Article pp.106-115 du Vol.4 n°2 (2014)

MISE AU POINT / UPDATE

L’ organ isa t ion des serv ices d’urgences : un en jeu face à la surcharge

The Management of an Emergency Department: How to Face the Challenge of Overcrowding?

A. Beltramini · E. Debuc · D. Pateron

Reçu le 18 novembre 2013; accepté le 24 janvier 2014

© SFMU et Springer-Verlag France 2014

RésuméLes services d’urgences(SU) sont partout confron- tés à une augmentationrégulière des demandes de consulta- tions et du niveau de prise en charge des patients. Le concept d’engorgement ou de surcharge des SU correspond à une situation où la demande de consultation d’urgences excède la capacité du service à donner des soins de qualité dans un délairaisonnable. Pour yrépondre,les SUsontconfrontésau défi de mieux s’organiser afin de s’adapter à l’évolution de leur activitétout en conservantla même qualité de soins. De multiplesfacteurs expliquentla surcharge des SU. Sil’orga- nisation des SU n’est pas suffisante pour assurer cette flui- dité, elle en est une des conditions nécessaires. Dans cet arti- cle basé sur une analyse de la littérature, nous décrivons l’évolution de l’activité des SU au cours de ces dernières décennies et les risques qu’elle représente pour la qualité dessoins, puis nous présentonsles mesures etles procédures mises en place par différentsservices d’urgences afin d’amé- liorerle flux etla prise en charge des patients.

Mots clés Service d’urgence · Organisation · Surcharge · Circuit court · Flux de patients

Abstract Consultations and needs of care in emergency departments are increasing in all countries. Overcrowding is a situation which compromises patient safety and time

for appropriate treatment. Thus, emergency departments must constantly improve their management, taking care of more patients without decreasinginthe quality. Severalfac- tors explain overcrowding.If emergency department organi- zationis notsufficienttoavoid overcrowding,itisarequisite condition. In this paper, based on review, we first describe the activity evolution during the last decades and then we analyze interventions and procedures in management to improve patients flowin emergency department.

KeywordsEmergencies · Organization · Overcrowding · Short track · Patient flow

Introduction

Les services d’urgences(SU) du monde entier sont confron- tés à une augmentationrégulière des demandes de consulta- tions et du niveau de prise en charge des patients[1]. Les SU français ne font pas exception et ont vus, en 2010, 17 mil- lions de patients [2]. Ces dernières années,le concept d’en- gorgement ou de surcharge des SU s’est développé : il cor- respond à une situation où la demande de consultation d’urgencesetson niveau de priseenchargeexcèdentlacapa- cité du service à donner des soins de qualité dans un délai raisonnable[1]. Les SU sont confrontés au défi de s’organi- ser ou plutôt deseréorganiser afin de s’adapter àl’évolution de leur activitétout en conservant la même qualité de soins dans un contexte budgétaire contraint. De multiplesfacteurs socio-économiqueset d’environnement des SU ont étéisolés pour expliquer la surcharge des SU [3] ; cependant, l’orga- nisation des SU eux-mêmes influence la fluidité de la prise en charge des patients. Si l’organisation des SU n’est pas suffisante pour assurer cette fluidité, elle en est une des conditions nécessaires. Dans un premier temps, nous décri- vonsl’évolution del’activité des SU au cours de ces derniè- res décennies etlesrisques qu’ellereprésente pourla qualité dessoins. Puis, nous analysonsles mesures et/ou procédures mises en place par différents SU afin d’améliorerleflux etla

A. Beltramini

Samu 28, CHG Victor-Jousselin-Dreux,

44, avenue du Président-John-Fitzgerald-Kennedy, F-28100 Dreux, France

E. Debuc · D. Pateron (*) Service des urgences,

centre hospitalier universitaire Saint-Antoine, Assistance publique–Hôpitaux de Paris, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, F-75012 Paris, France

e-mail : dominique.pateron@sat.aphp.fr D. Pateron

Université Pierre-et-Marie-Curie, Paris-VI, France

prise en charge des patients des SU. Nous n’envisageons pas les mesures concernantl’amont etl’aval du SU qui sont par ailleurs essentielles.

Évolution de l’activité des SU Activité des SU et surcharge

Ces dernières années,les SU ont vu une augmentation deleur consultation, et ce, quel que soitle système de santé du pays concerné. Eneffet,aux États-Unis,le nombre deconsultations aux urgences a augmenté de 20 % entre 1995 et 2005[3]. En France, la demande de consultations en urgence a doublé en 20 ans[2]. Parallèlement, depuis une vingtaine d’annéess’est développé le terme anglo-saxon d’overcrowdingquipeutse traduire par « engorgement » ou mieux «surcharge » des SU. Ce phénomène n’est pas constant, mais il est remarquable- ment reproductible d’une année àl’autre. Pourla plupart des SU, il survient certains mois de l’année, est majoré certains jours, notammentle week-end et à certaines heures delajour- née, en particulier dans la soirée [4]. L’augmentation de la fréquentation des SU est multifactorielle:

•

vie etle vieillissement dela population [5];

•

de la pauvreté (nombreux foyers dont le seul recours médical restele SU);

•

Enfin,la carence dela permanence dessoinsambulatoires atransféré une part deleur activité surles SU.

Le concept du rôle de l’amont des urgences, du passage aux urgences et de l’aval a été développé pour analyser les facteurs influençant le flux de patient aux urgences [6]. Ce conceptrévèletouteslesinterconnexions des SU avec d’une partla médecine préhospitalière, notamment avecla régula- tion médicalisée du centre 15, extrahospitalière d’amont, principalementliée àla médecinelibérale en France et d’au- tre partles services d’aval, qu’ils soient dansl’hôpital siège du SU ou non (maisons de retraite, soins de suite, rééduca- tion…). Les SU sont organisés pour un diagnosticrapide ou une caractérisation du juste soin qui aboutit dans environ 20 % des cas à une hospitalisation dansles services del’hô- pital [7]. Dans tousles cas, l’accès au plateautechnique est un élément clé de la fluidité des urgences. Plusieurs études révèlent quelasurcharge des urgencesestintimementliée au taux d’occupation deslits d’hospitalisation dansl’établisse- ment [3,8,9]. Les éléments déterminants pour la surcharge des SU sont le taux de patients à admettre et la complexité des patientsincluant non seulementla gravité, mais aussila complexité sociale,l’autonomie etl’âge [3,7,10].

Retentissement sur la prise en charge des patients Les conséquences de la saturation des SU sont multiples et mettent à mal les principes éthiques de confidentialité, de bienfaisance, de qualité de soins au bénéfice du patient et du respect de son autonomie [3]. Ainsi, l’accumulation de patients dans un espace restreint (salle d’attente, couloirs) limite la confidentialité et le respect du patient. Les délais d’attente pour voir un médecin peuvent retarder la prise en charge de la douleur. Parfois, même l’administration d’un traitement urgent peut être différée de façon délétère pour le patient[11]. Surtout, plusieurs études ont mis en évidence unlien de causalité entrela saturation du SU etl’augmenta- tion de la morbimortalité des patients [12–14]. Une étude canadienne portant sur une population de près de 14 000 000 de patients vus aux SU montre qu’il existe une surmortalité enlien avec un allongement des délais d’attente et de durée de passage au SU. Cette relation est notée pour les maladesles plus graves, ce qui estintuitivementlogique, mais également pour les malades les moins graves. Dans cette étude,il n’y a pas enrevanche derelation entrela mor- bimortalité et le fait que les malades quittaient le SU sans avoir été vus[15].Il existe une association entrelasurcharge des urgences et une augmentation significative du risque d’erreur médicale [16,17] ainsi que la survenue d’événe- ments sentinelles de dysfonctionnement [18]. Cela montre bien le rôle fondamental du fonctionnement de l’aval des urgences[19]. En Australie,la mortalité à dixjours est aug- mentée de 35 % en cas de délai d’attente prolongé [20]. Il existe unerelation claire entrela mortalité etla surcharge au SU et l’engorgement de l’hôpital [11,14,19–22]. Enfin, la surcharge des SU induit une diminution de la productivité et a un retentissement négatif sur le moral des équipes soi- gnantes. Une étude française montre qu’il existe une disso- ciation entre la satisfaction des urgentistes de faire de la médecine d’urgence (71 %) et le fait que la moitié sont en pré-burn out et 11 % en burn out[23]. Dans une autre étude, la souffrance au travail pour les médecins urgentistes est constatée avec une prévalence de 51 % et plus fréquente que pour d’autres spécialités [24].

Malgré cet enjeu majeur del’aval,la réflexion surl’opti- misation de l’organisation du SU a toute sa pertinence. L’analyse du parcours du patient aux urgences permet d’iso- ler les étapes où une perte de temps inutile est constatée réalisant un effet « goulot » et les mesures susceptibles d’améliorerlafluidité du parcours des patients aux urgences.

Optimisation de l’organisation des SU

L’organisation interne des services influence également la fluidité de passage des patients. Cette organisation doit répondre à des critèresréglementaires et de bonnes pratiques

recommandées par les sociétés savantes. Des pistes d’amé- lioration del’organisation ont été proposées, et certaines ont été étudiées par une démarche scientifique d’évaluation. Elles nécessitentle plus souventla concentration de moyens sur certaines filières de prise en charge dontles effets reten- tissentsurl’ensemble delafluidité duservice. Elles s’inscri- vent dans le parcours du patient au sein de la structure des urgences qui comprend sa présentationinitiale, son enregis- trement,l’évaluationinitiale parl’infirmière organisatrice de l’accueil (IOA),l’installation en box d’examen,la consulta- tion médicale, l’attente des résultats des examens complé- mentaires, la prise de décision thérapeutique et l’attente d’unlit d’hospitalisation. Seul un quart dutemps est consa- cré à la consultation médicale et à la prise de décision (Fig. 1). Lestemps de passagesles pluslongs sont observés pourles personnes âgées etles malades à hospitaliser. IOA et médecin d’accueil

La présence d’uneIOA est unerecommandation profession- nelle, mais elle ne fait pas partie des obligations légales contenues dansles derniers décrets [25–27]. L’IOAjoue un rôle essentiel dansletri de gravité et donc dansl’attente des patients avant d’accéder àl’évaluation médicale. L’IOA doit avoir une vision des patients présents et des ressources dis- ponibles et peut définir les priorités ou les alternatives à la prise encharge du patient. L’efficacité del’IOAaété démon- trée par plusieurs études [28–30]. Dans une étude, l’IOA a permis deréduireletemps moyen de passage des patients de 3 h 20 à 2 h 45, a contribué à augmenter le nombre de patients vus en moins de quatre heures et à améliorer les délais d’installation en box d’examen [31].

Mise en place d’un médecin d’accueil, coordinateur ou référent

Le médecin coordinateur de flux a pour rôle de fluidifier le parcours du patient en anticipant ses besoins. Cette solution nécessitela mobilisation d’un médecin et ne peut être appli- quée que lorsque le flux est tel qu’il justifie la présence de plusieurs médecins au SU. La fiche de mission de ce poste doit être précise. L’implicationetl’adaptation du médecin à ce poste sont nécessaires. Les études évaluantl’apport d’un triage médical versus un triage infirmier sont hétérogènes. Pour qu’ilreprésente une valeur ajoutée àl’IOA,son activité doit être complémentaire et non redondante avec celle de l’IOA.Il doit participer autri entant queréférent permanent, àl’orientation rapide du malade vers la radiographie et/ou vers une prise en charge spécifique,tout en assurantla coor- dination du service etla relation médicale avecl’environne- ment du service.Il semble que sonintervention dèsl’accueil augmentela satisfaction des patients,limiteles patients par- tis sans être vus,réduitletemps d’attente aux urgences pour les patients ne présentant pas de pathologies complexes (syncope…) et/ou ne nécessitant pas d’examens complé- mentaires. Enfin, il améliorerait l’orientation des patients [28,30,32–34]. Toutefois, les résultats les plus favorables à la présence d’un médecin d’accueil concernentles études où le médecin dédié autri possède un haut niveau deformation et d’expérience clinique [32], ce qui ne peut être mis en œuvre qu’une partie du temps. Pour une efficacité réelle, le médecin doit coordonner l’activité des soins de ses collè- gues, êtrel’interlocuteur unique des médecins et/ouadminis- trateur des autresservices. Dans certaines études,le médecin coordinateur deflux aréduit de 20 à 60 % des délais moyens

Fig. 1 Répartition dutemps du passage consacré à chaque étape dela prise en charge dans un service des urgences (Dr F. Braun, service des urgences, CH de Metz-Thionville, Metz)

observéslors dela prise en charge et a diminuéletemps de passagetotal de 23 %[31]. Plus qu’un médecin d’accueil,il s’agit donc d’un coordinateur, référent du service (Tableau 1).

Filière rapide de prise en charge

Detoutesles mesures proposées afin defluidifierleflux aux urgences, la création d’un circuit de prise en charge rapide est la plus validée en termes d’efficacité [30,35–47]. Elle concerneles malades ne présentant pas unrisque vitalimmé- diat et n’ayant pas besoin d’examens complémentaires nécessitant un délai important (> une heure). Cette prise en charge rapide des malades les moins lourds peut paraître paradoxale dansla mesure où elle accélèrela prise en charge des malades qui en auraientle moins besoin. Le concept de circuit court, filières rapides (oufast trackdes Anglo- Saxons), s’inspire d’un outil de gestion des fluides qui per- met d’améliorer la prise en charge des patients dans un SU en diminuantle nombre de patients présents àl’instanttdans le service. Des études ont montré que la fluidité globale du service s’améliore profitant ainsi à l’ensemble des patients [36,39,46,47]. Le délai d’attenteestréduit,lasatisfaction des patients et des équipessoignantes est meilleure. Toutefois,la mise en place de cette filièrerapide de prise en charge, pour être efficace, nécessite la présence d’un(e) infirmier(ière) et d’un médecin spécifiquement dédié à ce poste et donc des moyens humains supplémentaires. Cette filière s’applique particulièrement àlatraumatologie courante et àla pédiatrie [30]. L’analyse de la littérature montre que les études du circuit court sont l’un des éléments les mieux étudiés du parcours du patient aux urgences. La première étude concer- nant le circuit court a été publiée en 1988 ; il s’agit d’une étude prospective comparative concernant 143 malades dans

le groupe circuit court comparés à un groupe témoin de 126 patients[48]. Depuis,les auteurs d’unerevue delalitté- rature ontretenu 33 articles exploitables pour unerevue sys- tématique [30]. Untiers d’entre eux étaient de qualité faible et deux tiers de qualité intermédiaire. Ces études sont en faveur d’une réduction significative du temps de passage pour les malades de niveaux 4 et 5 dans l’échelle de triage australienne. Une étude australienne concernant 18 500 patients note une réduction significative du temps d’attente de l’ordrede cinq minutes portant sur les tris 3, 4 et 5. Elle concernait 33 % de l’ensemble des patients. Ces patients étaient plusjeunes que ceux qui ne bénéficient pas du circuit court, et le taux d’admission était respective- ment de 11 % pour le circuit court versus 43 % pour les autres malades [45]. Il est intéressant de noter qu’une autre étude comparant 822 malades du circuit court versus 822 maladestémoinstrouve uneréduction dutemps de pas- sage aux urgences ne concernant que des malades non admis, soit 91 % des malades [46]. Pourles patients admis, letemps de passage estidentique dansle circuit court et dans le groupetémoin. Une étude espagnole note quela mortalité et le taux d’admission ne sont pas influencés par l’installa- tion d’un circuit court. Enfin, la satisfaction des patients et des personnelssoignants est améliorée dans plusieurs études concernant l’organisation d’un circuit court (Tableau 2). La mise en place d’un circuit court nécessite préalablement d’avoir étudiélatypologie des malades consultant dans son SU et desflux enfonction des horaires du nycthémère. Cette mise en place nécessitela définition des critères d’entrée des patients dans ce circuit court partagée par l’IAO pouvant s’appuyer sur un médecin référent del’équipe médicale. Ce circuit court doit être défini au sein du service d’un point de vuetopographique, et cettelocalisation du circuit court doit approcher au mieuxles box d’examens consacrés dela zone

Tableau 1 Exemple de profil de poste du médecin coordinateur de flux. Sa mission principale

Améliorer la coordination au sein du service pour faciliter les prises en charge des patients par l’équipe Améliorer les flux de patients se présentant à l’accueil du service, surtout en période de forte activité Décharger l’équipe médicale de ce qui ne relève pas de la clinique et du soin

Pour ce faire

Il est l’interlocuteur unique des médecins hospitaliers, de l’administration de l’hôpital et des correspondants extérieurs Il régule, dans la limite de ses moyens, le flux de patients en amont du SU

Il anticipe, enlien avecl’IOA,la réalisation de certains examens complémentaires oula recherche delits ou des prises en charge rapides de certains patients

Il assure l’interface avec les services d’aval et facilite les relations avec ces derniers.Lorsque nécessaire, il facilite la recherche de lits et l’hospitalisation en chambre des patients le nécessitant

SU: service d’urgence; IOA:infirmier organisatrice del’accueil.

Inspiré de: Le Spegagne D, Cauterman M (2005) Lestemps d’attentes aux urgences. Mission nationale d’expertise et d’audit hospita- liers. Rapport de fin de mission.

Tableau 2 Études évaluantl’impact dela mise en place d’un circuit court.

Auteurs Méthodes de l’étude Résultats Simon et al. 1996 [36] États-Unis

Rétrospective 33 000 enfants 9mois

DS réduit (107 vs 120 min) DT réduit (209 vs 191 min) PPAM réduit (6,2 vs 3,1 %) Ardagh et al. 2002 [37] Nouvelle-Zélande

Prospective 10 semaines 2 644 patients

Pas de différence TA pour les patients classés ATS 2–3, quelques minutes pour ATS 4–5

O’Brien et al. 2006 [38] Australie Prospective 12 semaines

TA réduit de 3,4 %

DS réduit de 9,7 % à l’exception des patients hospitalisés

Sanchez et al. 2006 [39] Suède Prospective 1mois 138 SU

1 475 millions patients

TA réduction de 51 min DS réduction de 28 min PPAM réduction de 4 %

Sans dégradation de la qualité des soins Rodi et al. 2006 [40] États-Unis

Prospective Période anonyme

87 études avant et 91 après mise en place du circuit court

Réduction du DS

Augmentation de la satisfaction des patients

Darrab et al. 2006 [41] Canada Prospective

1moisde13hà19h 748 patients

TA diminution non significative Réduction du DS moyen Réduction de 3 % des PPAM Nash et al. 2007 [42] États-Unis

Descriptive 5 995 patients

TA réduit (4,36 vs 1,97 h) PPAM réduit (7 vs 4 %) Satisfaction des patients bonne Kelly et al. 2007 [43] Australie

12 mois

TA réduit pour ATS 3 et 5 TA augmenté pour patient ATS 3 Kwa et Blake 2008 [44] Australie

Rétrospective 6mois 53 000 patients

TA réduit pour patient les moins graves (ATS 4–5) mais TA augmenté pour ATS 2

DS réduit pour les patients ATS 2 Taux de PPAM réduit

Ieraci et al. 2008 [45] Australie Rétrospective

DS réduit (55 vs 32 min) Considine et al. 2008 [46] Australie

Prospective 3mois 1 644 patients

TA réduit (sortie après 4 h passe de 84 à 94 %) DS réduit de 132 à 116 min

Devkaran et al. 2009 [47] Émirat arabes unis Prospective 1mois 10 485 patients

Amélioration du TA pourles patients classés CTAS 2–3–4–5

PPAM réduit

TA:temps d’attenteavant consultation médicale; DS: durée de séjour aux urgences; PPAM: patient partis avant d’avoir vule méde- cin ; DT : délai de traitement ; ATS Australasian Triage Scale (niveau de gravité décroissante de 1 à 5) ; CTAS Canadian Triage Acuity Scale (niveau de gravité décroissante de 1 à 5); SU: service des urgences.

d’accueil et dela zone deradiographiestandard. Les moyens consacrés au circuit court doivent être définis en médecins et personnels paramédicaux. Le circuit court nécessite de défi- nir les périodes pendant lesquelles il est mis en place. Un exemple de critères d’admission dans le circuit court est résumé de façon pragmatique dansle Tableau 3.

Asseoir les patients qui peuvent l’être

L’arrivée des patients en ambulance ou amenés parles pom- piers se fait presque exclusivement en position couchée. L’installation systématique des patients sur un brancard est une pratique fréquente. Le maintien du malade sur un bran- card alors que son état ne le justifie pas est source d’une mobilisation plus contraignante consommant dutemps para- médicalinutile. Le positionnement d’un maximum de mala- dessur des chaisesroulantesestsusceptible de permettre une réduction du temps de passages de ces patients. Des expé- riences ont été faites notamment à l’hôpital Bichat. Cette mesure s’est accompagnée d’une redistribution de l’espace, avecla création d’une zone de prise en charge assise conçue enlien avecle parcours du patient. L’impact propre de cette mesure n’a pas été mesuré, mais s’intègre dans un processus continu d’amélioration de prise en charge des patients. La

réduction del’espace nécessaire entraîne une diminution de l’espace occupé dansles couloirs del’ordre de 20 %. Prises en charge protocolisées de certaines pathologies Au niveau de l’accueil, les pathologies concernées doivent êtrerepéréesfacilement. L’IOA n’est pas censéfaire de diag- nostic. Cette prise en charge concernela douleur,la prescrip- tion anticipée de radiographie, basée sur des protocoles de service et sous couvert d’un recours possible permanent au médecin. L’évaluation et la sédation de la douleur sont une obligation légale (décretn^o2002-194 du 11 février 2002). Les SU ont une forte prévalence de patients douloureux. La sédation dela douleur ne doit pas être dépendante del’acti- vité des SU, etla prise en charge dela douleur se doit d’être optimale quelles que soient les circonstances. La rédaction d’un protocole infirmier « douleur » permet un dépistage précoce des patients douloureux, autorise l’administration d’antalgiques dès l’accueil et un soulagement rapide du patient, bien avant d’être vu par le médecin urgentiste. De nombreuses études confirmentl’efficience d’untel protocole [49–51].Ce protocole participe à maintenir la qualité des soins dans les SU malgré les délais d’attente prolongés et les pics d’affluence.

Laréalisation d’un électrocardiogramme(ECG) parl’IOA pour tous les patients se présentant pour une douleur thora- cique ouépigastrique permet de dépister précocementlessyn- dromes coronaires aigus, d’optimiser leur prise en charge et d’améliorer le pronostic vital et fonctionnel du patient. Il convient d’organiser le recours au médecin pour lire l’ECG àl’accueil pour respecter les recommandations précisant qu’un ECG doit être réalisé et interprété dix minutes après l’arrivée du patient. Cette pratique recommandée parl’Ame- rican Heart Association n’a pas fait l’objet d’une validation formelle, mais une étudetype « Évaluation des pratiques pro- fessionnelles » montre qu’elle n’est pas facile à mettre en œuvre et qu’elle est mieux appliquée pour les patients que pourles patientes[52]. La prescriptionradiologique parl’IOA en traumatologie semble efficiente pour les patients présen- tant une fracture [32]. Toutefois, le délai d’attente et le délai de diagnostic ne sont pas réduits en cas de blessures sans fracture. De plus, certaines études montrent que le nombre de radiographies prescrites à tort est supérieur pourles infir- mières parrapport aux médecins[53,54]. L’intérêt de ce pro- tocolerestelimité pourle patient «tout-venant »aux urgences traumatologiques. La formation desinfirmières doit être pré- cisée pour améliorerlerapport coût/efficacité [30].

Amélioration des délais de réalisation des examens complémentaires

Le délai d’obtentiondes examens complémentaires est un élément important du temps de passage. Une simplification Tableau 3 Exemple de critères d’admission au circuit court

(adapté du document del’hôpital dela Conception à Marseille, 2009).

Patients autonomes se présentant spontanément aux urgences Patients équivalents CCMU 1 ou 2 après triage (CCMU 3 à 5 exclus)

Paramètres vitaux non perturbés

Pathologies ne nécessitant pas de bilans biologiques Traumatologie

Plaies, piqûres d’insectes

Brûlures 1^er,2^edegré peu étendues Traumatismes courants

Traumatisme crânien sans perte de connaissance Ophtalmologie

Œil rouge ORL/stomatologie

Douleur dentaire Épistaxis Otalgie Médicojudiciaire

Certificat de non-admission, de coups et blessures Accident exposition au sang

Dermatologie

Éruption non fébrile

CCMU: classification clinique des malades aux urgences.

du circuit d’obtention del’examen ou d’appareils dédiés àla prise en charge des malades urgents concourt à saréduction. Cette réflexionintègrel’organisation des examens de biolo- gie délocalisée. Environ deux tiers des patients consultant aux urgences ont besoin d’examens biologiques complé- mentaires. Un délai d’attenteincompressible s’associe àtout prélèvement biologique(en moyenne une à deux heures), et il se répercute sur l’attente globale des patients [31]. Il est donc primordial que la prescription d’examens biologiques soit efficiente etl’optimisation de ces prescriptions passe par la formation des médecins. L’intérêt dela biologie délocali- sée aux urgences est avéré pour destests biologiques usuels et/oulorsquela précocité du résultat conditionnela prise en charge du patient:βHCG urinaire,troponine, gaz du sang, hémoglobine [55,56]… La mise en place d’un laboratoire délocalisé aux urgences nécessite une concertation entre un biologiste référent, les médecins urgentistes, le laboratoire assurant la fourniture, l’entretien et la maintenance l’appa- reil, et une formation du personnel. Selon les études, il ne semble pas quela charge detravailsupplémentaire soit délé- tère pour l’organisation du service. De nombreuses études montrent la faisabilité, la fiabilité et le gain de temps de ces appareils de biologie délocalisée [57–59].

Une autre cause d’augmentation du temps d’attente des patients est le délai de réalisation des examens radiolo- giques. L’installation d’un poste de radiologie dédié aux urgences est recommandée. En pratique, ce sont les délais pour obtenir les examens tomodensitométriques (TDM) ou par résonance magnétique(IRM), qui posentle plus de pro- blèmes. La SFMU arédigé des objectifs quifixentles délais d’obtention d’un TDM en urgence en fonction des patholo- gies rencontrées [60]. Les services de radiologie fonction- nent sur rendez-vous en journée, et la réalisation d’un exa- men en urgence se surajoute à ce programme souvent chargé. Certains hôpitaux ont mis à disposition un TDM dédié aux SU. D’ailleurs, un décret prévoit l’installation d’un TDM « dédié principalement aux passages aux urgen- ces » pourles SU accueillant 40 000 patients et plus (circu- laire DHOS/SDO/O4 n^o2002-250 du 24 avril 2002 relative aux recommandations pour le développement de l’imagerie en coupe par scanner etIRM). Le développement del’écho- graphie en médecine d’urgence constitue une mesureimpor- tante pourréduireles délais diagnostiques et/ou du début du traitement. Cette mesure nécessite uneformation médicale et un investissement initial dans l’appareil d’échographie adapté. Les points forts del’échographie d’urgence sont:

•

•

efficace;

•

biologiques;

•

De nombreuses études confirment la faisabilité d’une échographie par un médecin urgentiste formé, la perfor- mance diagnostique et le gain de temps précieux pour la prise en charge des patients [61–65].

Informatisation du parcours patient

Elle concerne l’enregistrement, l’horodatage de différentes phases du parcours et la mise en place de sentinelles infor- matiques. Les progrès technologiques et informatiques ont été mis au service des patients. L’informatisation du dossier patient a permis de diminuer des délais d’inscription admi- nistrative et de sécuriser les soins au patient. Une interface dossier administratif et dossier médical est indispensable. Ainsi, le dossier médical unique informatisé permet au médecin urgentiste d’avoir accès aux antécédents, aux motifs de consultations antérieures, aux comptes rendus d’hospitalisation. Certainssystèmesinformatiques disposent d’alarme visuelle lorsque le temps d’attente est trop élevé. Les résultats biologiques sont accessibles à distance via un réseau informatique avec une validation électronique. La prescription informatisée comporte plusieurs niveaux de vérification et sécurise ainsila prescription médicale. Enfin, l’informatisation de documents administratifs permet de réduire la charge de travail des médecins urgentistes [31]. Aux États-Unis, certains SU ont recours à l’autoenregistre- ment des patientscheck-inàl’aide de bornes situées à l’en- trée duservice. L’informatisation des SUsemble être unfac- teur de qualité, mais soninfluence surles délais de prise en charge n’ajamais été prouvée. L’expérience de nombreuses équipes plaide plutôt pour un allongement dutemps de prise en charge au début dela mise en place.

Adaptation des effectifs au flux

Cette adaptation passe par une connaissance précise desflux dans la journée et sur la semaine et selon les périodes de l’année. Elle concerne également l’arrivée d’un afflux important inopiné de patients. Cette adaptation nécessite une «flexibilité » dutravail parfois difficileàconjugueravec les conditions de travail déjà pénibles des personnels des urgences. Cette adaptation des personnels peut se conjuguer avec une modulation des zones de soins.

Hospitalisations anticipées

La fluidité del’aval des urgences est essentielle àla fluidité des SU. En effet, l’engorgement des urgences est directe- ment lié au taux d’occupation des lits de l’hôpital concerné [3,15,19,32]. L’attente d’un lit d’hospitalisation augmente significativement les délais d’attente aux urgences et parti- cipe à la surcharge des SU [31]. Certaines hospitalisations nécessaires mais non urgentes pourraient être anticipées,

mais enl’absence d’une procédure efficace,les patients pas- sent le plus souvent par les urgences. Même si ce type de mesure sort du cadre stricto sensu del’article, on peut souli- gner quel’organisation d’unréseauimpliquantles médecins généralistes, les services hospitaliers et l’évaluation des lits disponibles dans l’hôpital pourrait permettre d’attribuer le plus rapidement possible le lit adéquat y compris pour les malades passant au SU etjustifiant une hospitalisationlégè- rement différée. Cela permettrait une meilleure occupation deslits disponibles en évitant un passageinutile aux urgen- ces. Un PHRC est actuellement en cours pourtesterl’hypo- thèse du bénéfice d’une telle procédure. Un raisonnement similaire peut concernerles consultations spécialisées. Organisation des locaux d’urgence

Le rôle de l’architecture des services est important dans la mesure oùil doit conjuguerla surveillance des patients pré- sentssurlesite etles différentes étapes dela prise en charge. La SFMU a émis des recommandations précises. La notion de marche en avant évitantleretour du patient vers une zone déjà empruntée estintéressante. Malheureusement,les délais de construction ou de rénovation des services après leur conceptionsont de plusieurs années, etlesrecommandations ou concepts sur lesquelles les plans se sont appuyés sont parfois caduques. L’existence de zones de surveillance dédiées après l’examen initial des patients semble impor- tante pour éviterl’attente des examens ou desretours d’exa- mens dansles box oule couloir desservices et qui augmente le sentiment de surcharge des SU.

Mesures en cas de surcharge avérée

Lorsquele SU est ensurcharge avérée(overcrowding) et que l’hôpital est plein, certaines mesures doivent être prévues (discutées en commission des activités non programmées) et appliquées sous la tutelle de la direction de l’établisse- ment. La première mesure concerne l’alerte par un circuit activable en permanence entre le responsable du SU et la direction del’établissement. Cela nécessitela mise en place d’indicateurs au sein de chaque établissement. Ces indica- teurs sont multiples. Les indicateurs les plus pertinents doi- vent répondre à deux exigences : refléter la surcharge en particulier les difficultés d’aval et être aisément recueillis. Parmi ceux-ci,les plus pertinents semblent êtreletaux d’oc- cupation du SU à heure fixe,le nombre de patients déclarés admis par le SU sans possibilité d’hospitalisation effective dans unservice d’aval enfin de garde etletaux d’occupation de l’unité d’hospitalisationde courte durée. Ces indicateurs doivent être inclus dans un tableau de bord du SU. Cette alerte doit prévoir plusieurs niveaux déclenchés par des paliers de surcharge du SU. Le premier palier doit anticiper l’overcrowding. Le niveaule plus élevé estla déprogramma-

tion des malades. Cette mesure extrême n’est profitable ni pourles services ni pourl’établissement et ne doit être mise en place qu’après échec des précédentes. Certaines condi- tionssont en particulier nécessaires pourl’efficience du plan d’alerte : implication de l’ensemble des services d’aval du SU, sortie des malades dontl’hospitalisation n’est pas stric- tement indispensable, accélération du processus de sortie, même de quelques heures, priorisation des malades du SU par rapport aux malades proposés par l’extérieur [66]. La surcharge avérée aboutit irrémédiablement au phénomène deboardingqui correspond à l’hospitalisation couloir, source de perte de chance pour les malades, d’inconfort et de burn out des professionnels [67].

Conclusion

Le problème delasurcharge des urgences est multifactoriel; il concerne non seulement les SU, les services hospitaliers, mais aussilesréseaux de prise en charge des patients en ville pour éviter certaines arrivées aux SU et surtout permettrele départ des patients de l’hôpital lorsque leur présence n’est plus justifiée. Seule l’amélioration de l’organisation de chaque maillon de la chaîne permettra de trouver une réponsesatisfaisante et durableaux difficultés des SU. Parmi les mesures concernant spécifiquement l’organisation des SU et permettant de fluidifier le passage des patients, les mieux évaluées sontla création d’une filière courte de prise en charge, le triage infirmier, la mise en place de coordina- teurs de flux et l’amélioration de délai d’obtention des exa- menscomplémentaires. Uneanalyse des pratiques de chacun des SU est nécessaire ainsi qu’une appropriation des mesu- res utiles non encore mises enœuvre. L’exigence que nous devons avoir vis-à-vis de nos collègues et partenaires devient alors encore pluslégitime.

RemerciementsLes auteursremercientle Dr Braun,respon- sable du service des urgences de Metz-Thionville, pour le document fourni pourla Figure 1 et ses conseils avisés. Conflit d’intérêt :les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt.

Références

1. American College of Emergency Physicians (2008) Crowding (policy statement). http://www.acep.org/practres.aspx?id=29156 (dernier accès le 18 décembre 2013)

2. Caillère N, Caserio-Schönemann C, Fournet N, et al (2011) Sur- veillance des urgences— Réseau OSCOUR (Organisation de la surveillance coordonnée des urgences)— Résultats nationaux 2004/2011. Institut de veille sanitaire, Saint-Maurice. 12 p. http://www.invs.sante.fr/pmb/invs/%28id%29/PMB_9507 (dernier accès le 23 décembre 2013)