (2007) Clinical practice advisory: Emer‑
gency department procedural sedation with propofol. Ann Emerg Med 50:182–7
D. Honnart
Département de médecine d’urgence Samu–Smur/SRAU‑UHCD, CHU de Dijon, F‑21033 Dijon, France
Correspondance : didier.honnart@chu‑dijon.fr
Précision diagnostique et reproductibilité des critères d’Ottawa du genou versus la règle décisionnelle de Pittsburgh
Cheung TC, Tank Y, Breederveld RS, et al (2013) Diagnostic accuracy and reproducibility of the Ottawa Knee Rule vs the Pittsburgh Deci‑
sion Rule. Am J Emerg Med 31:
641–5
Problématique : Le traumatisme du genou est un motif de recours fréquent aux services d’urgence.
Afin de réduire le taux de radiographies inutiles, des cri‑
tères cliniques ont été développés : Ottawa (COG) et Pittsburgh (RDP), les deux avec une très bonne sensibilité et spécificité [1,2]. Une seule étude a été réalisée par l’équipe à l’initiative du RDP pour comparer ces deux tests [3].
La reproductibilité des tests diagnostiques par des interve‑
nants différents n’a jamais été évaluée.
Objectifs : Évaluer la précision du diagnostic du COG ver‑
sus le RDP et évaluer la reproductibilité du COG en com‑
paraison avec le RDP chez des adultes (âgés de 18 à 79 ans) présentant un traumatisme isolé du genou datant de moins de sept jours.
Type d’étude et pertinence : Étude de validation croisée dans un service d’urgence (entre octobre 2008 et juillet 2009) avec remplissage de formulaire type par deux groupes d’observateurs : internes en médecine d’urgence (n = 13) et internes en chirurgie (n = 17). Le premier observateur était randomisé et chaque observateur effectuait les deux tests indépendamment en aveugle, une deuxième randomisa‑
tion permettant de décider quel devait être le premier test à effectuer. Les patients ont tous bénéficié d’une radiogra‑
phie standard du genou (face, profil et défilé fémoropatel‑
laire) interprétée par un radiologue. Tous les patients étaient reconvoqués à une consultation posturgence une semaine après leur passage aux urgences. Les sensibilités et spéci‑
ficités groupées sont comparées par Chi2 et la reproductibi‑
lité (concordance clinique intergroupe) par un test Kappa.
L’hypothèse retenue est que l’application des deux tests diag nostiques est efficace et reproductible.
Résultats principaux : Quatre‑vingt‑dix patients (sur les 206 éligibles) ont été inclus, l’âge moyen était de 41 ans et 56 % étaient de sexe masculin. Sept fractures ont été diagnostiquées (8 %). La sensibilité du COG était de 0,86 (IC 95 % : [0,49 à 0,97]) pour chaque groupe d’internes, la sensibilité groupée était de 0,86 (IC 95 % : [0,57 à 0,96]) et la spécificité de 0,27 (IC 95 % : [0,21 à 0,35]). La sen‑
sibilité du RDP était de 0,86 (IC 95 % : [0,49 à 0,97]) pour chaque groupe d’internes, la sensibilité groupée était de
0,86 (IC 95 % : [0,57 à 0,96]) et la spécificité de 0,51 (IC 95 % : [0,44 à 0,59]). La RDP était significative‑
ment plus spécifique (p = 0,002). La reproductibilité était meilleure pour la RDP que pour le COG κ (0,71, IC 95 % : [0,57 à 0,86] versus 0,51, IC 95 % : [0,32 à 0,71]) respecti‑
vement. Les deux échelles avaient un κ à 1 pour la question de l’âge supérieur à 55 ans.
Commentaires : Les équipes qui ont développé ces règles avaient des résultats de sensibilité à 100 % [4,5], sensibi‑
lité non retrouvée dans cette étude (86 %). La RDP appa‑
raît, dans ce travail, plus spécifique et devrait permettre de réduire le nombre de radiographies prescrites. La repro‑
ductibilité est logiquement meilleure dans la RDP qui ne contient qu’un facteur d’examen clinique alors que le COG en contient quatre ; la formation à l’examen clinique du genou pour les critères d’Ottawa n’est pas évoquée, ce qui pourrait être un critère d’amélioration des résultats. Le trau‑
matisme datant de sept jours pourrait fausser le résultat sur le critère de la douleur. La sensibilité à 86 % et la spécificité doivent pousser à un examen rigoureux afin de ne pas avoir de faux‑négatifs. Ces deux tests sont valables en pratique clinique et doivent être utilisés pour réduire les radiogra‑
phies inutiles. Ils ne doivent pas faire éviter la consultation précoce posturgence et ne sont intéressants que pour élimi‑
ner les fractures. Des examens complémentaires, à distance, après réévaluation précoce gardent toute leur place.
Rappels :
A. Critères d’Ottawa (genou)
Des radiographies ne sont requises chez des sujets victimes d’un traumatisme du genou que s’ils présentent un des cri‑
tères suivants :
● âge d’au moins 55 ans ;
● douleur isolée de la rotule (sans douleur osseuse du genou autre que celle‑ci) ;
● douleur de la tête du péroné ;
● incapacité de flexion à 90° ;
● incapacité de mise en charge, immédiatement et dans le service d’urgence, sur quatre pas (incapacité de mise en charge deux fois sur chaque jambe, avec ou sans boite‑
rie).
B. Règles de décision de Pittsburgh pour ces mêmes pres‑
criptions radiologiques :
● traumatisme par mécanisme de compression ou de chute ;
● âge inférieur à 12 ans et supérieur à 50 ans ;
● incapacité à marcher quatre pas dans le service des urgences.
Références
1. Stiell IG, Greenberg GH, Wells GA, et al (1995) Derivation of a decision rule for the use of radiography in acute knee injuries.
Ann Emerg Med 26:405–13
2. Seaberg DC, Jackson R (1994) Clinical decision rule for knee radiographs. Am J Emerg Med 12b:541–3
3. Seaberg DC, Yealy DM, Lukens T, et al (1998) Multicenter com‑
parison of two clinical decision rules for the use of radiography in acute, high‑risk knee injuries. Ann Emerg Med 32:8–13
4. Tandeter HB, Shvartzman P (1999) Acute knee injuries: use of decision rules for selective radiograph ordering. Am Fam Physi‑
cian 60:2599–608
5. Emparanza JI, Aginaga JR (2001) Validation of the Ottawa Knee Rules. Ann Emerg Med 38:364–8
O. Ganansia
Service d’accueil des urgences, groupe hospitalier Paris–Saint‑Joseph, F‑75014 Paris, France
Correspondance : [email protected]
Évaluation gériatrique des patients sortis des unités hospitalières de courte durée : essai contrôlé randomisé
Edmans J, Bradshaw L, Franklin M, et al (2013) Specialist geriatric medi‑
cal assessment for patients dischar‑
ged from hospital acute assessments units: randomised controlled trial.
BMJ 347:f5874
Problématique : Le vieillissement de la population a pour corollaire une augmentation du nombre de prises en charge des personnes âgées au sein des hôpitaux et plus spé‑
cifiquement des urgences. Ces derniers se sont dotés d’unités d’hospitalisation de courte durée proposant une évaluation et une thérapeutique sur une courte période. Pour les sujets âgés, le constat d’une inadéquation entre un haut niveau de res‑
sources utilisées et de mauvais résultats incite à s’interroger sur l’intérêt d’une évaluation gériatrique. La mise en place de telles procédures propose une limitation des complications et une sécurisation des sorties des patients âgés fragiles grâce à une expertise gériatrique.
Objectif : Évaluer l’impact de l’intervention d’un gériatre sur le devenir des personnes âgées de 70 ans et plus après leur sortie des unités médicales d’hospitalisation de courte de durée.
Type d’étude et pertinence : Étude contrôlée, comparative et randomisée de la prise en charge des patients âgés fragiles hospitalisés moins de 72 heures, au sein de deux hôpitaux, à Nottingham et à Leicestershire (Royaume‑Uni). Ont été inclus les patients âgés de 70 ans et plus ayant un risque d’évolution défavorable défini par un score ISAR (Identi‑
fication of Seniors at Risk tool) supérieur à 2/6 [1,2]. La randomisation a été faite en aveugle, un groupe avec inter‑
vention d’un gériatre et un groupe témoin sans intervention
spécifique. L’analyse statistique a été faite en intention de traiter. L’intervention consistait à proposer une évaluation (morbidités, traitements), une thérapeutique et une sécurisa‑
tion de la sortie au domicile ou en maison de retraite. Le critère de jugement principal était le nombre de jours sans réhos‑
pitalisation dans les trois mois après randomisation ; les critères secondaires étudiaient la mortalité, l’institution‑
nalisation, la qualité de vie, les décompensations médico‑
psychosociales et les ressources nécessaires à 90 jours.
Résultats principaux : D’octobre 2010 à février 2012, 433 ont été inclus sur 1 001 patients repérés comme fragiles, de nombreux patients ayant refusé de donner leur consen‑
tement. La répartition a été équivalente entre le groupe témoin (n = 217) et le groupe avec intervention (n = 216).
Les patients inclus étaient âgés de 83 ans en moyenne sans différence significative sur les caractéristiques socio‑
démographiques entre les deux groupes. Il n’y avait égale‑
ment pas de différence significative entre les deux groupes sur le nombre de jours passés à domicile avant réhospitali‑
sation (80,2 jours vs 79,2 pour le groupe témoin [IC 95 % : –4,6 à 3,6 jours] ; p = 0,31). Cinquante‑quatre pour cent des patients ont eu une nouvelle hospitalisation durant l’étude avec un taux supérieur dans le groupe interventionnel (1,20 vs 0,94 jour ; [IC 95 % : 1,01 à 1,74] ; p = 0,05). Il n’y a pas de différence significative sur la mortalité, les complica‑
tions secondaires ni sur les traitements à trois mois. Les résul‑
tats des questionnaires sur la qualité de vie sont équivalents.
Commentaires : Les résultats de cette étude vont à l’en‑
contre d’autres travaux sur les bénéfices d’une prise en charge spécifique gériatrique des sujets âgés fragiles. Le biais
principal réside dans les nombreux refus de participation.
Ce travail ne permet pas cependant d’évaluer l’impact sur l’activité de soins au sein de ces unités, en particulier sur l’activité médicale, de même qu’il ne relève pas la satis‑
faction ressentie par le patient ou son entourage. De plus, si nous nous référons aux réflexions antérieures sur l’intérêt de la mise en place de filières gériatriques, ce travail ne va pas à l’encontre d’une formation aux « bonnes pratiques géria‑
triques » [2] et au repérage des sujets âgés fragiles à partir de scores simples utilisables aux urgences. Ce repérage per‑
mettrait une orientation précoce vers les filières spécifiques, et si dans cette étude l’évaluation gériatrique en unité de courte durée ne semble pas être la meilleure réponse à la prise en charge des sujets âgés fragiles, d’autres filières peuvent être discutées telles que l’organisation d’unités de gériatrie aiguë avec un personnel dédié.
Références
1. McCusker J, Bellavance F, Cardin S, et al (1999) Detection of older people at increased risk of adverse health outcomes after an emergency visit: the ISAR screening tool. J Am Geriatr Soc 47:1229–37
2. Société française de médecine d’urgence (2003) 10e Conférence de consensus : prise en charge de la personne âgée de plus de 75 ans aux urgences. 5 décembre. http://www.sfmu.org/documents/
concensus/pa_urgs_long.pdf (dernier accès le 18 février 2014)
A. Armand‑Perroux
Service des urgences, CHU d’Angers, F‑49100 Angers, France
Correspondance : auarmand@chu‑angers.fr
