Étude des coudures utérines · BabordNum

FACULTÉ DE

MÉDECINE

ANNEE 1902-1903 N° 142

ÉTUDE

DES

OUDURES UTÉRINES

THESE POUR LE DOCTORAT E.V MEDE

présentée et soutenue publiquement le 24 Juillet 1903

Marie GOUINGT

Née à Villenave-d'Ornon (Gironde), le 14 mars 1875.

Examinateursde la Thèse

MM. LANELONGUE, professeur...

LEEOUM, professeur...

POUSSON, agrégé.

SABRAZÈS, agrégé.

Président,

.luges.

LeCandidat répondra aux questions qui lui seront faites sur les diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE Y. CADORET

17, ^RUE POQUELIN-MOLIÈRK, 17

1903

FACELTÉ

MÉDECIiXE

C0RIIE1HS

M. dk NABIAS... Doyen. | M. PITRES Doyen honoraire.

PROFESSEURS MM. MICE

DUPUY _,.... \ Professeurs honoraires.

MOUSSOUS MM.

p.. • x S PICOT.

Clinique interne <

Clinique externe. ^DEMONS.LANELONGUK.

Pathologieet thérapeu¬

tique générales V ERGEL Y.

Thérapeutique ^. ARNOZAN.

Médecineopératoire.. ^. MASSE.

Clinique d'accouchements... LEFOUIt.

Anatomiepathologique CO YNE.

Anatornie CANNIEU.

Anatomie générale et

histologie VI AU ET.

Physiologie JOEYET.

Hygiène ^.. LA YET.

Médecinelégale MORACHE.

Clinique gynécologique.

Clinique " médicale des maladies des enfants.

Chimiebiologique Physique pharmaceutique ^...

Pathologie exotique... .

AGRÉGÉS ^EN EXERCICE :

.section de médecine (Pathoïo.çjie interné et■Médecine,légaie) MM.

Physique biologique et

électricité médicale... BERGONIÉ.

Chimie BLAREZ.

Histoire naturelle GUILLAUD.

Pharmacie FIGUIER.

Matière médicale . tieNABIAS.

Médecineexpérimentale. FERRE.

Cliniqueophtalmologique BADAL.

Clinique tics maladies chirurgicales

PIÉCHAUD.

BOURSIER.

A.MOUSSOUS DENIGES.

SIGALAS.

LitDANTEC

MM. CASSAET.

SABRAZES.

HOBBS.

MM. MONGOUR.

CABAN NES.

Pathologi^leexterne

f.

SECTION I-E ClHItUltOIE ICT ACCOUCHEMENTS

MM.DENUCÉ.

BRAQUEHAYE CHAVANNAZ.

BÉGOUIN.

Aceoucliements MM.FI EUX.

ANDERODIAN

Anatomié.

section dus sciences anatomiques et physiologiques

• j MM. GENRES..- I Physiologie MM.PACHON.

CAVALIE. Histoire naturelle section des sciences physiques

Chimie M. BENEC1I. | Pharmacie

BEILLE.

M. DUPOUY,

COURS COMPLEMENTAIRES :

Cliniquedes,maladiescutanéesetsyphilitiques MM. DUBREUILH.

Cliniquedesmaladies des voies urinâmes POUSSON.

Maladiesdularynx, désoreilles etdune/. MOURE.

Maladies mentales RÉGIS.

Pathologie externe DENUCE.

Pathologieinterne RONI)OT.

Accouchements ANDERODIAS.

Physiologie PACHON.

Embryologie PRINCETEAU.

Ophtalmologie LAGRANGE.

Hydrologieetminéralogie CAIILES.

Le Secrétaire dela Faculté: LEMAIRE.

Pardélibérationdu 5 août1S19, la facultéaarrêtéqueles opinions émises danslesThèses

sont présentées doivent être considérées comme propres à leursauteurs, et qu'elle 11enten e

donner ni approbation ni improbation.

A mon Président de Thèse,

Monsieur le Docteur M. LANELONGUE

Professeur de Clinique chirurgicaleà la Faculté de Médecine, Chevalier de laLégion d'honneur,Officierdel'Instruction publique,

Membrecorrespondant de l'Académie de Médecine, Membre de l'Académie de Bordeaux.

A la fin de nos études, il est pour nous un devoir bien doux

c'est celui de remercier tous nos maîtres de la bienveillance et de lasympathie qu'ils nous ont toujours montrées. Ilsnous ont

rendu courtes les années passées au milieu d'eux.

Nous sommes très reconnaissante à M. le professeur Lane- longue de l'intérêt et du dévouement qu'il n'a cessé de nous

témoigner depuis trois ans. Nous sommes heureuse de pouvoir

l'en remercier publiquement ainsi que de l'honneur qu'il nous faitaujourd'hui en acceptant la présidence de notrethèse.

Merci à tous ceux qui se sont occupés de nous et nous ont porté quelque intérêt, nous leur en serons toujours reconnais¬

sante.

ÉTUDE

COUDURES UTÉRINES

CHAPITRE PREMIER

Anatomie pathologique

Nous appellerons coudure utérine l'état dans lequel le corps de l'utérus forme ^avec le col un angle. Elle existe chez les

enfants (Velpeau cite le cas d'une fillette de deuxans à l'autopsie

de laquelle il fut permis de constater une coudure), chez les vierges, chez les femmes mariées, chez lesfemmes ayant eu des

enfants. De là deux sortes de coudures: lescoudurescongénitales

etles coudures acquises.

Angle de coudure. — L'angle de coudure offre des dimensions

variables. 11 est obtus, droit, la matrice prend alors la forme

d'une cornue (Baudeloque, Cruveilher), aigu et dans les cas extrêmes l'utérus est exactement plié en deux.

Sommer distingue trois degrés suivant ^que l'angle est

obtus,

droitou aigu. D'après Wylie, l'angle formé par l'axe

cervical

avec celui du corps varie normalement entre 165° et

13o°, mais

— 14 —

lorsqu'il est habituellement au-dessous de 135° on peut leconsi¬

dérer commeanormal.

Siège de la coudure. ^—En ce qui concerne le siège de lacou-

dure, nous avons à considérer trois variétés :

1° La coudure porte sur le^corps. Lesflexions qui^se fontdans

la région du corps sont assez rares et résulteraient, d'après Schultze, d'une rétraction partielle de la paroi utérine.

D'après Gaillard-Thomas, la flexion du corps se produit quel¬

quefois si haut qu'elle est méconnue par celui qui s'attend à la

trouver invariablement à l'orifice interne.

2° La coudure porte sur le col. Le col étant fléchi vers le

milieu de sa hauteur (Cusco), la tendance de l'utérus est de se coucherparallèlement à la direction du vagin. Cette flexion du

col décrite _par Emmet comme la plus fréquente et siégeantà la

hauteur de la voûte vaginale n'est pas admise parSchultze.

3° La coudure siège à l'union du col et du corps. Telest le siège typique pour Schultze, qui, sur plusieurs milliers de fem¬

mes atteintes de coudures, a toujours trouvé la flexion à moins

de 4 centimètres de l'orifice; sur l'utérus infantile ou sur l'uté¬

rus atrophié par l'âge un peu plus bas, quand il y a allonge¬

ment du col plus haut. Virchow place la coudureexactement

au niveau de l'orifice interne ^{en un} point compris entre le cul-

de-sac péritonéal vésico-utérin et le cul-de-sac vaginal.

Classification des coudures. ^— La première description^nous

a été donnée par Ameline, qui rapporte l'observation d'un uté¬

rus coudé par sa face antérieure, de manière à imiter la forme

d'une _cornue, par Mme Boivin, qui constata cette dispositionsur

le cadavre d'une jeune fille de 18 ans morte d'épilepsie.

On

pathologique

des coudures utérines. Leurs formes surtout ont été l'objetd'ob¬

servations attentives, observations qui ont amené

Gaillard-1 bo¬

rnas à faire sur elles une classification. Gaillard-Thomas, se basant sur l'examen, distingue :

1° Coudures du corps;

2° Coudures du col_;

3° Coudures du corps et du col.

— 15 —-

1°Dans les coudures du _corps, l'axe du col est normal, mais

le corps est incliné soit en avant,

antéflexion, soit

arrière,

rétroflexion, soit sur les côtes, latéro-flexion.

2°Dans les coudures du col, lecorps est normalement dirigé,

maisle col pointe dans l'axe du vagin;

3°Dans les coudures du col et du _corps, le col est situé dans

l'axedu vagin et lecorps est presque parallèle à lui. « L'utérus,

dit Féré, présente deux incurvations : l'une ^aux dépens du col,

l'autreauxdépens du corps, de sorte qu'il ^a la forme d'un fer

àcheval ».

Effets cles coudures. ^— Les effets de la coudure portent :

l°surlesdimensions, la consistance de l'utérus; 2° sur lecanal

cervico-utérin_; 3° sur les organes environnants.

dimensions de l'utérus. — L'utérus fléchi peut prendre des

dimensions considérables.

Gaillard-Thomas explique cet accroissement de volume ^par

l'influence qu'exerce 1a. coudure sur les vaisseaux

sanguins.

Ceux-cise recourbent tous, mais les artères à parois résistantes

demeurentperméables tandisqueles veiness'oblitèrent.

L'organe

secongestionne donc de plus en plus, puisque les artères

lui

apportent toujours du sang que les veines sont

incapables de

L'une des parois peut être encore atrophiée et cela se

traduit

àl'examen _par l'atrophie très marquée de la lèvre correspon¬

dante.

Mentionnons^encore l'état infantile ducol, quiest « long,

coni¬

que et même tapiroïde ^». D'après Doléris cet

allongement

donne au col uneforme conique« parprédominance

de l'hyper-

plasie sur la lèvre qui est la plus volumineuse et

la plus direc¬

tement influencée _parla flexion.

Consistance de l'utérus. ^— La consistance de l'utérus est très variable suivant la manière dont s'est produite la

coudure et

suivant les altérations survenues dans sa structure.

1°

Lorsque

sensiblement

invariable,

il faut déployer

certaindeg-ré

Valleix et Schrœ-

— 16 —

der, l'utérus estengorgé et plein. Pour Schultze, aucontraire,la coudure congénitale serait caractérisée _par l'absence de rigi¬

dité. On peut concilier ces deux opinions ^{en montrant} qu'une

coudure congénitale peut perdre sa mobilité à la suite d'une métrite intercurrente.

2° L'organe est ou bien ramolli enentier, atrophique, oubien

le corps hypertrophié et enflammé est devenu très mobileà

causedu ramollissement de la paroi au niveau de la coudure.

L'utérus est plié^endeux et, sion leredresse, le_corpsretombe immédiatement sur le col. La portion de l'utérus située au- dessus de la coudure semblese mouvoirsur la portioninférieure

comme un battant de cloche. L'utérusest tellement alourdietil y a une telle absence de tonicité au point de la coudurequ'il

bascule au moindre mouvement effectué par la malade. Dans le

décubitusdorsal, on constateune rétro-coudure,dans la position génu-pectorale une anté-coudure. Dans ces conditions, l'angle

de flexion n'est pas invariablement fixé, mais la mobilité n'en

rend pas moins la coudure permanente, quelquesoit le sensde

la flexion.

3° Au point de coudure il existe une certaine rigidité, ensorte qu'il est difficile de faire disparaître l'angle de coudure. Une paramétrite peut coexister avec la coudure et amener parsclé¬

rose utérine une rigidité extrême.

Emmet explique cette rigidité par un processus analogue à

celui qui se produit dans le mal de Pott. Elle résulterait d'une dégénérescence graisseuse suivie d'une résorption destissus au point de flexion etle degré d'incurvation serait en raisondirecte

de la perte de substance.

Perméabilité du canal. —• Quel _que soit le degré de

coudure,

elle occasionneun rétrécissementplusou moins marquédu

canal

utérin.

Graily Hewitt a observé parfois une sorte de dilatation

de la

cavité au-dessus de l'angle de flexion, ^ce qui explique

les

mulations considérables des produits de sécrétion notées pat'

Gusco.

On peut trouver, surtout dans les cas de coudures congéni¬

tales, une sténose de l'orifice externe.

- 17 —

Lorsque les parois utérines ont conservéleur épaisseuretleur

tonicité normales, la lumière du canal _{pourra ne pas} être ^com¬

plètementoblitérée; mais si les parois sont mollesou rétractées, elles appuient l'une sur l'autre et aplatissent complètement la

lumière du canal. Il arrive ce qui se produit quandon comprime

untube en caoutchouc entre le pouce et l'index.

Cela ^nous explique comment une force expulsive, telle que la

contractionutérine, pourra vaincre l'obstacle, ouvrir le canal au

point comprimé et assurer le libre écoulement des liquides. Ceci explique égalementcommentplusle degréde coudure estgrand, plus la contraction utérine ^a besoin d'être énergique pour le

vaincre.

Lésions concomitantes. ^— En même temps que la coudure, il

n'est pasrare de rencontrer des lésions en d'autres points de la sphère génitale.

Dans la coudurecongénitale, on anoté de l'étroitesse duvagin,

dupérinée. Fischelet Penroseontégalement signaléla présence

d'érosions congénitales du col.

La coudure en général représentepour Doléris « la charnière pathologique de l'utérusmaintenu vicieusement ». On _y trouve

des processus cicatriciels et des _processus atrophiques. Doléris ajoute ^{: «} Au-dessus de l'éperon qui siège à l'angle de flexion,

1endométrium _{du corps} utérin estle siège d'unehyperplasiequi

va jusqu'à la végétation véritable. Dans certains cas, ayant suc¬

cédéàune endométriteaiguë, lavégétation portetous lescarac¬

tères desprocessusinflammatoiresfrancs c'est-à-dire_que le tissu

de 1endométrium est transformé en un tissu de granulations

identique

est rien _et on trouve les éléments de la muqueuse simplement

hyperplusiés

nont pas détruit la texturegénérale de l'endométrium ^».

La circulation ne s'effectuantplus convenablement, la marche irrégulière des menstrues peut amener des troubles pathologi¬

quesdu côté des annexes : salpingites, ovarites, ovaires kysti¬

quesdouloureux ou prohibés.

Lne inflammation péritonéale ou sous-péritonéale peut se

produire par propagation de

la

cervicale

chyme cervical, et aussi au tissu

conjonctif

flammation amène l'adhérence des ovaires, des oviductes du cul-de-sac de Douglas. Les replis de ce dernierse raccourcis¬

sent et contribuent à la fixationde la matriceau niveau de l'an¬

gle de coudure.

CHAPITRE II

Etiologie.

Pour que l'utérus se coude, se plie sur lui-même il faut deux

conditions : une force venant d'en haut, une résistance siégeant

en bas. Or la force provient du poids de tous les viscères et de

l'action musculaire, la résistance réside dans le plancher du

bassin. L'utérus est donc soumis chaque instant à des com¬

pressions qui ont pour elfet d'appuyer le col sur le plancher pelvien en même temps que le fond supporte le poids des vis¬

cères abdominaux et tout l'effort des contractions musculaires

qui se renouvellent à l'occasion soit de latoux, soit de la défé¬

cation, soit de l'action de lever les bras, de soulever un fardeau, etc., etc.Mais sousquelles influences^ces deux conditions devien¬

nent-elles pathologiques ? Si nous voulons faire une distinction systématique descauses des coudures utérines, nous les divise¬

ronsen causes générales et causes locales.

Causesgénérales. ^— a. Parmi lescauses prédisposantes, nous

signalerons tout d'abord le lymphatisme et l'anémie auxquels

sont liés l'atonie des parois de l'utérus et un certain degré de

ramollissement. Une anémie qui existe depuis l'enfance ^ou

toute autreinsuffisance de la nutritiongénérale occasionnerades symptômesgravesetse manifestera plus particulièrement quand

le

développement

énergique

b. Les professions qui obligent les femmes à se tenir

debout,

à frotter, à faire des exercices violents, une nourriture insuffi¬

santeentraînent une perte de la santé générale et par

suite

— 20 —

l'influence du corset qui refoule les intestins en bas sur le_corps de l'utérus.

c. La constipation habituelle peut avoir pour résultat le relâ¬

chement des moyens de fixation de l'utérus aussi bien _que des

processusinflammatoires chroniques dans les duplicaturespéri-

tonéales qui partent de l'utérus. Mais sans aller aussi loin, la réplétion habituelle du rectum peut exercer une pression qui

s'exerce directementsur le col le repoussant en avant et produi¬

santune flexionà l'union du corps et du col. La tension excessive

et continue que le rectum exerce sur les plis de Douglas peut

diminuer ou même anéantir leur élasticité et leur contractilité.

L'utérus ne sera donc plus retenu de ce côté-là et aura une tendance à se porter en rétroflexion.

d. Il est non moins vraisemblable que l'habitude de retenir

l'urine favorise à un haut degré la production de la coudure

par rétroflexion. On sait que par l'habitude et l'exercice, la

vessie arrive à contenir une grande masse d'urine avant _que le

besoin d'uriner se fasse sentir. Quand la vessie a été trop remplie, ^on peut constater qu'après l'évacuation du liquide la

matrice ne reprend sa situation en antéversion _quelentement et incomplètement.

Causes locales. — En dehors des tumeurs de l'utérus, laprin¬

cipale cause des coudures utérines est la différence de nutrition

dans l'une des parois. Rokitansky regarde l'atrophie comme

cause de la flexion tandis queVirchow prétend quecetteatrophie

est le résultat de la flexion. Bref, il est aussi naturel qu'un

raccourcissement primitif de la paroi utérine doive conduire à

une flexion qu'est naturelle l'atrophie du tissu utérin par suite

de la pression dans l'angle de flexion.

Il faut citer aussi la métrite, qui donne à. l'organe soit de

la

ment, ou enfin qui peut se circonscrire dans ^une portion

de

paroi de

l'autre. 11 en résulte soit un rétrécissement, soit une induration

cicatricielle et rétractile.

Le peu de longueur du vagin et le trop de longueur

de la

— 21 ^—

portion vaginale du col comme reste d'un état infantile sont

également à prendre en considération. Abeille décrit « une

élongation hypertrophique du col qui peut ne porter _que surla

moitié de l'organe en largeur, comme elle peut n'atteindre qu'une moitié ou moins en longueur », et il ajoute : « Quand la moitié antérieure ou postérieure du col est hypertrophiée, l'au¬

tre moitié restant saine, celle-ci attire à elle la partie hypertro¬

phiée qui s'incurve à force de tractions répétées sur elle. Si les parties correspondantes duglobe et ducol conserventtoute leur

contractilité, elles exercent une action centripète plus ^ou moins

continue qui finit par amener une inflexion telle _que la partie

saine du col vient s'appliquer sur la partie saine du globe et

tout l'organe ainsi infléchi prend l'aspect d'un colimaçon ^».

Doléris, Schrœder estiment _que le processus inflammatoire débute souvent par un catarrhe cervical chronique. Doléris

insiste sur l'allongement atrophique de l'isthme utérin « qui est

lacharnière de l'organe et le pivot de la flexion normale ». La faiblesse de l'isthme qui en résulte occasionne une coudure, le

corps de l'utérus fléchissant sous la pression abdominale.

Toutes les tumeurs du petit bassin refoulant mécaniquement

l'utérusle déformentetpeuvent déterminer sonatrophie. Quand

les ovaires sont grossis, ils s'appliquent contre la paroi posté¬

rieure et plus ils grossissent, plus ils poussent la matrice en avant. S'il _{y a} des adhérences dans l'espace de Douglas, l'uté¬

rus sera pressé vers la paroi pelvienne antérieure. Si le pédi¬

cule est court, l'utérus ^sera tiré en haut_; s'il est de moyenne

longueur,^{l'utérusnesubit}qu'une déviation latéralepeuintense; siquelque _{portion de} la tumeur fait saillie dans le petitbassin,

1utérus peut prendre des positions diverses.

La plupart du temps, la principale cause efficiente de lacou- dure doit être recherchée dans un processus inflammatoire.

loutes les inflammations pelviennes ont été invoquées pour

expliquer la fixation de l'utérus dans ^sa position anormale. Ces inflammations donnent naissance à des brides cicatricielles qui

exercentune traction sur l'utérus.

Ces inflammations ont souventpour point de départ uneendo-

Couingt 2

métrite due à l'infection au moment de l'accouchementou de l'avortement, à l'infection gonococcienne ou à une poussée de lymphangite née

d'une inflammation quelconque de l'appareil

génital.

Les brides cicatricielles ainsi obtenues alfectent des sièges

très variables.

Pozzi croit devoir rattacher le plus souvent l'anté-coudure à

une salpingite. « Les

adhérences qui

résultent, dit-il, et qui

fixent le col fortement en arrière, font basculer le corps en avant etenamènent la flexion auniveau de l'isthme

affaibli

hypertrophié

sclé¬

rosé par une

inflammation ancienne reste rigide

Mais ce sont les modifications des ligaments utéro-sacrés

qui

jouent le principal rôle pour

Schultze, Martin, Schrœder. ha

rétractioninflammatoire deces ligaments attire le col en

haut et

enarrière alors que le fond de l'utérus est

maintenu

le liga¬

mentlarge et la paroi vaginale.

Si alors l'isthme utérin

perdu

sa tonicité musculaire, le corps se fléchit fortement en

avant et

ne se relève plus, la vessie trouvant

au-devant de l'utérus toute

lu place qu'il lui faut pour se

développer.

Fristch admet_quel'affection est

fréquemment due

cissement des plisde Douglas

produit

de la péri métrite, |>ar

une inflammation du péritoine ou encore à une

rétraction d'ori¬

gine congénitale.

Bandl croit _que la

rétraction des ligaments utéro-sacrés est le

résultat d'une inflammation de la muqueuse du

col qui s'étend

surtout en arrière et^sur lescôtés etgagne le

péritoine et l'espace

de Douglas.

D'après Doléris, la

paramétrilo serait à considérer

à titre de

cause mécanique », mais

elle serait

très contestable « ii

titre de lésion intrinsèque de l'utérus

fléchi

lit puis, dit-il, je

pense qu'on a

abusé étonnamment des paramélritcs, du mot

aussi bien _que de la chose.

Pour

compte, j'accepte que I»

paramétrite estle processus

inflammatoire siégeant dans le tissu

cellulairequienvironne

l'isthme utérin

seulement,ce processus

est toujours limité, à allure lente,

subuiguè, ù la façon des lyai-

phangites

chroniques

intéresse

même par contiguïté. Ces lésions exsudatives plutôtque suppu- ratives aboutissent à des infiltrationsplastiques périvasculaires.

Que si la lésion est franchement aiguë, le péritoine et les

annexes se prennent toujours; d'ordinaire, on ne peut démêler

laprédominance de la périmétrite sur la paramétrée etrécipro¬

quement ».

En résumé, des causes prédisposantes ou plus souvent acqui¬

ses affaiblissent la musculature de l'utérus au pointque l'organe

lui-même peut s'infléchir parfois brusquement, mais le plus

souventgraduellement, par la seule action de la pression abdo¬

minale.

Une fois la coudure constituée, comment va-t-elle devenir permanente?

C'est ici qu'intervient un nouveau facteur : la congestion pas¬

sive de l'utérus, point de départ d'une foule de complications

utérineset annexielles.

ba coudure du col entraîne le retour du sang par les veines

utérines etil s'établit une congestion passive du corps; celui-ci,

rendu plus lourd, penche, la circulation en retour des trompes

et desovaires est empêchée, et fréquemment des engorgements

etdes prolapsus compliquent la scène.

« En admettant, dit Mosely, que la disposition des vaisseaux sanguins de l'utérus fôt propre h supprimer la

congestion

obstacle

tion ne disparaît pas ».

C'est _que la coudure de l'axe utérin n'est pas l'unique cause de lacongestion passive.

l'ans les conditions normales, les artères de l'utérus conser¬

vent leur calibre, grAce ii leurs libres musculaires propres tou¬

jours en état de contraction tonique et aussi grâce â

la

tion permanente du muscle utérin formé surtoutde fibres lisses

entremêlées de fibres élastiques qui leur forment une

gaine

complète. Ces comblions n'existent plus, par le

seul fait

la

coudure a pu prendre naissance â la

suite de la perte de toni-

— 24 —

cité de la musculature utérine; il s'ensuit que les vaisseaux ^se relâchent, la quantité de sang contenu dans l'utérus augmente, la congestion passive s'accentue et agit ^sur la coudure.

En second lieu, la constipation, qui obstrue la circulation porte, ne tend qu'à augmenter la congestion générale.

Les veines utérines se jettent, ^on le sait, dans les veines ilia¬

ques primitives; or l'iliaque doit passer, pour sortir de l'exca¬

vation,entre le détroit pelvien et legrosintestin, justeà l'endroit

où finit l'anse sigmoïde et où commence le rectum. Or, si celui-

ci est plein, le courant sanguin s'arrête ^comme s'il y avaitune

ligature, le sang remonte dans toutes les branches de l'iliaque,

et l'utérus se congestionne. Cette congestion amène un relâche¬

ment musculaire, car les fibres musculaires, nourries par un sang qui stagné, sont mal nourries, et l'utérus se fléchit encore.

Le parenchyme utérin ne tarde pas à se congestionner et

donne naissance à des processus inflammatoires utérins et péri-

utérins dont le résultat est, en dernier lieu, la fixation de l'uté¬

rus dans ^sa position pathologique.

CHAPITRE III

Symptomatologie.

Croire qu'il est facile de décrire ^une symptomatologie précise

descoudures utérines serait se faire une grande illusion. Beau¬

coup defemmes atteintes de coudures n'accusent aucun phéno¬

mène morbide_; d'autres, au contraire, _{pour une} coudure très légère,accusent de violentesdouleurs abdominalesetpelviennes,

se condamnent à un repos et à une immobilité dont elles ne

veulent sortir. Ici, il s'agit de ces névropathes à prétexte abdo¬

minal chez lesquelles tout est matière à des douleurs exagérées.

Quoiqu'il en soit, les accidents _que font naître les couduressont de trois ordres. Ils tiennent : 1° au rétrécissement de l'orifice

interne; 2° à la gêne mécanique que l'utérus dévié entraine

autour de lui dans le bassin; 3° ^aux tiraillements et à l'allonge¬

mentdes paquets vasculaires et nerveuxqui viennent du plexus rénal, tiraillements dus au renversement de la matrice.

A. L'utérus étant coudé, son canal perd ses dimensions; à l'endroit de la coudure il _{y a une} sorte d'aplatissement de la

lumière du canal, donc ^obstacle _pour le passage de tous les liquides, de là dysménorrhée et stérilité.

Les troubles de la menstruation sont les premiers ^en date et

ceux quiattirent le plus l'attention.

Les règles ^se sont établies à l'âge habituel avec une abon¬

dance et une durée normales, mais elles ont toujours été dou¬

loureuses. La douleur, semblable à des _crampes, s'irradie ^vers

l'hypogastre,

souvent de vomissements, ^ou tout au moins de nausées. Elle

commence avant l'apparition du flux menstruel et diminue lors¬

que l'écoulement est établi.

- 26 -

« Il saute aux yeux, dit Velpeau, de quiconque y a un instant

réfléchi, _que le canal d'une

matrice coudée doit

dimensions à l'endroit où. l'inflexion s'effectue _presque toujours

vis-à-vis de l'orifice interne. On devine sur le champ qu'il y

aura là un obstacle _pour le passage du fluide menstruel oude

toute autre matière à expulser de la cavité de la matrice. Aussi

voit-on nombre de femmes se plaindre de douleurs, decoliques, parfois fort vives

dans la région utérine

dans l'hypogastre

aux approches des règles et même

pendant toute la période

menstruelle. Que depetits caillots se présententalorsau passage, et il _y aura des souffrances qui cessent

dès

le

étran¬

ger est expulsé ».

Gaillard-Thomas, Muller, expliquent aussi la

dysménorrhée ^par la difficulté ^avec

laquelle le

menstruel

s'écoule de l'utérus par suite de la

flexion de l'organe et

Swift insiste sur la diminution de calibre du canal, facile à

constater par le passage d'une

bougie, obstacle qui doit être

forcé pour que le sang puisse

s'écouler.

Bref, la douleur est intermittente et précède

toujours les

règles; chaque période

menstruelle ressemble

travail de

l'accouchement : le _{sang se} collecte dans la cavité

utérine où il

est retenu par l'obstruction; la

douleur

quand le flux est

établi parce que le canal a été

dilaté. La dysménorrhée s'ob¬

serve, il est vrai, en dehors d'une coudure utérine et

Hermann

déclare même que la dysménorrhée

serait cliniquement

coudé

lorsqu'il

l'est ^pas et

que quand ces deux

phénomènes coexistent il n'y aurait point

relation de cause à effet, mais simple coïncidence.

Lombé Atthil soutient _que la coudure est la cause

primor¬

diale de la dysménorrhée, celle-ci étant

liée

l'existence d'une

endométrite chronique survenue à l'occasion

de la coudure.

Griffth explique de même qu'il peut y

avoir aplatissement des

parois utérines

produisant

obstruction virtuelle.

Schultze pense quela

dysménorrhée n'est point due à l'obsta¬

cle créé par la coudure à l'écoulement

sanguin mais à la métnte

qui est la

complication habituelle de la flexion utérine.

Howitz invoque encore l'influence

des phlegmasies péri-uten-

néset Munde croit _que la douleur est le plus souvent due à un catarrhe des trompes.

Schrœder considère l'inflammation utérine comme la source

principale des

contractions douloureuses

La dysménorrhée,

dit-il, commence lorsqu'à l'époque de la puberté la première

menstruation parait. Le sang épanché dans la cavité utérine éprouve de la

difficulté

s'écouler,

de la flexion qui

existe au niveau de l'orifice interne; il faut des contractions répétées pour chasserle

liquide

le rétrécissement. Ces

contractions se traduisent _par des crampes douloureuses, coli¬

ques utérines qui réapparaissent à chacune des

menstruations

suivantes. L'irritation sans cesse renouvelée amène alors, à la longue, un état d'inflammation chronique de l'utérus, l'organe

segonfle, est constamment hvperhémié et sensible, les contrac¬

tions qui ^se produisent dans les tissus enflammés provoquent des

douleurs plus intenses et plus longues. Finalement, la femme

setrouve réduite à cet état déplorable dans lequel les douleurs prolongées et souvent d'une intensité inouïe ne se suspendent plus que pendant des intervalles de quinze jours et moins

encore. La moitié de la vie et même davantage se passe dans

les souffrances ».

« La dysménorrhée, dit Laroyenne, s'accompagne de

l'expul¬

sion de petits caillots et de membranes caractérisant une

des

formes de l'endométrite membraneuse ^». Cette endométrite

serait caractérisée,d'après Doléris,^pardes

granulations

même

des végétations « qui ont leur point de départ dans

la hernie

du bourrelet _muqueux congestionné à travers

l'orifice interne,

toujours très irritable dans les cas de cet ordre ».

L'endométrite est alors accompagnée de tout' son

cortège

habituel : irrégularité ^et retards de la

menstruation, aménor¬

rhée, leucorrhée, ménorrhagies, métrorrhagie.

En dehors de la dysménorrhée, 011 observe, dans

l'intervalle

des règles, des douleurs plus vagues, plus

sourdes dans le bas-

ventre, réveillées par le moindre mouvement.

Les coudures utérines entraînent encore la stérilité, due pour les uns (Muller, Laroyenne) à la difficulté

de pénétration des

— 28 —

spermatozoïdes, pourlesautreselleserait le résultat dela métrite

qui accompagne si souvent la coudure.

Wim Villiams considère que parmi toutes les couduresl'anté- coudure est la principale cause de la stérilité. Dans les autres,

on pourrait voir survenir la grossesse, mais l'auteur ne se rap¬

pelle pas avoir observé un seul cas d'antéflexion aiguë permet¬

tant la conception.

En dehors des causes utérines, la stérilité pourraêtre due ^aux

lésions annexielles qu'entraîne la coudure ; atrophie des ovaires,

adhérences ou obstruction des trompes par paramétrée.

Holz prétend qu'il suffit defaire disparaître ces lésions pour voir la conception apparaître tandis que Harrisson déclare que si la périmétrite ^ne laisse pas de lésions permanentes, lacon¬

ception peut s'ensuivre alors ^même cpue la persistance d'un tissu

cicatriciel rendrait la coudure permanente.

Ces deux opinions sont sans doute trop exclusives. Les cou-

dures, sans entraînerabsolument la stérilité, la favorisent soiten mettant obstacle à la pénétration des spermatozoïdes, soit par les inflammations utérines et péri-utérines qu'elles entraînent.

B. Quand l'utérus, par un mouvement de bascule, se meten

rapport avec les plans du bassin, les fonctions des organes con¬

tenusdansce dernierse trouventmodifiées. Lerectum, la vessie,

tout le système nerveux, les vaisseaux et les lymphatiques sont

troublés. De là des douleurs lombaires, unesensation de pesan¬

teur à la vulve, à l'anus surtout lorsque la femme estdebout.

Ces douleurs vont s'irradiant dans tout le bassin, les aines, les cuisses, s'accroissent pendant la défécation. Elles sont dues à

l'ébranlement transmisà l'utérus parl'augmentation de la pres¬

sion abdominale pendant l'effort qui est d'autant plus grand^que

la constipation est plus opiniâtre.

Il peut exister, en même temps que de la constipation, des

troubles de compressionde la vessie, se traduisant pardes

mic¬

tions plus fréquentes et douloureuses, du ténesme vésical. Ona

remarqué quelquefois de la rétentiond'urine due à la compres¬

sion du col de l'utérus sur le col vésical.

C. Les liens qui unissent l'utérus au plexus du grand sympa-

— 29 -

thique étant

tiraillés

réactions du côté des différents appareils.

Ducôté del'appareil digestif,on verrades digestions pénibles,

douloureuses, de ladyspepsie, de la dilatationstomacale se tra¬

duisant par de la flatulence, des nausées, des vomissements.

De même tout le système nerveux réagira, de là des vertiges,

des céphalées, des névralgies faciales, intercostales, iléo-lom- baires, sacrées ou coccygiennes.

A ces troubles d'ordre nerveux se rattachent des troubles d'ordre psychique. Les malades sont tristes, irritables, présen¬

tent de l'inaptitude au travail, du nervosisme, des bizarreries

de caractère et même tous les symptômes de l'hystérie.

Sous l'influence de ces troubles nerveux, l'extérieur de la malade finit par présenter un aspect particulier décrit ^sous le

nom de faciès utérin. « Le corps, d'après Muller, est incliné en avant, la tête fléchie, les traits sont tirés et empreints d'une expression de souffrance d'autant plus apparente que la malade

estplus maigre; les chairs sontmolles, flasques, les^yeux cernés

etenfoncés, le regard languissant, la physionomie sans expres¬

sion, excepté au moment paroxystique des diverses névralgies lombaires, inguinales, intercostales et même faciales. Les mu¬

queuses sontdécolorées, la pâleur terreuse de la face diffère

de

la teinte verte de la chlorose et de la teinte jaune paille du

cancer ».

L'anémie s'observe fréquemment et elle s'accompagne

de

vais¬

seaux.

Larespiration peutdevenir dyspnéique. Les malades se

plai¬

gnentd'une oppression continuelle qui augmente au

moindre

effort. On peut également voir apparaître une toux

d'origine

réflexe : toux utérine, elle apparaît ^sous forme d'accès au mo¬

mentde l'exercice de laparole, d'une émotion morale ou à

1

casion de l'impression du froid.

CHAPITRE IV

Évolution, complication, pronostic.

Quelle est révolution des troublesmorbides des coudures?

La dysménorrhée, symptôme capital, apparaît chez la jeune

fille au moment dela puberté et peut ne pas augmenter dans la

suite. Cette forme bénigne s'observe si la malade ^{ne se} marie

pas et évite toutes les causesaggravantes.

Dans d'autres _cas, elle augmente à chaque période mens¬

truelle et, dans ce cas, le mariage devient intolérable. Les dou¬

leurs, quin'apparaissaientqu'aumomentdes menstrues,

devien¬

nent continuelles et présentent tous les signes

d'inflammation

utérine ou annexielle. Les symptômes généraux deviennent

tels

quela malade est une invalide avérée.

Les coudures se compliquent, ^comme nous l'avons vu

précé¬

demment, de leucorrhée,d'aménorrhée,de

métrorrhagiesrebel¬

les.

Parmi les complications annexielles, les plus

importantes

sont : les lésions ovariennes et principalement le prolapsus

des

ovaires.

L'atrésie du col utérin peut déterminer des accidents

mortels.

Dans les coudures, il faut se rappeler que la cavité

du

deux

sées en sablier dont l'étranglement estconstitué par la

coudure.

La cavité cervicale, par suite del'atrésie del'orifice

externe,de¬

vient une cavité close qui s'enflammera très facilement

et

fectera par suite du mauvais drainage des

liquides sécrétés.

L'infection pourra gagner de proche en proche tous

les orga-