MISE AU POINT / UPDATE
Surcharge du serv ice des urgences : causes , conséquences e t ébauches de so lu t ions
Overcrowding in Emergency Departments: Causes, Consequences and Solutions P.-G. Claret · X. Bobbia · P. Richard · F. Poher · J.-E. de La Coussaye
Reçu le 21 octobre 2013; accepté le 10 janvier 2014
© SFMU et Springer-Verlag France 2014
RésuméL’essor dela médecine d’urgence commespécialité à part entière coïncide avec une augmentation delafréquen- tation des services d’urgence, tant en France que dans le reste du monde. Il y a surcharge du service des urgences lorsque les capacités de celui-ci sont dépassées par le nom- bre de patients en attente d’être vu, d’évaluation, de traite- ment et de place d’hospitalisation. La surcharge des services d’urgence est associée à de nombreux effets indésirables, dont une augmentation des complications et dela mortalité. Cette surcharge, décrite tant en France que dans d’autres pays, est à l’origine d’une littérature grandissante depuis une dizaine d’années. Il est bien démontré que l’origine de cette surcharge est multifactorielle. Pour ytrouver des solu- tions, il convient d’examiner la surcharge dans la globalité dusystème desoinsàlafrançaise. Nous présentons donc une revue de la littérature afin de dégager les causes, les consé- quences de la surcharge, mais aussi d’en ébaucher les solutions.
Mots clés Surcharge · Service des urgences · Hospitalisation · Durée de séjour
AbstractThe maturation of emergency medicine as a spe- cialty has coincided withincreasesin emergency department
(ED) visitrates, bothin France and aroundthe world. Over- crowdingin EDs occurs whenthe physical or staffing capa- city ofthe departmentis exceeded bythe number of patients waitingto be seen, undergoing assessment andtreatment or waitingfor departure. ED overcrowding has been associated with several negative clinical outcomes, including higher complication rates and mortality. Overcrowding occurs in France and elsewhere in the developed world and has been well documented over the past decade. It became generally recognisedthatthis problem had come aboutthrough a com- bination of factors. To find solutions, we must examine ED crowdinginthe context ofthe entire French deliverysystem. We present areviewto understandits causes,its consequen- ces and develop potential solutions.
KeywordsCrowding · Emergency service · Hospitalization · Length of stay
Introduction
De l’arrêt cardiorespiratoire au problème strictement social, du sans domicile fixe cherchant un plateau-repas au cadre supérieur qui ne peut plus manger, car se plaignant d’une rage de dents, les urgences restent un des derniers phares de la ville ouvert jour et nuit. Fort d’un personnel dont les compétences etles capacités progressent, aidé par un plateau technique de qualité, le service des urgences (SU) devient une porte d’entrée importante de l’hôpital [1]. Les patients font confiance aux urgences, les collègues généralistes et spécialistes aussi, mais bien que conséquenteslesressources sont limitées, plus encore en période de rationalisation des dépenses de santé. Ainsi, nous sommes de plus en plus confrontés à gérer la surcharge des urgences, et par voie de conséquence celle de l’hôpital. La France n’est pas un cas isolé,lasurcharge des SU étant qualifiée par certains auteurs de criseinternationale[2]. Les causes de cettesurchargesont multiples. Poursimplifierle SU à un modèle compartimental
P.-G. Claret (*) · X. Bobbia · P. Richard Pôle anesthésie-réanimation–douleur–urgences, CHU de Nîmes, place du Professeur-Robert-Debré, F-30029 Nîmes cedex 09, France
e-mail : pierre.geraud.claret@gmail.com F. Poher
Directeur de la clientèle, CHU de Nîmes, place du Professeur-Robert-Debré, F-30029 Nîmes cedex 09, France J.-E. de La Coussaye
Pôle anesthésie-réanimation–douleur–urgences, université Montpellier–Nîmes, CHU de Nîmes, place du Professeur-Robert-Debré,
F-30029 Nîmes cedex 09, France
[3],il y atrop d’entrées et/ou pas assez de sorties et/ou une insuffisance des ressources nécessaires au bon fonctionne- ment du SU. Les conséquences en sont une mauvaise prise en charge du patient avec une augmentation dela morbimor- talité(Fig. 1). Lasurcharge des urgencess’intègre ainsi dans un système global et autoentretenu de dysfonctionnements institutionnels et une partie des dysfonctionnementsimputés aux SU, partie émergée de l’iceberg, reflète ceux de l’éta- blissement et pluslargement du système de santé.Il n’existe pas une solution miracle pour améliorerl’aval des urgences, mais plusieurs « petits » moyens directementliés àla multi- plicité des causes de surcharge.
Causes de la surcharge des SU
Les causes de surcharge des SU sont multiples et souvent intriquées. La physiopathologie de cette surcharge est com- plexeet nouslasimplifieronsci-aprèsentrois grandes «étio- logies »:le nombre d’entrées versle SU esttropimportant, l’insuffisance desressources extérieures nécessaires aufonc- tionnement du SU(examen complémentaire, avisspécialisé) etle nombre de sorties du SU esttrop faible.
Nombre d’entrées trop important
La littérature décrit plusieurs causes aboutissant à une aug- mentation du nombre d’entrées se révélanttropimportantes par rapport au personnel, médical et paramédical, présent pour les accueillir. Nous citerons à titre d’exemple les consultations non urgentes, les « habitués » des SU ainsi queles pics d’activité etles variations saisonnières.
Consultations non urgentes
Il est habituel d’affirmer que les consultations pour des motifs futiles sont une des principales causes de surcharge en SU. La responsabilité de la surcharge incombe alors au patient qualifié d’indiscipliné et non plus à la collectivité médicale qui devient donc victime. Cependant, Durand et al. [5], dans une étude rétrospective réalisée à Marseille, ont observé les consultations non urgentes en SU. Les auteursretrouvent que 32 % des patients ont d’abord essayé d’obtenir une consultation avec un médecin généraliste. Les raisons avancées parles patients pour venir consulter en SU sont la nécessité d’obtenir une réponse rapide au motif de consultation mais aussi la difficulté d’obtenir cette réponse ailleurs qu’en SU. La communauté médicale doit donc répondre à cette attente, etla permanence d’accès aux soins, parfois carencée, doit remplir son rôle [6,7]. Diriger les patients vers le SU n’est pas la meilleure solution et contri- bue à augmenterl’activité. Cependant, ces patients consom- ment peu de ressources et sont souvent pris en charge plus rapidement. C’est aussi pour une certaine patientèle le seul moyen d’accès aux soins.
Les « habitués » des SU
Chaque SU compte parmi sa patientèle des habitués qui consultent plusieurs fois par semaine ou même par jour. Source d’agacement pourle personnel, ces patientssontsou- vent accusés de participer à l’engorgement des SU. Toute- fois, comme pourles consultations non urgentes,le motif de fréquentation de ces usagers est moins complexe que celui des utilisateurs ponctuels. Lecoût dela visiteen SU(examen
Fig. 1 Délais de prise en charge des patients hospitalisés à partir du service des urgences (adaptée selon Welch et al. [4]). DMS : durée moyenne de séjour; SU: service d’urgence
biologique, d’imagerie, recours aux spécialistes) du patient fréquent est souvent moindre que celui del’utilisateur ponc- tuel[8]. Par ailleurs, ces patients sont parfois dans des situa- tions précaires et consultent souvent en période de garde pour des motifs d’addictions et/ou psychiatriques [9]. L’ac- cueil detousles patientsest une missionessentielle des hôpi- taux publics.
Pics d’activité et variations saisonnières
Conséquences d’épidémies virales et de fréquentations tou- ristiques, ces variations sont souvent prévisibles. Dans une étude rétrospective faite au Canada, Schull et al. [10] concluent que les détournements d’ambulances pour cause de SU surchargées sont effectivement plus importants en période d’épidémie grippale. Cependant, les auteurs nuan- cent l’importance des épidémies sur la surcharge en expli- quant que ces périodes sont de faible durée. En plus d’être prévisibles et de courte durée, ces pics d’affluence,lorsqu’ils entraînent des hospitalisations, aboutissentle plus souvent à des hospitalisations dontla durée moyenne de séjour(DMS) est courte.
Insuffisance des ressources
La surcharge en SU résulte souvent d’une DMS en SUtrop importante. Cette DMS est la somme d’une multitude de délais correspondant chacun à différents processus faisant souvent appel à des ressources extérieures au SU [4]. Nous citerons, àtitre d’exemple,l’attente des résultats d’examens complémentaires ou des consultations spécialisées (Fig. 1). Délai d’attente pour les résultats d’examens
complémentaires
Les examens complémentaires, processus indispensable de la majorité des prises en charge en SU, contribuent grande- ment à augmenter la DMS. Dans une étude rétrospective portant sur plus de 300 millions de consultations aux États- Unis, Kocher et al.[11] ontretrouvé une augmentation dela DMS en SU de 72 minutes (IC 95 % : [66 à 78]) pour un bilan sanguin et de 59 minutes(IC 95 %:[54 à 65]) pourla réalisation d’une TDM.
Délai d’attente pour les consultations spécialisées Dela même manière,la demande d’une consultation spécia- lisée augmente la DMS en SU. Dans une étude prospective monocentrique canadienne, Soong et al. [12] retrouvent un délai de 221 minutes entre la demande par un médecin urgentiste de consultation en médecineinterne et sa réalisa- tion. Certaines spécialités sont plus promptes à venir en SU, et ces délais sont très hôpital-dépendants. Cependant, ces
délais constituent une importante cause d’attente en SU et donc de surcharge.
Nombre de sorties trop faible
Le manque de solutions d’aval pourles patients entraîne un engorgement puis une surcharge du SU. L’attente trop importante des patients devant être hospitalisés représente une cause majeure de surcharge. Cette attente peut être due à une insuffisance de place en médecine–chirurgie–obsté- trique (MCO) ou parce que ces places sont réservées pour les patients programmés. Elle peut également être la consé- quence du refus des services à accueillir le patient bien qu’une place soit disponible.
Nombre de lits de MCO disponibles
Entre 2000 et 2009,le nombre delits d’hospitalisation com- plète en France, toutes disciplines et tous secteurs confon- dus, est passé de plus de 480 000 à moins de 430 000 [13]. La fermeture de ceslits s’est effectuée à un rythme régulier et a concernéla quasi-totalité des disciplines. Cette baisse a été particulièrementimportante en 2009. Seulesles capacités en moyenséjour(soins desuite et deréadaptation) ont conti- nué d’augmenter, le nombre de lits étant passé de 91 000 en 1998 à 99 000 en 2009. Cependant, une trans- formation des modes de prise en charge est intervenue à la faveur del’hospitalisation àtemps partiel. Un nombre crois- sant de procédures ont pu être effectuées en dehors du cadre traditionnel de l’hospitalisation complète. Entre 2001 et 2009,il s’est ainsi créé près de 13 000 places d’hospitalisa- tionàtemps partiel, dont plus de 8 000 danslessecteurs dela MCO, venant compléter les 16 000 places déjà existantes. Cependant, un défaut del’avalfait que certains patientsres- tenttroplongtemps en MCO (« bed bloqueurs »), réduisant ainsiles capacités d’accueil del’établissement. Le problème d’unfaible nombre delits disponibles est acutisé en période hivernale,soulignant un effet de saisonnalité à cette carence. Cependant et bien queles capacités hospitalières soienttrès hétérogènes en Europe,la France bénéficie d’un nombre de lits pour 100 000 habitantsrelativementimportant(748lits), juste derrièrel’Allemagne (845) etl’Autriche (771).
Organisation de l’hospitalisation programmée
La surcharge des SU peut être la conséquence d’une sur- charge en aval des services, elle-même conséquence d’une occupation deslits par une activité programméetropimpor- tante au regard des capacités de l’établissement. Pour envi- sager des solutions,il ne s’agit pas d’opposerl’activité pro- grammée à l’activité non programmée, mais de définir de façon concertée et prévisionnellela place de chacune.
Refus des services à accueillir le patient
Les malades des urgences quisont enattente d’hospitalisation sont souvent des sujets âgés, dépendants et polypathologi- ques, « ceux dont personne ne veut » parce qu’àDMSpro- longée, moins rentable entermes de tarification, consomma- teurs de temps et d’énergie et sources de difficultés pour les équipes. Dans une étuderétrospective chinoise, Ye et al.[14] ont recherché les facteurs associés à une DMS prolongée en salle d’accueil des urgences vitales (SAUV). Les facteurs retrouvés sont l’âge, l’arrivée durant la nuit, l’absence de visite en SAUV par la famille et les motifs d’hospitalisation multiplesrelevant dela médecineinterne. De même, Hodgins et al.[15] ont montré queles caractéristiques prédictives d’un séjour long en situation d’attente de place d’hospitalisation étaient une hospitalisation pour un motif médical, une admis- sion durantla nuit, un patient de plus de 65 ans. Cette absence d’élan de la part des services d’hospitalisation entraîne une importantesurcharge pourles SU quisontinadaptées à héber- ger sur delongues durées ces patients souvent dépendants.
Conséquences de la surcharge des SU
Les conséquences des surcharges du SU et de l’hôpital dans son ensemble sont une augmentation de la morbimortalité pourle patient. La surcharge del’un est en partie responsable de la surcharge de l’autre, et réciproquement. L’ensemble
constitue donc un cercle vicieux de dysfonctionnements abou- tissant à une mauvaise prise en charge du malade (Fig. 2). Surcharge du SU
De nombreuses études décrivent les conséquences néfastes pourle patient d’une surcharge des SU. En premierlieu, ces conséquences sont un accroissement du nombre d’erreurs. Kulstad et al. [16] ont observé une augmentation significa- tive des erreurs de prescription lors des périodes de sur- charge en SU. Cette surcharge retentit directement sur la prise en charge. Dans une étude rétrospective monocen- trique, Fayyaz et al. [17] ont observé une augmentation du taux desortiessans avis médical(20 vs 10 %),lorsquele SU est en situation de surcharge. Cependant, ce critère ne paraît pas être un facteur de morbimortalité accrue. Enfin, la sur- charge des SU aboutit à une augmentation de la mortalité. Dans une étuderétrospectiveréalisée en Espagne, Miro et al. [18] ont observé une corrélation positive entrela mortalité et letaux desurcharge en SU. De même, Richardson[19], dans une étude rétrospective en Australie, a observé un risque relatif de 1,3(IC 95 %:[1,04–1,72]) de mortalité à dixjours entre les périodes d’affluence normales et les périodes de surcharge en SU. Sprivulis et al.[20] ont également démon- tré une relationlinéaire entrela surcharge des SU etla mor- talité des patients hospitalisés. La surcharge du SU induit également un allongement des délais detriage et de premier contact médical.
Fig. 2 Cercle vicieux dela surcharge du service des urgences et àl’hôpital. SU: service d’urgence
Attente d’hospitalisation ouboarding
La surcharge des SU et del’hôpital conduisent,toutes deux, à un « blocage » des patients qui doivent être hospitalisés. Ces patients ne sont plus tout à fait aux urgences, puisque leurs prises en charge sont terminées, mais ils ne sont pas encore en chambre dans un service adéquat. Letermeboar- der,d’origineanglo-saxonne, désigne ces patients admis aux urgences, dontla prise enchargeen SUestterminée mais qui restent dans les locaux, sous la responsabilité des médecins urgentistes en attente d’unlit d’hospitalisation.
Les SU en situation de surcharge sont plus nombreuses à souffrir d’unelongue attente d’hospitalition(boarding)[21]. Plus cette attente est longue, plus la DMS et la mortalité hospitalière augmentent. Dans une étude rétrospective conduite au Canada, Guttmann et al. [22] ont observé une augmentation du risque de mortalité et d’hospitalisation lorsque la DMS en SU augmente. Ainsi, comparé à une DMS d’une heure et pourles patients de niveaux 1 à 3 selon l’échelle de tri canadienne, le risque relatif de mortalité est de 1,79(IC 95 %:[1,24 à 2,59]) et celui d’hospitalisation de 1,95(IC 95 %:[1,79à 2,13]) pourceux quiattendent plus de six heures. De même, une étude conduite par Singer et al. [23] en 2011 dans un hôpital universitaire de Washington DC retrouve une DMS moyenne de six jours pour les patients qui attendent un lit moins de deux heures, contre neufjours(p< 0,001) pourceux quiattendent plus de 24 heu- res. Dans cette même étude, la mortalité des patients qui attendent moins de deux heures est de 2 %, contre 4 % (p
< 0,001) pourceux quiattendent plus de 12 heures. Dans une étude rétrospective portant sur plus de 180 000 retours à domicile après une consultation en SU, White et al. [24] ont démontré que la DMS en SU de ces patients augmente lorsque le taux d’attente d’hospitalisation (boarding) aug- mente. Cette étude nous fait prendre conscience qu’il n’ya pas de cloison entre les patients des SU. Lorsque la sur- charge des SU et de l’hôpital entraîne des taux importants d’attente d’hospitalisation(boarding), mêmeles patients qui ne sont a priori pas concernés par l’hospitalisation sont atteints.
La surcharge des SU favorise une importante attente d’hospitalisation (boarding) mais l’inverse est également vrai. Bair et al. [25] dans une étude par simulation des évé- nements discrets ont évaluéles effets d’une attente d’hospi- talisation(boarding) sur la surcharge du SU (évaluée par l’échelle NEDOCS) et sur les sorties sans avis médical. Les auteurs observent quelorsqueleratio[patients en attente d’hospitalisation]/[patients à hospitaliser] passe de 100 à 0 %, la surcharge du SU diminue (de 88 à 50 %) et le taux de sorties sans avis médical également (de 11 à 8 %).
Nous avons vu plus haut que les personnes âgées aux motifs d’hospitalisations complexes sont les plus à risque de séjourlong en SU. Ce sont également elles qui souffrent
le plus des conséquences del’attente. Ackroyd-Stolarz et al. [26], dans une étude canadiennerétrospective portant surles personnes âgées de plus de 65 ans présentes en SU, ont observé la survenue d’un événement indésirable (complica- tion liée à la prise en charge en SU) dans 14 % des cas. La survenue d’un événementindésirable augmente de 3 % pour chaque heure passée en SU. Ces patients ayant présenté un événement indésirable en SU voient leurs DMS lors de l’hospitalisation en service doublée (20 vs 10 jours,p<
0,001). Ainsi,les malades deforte complexité(souvent âgés, polypathologiques,forts consommateurs deressources) sont le problème majeur dela surcharge des SU.
Surcharge de l’hôpital
Le cercle vicieux de la surcharge est bouclé lorsque l’on constate que la surcharge de l’hôpital conduit également à celle du SU. Forster et al.[27] ont observé une augmentation de la DMS en SU lorsque le taux d’occupation de l’hôpital augmente. Zhou et al.[28] ontretrouvé,lorsquel’hôpital est en situation de surcharge, une augmentation des taux de complication chez les patients en attente d’hospitalisation (boarding) pris en charge parles médecins urgentistes. Cela illustre l’influence péjorative des dysfonctionnements de l’hôpital surles SU (Fig. 2).
Ébauches de solutions
Il n’existe malheureusement pas une solution unique pour améliorer l’aval des urgences, mais plusieurs « petits » moyens directement liés à la multiplicité des causes de sur- charge. Ces ébauches de solutions aux trois grandes causes de surcharge développées précédemment sont autant intra- qu’extrahospitalières (Tableau 1).
Nombre d’entrées trop important
Impliquer la régulation médicale du centre 15
Il est difficile, voire illusoire, de vouloir diminuer durable- ment les entrées en SU. Cependant, une plus grande impli- cation dela régulation médicale peut aider à mieux orienter les patients et à réaliser des entrées directes en hospitalisa- tion, particulièrement en réanimation. La mise en place de filières de soins spécifiques shuntant les urgences relève de l’actionintelligente oùtoutle monde est bénéficiaire,surtout le malade. Transformer une hospitalisation non régulée en passant parles urgences en une hospitalisation programmée à court terme relève de la régulation médicale des urgences et témoigne encore, si besoin était, dela nécessité que cette régulation soit médicale, hospitalière et basée à l’hôpital. L’absence d’une telle régulation pour les véhicules de
secours et d’assistance aux victimes aboutit à une arrivée quasi systématique de ces patients dansles SU.
Augmenter le personnel médical
Une augmentation du personnel permet une prise en charge meilleure et plus rapide. Une étude prospective monocen- trique (SU de Bâle, Suisse) a montré que la mise en place d’un médecin supplémentaire l’après-midi en période d’af- fluence diminuaitla DMS en SU de 176 ± 137 minutes à 141
± 86 minutes pour les patients sortants [29]. Ces résultats sont confirmés parl’étude de Paul et Lin[30], danslaquelle l’ajout d’un médecin de 11 h : 00 à minuit a permis une réduction de la DMS en SU de 18 % pour les patients sortants.
Augmenter le personnel paramédical
Les mêmes résultats sont observables concernantle person- nel paramédical. Une étude rétrospective australienne [31], portant sur 38 hôpitaux de l’État de Victoria, a observé les DMS en SU des patients à hospitaliser enfonction des carac- téristiques des hôpitaux. Sanssurprise,les auteursretrouvent une diminution dela DMS en SUlorsqu’il y a une augmen- tation des ressources allouées (nombre de lits à l’hôpital, nombre d’IDE et nombre de médecins en SU). De même, dans une étude de Hong-Kong, Wai [32] et al. observent une augmentation des délais d’attente, y compris pour les niveaux de tri très urgent, lorsque les personnels médicaux
et paramédicauxsont diminués. Cependant, cerenforcement de personnel joue un rôle essentiellement pour le flux des malades à faible complexité [33], mais pas sur l’attente d’hospitalisation (boarding) dont la résolution passe par le départ du SU et non parlerenforcement des équipes du SU. Renforcer la permanence des soins
Les rôles des médecins généralistes, des maisons médicales et des structures assurant des consultations à domicile sans rendez-voussontimportants pour éviter un engorgement des SU. Il convient donc de développerla médecine de premier recours et defavoriserles cabinets de groupe permettant aux patients de consulter de manière imprévue, pendant et en dehors des heures ouvrables. Il est par contre illusoire de penser queles hospitalisations à partir des urgences puissent être diminuées dèslors qu’onenréglementel’accèsenimpo- sant, notamment,le recours au médecintraitant ou aux mai- sons médicales de garde[34]. C’est en outre dangereux pour la population, mais surtout inadapté, puisque cela concerne essentiellement des patients qui ne nécessiteront pas d’hos- pitalisation ou qui n’arrivent pas à avoirfacilement accèsàla médecinelibérale.
Faciliter l’accès externe aux spécialistes et au plateau technique
Pour prendre en charge un patient nécessitant desressources plus importantes que d’habitude, une des difficultés du Tableau 1 Ébauches de solutions àla surcharge du service des urgences.
Nombre d’entrées trop importantes Insuffisance des ressources Nombre de sorties trop faibles Impliquer la régulation médicale
du centre 15 Renforcer les collaborations
avec les spécialistes Augmenter les capacités hospitalières
Augmenter le personnel médical Créer un circuit court Avoir une politique claire d’attribution des lits Augmenter le personnel paramédical Créer des protocoles de soins
harmonisés Favoriser une régulation médicoadministrative Renforcer la permanence des soins Limiter les investigations superflues Accélérer les sorties
Faciliter l’accès externe
aux spécialistes Discuter l’utilisation de la biologie
délocalisée Raccourcir les DMS des patients hospitalisés Faciliter l’accès externe au plateau
technique
Suivre un tableau de bord d’indicateurs Favoriser les patients urgents aux programmés Augmenter les hospitalisations directes Disposer de lits pour les explorations rapides Réinsérer les patients précarisés Refuser les exigences inutiles des services Aider le maintien à domicile
des patients fragiles Contraindre les services
Éduquer la population Héberger les patients médicaux en chirurgie Hospitaliser en zones non conventionnelles DMS: durée moyenne de séjour.
médecin généraliste est d’être isolé sans avoir à sa disposi- tionles moyens du médecin hospitalier. Il convient donc de faciliterl’accès aux spécialistes et au plateautechnique hos- pitalier, sans le conditionner à un passage préalable du patient parles urgences.
Augmenter les hospitalisations directes
Améliorer les filières d’hospitalisation directe, sans utiliser les urgences comme « portail d’hospitalisation » pour s’as- surer, vulaspécialisation deslits d’aval, que «le bon malade est bien dans le bon lit ». Le principe d’une hospitalisation ciblée et programméeincluantl’organisation des soins pos- thospitaliers et de l’environnement du domicile est toujours meilleur que la trop fréquente décision « d’envoyer » aux urgences. Ce principe vaut autant pour le médecin libéral que pour son confrère hospitalier.
Réinsérer les patients précarisés
La loi du 29 juillet 1998 relative à la lutte contre les exclu- sions confère àl’hôpital une mission delutte contrel’exclu- sion sociale. De cetteloi ont découléles programmes régio- naux d’accès à la prévention et aux soins (PRAPS) qui permettent la mise en place des permanences d’accès aux soins de santé (PASS). L’intervention de la PASS permet une orientation vers une prise en charge adaptée, afin de limiter les venues répétitives aux urgences. Elle prend en charge et organise le suivi médical hospitalier d’une situa- tion médicale non urgente pouvant être parfois traitée en ambulatoire. Elle évite certains passages aux urgences en organisant l’amont et coordonne la sortie à domicile, en structure d’accueil médicosociale oul’hospitalisation. Aider le maintien à domicile des patients fragiles On peut anticiper une défaillance grâce auxréseaux qui per- mettent le maintien à domicile des patients fragilisés chez qui, en cas d’événement imprévu, le recours aux urgences est souventla seule solution. Au niveau préhospitalier,l’ac- compagnement médicosocial des sujets âgés, des maladies chroniques peutéviter une hospitalisation parl’intermédiaire des urgences en traitant précocement une complication, avantsa décompensation. La mise en placefacilitée etrapide d’une hospitalisation à domicile (HAD) en est l’un des moyens. Le besoin de soins imprévus chez les patients en HAD doit être anticipé afin que l’ensemble des acteurs de l’aide médicale urgente (AMU) ne deviennent pas les pres- tataires de service de ces modes d’hospitalisation durantles périodes de permanence de soins. Le rôle du médecin coor- donnateur d’EPHAD pourrait également être renforcé, notamment dansle suivi des résidents.
Éduquerla population
Afin de changer certains comportements abusifs, il est nécessaire d’informer, d’expliquer et de communiquer sur les alternatives aux SU. Ce pourrait également être un cha- pitre du programme d’éducation thérapeutique désormais obligatoire dans tous les établissements de santé. Cette mesure est cependant d’une portéelimitée.
Insuffisance des ressources
Neseront pas développées dansletexteles adaptations orga- nisationnelles du SU susceptibles de fluidifier la prise en charge des patients (triage, sectorisation) et ne dépendant pas d’uneinsuffisance des ressources extérieures.
Renforcer les collaborations avec les spécialistes
Il est souhaitable et nécessaire de réaliser une meilleure col- laboration avec les spécialistes et le plateau technique afin d’aboutir à des accords notamment sur les délais de presta- tions. Dans une étude canadienneinterventionnelle « avant/ après », Soong et al. [12] ont observéles effets d’une sensi- bilisation des médecins des services àla DMS en SU. Après une phase observationnelle servant de référence, l’interven- tion consistait à expliquer régulièrement aux médecins des services en quoilefait derester en SU avait unimpact néga- tif sur la morbimortalité. La phase « après » retrouve une diminution de 92 minutes (p< 0,05) du temps de consulta- tion en SU des médecins des services. La DMS en SU a significativement diminué entre la phase « avant » et la phase « après » (963 vs 1 022 minutes,p< 0,05). La notion de parcours du patient, de filières et de réseau incluant des relations privilégiées entretouslesintervenants àl’intérieur et àl’extérieur del’hôpital apparaît comme fondamentale. Créer un circuit court
Les SU sont de plus en plus nombreux à avoir mis sur pied unsystème de circuit direct destinéaux patients nerelevant a priori pas d’une hospitalisation et ne nécessitant qu’un recours limité au plateau technique [33]. Dans une revue de la littérature portant sur les circuits courts, Schull et al. [33] ontrépertorié quatre études ayant évalué cette organisa- tion à destination des patients non graves. Deux études ran- domisées retrouvent une diminution de 20 minutes de la DMS en SU pour les patients bénéficiant du circuit court, une étude non randomisée retrouve une diminution de 192 minutes. Il apparaît également que le circuit court per- met une diminution du nombre de sortie sans avis médical.
Créer des protocoles de soins harmonisés
La mise en place de protocoles de soins harmonisés avecles partenaires, en particulier pour les situations multidiscipli- naires, pourrait permettre une meilleure et plus rapide prise en charge des patients.
Limiter les investigations superflues
Les ressources importantes de l’hôpital, en matière d’exa- mens complémentaires et de recours aux avis spécialisés, contribuent parfois à allongerla DMS en SU alors que cette prise en charge pourrait être réalisée dans de meilleures conditions en service. Une limitation des investigations à ce qui est nécessaire pour établir un diagnostic, un pronostic et une orientation adéquate du patient pourrait contribuer à diminuerla DMS en SU.
Discuter l’utilisation de la biologie délocalisée
Comme nous l’avons vu plus haut, la DMS en SU est logi- quement allongée lorsqu’il y a nécessité de réaliser un exa- men biologique et d’en attendrele résultat. L’utilisation rai- sonnée et encadrée dela biologie délocalisée peut diminuer cestemps d’attente. Dans une étude prospectiverandomisée portant sur 10 244 consultations en SU, Jang et al. [36] observent un bras avec une utilisation de biologie entière- ment délocalisée et l’autre bras avec une utilisation de bio- logie classique. Les auteurs retrouvent une diminution médiane de la DMS en SU, pour l’ensemble des patients, de 22 minutes (IC 95 % : [4 à 40]). Une analyse propre à chaque SU prenantencompteles délais d’obtention,l’intérêt clinique del’obtentionrapide del’examen,les contraintes de réalisation et de maintenance du matériel doit être effectuée avant de décider d’utiliser un examen de biologie délocalisée.
Suivre un tableau de bord d’indicateurs
Le simple fait d’observer un phénomène l’améliore [37]. Suivre desindicateurs qualité[38,39],réaliserrégulièrement des évaluations, maintenir un tableau de bord peuvent per- mettre dans un premier temps une certaine amélioration, à défaut une meilleure connaissance dela situation.
Nombre de sorties trop faible Augmenter les capacités hospitalières
L’augmentation du nombre delits a un coût non négligeable. De plus, elle ne règle souvent que temporairement le pro- blème et ne devrait s’envisager que si elle est vraiment nécessaire et à la seule condition que la DMS ne s’allonge
pas dans le cadre d’une réelle politique des sorties. À l’in- verse, diminuerle nombre delits dansle cadre de restructu- rations et de regroupements hospitaliers se faittoujours aux dépens des malades des urgences pour préserverles capaci- tés d’accueil des malades programmés. Il serait plus perti- nent de revoirles capacités des services sur des critères épi- démiologiques pour éviterle plus possibleles hébergements dans d’autres services.
Avoir une politique claire d’attributiondes lits
Que chaque institution réponde au manque périodique et récurrent de lits d’hospitalisation par une politique claire d’attribution des lits (urgence vs programmé), d’ouverture rapide de lits de débordement, de décloisonnement entre les services dont le mode de fonctionnement par spécialité ou organe peut être dépassé parlatypologie des patients. Favoriser une régulation médicoadministrative
Créer une délégation médicoadministrative,incluantla com- mission des admissions non programmées, étudiantles cau- ses et recherchant des solutions en cas de séjours prolongés en MCO pourraitêtre une dessolutions. Elle permettrait éga- lement d’étudier toutes les difficultés d’interfaces entre le MCO,les moyens et longs séjours et les structures médico- sociales. Dotée d’un pouvoir médicoadministratif délégué, elle pourrait améliorerl’aval des urgences et donclafluidité pourtousles patients. Howell et al. ont montré à Baltimore qu’en créant unerégulation médicoadministrative active des ressources en termes de lits et d’adaptation des ressources, les délais d’hospitalisation à partir des urgences avaient diminué de 98 ± 10 minutes [40]. Le nombre de détourne- ments d’ambulances vers d’autres hôpitaux, au motif d’ur- gences surchargées ou de services de réanimation complets, avait diminué respectivement de 6 et 27 %. De même, une cellule de gestion centralisée deslits peut également être un bon moyen de régulation à condition que soient prises en compte les hospitalisations programmées et celles à partir des urgences mais également les admissions directes. Cela reste à être évalué à court, moyen etlongtermes.
Accélérer les sorties
Khanna et al. [41] ont réalisé une étude rétrospective dans 23 hôpitaux del’État du Queensland(Australie), simulantle taux d’occupation moyen des hôpitaux en fonction de l’heure de sortie des patients des services. En situation nor- male,les hôpitaux ont untaux d’occupationsupérieurà 95 % dans 34 % des cas. Si la sortie des patients des services d’hospitalisation est retardée de deux heures, ce taux est de 45 %. Silasortie des patients est avancée de deux heures, ce taux est alors de 21 %. De la même manière, Powell et al.
[42] ont réalisé une étude simulant une sortie précoce des patients des services. Pour cet hôpital de plus de 75 000 pas- sages annuels, le nombre d’heures de patients en situation d’attente d’hospitalisation (boarding) est de 77 heures par jour. Si les sorties d’hospitalisations sont réalisées quatre heuresen avance,la diminution dutaux d’occupation permet d’éliminer les situations d’attente d’hospitalisation (boarding).
Raccourcir les DMS des patients hospitalisés
Tout doitêtrefait pour quele patient hospitaliséait une DMS la plus courte possible compatible avec son état. Cela passe par une programmation optimisée et réfléchie des examens complémentaires, par privilégier, chaque fois que possible, le recours aux hôpitaux de jour, de semaine, l’HAD et la médecine oula chirurgie ambulatoire. En cas deretour diffi- cile à domicile, c’est anticiper d’emblée unséjour en SSR ou dans des structures intermédiaires, voire une adaptation du domicile. Raccourcir l’hospitalisation permet de répondre à de nombreux objectifs convergents: diminution des risques liés aux soins, prise en charge de malades supplémentaires donc amélioration de la qualité et de l’accès aux soins et augmentation del’activité, si bien quetoutle monde devrait êtresatisfaitsitoutela communauté hospitalière acceptait de changer et d’admettre ce paradigme.
Favoriser les patients urgents par rapport aux programmés
Lorsque l’on étudie sur plusieurs années les flux d’admis- sion par les urgences d’un même établissement, il apparaît que les variations des flux sont parfaitement prévisibles, reproductibles, pathologie par pathologie en dehors d’afflux épidémiquesexceptionnels. Celasignifie quelesentrées pro- grammées devraient être régulées en fonction des flux pré- visionnels des urgences et non l’inverse,les unités d’hospi- talisations de courte durée (UHCD) se chargeant
«d’éponger »les variations etles hospitalisations courtes. Disposer de lits pour les explorations rapides
Les SU ont un accès souvent plus rapide aux examens complémentaires. Il est souvent plus facile de dire à un patient de passer parles urgences plutôt que de programmer rapidementles examens nécessaires. Pouréviter cette dérive, les services ont besoin de lits de très court séjour afin de gérer ces situations nécessitant des investigations rapides (24/48 heures),tropsouventréalisées aux urgences parsouci d’épargner les lits hospitaliers. Cela ne concerne pas les urgences dites spécialisées qui ne démontrent aucun effet positif surles flux.
Refuser les exigences inutiles des services
Les SU nesont pasfaites pourréaliserle bilancomplet d’une pathologiesubaiguë quiserait bien mieux priseencharge par les services spécialisés. Il convient de ne pas conditionner l’hospitalisationaux exigences du service receveur.
Contraindre des services
Certaines solutions (impôt-lit ou réquisition delits) existent pour contraindre les services à prendre les patients des SU. Ce n’estjamais unesolution pérenne niconstructive. C’estle plussouventlerésultat d’une absence de dialogueet decom- préhension des deux côtés.
Héberger les patients médicaux en chirurgie
L’hébergement des patients de médecine en chirurgie, faute de place, n’est pas une solution entièrement satisfaisante. Dans une étude dont le but était d’évaluer la pratique de l’hébergement sur la prise en charge des patients et leur devenir, il a été démontré un allongement significatif de la DMS(10,9 ± 10,5contre 9,3 ± 7,4jours) ainsi qu’un nombre plus élevé de réhospitalisations à 28 jours chez les patients hébergés [43].
Hospitaliser en zones non conventionnelles
L’extension des SU aux couloirs etsalle deréunion afin d’en augmenterla capacité[44] n’est pas une solution adéquate à la surcharge. Ce n’est pas aux urgences d’assumerles caren- ces du système d’aval aux dépens des autres patients qui continuent d’arriver.
Conflit d’intérêt :les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt.
Références
1. Schuur JD, Venkatesh AK (2012) The growing role of emergency departments in hospital admissions. N Engl J Med 367:391–3 2. Hoot NR, Aronsky D (2008) Systematic review of emergency
department crowding: causes, effects, and solutions. Ann Emerg Med 52:126–36
3. Asplin BR, Magid DJ, Rhodes KV, et al (2003) A conceptual model of emergency department crowding. Ann Emerg Med 42:173–80
4. Welch SJ, Asplin BR, Stone-Griffith S, et al (2011) Emergency department operational metrics, measures and definitions: results of the Second Performance Measures and Benchmarking Sum- mit. Ann Emerg Med 58:33–40
5. Durand AC, Palazzolo S, Tanti-Hardouin N, et al (2012) Nonur- gent patients in emergency departments: rational or irresponsible consumers? Perceptions of professionals and patients. BMC Res Notes 5:525
