T-cell lymphoma revealed by a mononeuritis multiplex: Case report and review of literature [Lymphome T révélé par une mononeuropathie multiple: Étude d'un cas avec revue de la littérature]

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462 Rev Neurol (Paris) 2007 ; 163 : 4, 462-470

Mémoire

Lymphome T révélé par une mononeuropathie multiple : étude d’un cas avec revue de la littérature

M. Rahmani

¹

, N. Birouk

²

, A. Amarti

³

, A. Loukili Idrissi

⁴

, F. Marnissi

⁵

, H. Belaidi

²

, M. El Alaoui Faris

¹

, S. Benchekroun

⁴

, R. Ouazzani

²

1 Service de Neurologie A et de Neuropsychologie, hôpital des spécialités, Rabat, Maroc.

2 Service de Neurophysiologie Clinique, hôpital des spécialités, Rabat, Maroc.

3 Service d’Anatomie-Pathologique, hôpital des spécialités, Rabat, Maroc.

4 Service d’Hématologie clinique, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc.

5 Service d’Anatomie-Pathologique, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc.

Reçu le : 15/05/2006. Reçu en révision le : 12/09/2006. Accepté le : 18/10/2006.

RÉSUMÉ

Introduction. Les complications nerveuses périphériques des lymphomes sont rares et rarement inaugurales. Nous rapportons une observation clinique dans laquelle une mononeuropathie multiple (MNM) a révélé un lymphome non hodgkinien (LMNH) de type T. Observation.

Un patient de 32 ans a développé progressivement une atteinte successive de plusieurs troncs nerveux : le nerf sciatique poplité externe gauche, le nerf médian gauche après un mois et le nerf trijumeau gauche 10 mois plus tard. L’électroneuromyogramme a confirmé la présence d’une MNM de type axonal. Devant la présence d’une atteinte systémique extraneurologique, une biopsie ostéo-médullaire a été réalisée et a montré un LMNH de type T. La biopsie nerveuse a objectivé un infiltrat inflammatoire lymphocytaire faisant évoquer un possible mécanisme inflammatoire à l’origine de la neuropathie. Aucune amélioration n’a été notée après chimiothérapie. Discussion. Ce cas clinique est particulier, d’une part par la rareté de l’association MNM et LMNH et d’autre part, par le caractère révélateur de la MNM. Nous avons pu répertorié dans la littérature 30 cas de neuropathies (polyneuropathies, MNM et mononeuropathies uniques) révélateurs d’un LMNH. Dans la majorité des cas, il s’agissait d’une polyneuropathie axonale chronique. Le lymphome était le plus souvent de type B, corrélé à un mauvais pronostic. Tous les mécanismes d’atteinte du système nerveux périphérique ont été observés avec une prédominance de la neurolymphomatose.

Mots-clés : Lymphome • Neuropathie périphérique • Mononeuropathie multiple • Mononeuropathie • Polyneuropathie

SUMMARY

T-cell lymphoma revealed by a mononeuritis multiplex: case report and review of literature.

M. Rahmani, N. Birouk, A. Amarti, A. Loukili Idrissi, F. Marnissi, H. Belaidi, M. El Alaoui Faris, S. Benchekroun, R. Ouazzani, Rev Neurol (Paris) 2007; 163: 4, 462-470.

Introduction. Lymphoma occasionally affects the peripheral nervous system. Neuropathy usually appears in patients with known lym- phoma but rarely represents the initial manifestation of underlying malignancy. We report a case in which mononeuritis multiplex (MM) was the dominant feature in the clinical presentation of a peripheral T-cell non-Hodgkin lymphoma (NHL). Observation. A 32-year-old man suffered from an asymmetric progressive sensory-motor peripheral neuropathy. The left peroneal nerve was affected first, then the left median nerve after one month, followed by the left trigeminal nerve ten months later. The electrophysiological study confirmed the diagnosis of axonal sensory-motor MM. Mediastinal adenopathies, splenomegaly, pancytopenia and inflammatory syndrome were also found. An osteo-medullary biopsy showed a T-cell NHL. Nerve biopsy study found an inflammatory lymphoid infiltration without malignant cell supporting the hypothesis of an inflammatory pathogenic process. Chemotherapy including cyclophosphamide, hydralazine, vincristine and prednisone were administered monthly during 8 months. No improvement was obtained. Discussion. It must be emphasised that this case is an uncommon one. On the one hand, NHL is rarely associated with MM and on the other hand, it can exceptionally be revealed by a MM. We were able to find 30 reported cases of distal neuropathy revealing a NHL including, 8 mononeuritis simplex, 9 MM and 13 polyneuropathies. Polyradiculoneuritis cases were excluded from this study because the neuropathy is usually caused by a meningeal infiltration. The neuropathy was in the majority of the cases chronic and axonal. The lymphoma was more often B-cell than T-cell. The B- cell lymphoma was frequently associated with a poor prognosis. All mechanisms were present with a predominance of neurolymphoma- tosis.

Keywords: Lymphoma • Peripheral neuropathy • Mononeuritis multiplex • Mononeuropathy • Polyneuropathy

Correspondance : N. BIROUK, Service de Neurophysiologie Clinique, hôpital des spécialités, BP 6220, Rabat, Maroc.

E-mail : birna@menara.ma

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INTRODUCTION

Les complications neurologiques des lymphomes, qu’il s’agisse de lymphomes malins hodgkiniens ou non hodgkiniens (LMNH), sont le plus souvent centrales (Marsh et al., 1983 ; Viala, 2004). L’atteinte du système nerveux périphé- rique (SNP) est rare. Elle est présente dans seulement 0,2 à 8 p. 100 des cas (Gherardi et al., 1986 ; Mac Leod, 1993) et se voit généralement au cours des LMNH (Kelly et Kar- cher, 2005). Le plus souvent, le lymphome en cause est de type B, plus rarement de type T (Kuntzer et al., 1998). Tous les types de neuropathies peuvent être observés au cours des LMNH. Leur nature dépend du mécanisme d’atteinte du SNP (Vital et al., 1990) : 1) infiltration nerveuse par des cellules lymphomateuses secondaire à une dissémination par voie hématogène ou à partir des leptoméninges et responsable d’atteintes radiculaire, plexulaire, tronculaire, des nerfs crâniens, de polyneuropathies (PNP) distales et de mononeuropathies multiples (MNM) ; 2) processus inflammatoire via une immunisation croisée dirigée contre cer- tains antigènes du nerf périphérique et certaines protéines virales associées aux syndromes lymphoprolifératifs ; 3) atteinte paranéoplasique via une paraprotéine sécrétée par la tumeur engendrant des polyradiculonévrites inflam- matoires démyélinisantes, des PNP subaiguës sensitives ataxiantes ou plus rarement une atteinte du 2^e motoneurone (Rowland et al., 1992 ; Kuntzer et al., 1998) ; 4) compression d’une structure nerveuse par une masse ou une adéno- pathie tumorale entraînant une atteinte plexique ou tronculaire.

Des neuropathies induites par la chimiothérapie ou la radio- thérapie utilisées dans le traitement du lymphome, ou des neuropathies en rapport avec l’état d’immunodépression et principalement liées aux virus Herpès sont également fré- quentes (Correale et al., 1991).

Les complications neurologiques périphériques des LMNH apparaissent généralement chez des patients de plus de 60 ans (Hubert et al., 1984). Elles sont rarement inaugurales (Kuntzer et al., 1998). Elles surviennent le plus souvent dans le cadre d’un lymphome systémique connu (Croft et al., 1967 ; Sumi et al., 1983) et revêtent un caractère pro- nostique péjoratif (Hubert et al., 1984). Très peu de cas de MNM et LMNH ont été rapportés (Kelly et Karcher, 2005).

Nous présentons une observation clinique dans laquelle une MNM a été le symptôme initial révélateur d’un LMNH de type T.

OBSERVATION

Cas n° 7986/2001 : — Un homme de 32 ans, coiffeur de profes- sion, droitier ayant comme antécédents une tuberculose pulmonaire traitée en 1985, un ictère en 1991, une lobectomie pulmonaire infé- rieure gauche suite à une dilatation des bronches en 1992 et des épisodes répétés de gingivorragies s’est plaint en août 2000 de douleurs et de paresthésies à type de fourmillements du gros orteil gauche. Une semaine plus tard, il a présenté un déficit moteur des releveurs du pied gauche avec une sensation d’hypoesthésie de la face antérolatérale de la jambe gauche. En septembre 2000, sont

apparues des douleurs à type de décharges électriques avec froi- deur et déficit moteur du pouce et de l’index gauches ainsi qu’une sensation d’hypoesthésie de la partie latérale de la face palmaire gauche. En juillet 2001, le malade a rapporté un engourdissement au niveau du menton et des dents du côté gauche. L’ensemble de cette symptomatologie a évolué sans rémission, dans un contexte d’altération de l’état général avec un amaigrissement non chiffré et une fièvre intermittente. Il a été hospitalisé en Neurologie en septembre 2001. L’examen a noté un steppage du membre infé- rieur gauche, un déficit total des releveurs du pied gauche, une diminution de la sensibilité superficielle de la face latérale du tiers inférieur de la jambe gauche, du dos du pied gauche traduisant une atteinte tronculaire du nerf sciatique poplité externe (SPE) gauche. Il existait aussi un déficit partiel de la flexion des trois premiers doigts ainsi qu’une hypoesthésie superficielle à la face palmaire des trois premiers doigts et de la face dorsale des deux premiers doigts de la main gauche témoignant d’une atteinte tronculaire du nerf médian gauche. La sensibilité superficielle était également diminuée dans le territoire du nerf maxillaire inférieur gauche (V3). Les réflexes ostéo-tendineux étaient présents. Le reste de l’examen neurologique était normal. À l’examen général, il y avait une pâleur cutanéo-muqueuse, une splénomégalie à 3 travers de doigts et plusieurs adénopathies inguinales lenticu- laires. L’électroneuromyogramme (ENMG) réalisé le 17 octobre 2001, mit en évidence une abolition des réponses motrice et sensitive du nerf SPE gauche, une atteinte axonale du nerf médian gauche jugée sur l’allongement modéré de sa latence distale motrice (4,2 ms ; normale < 4 ms) et sur la diminution discrète de sa vitesse de conduction motrice (47 m/s ; normale ≥ 48 m/s) ainsi que sur l’abolition de sa réponse sensitive. Les autres troncs nerveux (SPE droit, médian droit, cubital droit et gauche, sural droit et gauche) étaient normaux. L’ensemble de ces données a permis de conclure à une MNM axonale. La numération formule sanguine a montré une pancytopénie avec une anémie normo- chrome normocytaire (globules rouges : 2,88 millions/mm³, hémoglobine : l0,7 g/dl, hématocrite : 25,4 p. 100, teneur globulaire moyenne en hémoglobine : 30,5 pg, concentration corpuscu- laire moyenne en hémoglobine : 34,5 g/dl, volume globulaire moyen : 88 μm³), une leucopénie à 2 400/mm³ au dépend des polynucléaires neutrophiles (neutropénie à 600/mm³) et une thrombopénie à 86 000/mm³. La vitesse de sédimentation était accélérée à 80 mm à la première heure. L’ionogramme sanguin et les transaminases hépatiques étaient normaux. Les sérologies syphilitique, HIV, hépatite B et C et HTLVl étaient négatives. Les anticorps anti-Hu étaient absents. Il y avait une hypergamma glo- bulinémie polyclonale à 37 g/I. Le myélogramme montra une lymphocytose à 20-25 p. 100. La biopsie ostéomédullaire objectiva une prolifération lymphomateuse nodulaire faite de cellules de petite taille à cytoplasme réduit, à noyau arrondi encoché par places, fait d’une chromatine dense. Le tissu interstitiel était dis- socié par d’importantes suffusions hémorragiques. L’étude immu- nohistochimique montra une expression intense et diffuse des cellules tumorales à l’anticorps anti pan T et une expression de quelques cellules réactionnelles à l’anticorps anti pan B (Fig. 1).

Ces résultats étaient en faveur d’une localisation médullaire d’un LMNH pléimorphe de phénotype T de type périphérique. La biopsie du nerf musculo-cutané gauche étudié en paraffine a mon- tré une raréfaction des fibres myéliniques, une fibrose endoneu- rale dense et une hyperplasie schwannienne. Il n’y avait pas d’infiltration lymphomateuse, mais il existait quelques lymphocytes réguliers dans le périnèvre sans caractère tumoral témoignant d’une réaction inflammatoire (Fig. 2). L’imagerie par résonance magnétique lombaire était normale. Le scanner

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thoraco-abdominal objectiva des adénopathies médiastinales et une hépatosplénomégalie. Le diagnostic retenu fut donc celui de LMNH — type T avec une atteinte du SNP de type MNM. Le patient reçut le 23 janvier 2002 une première cure de chimiothé- rapie type CHOP (cyclophosphamide, adriablastine, oncovin, prednisone) suivie de 5 autres cures à raison d’une par mois.

Aucune amélioration clinique ni biologique n’a été notée. Le traitement a alors été intensifié par deux cures de cysplatine, aracy- tine et dexaméthasone. Devant l’évolutivité clinique, ces cures ont été arrêtées et le malade a été mis sous traitement palliatif com- prenant des corticoïdes per os et du chloraminophène.

DISCUSSION

Notre observation concerne un jeune homme qui a déve- loppé de manière progressive et sans rémission, sur une durée d’un an environ, une atteinte successive de plusieurs troncs nerveux : une atteinte sensitivo-motrice du nerf SPE gauche, suivie un mois plus tard d’une atteinte sensitivo- motrice du nerf médian gauche, puis 10 mois plus tard, d’une atteinte du nerf trijumeau gauche. L’ENMG a con- firmé la présence d’une MNM de type axonal. La présence d’un amaigrissement, d’adénopathies médiastinales et d’une splénomégalie associés à une pancytopénie et à un syndrome inflammatoire ont rapidement orienté vers un syndrome lymphoprolifératif ou une hémopathie. Le diagnostic positif d’un LMNH de type T a été posé par la biopsie ostéo-médullaire.

La survenue d’une neuropathie périphérique au cours des LMNH constitue un événement rare (Hubert et al.,

1984). Tous les types de neuropathies peuvent être obser- vés, mais l’atteinte la plus commune est une méningora- diculite étendue aux nerfs crâniens et aux racines médullaires (Correale et al., 1991). L’évolution peut être aiguë, subaiguë, chronique ou par poussées et rémissions (Mc Leod et Walsh, 1984). Ces neuropathies sont rattachées dans la majorité des cas, à une infiltration locale des nerfs atteints par un lymphome T ou B, désignée par le terme de neurolymphomatose (Vital et al., 1990 ; Hugues et al., 1994). Initialement rapporté par Lhermitte et Trelles en 1934 pour décrire une infiltration tumorale lymphomateuse du nerf périphérique en l’absence de lymphome systémi- que, le concept de neurolymphomatose est actuellement utilisé chaque fois qu’il existe un processus lymphomateux infiltrant un des éléments du système nerveux périphérique et objectivé par la biopsie nerveuse ou l’autopsie (Guber- man et al., 1978 ; Diaz-Arratia et al., 1992 ; Kelly et Kar- cher, 2005). Le lymphome en cause est dans 90 p. 100 des cas un LMNH de type B et dans 10 p. 100 des cas de type T. En revanche, il est extrêmement rare d’observer une neurolymphomatose en rapport avec un lymphome hodgkinien (Kelly et Karcher, 2005). La neurolymphomatose est exceptionnellement primitive. Elle peut survenir chez un patient lymphomateux connu et traité, mais le plus souvent, elle est inaugurale d’un lymphome systémique disséminé (Gherardi et al., 1986 ; Viala, 2004). D’autres mécanismes peuvent être à l’origine d’une atteinte périphé- rique au cours des LMNH : mécanisme inflammatoire, auto-immun, paranéoplasique ou encore compressif (Viala, 2004).

Fig. 1. – Biopsie ostéomédullaire (grossissement × 40). a) Moelle riche siège d’une infiltration interstitielle par des lymphocytes de petite taille (coloration à l’hématéine-éosine).

b) Immunomarquage à l’AC anti CD3 mon- trant un marquage membranaire des cellules lymphoïdes.

Osteo-medullary biopsy ×40. a) Large intersti- tial infiltration by small lymphocytes (hematein eosin stain). b) Immunohistologic study with anti CD3 antibody showing membranarstain- ing of lymphoid cells.

a b

Fig. 2. – Biopsie neuromusculaire (coloration hématéine-éosine). a) Atrophie musculaire modérée par dénervation avec infiltrat inflammatoire interstitiel (grossissement × 100).

b) Perte importante de fibres myélinisées de gros calibre avec infiltrat inflammatoire des vasa nervorum (grossissement × 40).

Neuromuscular biopsy (hematein eosin stain).

a) Moderate muscular atrophy by denervation with inflammatory interstitial infiltrate (×^100).

b) Extensive loss of large myelinated fibers with inflammatory infiltrate in the vasa ner- vorus (×40).

a b

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Notre cas clinique est particulier, d’une part par la survenue initiale d’une MNM ayant révélé un LMNH et d’autre part, par la rareté de l’association LMNH de type T et MNM. Dans la littérature, nous avons trouvé 30 cas de neuropathies distales (PNP, MNM et mononeuropathies uni-

ques (MNU)) ayant révélé un LMNH. Nous avons exclu de notre recherche les cas de polyradiculopathies dont le mécanisme d’atteinte nerveuse relève d’une infiltration lymphomateuse secondaire à une méningoradiculite (Borit et al., 1971 ; Coste et al., 1979 ; Herson et al., 1984 ; Tableau I. – Caractéristiques cliniques et paracliniques des cas rapportés de MNM révélant un LMNH.

Tableau I. – Clinical aspect of reported cases of non-Hodgkinien lymphoma revealed by mononeuritis multiplex.

Cas

Auteur Sexe

Type de lymphome

Topographie de l’atteinte

Délai dia-

gnostique PL Biopsie

nerveuse

Méca- nisme de

l’atteinte

Traitement Évolution

Année Âge

1 Reid et Bone, 1981

F NP radial droit,

SPE gauche

1 mois NF NF Incertain NP NP

63 2 Vital et al.

1990

M NP NP 15 mois NP Dégénérescen

ce myélino- axonale

NP RDTP État neuro-

logique stationnaire

46 CMTP

3 Chevalier et al., 1995

F T Canal

carpien bilatéral (2 nerfs médians)

Plusieurs mois

NF Infiltrat vasculaire du ligament annulaire par des cellules T, granulome

« sarcoid- like »

Compres- sion

Chirurgie Rémission clinique et biologique

49 Inflamma-

tion

CMTP

4 Chevalier et al., 1995

F T Canal

carpien bilatéral

6 mois NF Infiltration maligne vasculaire et du ligament annulaire

Compres- sion Tumoral

Chirurgie Rémission complète après 2 mois

51 CMTP

RDTP 5 Clinico-

pathologic conference, 1990

F B Canal

carpien bilatéral, nerfs suraux

22 mois NF Infiltration néoplasique des vaisseaux de l’épinèvre

Incertain CMTP Décès 6 mois après suite à un AVCI 63

6 Vallat et al., 1995

M B Topographie

NP, atteinte axonale ?

2 ans NF Perte

axonale ?

Incertain Aucun Décès 57

F B NP un an NF NLM Tumoral CMTP Améliora-

tion clinique et biologique 63

M B Topographie

NP, atteinte démyélisante

NP NF Dépôts

endoneuronaux de substance amorphe

Dépôts endo- neuraux IgM

CMTP État stable 67

9 Wells et al., 2004

M T SPE gauche,

cubital gauche, radial droit

5 mois NF NF Tumoral ? Chimio-

thérapie

Décès 44

10 Cas personnel

M T SPE gauche,

médian gauche, trijumeau gauche, atteinte axonale

11 mois NF Infiltrat inflammatoire

Incertain CMTP Aggravation

32 Perte axonale

AVCI : accident vasculaire cérébral ischémique ; CMTP : chimiothérapie ; F : féminin ; M : masculin ; MNM : mononeuropathie multiple ; NF : non faite ; NLM : neurolymphomatose ; NP : non précisé ; RDTP : radiothérapie ; SPE : sciatique poplité externe ; PL : ponction lombaire.

AVCI: cerebral infarct, CMTP: chemotherapy, F: female, M: male, MNM: mononeuritis multiplex, NF: not done, NLM: neurolymphomatosis, NP: not precised, RDTP: radiotherapy, SPE: peroneal nerve, PL: CSF study.

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Comola et al., 1989 ; Wilder-Smith et Roelcke, 1989 ; Julien et al., 1991 ; Iwatsubo et al., 1991 ; Toren et al., 1994 ; Levin Kerry et Lutz, 1996 ; El Mostarchid et al., 1998 ; Kasahata et al., 2000 ; Viali et al., 2000 ; Odabasi et al., 2001 ; Ebus et al., 2002 ; Noguchi et al., 2003 ; Wada et al., 2003). Quelques données cliniques de ces observations sont résumées dans les Tableau I, Tableaux II et III. Parmi les patients, il y avait 15 hommes et 14 femmes âgés de 28 à 79 ans avec un âge moyen de 60,6 ± 12,4 ans. Le sexe n’était pas précisé chez un patient. Il s’agissait d’une MNU dans 8 cas, d’une MNM dans 9 cas et d’une PNP dans 13 cas. La neuropathie était axonale chez 7 patients,

démyélinisante chez 4 malades, mixte chez un patient et non précisée chez les 18 malades restants. Elle était chronique chez la majorité des malades (25 patients), subaiguë chez 1 patient et aiguë chez 2 autres. Le LMNH était de type B chez 18 patients, de type T chez 9 autres et n’était pas précisé dans 3 observations. Un décès est survenu chez 10 patients dont 7 étaient porteurs d’un LMNH de type B.

Les patients ayant eu une MNM précédant le diagnostic d’un LMNM étaient âgés en moyenne de 55,88 ± 8,56 ans.

Le LMNH était de type B dans 4 cas, de type T dans 3 cas et de type indéterminé dans 2 cas (Tableau I). Le méca- nisme supposé de l’atteinte était incertain dans la majorité Tableau II. – Caractéristiques cliniques et paracliniques des cas rapportés de MNU révélant un LMNH.

Tableau II. – Clinical aspect of reported cases of non-Hodgkinien lymphoma revealed by mononeuropathy.

Cas

Auteur Sexe

Type de lymphome

Topogra- phie de l’atteinte

Délai dia-

gnostique PL Biopsie nerveuse

Méca- nisme de

l’atteinte

Traitement Évolution Année Âge

1 Purohit et al., 1986

F B Nerf

sciatique droit

18 mois NF Lymphome

centrocytique

Tumoral Chirurgie Stabilisation pendant 9 mois, lymphome systémique 3 ans plus tard

64 RDTP

2 Pillay et al., 1988

M B Nerf

sciatique gauche

12 mois NF Lymphome

diffus histiocytique

Tumoral Chirurgie Amélioration après un an

61 RDTP

3 Vital et al., 1989

F B Nerf

musculo- cutané inférieur droit

2 ans Normale Infiltration maligne des petits vaisseaux de l’endonèvre, épinèvre et muscle

Ischémie CMTP Décès

62

4 Eusebi et al., 1990

M B Nerf grand

sciatique droit

2 ans NF Lymphome à

larges cellules centrofolliculaire

Tumoral Chirurgie Apparition 3 ans plus tard d’un lymphome rétropéritonéal, décès

72 CMTP

5 Rogers et al., 1993

NP NP Nerf

obturateur

NP NF NF Compres-

sion ou infiltration de voisinage

CMTP Régression des douleurs, perdu de vue RDTP

6 Kanamori et al., 1995

M T Nerf

sciatique gauche

6 mois NF Lymphome

diffus

lymphoblastique

Tumoral CMTP Rémission clinique 30 mois plus tard

34 RDTP

7 Roncaroli et al., 1997

M B Nerf

sciatique gauche

10 mois NF ou normale

Lymphome diffus à larges cellules

Tumoral Chirurgie Décès par atteinte du SNC

44 CMTP

RDTP

8 Quinones M B Nerf

sciatique droit

12 mois 1^re: normale 2^e: 503 GB, cellules anormales

Lymphome de type Burkitt-like

Tumoral Chirurgie Décès suite à une méningite carcinomateuse et atteinte du nerf facial

Hinojosa et al., 2000

52 CMTP

RDTP

CMTP : chimiothérapie ; F : féminin ; GB : globules blancs ; M : masculin ; MNU : mononeuropathie unique ; NF : non faite ; NP : non précisé ; RDTP : radio- thérapie, SNC : système nerveux central ; PL : ponction lombaire.

CMTP: chemotherapy, F: female, GB: leukocyte, M: male, MNU: mononeuropathy, NF: not done, NP: not precised, RDTP: radiotherapy, SNC: central nervous system, PL: CSF study.

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des cas (4 patients). La neurolymphomatose était incrimi- née seule dans 2 cas et associée à un mécanisme compressif dans un autre cas. Un processus à la fois infiltratif inflammatoire et compressif était noté chez un malade. Enfin, la

neuropathie était due à un dépôt endoneuronal d’une dys- globulinémie monoclonale de type IgM λ chez un malade.

Chez notre patient, la biopsie du nerf a objectivé la présence dans le périnèvre de lymphocytes réguliers sans caractère Tableau III. – Caractéristiques cliniques et paracliniques des cas rapportés de PNP révélant un LMNH.

Tableau III. – Clinical aspect of reported cases of non-Hodgkinien lymphoma revealed by polyneuropathy.

Cas

Auteur Sexe

Type de lymphome

Topogra- phie de l’atteinte

Type de l’atteinte

Délai dia-

gnostique PL Biopsie nerveuse

Méca- nisme de

l’atteinte

Traitement Évolution Année Âge

1 Gherardi et al., 1986

M T MI Axonale 8 mois Normale NLM Tumoral Corticoïdes État

stationnaire 38

2 Gherardi et al., 1986

F T 4 membres Axonale un an

et demi

Hyperprotéi- norachie

NLM Tumoral Corticoïdes Cyclophos- phamide

Décès 63

3 Ince PG et al., 1987

M B 4 membres Démyélini- sante

7 ans 7 GB, hyperprotéi- norachie

NLM, IgM Kappa monoclonale

Tumoral Corticoïdes Chlorambucil

Bonne évolution après 17 mois de suivi

53 Incertain

4 Zuber et al., 1987

M T MI NP 4 mois Normale NLM Tumoral Corticoïdes Décès

28 CMTP

5 Enevoldson et al., 1990

F B 4 membres Axonale 4 mois Normale Perte

axonale

Paranéo- plasique

Chirurgie du lymphome gastrique

Rémission 75

6 Thomas et al., 1990

F B 4 membres Démyélini- sante

un an Pléiocytose NLM Tumoral Corticoïdes Aggravation

79 Perte

axonale

Gammapa thie à Ig M et Ig D ?

CMTP

7 Vital et al., 1990

F B MI NP Quelques

mois

NP Infiltrat inflammatoire périvas- culaire

Inflamma- toire ?

CMTP État

stationnaire 61

8 Atiq et al., 1992

M T 4 membres Mixte 3 mois Hyperpro-

téinorachie

NLM Tumoral CMTP Rémission

totale 64

9 Gemignani et al., 1996

M B MI + MS

droit

Axonale 3 ans Normale NF Gamma-

pathie monoclonale à IgG ?

Aucun État

stationnaire 75

F B MI Axonale un an NF NF Cryoglobu

linémie

Antalgique État stable après 1 an 78

F B MI Axonale 6 mois NF NF Cryoglo-

bulinémie

Corticoïdes Interféron alpha 2 a Chlorambucil

État stable après 2 ans 78

12 Sonobe et al., 1998

F T 4 membres,

tronc

Axonale 1 mois Normale NLM Tumoral CMTP Amélioration

75 13 Garcia-

Moreno et al., 2004

M B MS Démyélinis

ante (à blocs de conduction)

19 mois Normale NF Paranéopl asique

CMTP Rémission

complète

67 RDTP

CMTP : chimiothérapie ; F : féminin ; GB : globules blancs ; M : masculin ; MI : membres inférieurs ; MS : membres supérieurs ; NF : non faite ; PNP : polyneuropathie ; RDTP : radiothérapie ; PL : ponction lombaire.

CMTP: chemotherapy, F: female, GB: leukocyte, M: male, MI: lower limbs, MS: upper limbs, NF: not done, PNP: polyneuropathy, RDTP: radiotherapy, PL: CSF study.

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tumoral faisant évoquer un processus inflammatoire à l’origine de la MNM. Ce mécanisme est cependant discutable : d’une part, les anomalies morphologiques des lymphocytes ne sont pas toujours présentes à la biopsie nerveuse, et d’autre part il est difficile de distinguer entre un infiltrat inflammatoire et tumoral lorsqu’il s’agit de lymphocytes T comme c’est le cas chez notre malade. La recherche d’une monoclonalité de l’infiltration par PCR (polymerase chain reaction) du réarrangement des gènes des immunoglobuli- nes et des récepteurs des lymphocytes T peut aider au diagnostic. En revanche, un infiltrat de type B est fortement évocateur d’un processus tumoral (Viala, 2004). Par ailleurs, la présence, chez notre patient, d’une neuropathie trijéminale peut suggérer une atteinte par le biais d’une méningite lymphomateuse mais la ponction lombaire n’a pu être réalisée en raison de la thrombopénie. La neuropathie du trijumeau semble habituelle au cours des neurolym- phomatoses proximales (racines, plexus, nerfs crâniens). Il s’agit souvent de paresthésies de la lèvre inférieure et du menton sans névralgie comme chez notre patient (New- mann, 1992). Elle est souvent associée à une atteinte des nerfs oculomoteurs et facial (Trelles et al., 1976 ; Sato et al., 1994 ; Takao et al., 1999 ; Amo et al., 2000). Le pro- nostic des cas de MNM révélant un LMNH semble être variable puisque 3 malades se sont nettement améliorés et 2 sont restés stationnaires. Par contre 3 malades sont décé- dés.

Peu de cas de MNU ayant révélé un LMNH ont été rap- portés (Puhorit et al., 1986 ; Pillay et al., 1988 ; Vital et al., 1989 ; Eusebi et al., 1990 ; Rogers et al., 1993 ; Kanamori et al., 1995 ; Roncaroli et al., 1997 ; Quinones-Hinojosa et al., 2000). Les observations sont résumées dans le tableau II. Parmi les 8 cas décrits, 6 étaient dus à un lym- phome primitif extranodal du nerf grand sciatique. Le plus souvent, il s’agissait d’un lymphome de type B (5 cas) dont le diagnostic n’a été posé que 6 à 24 mois (en moyenne 13 mois) après le début de la neuropathie. La majorité des patients étaient des hommes âgés de 34 à 72 ans (55,57 en moyenne ± 13,06 ans) n’ayant aucun signe clinique ou radiologique de lymphome systémique. La tumeur se pré- sentait comme un élargissement fusiforme du nerf sciatique ressemblant à l’imagerie (scanner ou IRM) à un schwan- nome. Elle était localisée à différents niveaux : à la mi- cuisse (cas n° 1 et n° 6) (Puhorit et al., 1986 ; Rogers et al., 1993), dans la région glutéale (cas n° 2) (Pillay et al., 1988), dans la région poplitée (cas n° 7) (Roncaroli et al., 1997), étendue de l’ischion jusqu’au tendon d’achille (cas n° 4) (Eusebi et al., 1990) et du petit trochanter du fémur jusqu’à 10 cm en dessous de la région poplitée (cas n° 8) (Quinones-Hinojosa et al., 2000). L’évolution de ce lym- phome primitif du nerf sciatique semble être fâcheuse mal- gré les différents traitements entrepris : chirurgie de la tumeur, chimiothérapie et/ou radiothérapie (Puhorit et al., 1986 ; Vital et al., 1989 ; Eusebi et al., 1990 ; Roncaroli et al., 1997 ; Quinones-Hinojosa et al., 2000). Seuls les cas de Pillay et al. (1988) et Kanamori et al. (1995) ont eu une amélioration clinique après traitement mais le recul était de

12 à 30 mois respectivement. Ce délai semble cependant trop court pour parler de rémission totale au vu des cas décrits par Purohit et al. (1986), Eusebi et al. (1990) et Roncaroli et al. (1997), décédés 3 ans après le début de la neuropathie suite à l’apparition d’un lymphome systémi- que. En plus de l’atteinte du nerf sciatique précédemment décrite, un cas de MNU du nerf musculo-cutané inférieur a été décrit par Vital et al. (1989), 2 ans avant le diagnostic du lymphome. Un mécanisme ischémique secondaire à une infiltration maligne des vasanervorum a été retenu par les auteurs. Par ailleurs, une MNU du nerf obturateur secondaire à une compression ou une infiltration par une tumeur pelvienne lymphomateuse de voisinage a été rapportée par Rogers et al. (1993).

Des PNP distales précédant le diagnostic d’un LMNH ont été décrites chez 13 patients (Tableau III). Les patients étaient âgés de 64,15 ± 16,05 ans. Le lymphome était de type B chez 8 patients et de type T dans 5 cas. La biopsie nerveuse réalisée chez 9 malades a révélé une neurolymphomatose chez 7 d’entre eux. Ce mécanisme a été retenu pour seul responsable de la neuropathie chez 5 malades (Ghérardi et al., 1986 ; Zuber et al., 1987 ; Atiq et al., 1992 ; Sonobe et al., 1998). Dans l’observation n° 3, les auteurs ont privilégié, vu l’importance des lésions de démyélinisation, le rôle de la sécrétion locale d’une IgM monoclonale par rapport à celui de la neurolymphomatose.

Thomas et al. (1990) ont retenu pour leur cas, un méca- nisme double du à la fois à la neurolymphomatose et à la sécrétion dans le sang d’une gammaglobuline IgM et IgD.

Cette action systémique via une immunoglobuline de type G a été privilégiée chez un patient (observation n° 9). Par ailleurs, un mécanisme paranéoplasique a été retenu chez 2 malades (observations n° 5 et n° 13). Quant aux 2 mala- des décrits par Gemignani et al. (1996) (observations n° 10 et n° 11), la présence d’une cryoglobulinémie a fait discuter une atteinte des vasa nervorum par celle-ci. Chez un patient (observation n° 7), la neuropathie était due à une infiltration nerveuse de type inflammatoire. Le pronostic de ces PNP semble être assez bon puisque parmi les 13 patients, 10 ont vu leur état neurologique s’améliorer ou rester stable.

Au vu des observations recensées de neuropathies distales révélant un LMNH, il apparaît qu’il s’agit le plus souvent de PNP axonales chroniques, parfois de MNM ou de MNU. Le délai diagnostique du LMNH ne semble pas influencer l’évolution clinique. La présence d’un LMNH de type B serait plus corrélée à un mauvais pronostic. Tous les mécanismes peuvent être rencontrés avec une prédomi- nance de l’infiltration nerveuse lymphomateuse ce qui sou- ligne l’importance de la biopsie nerveuse.

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