ARTICLE ORIGINAL /ORIGINAL ARTICLE
Éva lua t ion d’ un a lgor i thme de pr ise en charge des syndromes coronar iens non ST+ aux urgences
An algorithm to manage acute coronary syndromes without ST elevation in emergency departments
A. Le Meur · D. Lauque · D. Carrié · M. Galinier · H. Juchet · S. Charpentier
Reçu le 23 juillet 2013; accepté le 6 novembre 2013
© SFMU et Springer-Verlag France 2013
RésuméObjectif: Nous avons mis en place, aux urgences, un algorithme de prise en charge des patients présentant une douleurthoracique d’allure angineuse, fondé surl’évaluation de la probabilité diagnostique de syndrome coronarien aigu (SCA). L’objectif principal de cette étude était d’évaluer les performances de cet algorithme pourle diagnostic de SCA. Matériel et méthodes : Nous avonsinclus, de février à avril 2012, 212 patients admis pour douleur thoracique d’allure angineuse. Ces patients ont été classés à probabilité forte, intermédiaire ou faible de SCA. Nous avons étudié les per- formances decestrois groupescomparativementau diagnos- tic final de SCA, fondé surles définitionsinternationales. Résultats:L’incidence du SCA dans les groupes de forte, intermédiaire et faible probabilité était respectivement de 59, 24et 3 %. Touslesinfarctus du myocarde(IDM)setrouvaient dansle groupe de forte probabilité. La sensibilité etla spéci- ficité du groupe forte probabilité pour le diagnostic de SCA étaient de 77 % (IC 95 % : [64–89]) et de 85 % (IC 95 % : [78–90]). La sensibilité etla spécificité du groupefaible pro- babilité pourl’exclusion du SCA étaient de 72 % (IC 95 %: [64–78]) et de 91 % (IC 95 %: [80–98]).
Conclusion: Notre algorithme permet de stratifier précoce- ment et de façon efficacela probabilité de SCA. Cette clas-
sification permet de ne pas laisser rentrer à domicile les patientsles plus graves et d’identifierles patients nécessitant la mise enœuvre d’untraitement antithrombotique.
Mots clés Syndrome coronarien aigu· Médecine d’urgence
· Stratification du risque · Score de risque · Algorithme diagnostique
AbstractAim: An algorithm was developed in emergency departmentto manage patients with chest pain based onthe evaluation of the diagnostic likelihood of acute coronary syndrome (ACS). The main objective of this study was to evaluatethe diagnostic accuracy ofthis algorithm.
Procedure: We prospectively included, from February to April 2012, 212 patients admitted for chest pain suspected of ACS. These patients were classified as high,intermediate or low likelihood of ACS. The accuracy of these three groups were assessed and compared to the final diagnosis of ACS, based ontheinternational definitions.
Results: The incidence of ACS in groups of high, interme- diate and low probability was respectively 59, 24 and 3%. All myocardial infarctions (MIs) were in the group of high likelihood. The sensitivity and specificity of highlikelihood for the rule in of ACS were 77% (95% CI: [64–89]) and 85% (95% CI: [78–90]). The sensitivity and specificity of low likelihood group to rule out ACS were 72% (95% CI: [64–78]) and 91% (95% CI: [80–98]).
Conclusion: Our algorithm allows to stratify rapidly and in an effective way the likelihood of ACS. This classification allowstoidentify patients with ACSandrequiringtheimple- mentation of an antithrombotictreatment.
KeywordsAcute coronary syndrome · Emergency medicine · Risk stratification · Risk score · Diagnostic algorithm
A. Le Meur (*) · D. Lauque · H. Juchet · S. Charpentier Service des urgences, CHU Rangueil, 1, avenue Jean-Poulhès, F-31059 Toulouse, France
e-mail : adrien.lemeur@orange.fr D. Lauque · S. Charpentier
Université Paul-Sabatier, avenue de Narbonne, F-31000 Toulouse, France
D. Carrié · M. Galinier
Service de cardiologie, CHU Rangueil, 1, avenue Jean-Poulhès, F-31059 Toulouse, France
S. Charpentier
Inserm, équipe 5, unité 1027, allées Jules-Guesdes, F-31000 Toulouse, France
Introduction
Les syndromes coronariens aigus (SCA) sont la deuxième cause de mortalité en France, représentent entre 5 et 20 % desadmissions médicalesaux urgencesetenviron 100 000 hos- pitalisations par an [1,2]. Les SCA sans sus-décalage du segment ST (SCA non ST+) sont plus fréquents et tout aussi graves que les SCA avec sus-décalage du segment ST, leur mortalité à six mois étant respectivement de 13 et 12 % [3]. Ilsrelèvent donc d’une démarche diagnostiquefiable et d’une prise en charge précoce et agressive.
Cependant, le diagnostic de SCA non ST+ constitue un challenge quotidien pour l’urgentiste compte tenu notam- ment d’un grand polymorphisme des présentationscliniques. Seulement, 15 à 20 % des patients admis aux urgences pour douleur thoracique présentent réellement un SCA [1]. L’électrocardiogramme àl’admission estsouvent peu contri- butif, etles conséquences d’une erreur diagnostique peuvent être sévèrestant surle pronostic cardiaque que surle risque hémorragique en cas detraitementinadapté.
Les recommandations récentes de la Société européenne de cardiologie (ESC) insistent sur l’importance de la strati- fication durisque qui, comme pourle diagnostic, doit être un processus dynamique fonction de l’évolution clinique du patient et des résultats d’examens [4]. Bien que le score de
risque actuellement recommandé soit le score de GRACE, d’autresscoresreconnus et validés commele TIMIsont plus largement utilisés dufait deleursimplicité[5,6]. Cependant, ces scores ont été créés dansle but de prédirela morbimor- talité unefoisle diagnostic de SCA établi.Ils ont une valeur uniquement pronostique et non de stratification du risque diagnostique et se prêtent donc peu à la problématique des urgences. Plusieurs algorithmes de prise en charge diagnos- tique ont été proposés par Goldman et al., Sanchez et al. ou encore Björk et al., mais les études d’évaluation retrouvent des résultats décevants [7–10].
Nous avons élaboré, en collaboration avec l’équipe de cardiologie, un algorithme diagnostique de prise en charge aux urgences des patients présentant une douleurthoracique d’allure angineuse et suspects de SCA non ST+. Celui-ci (Fig. 1 et Tableau 1) établit pour chaque patient une proba- bilité diagnostique de SCA (forte,intermédiaire ou faible) à laquelle correspondent une prise en charge thérapeutique et une orientation bien définie. Les patients à probabilité forte et intermédiaire reçoivent un traitement antithrombotique aux urgences et sont hospitalisés en cardiologie ou bénéfi- cient d’un avis spécialisé aux urgences. Les patients àfaible probabilité sont revus en consultation de cardiologie postu- rgence dans les 48 heures sous couvert d’une médication journalière par aspirine.
L’objectif principal de cette étude était d’évaluerles per- formances d’un nouvel algorithme de prise en charge des douleursthoraciques pourle diagnostic de SCA. Les objec- tifssecondaires étaient d’évaluerl’utilisation del’algorithme parles urgentistes et sonretentissement surle choix destrai- tementsinstaurés etl’orientation des patients.
Matériel et méthodes
Nous avons réalisé une étude prospective, monocentrique, du 1erfévrier au 15 avril 2012, aux urgences du centre hos- pitalier universitaire Rangueil à Toulouse, qui compte envi- ron 36 000 passages par an. Il n’y a aucune modification de la prise en charge des patients. Cette étude, du fait de son caractère observationnel et monocentrique, n’a pas nécessité d’avis du comité de protection des personnes ni du comité d’éthique.
Ont été inclus de manière prospective par les médecins urgentistestousles patients se présentant aux urgences adul- tes pour une douleurthoracique d’allure angineuse évoluant depuis moins de 12 heures.
Les critères d’exclusion étaient : une douleur thoracique post-traumatique, un SCA ST+, un âge inférieur à 18 ans, une grossesse, une autre étiologieresponsable dela sympto- matologie clairement retrouvée aprèsl’examen clinique.
Toutes les données utiles pour la prise en charge d’une douleur thoracique sont colligées de façon habituelle par Tableau 1 Critères pourla classification des patients.
Laclassification durisque diagnosticsefaitàl’arrivée du patient et pendantla surveillance de celui-ci.
Forte probabilité
1. Douleur angineuse persistante chez un coronarien connu 2. Insuffisance cardiaque ou instabilité hémodynamique 3. Douleur angineuse avec sous décalage ST de 2 mm ou plus dans au moins deux dérivations concordantes
4. Douleur angineuse avec modifications dynamiques du segment ST ou des ondes T pendant la surveillance 5. Douleur angineuse avec modification de l’onde T par rapport à un ECG de référence
6. Douleur angineuse avec ondes T négatives dans au moins deux dérivations concordantes chez un patient coronarien connu ou diabétique connu ou avec au moins trois facteurs de risque
7. Troponinémie positive H0 et/ou H3 Probabilités intermédiaires
1. Douleur d’allure angineuse ayant cédée spontanément àl’arrivée aux urgences chez un coronarien connu 2. Douleur d’allure angineuse persistante ou ayant cédée spontanément à l’arrivée aux urgences sans modifications ECG chez un patient avec au moins trois facteurs de risque 3. Douleur d’allure angineuse chez un patient diabétique sans critères de forte probabilité
les médecins urgentistes sur une observation spécifique dite
« observation douleur thoracique ». De ce fait, les données recueillies pour cette étude ont été extraites directement de cette fiche. Les données suivantes ont été recueillies:l’âge, le sexe,les facteurs de risque cardiovasculaires,le caractère typique dela douleur,la durée dela douleur, des signes cli- niques d’insuffisance cardiaque, d’instabilité hémodyna- mique, les modifications électrocardiographiques, la pré- sence de troubles du rythme, la valeur de la troponinémie à
l’admission et à la troisième heure, et le traitement mis en œuvre aux urgences. L’utilisation de l’algorithme était éga- lement recueillie. La troponine utilisée était une troponine hypersensible(troponineI-Ultra Siemens). Les comptesren- dus d’hospitalisation et de consultation de cardiologie pos- turgence ont été recueillis par le médecin en charge de l’étude. Le diagnostic final de SCA a été retenu en accord aveclesrecommandations,les patients avec une élévation de troponine au-delà de la valeur seuil pendant la prise en Fig. 1 Algorithme de prise en charge des douleurs thoraciques d’allure angineuse. VVP : voie veineuse périphérique ; IVD : intravei- neux directe; PSE: pousse-seringue électrique; ECG: électrocardiogramme
charge ont été classésinfarctus du myocarde(IDM)[11,12]. La probabilité clinique (faible, intermédiaire ou forte) a été recalculée parle médecin en charge del’étude pourtousles patients à l’aide des données recueillies lors de la prise en charge aux urgences. Le critère dejugement principal estle diagnostic de SCA.
Analyses statistiques
Les donnéesrecueillies ont été saisies, etles analyses statis- tiques réalisées à partir du logiciel Stata (version 11, Stata- corp, College Station, TX). Les variables quantitatives sont exprimées en moyenne (± écart-type) ou en médiane (inter- quartiles : 25–75) en l’absence de normalité de la distribu- tion des variables. Les analyses comparatives ont été réali- sées en utilisant le test duχ2de Pearson ou le test exact de Fisher pour les comparaisons de pourcentages, les tests de Student ou de Mann-Whitney pour les comparaisons de moyennes ou de médianes. Le seuil de significativité statis- tique est considéré atteint quand le risque d’erreur est infé- rieur à 5 % (p< 0,05). La force de l’association entre les variables a été mesurée par les rapports de vraisemblance positifs et négatifs (RV+ et RV–, intervalle de confiance à 95 %). L’association est considérée comme significative si l’intervalle de confiance ne contient pas 1. Les performances de l’algorithme, à savoir l’association entre le diagnostic et le ou les groupes, ont été exprimées en sensibilité, spécifi- cité, valeurs prédictives négative et positive avecintervalles de confiance à 95 %. Ces performances ont été calculées pour le diagnostic de SCA pour le groupe forte probabilité et pour le diagnostic de non SCA pour le groupe faible probabilité.
Résultats
Du 1erfévrierau 15avril 2012, nousavonsinclus 264 patients pris en charge pour douleurthoracique d’allureangineuse aux urgences. Aprèscontrôle des dossiersincomplets, 212 patients ont étéretenus. Notre population compte 59 % d’hommes, et l’âge moyen est de (55 ± 17 ans). Les caractéristiques géné- rales,etselonle diagnosticfinal de SCA,sont présentées dans le Tableau 2.
Un patient sur deux n’avait plus de douleur à l’arrivée aux urgences. La durée médiane de la douleur était de 90 minutes. Des anomalies del’ECG ont étéretrouvées dans 22 cas, soit pour 10 % des patients. Le premier dosage dela troponine ultrasensible était au-dessus dela valeur seuil pour 22 patients (10 %), le deuxième, trois heures après, pour 34 patients (16 %).
Après analyse des diagnostics définitifsretenus, 47(22 %) patients présentaient un SCA. Il s’agissait d’un angor ins-
table pour 20 (43 %) patients et d’un IDM pour 27 (57 %) patients.Dans51%descas,iln’apasétéretrouvéd’étiologie pour cette douleurthoracique. Une cause pariétale a été rete- nue pour 8 % des patients, psychogène pour 6 % et gastro- intestinale pour 5 %. Une péricardite était en cause chez 4 % des patients.
L’algorithme a été utilisé parles médecins urgentistes pour 153 patients(72 %).Infine, 61 patients(29 %) ont été classés à forte probabilité diagnostique de SCA, 29 patients (14 %) à probabilité intermédiaire et 122 patients (57 %) à faible probabilité.
Les traitements administrés aux urgences au cours de notre étude sont également présentés dans le Tableau 2. Des 47 patients ayant un SCA, 73 % ont bénéficié dutraite- ment maximal tandis que 22 % des patients ayant une dou- leurthoracique non coronariennel’ont reçu par excès.
Concernantle devenir des patients, 26 % ont été hospita- lisés en cardiologie parmilesquels 75 % des SCA, 53 % ont été programmésen consultation decardiologieà 48 heureset 21 % sont rentrés à domicile. L’orientation était adaptée à l’algorithme dans 75 % des cas. Des 112 patients adressés au cardiologue pour des tests fonctionnels, 11 SCA ont été diagnostiqués. Ces patients présentaient tous un angor ins- table non sévère,la sortie des urgences neleur ayant pas été délétère.
On retrouve significativement plus de SCA dans le groupe à forte probabilité que dans le groupe intermédiaire et dans le groupe faible probabilité avec respectivement 59 versus 24 versus 3 % (p< 0,001).
Le Tableau 3 présentelessensibilités,spécificités, valeurs prédictives positives et négatives du groupeforte probabilité pour le diagnostic de SCA et du groupe faible probabilité pour le diagnostic de non SCA. Le RV+ du groupe forte probabilité pourle diagnostic de SCA est de 5,1 (IC 95 %: [3–7,5]). Le RV–du groupe faible probabilité pour l’exclu- sion du SCA est de 0,3 (IC 95 %: [0,2–0,4]). Il n’a pas été retrouvé d’association entrela probabilitéintermédiaire etle diagnostic final de SCA. Concernant les IDM, il n’en a été retrouvé aucun chez les patients à probabilité intermédiaire ou faible, la prévalence de ceux-ci étant de 44 % dans le groupeforte probabilité.
Discussion
Notre population, ainsi quel’incidence du SCA et del’IDM, est similaire à celle retrouvée dans d’autres études. Chandra et al. retrouvent les prévalences respectives de 18, 12 et 6 % [13]. Un IDM est retrouvé dans 13 et 18 % des cas respectivement pour Six et al. et Body et al., un angor ins- table chez 9 % des patients pour Geleijnse et al.[14–16]. Les caractéristiques générales de notre population sont de même comparables à d’autres études [13–17]. On note, cependant,
une moyenne d’âgelégèrementinférieures’expliquant parle fait que nous n’avons pasexclules patientsjeunes,etconcer- nant les facteurs de risque, une hérédité coronarienne sous- représentée (13 %) au sein de notre étude.
Le but del’algorithme que nous avons mis en place est de définir une prise en charge standardisée et sécuritaire des patients présentant une douleur thoracique d’allure angi-
neuse. Nousl’avons construit defaçon à être en accord avec les recommandations de l’ESC et dans le but d’avoir une prise en charge de type « unité de douleur thoracique » [18]. Nous avons observé une prévalence du SCA de 59, 24 et 3 % respectivement pour les groupes forte, intermé- diaire et faible probabilité. Tousles IDM setrouvaient dans le groupeforte probabilité,soit une prévalence de 44 % pour Tableau 2 Caractéristiques des patients ayant un SCA et des patients ayant une étiologie non coronarienne de notre population (n= 212).
Total n= 212
SCA n=47
Etiologie non coronarienne n= 165
p Sexe
Homme Femme
125 (59%) 87 (41%)
32 (68%) 15 (32%)
93 (56%) 72 (44%)
0,15
Âge
Moyenne (±DS)
55 (±17) 65 (±16) 52 (±16) <0,001 Moyen de transport
Personnel Ambulance Smur
52 (25%) 93 (44%) 66 (31%)
7 (15%) 21 (45%) 19 (40%)
45 (27%) 72 (44%) 47 (29%)
0,14
Facteurs de risque Coronaropathie HTA
Diabète Dyslipidémie Tabac Hérédité
45 (21%) 73 (34%) 33 (16%) 70 (33%) 96 (45%) 28 (13%)
22 (47%) 25 (53%) 13 (28%) 28 (60%) 24 (51%) 4(9%)
23 (14%) 48 (29%) 20 (12%) 42 (25%) 72 (44%) 24 (15%)
<0,001 0,002 0,010
<0,001 0,37 0,28 Anomalies ECG 22 (10%) 13 (28%) 9 (5%) <0,001 Douleur thoracique
Typique Persistante
Durée (min) : médiane (interquartile)
125 (59%) 112 (53%) 90 (30-180)
37 (79%) 27 (57%) 90 (30-180)
88 (53%) 85 (52%) 90 (30-180)
0,002 0,47 0,68 Probabilité diagnostique
Faible risque Risque intermédiaire Haut risque
122 (57%) 29 (14%) 61 (29%)
4(8%) 7 (15%) 36 (77%)
118 (72%) 22 (13%) 25 (15%)
< 0,001
Traitement DM Aspirine Clopidogrel Héparine
Association des trois
5
116 (56%) 70 (34%) 66 (32%) 65 (31%)
2 37 (82%) 34 (76%) 34 (76%) 33 (73%)
3 79 (49%) 36 (22%) 32 (20%) 32 (20%)
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
Orientation Hospitalisation
Domicile avec consultation cardio Domicile sans consultation cardio
56 (26%) 112 (53%) 44 (21%)
35 (75%) 11 (23%) 1(2%)
21 (13%) 101 (61%) 43 (26%)
<0,001
Les résultats sont exprimés en moyenne (± DS), médiane (interquartile 25-75) et nombre (pourcentage). SCA : syndrome coronarien aigu ; Smur : service mobile d’urgence et de réanimation ; HTA : hypertension artérielle ; ECG : électrocardiogramme ; DS : dériva- tion standard; DM: données manquantes.
celui-ci et de 0 % pour les autres groupes. Six et al., dans l’algorithme qu’ils proposent, observent les prévalences de 72,7, 20,3 et 2,5 % pour ces trois groupes [14]. Avec les scores TIMI et GRACE, on retrouve 5 et 4 % d’événement cardiaque pourles patients à faible risque. Manini et al. ont comparéles valeurs diagnostiques desscores TIMI, de Gold- man et al. et de Sanchis et al., et retrouvent des résultats superposables avec toutefois une prévalence du SCA de 8 à 9 %, donc plus élevée pourles groupesfaiblerisque[19]. Un des objectifs de la mise en place de notre algorithme est delaisserrentrer à domicilele moins possible de patients ayant un SCA donc d’avoir une bonne sensibilité du groupe faible probabilité quant àl’exclusion du SCA. Celle-ci est de 72 %(IC 95:[65–78]) dans notre étude. Cela pourrait paraî- treinsuffisant, carles experts recommandent une sensibilité de 99 % pour qu’une stratégie soit sécuritaire. Toutefois, aucun patient étiqueté faible risque n’avait d’IDM, les patients classés SCA et faible probabilité présentant tous un angorinstable. Meune et al. ont de plus démontré qu’avec l’utilisation de la troponine ultrasensible, ces patients avec un angor instable ont un très faible risque de mortalité et peuvent de façon sûre être renvoyés à domicile et explorés secondairement [20,21]. Tous nos patients classés à faible risque ont bénéficié d’une consultation en cardiologie pré- coceaprèsleur passageaux urgencesetsontsortis des urgen- ces sous aspirine.
Ence quiconcerneles performances pourle diagnostic de SCA, la sensibilité du groupe forte probabilité est de 77 %, celle du groupe associant les probabilités forte et intermé- diaire est de 91 %. Un deuxième objectif de la prise en charge des patients avec une douleurthoracique est d’éviter tant que possible de traiter par excès les patients qui ne seraient pas d’authentiques SCA, donc d’avoir une bonne spécificité. Avec notre algorithme, pourles probabilités for- tes, elle est de 85 % (IC 95 : [79–90]). L’algorithme infor- matique de Goldman et al. présente une sensibilité de 88 % pourle diagnosticet unespécificité de 74 % pourl’exclusion del’IDM[22]. Dansl’étude de Manini et al., c’estla perfor-
mance combinée des groupes haut risque et intermédiaire pour le diagnostic de SCA qui a été étudiée pour les scores de TIMI, de Goldman et al. et de Sanchis et al. [19]. Les sensibilités pour le diagnostic de SCA sont respectivement de 53, 35 et 41 %. Leurssensibilités médiocresrendent donc ces scores difficilement applicables pour le diagnostic de SCA aux urgences. Les spécificités observées pour cestrois scores sont de 72, 85 et 86 %. Au total, on constate qu’il n’existe à l’heure actuelle pas encore d’algorithme assez sûr selon les recommandations et que le nôtre présente un rapport sensibilité et spécificité comparable, voire meilleur que ceux déjà proposés.
Les performances du groupeintermédiaire avec une préva- lence du SCA à 24 % posent plus d’interrogations. Nous n’avons pas retrouvé d’association entre le groupe intermé- diaire et le diagnostic de SCA mais probablement à cause d’un manque de puissance de l’étude. Ces SCA sont tous des angors instables qui nécessitent la poursuite d’investiga- tions complémentaires, et nous avons décidé de ne plus débu- ter de traitement antithrombotique chez ces patients hormis l’aspirine. Notre algorithmes’estcomplétéaprèslaréalisation de notreétude parla possibilité deréaliser uncoroscanneraux patients sans antécédents coronariens du groupe de probabi- litéintermédiaire. Cet examen, qui a démontré unesensibilité de 100 % pourle diagnostic d’un SCA chezles patients à bas risque [23], vient renforcer les performances diagnostiques dans ce groupe et haussele niveau de sécurité de notre algo- rithme majorantles possibilités deretour à domicile pour cer- tains patients.
Notre étude présente évidemment des limites. Première- ment,ellesouffre d’un manque de puissanceen comparaison aux autres études delalittérature. De cefaitlesintervalles de confiance des performances de l’algorithme sont larges et nous n’avons pas retrouvé d’association entre le groupe intermédiaire etle diagnostic de SCA. Les performances de notre algorithme seraient probablement meilleures considé- rantle seul diagnostic d’IDM mais ce nefut pas notre choix au moment dela construction de cette étude,l’angorinstable Tableau 3 Performance du groupe forte probabilité pour le diagnostic de SCA et du groupe faible probabilité pour l’exclusion du SCA.
Performance du groupe forte probabilité pour le diagnostic de SCA
% IC 95%
Performance du groupe faible probabilité pour l’exclusion du SCA
% IC 95%
Sensibilité 77 % [64-89] 72 % [64-78]
Spécificité 85 % [78-90] 91 % [80-98]
Valeur prédictive positive 59 % [46-71] 97 % [92-99]
Valeur prédictive négative 93 % [87-96] 48 % [37-59]
Les résultats sont exprimés en valeur [intervalle de confiance à 95 %] SCA: syndrome coronarien aigu.
ayant certes, depuis l’apparition des troponines hypersensi- bles, un pronostic de faiblerisque. Secondairement,le diag- nostic final des patients a été posé au regard des comptes rendus d’hospitalisation des patients qui ont bénéficié d’une consultation ou d’une hospitalisation. Mais 21 % des patients n’onteu niconsultation ni hospitalisation,et nous ne pouvons pas être complètement certains du diagnostic final. Enfin, le diagnostic d’angor instable est difficile à faire, et nous avons recueillile diagnostic supposé aprèsl’hospitali- sation ou la consultation de cardiologie, certains patients n’ayant pas bénéficié d’une épreuve de stress.
Conclusion
Cetteétude nousa permis de démontrer quel’algorithme que nous avons mis en place est pertinent.Il permet en effet une stratification précoce et satisfaisante au regard de la littéra- ture de la probabilité diagnostique de SCA. Celui-ci n’en demeure pas moins perfectible, raison pour laquelle il est appelé à évoluer, en y introduisant la possibilité de réaliser desinvestigationscomplémentaires chezles patients àrisque intermédiaire.
Conflit d’intérêt :les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt.
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