De l'épithélioma du pénis et son ablation (nouvelle méthode d'amputation) · BabordNum

FACULTÉ

DE

MÉDECINE

ET DE PHARMACIE DE

BORDEAUX

ANNEE 1897-1898 _{Mo «9}

DE

L'ÉPITILIOl

0

DU PÉNIS

Et de

son

Ablation

(NOUVELLE MÉTHODE D'AMPUTATION)

THESE _{POUR LE} DOCTORAT EN MÉDECINE

présentée et soutenue publiquement le 28 Janvier 1898

François-Louis-André

DAMOND

Né à Saint-Sulpice-d'Excideuil (Dordogne), le 27 septembre 1873.

Élève du Service de Santé de la Marine

Examinateurs de la Thèse

MM. DEMONS BADAL POUSSON VILLAR

professeur Président.

professeur....j agrégé j

Juges.

agrégé '

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront faites sur les diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE DU MIDI — PAUL CASSIGNOL

91 — RUE PORTE-DUEAUX — 91

189M

Faculté de Médecine et de Pliarniticic de Bordeaux

M. DE NABIAS,doyen —

M. PITRES, doyen honoraire.

l»ItOFB4SSK(JK8

MM. M1GE...

AZAM..

DUPUY.

Cliniqueinterne

MM.

\ PICOT.

/ PITRES.

. . \

DEMONS.

Clinique externe

j LANElX)N5UE

Pathologie interne...

N.

Pathologie et

théra¬

peutique

générales. VERGEEY.

Thérapeutique

ARNOZAN.

Médecine opératoire.

MASSE.

Clinique

d'accouche¬

ments

MOUSSOUS.

Analomie pathologi¬

que

COYNE.

Analomie

BOUCHARD.

Analomie générale et

histologie

VIAULT.

ACillÉC2É& IR\

Professeurs ho110 raives.

MM.

Physiologie

JOLYET.

Hygiène ....

LAYET.

Médecinelégale

MORACHE.

Physique

BERGON1É.

Chimie

BLAREZ.

Histoire naturelle ...

GUILLAUD.

Pharmacie

FIGUIER.

Matièremédicale^.... du

NABIAS.

Médecine expérimen¬

tale FERRIE

Clinique

ophtalmolo¬

gique

BADAE.

Cliniquedes

maladies

chirurgicales des en¬

fants.".

P1ÉCIIAUI).

Clinique gynécologique

BOURSIER.

laxifiltcicis :

skc.t10n demédecine

(Patholo(jie interne et Médecine létjnle.)

MM. MESNARD.

| MM. SABRAZÈS.

CASSAET. |

Ee DANTEC.

AUGHu. '

section de cihuuugie et

accouchements

Accouchements..^.•

\MM. RIVIERE.

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Analomie

(MM. VILEAR.

Pathologie

externe] BINAUD.

( BRAQUEHAYE

sectiondessciences anatomiql'es

et 1*hysiol.og iqults

JMM.

PRINCETEAU | Physiologie MM. PACHON

*"'( CANNIEU.

j Histoire naturelle BEIEEE.

sectiondessciencesphysiques

Physique

MM. SIGAEAS. | Pharmacie M. MARTHE.

Chimie et Toxicologie

DENIGÈS. |

c© jl:si* € o ma®a,

is sa a<: n t a b ïs k s :

Clinique interne

des enfants MM. MOUSSO'US.

Clinique des

maladies cutanées et syphilitiques

Clinique des

maladies des voies urinaires

Maladies dularynx,

des oreilles et du nez

Maladiesmentales Pathologie externe Accouchements Chimie

DUBREU1EH.

POUSSON.

MOURE.

RÉGIS.

DENUCÉ.

RIVIÈRE.

DENIGES

LeSecrétaire dela

Faculté: LEMAIRE.

Pardélibération du

5.août 1879, la Faculté a arrêté que les opinions émises dans les

Thèsesquilui sont

présentées doivent être considérées comme propres à leurs auteurs, et

qu'elle n'entendleur

donner ni approbation ni improbation.

A MON PÈRE ET A MA MÈRE

Je vousremercie de toutcequevous avez fait pourmoi.

A MON FRÈRE LE DOCTEUR

RENÉ

DAMOND

MÉDECIN _{AIDE-MAJOR DE} lrc CLASSE

A MON COUSIN LE DOCTEUR DEZON

A MA TANTE DEZON

A mes Camarades d'Ecole etenparticulier à ceux

qui

me

donnèrent

lespreuves d'une

inaltérable amitié.

A MES MAITRES

A LA MÉMOIRE DE M. LE DOCTEUR BERCHON

ANCIEN MÉDECIN PRINCIPALDE LA MARINE ANCIEN DIRECTEUR DU SERVICE SANITAIRE DE LA GIRONDE

CHEVALIERDE LA LÉGION D'HONNEUR

ANCIEN PRÉSIDENT DE L'ACADÉMIE DES SCIENCES,BELLES LETTRES ET ARTS DE BORDEAUX

A MADAME VEUVE BERCHON

A MONSIEUR LE DOCTEUR POUSSON

PROFESSEUR AGRÉGÉ A LA FACULTÉ DE MÉDECINE

CHIRURGIEN DES HOPITAUX.

OFFICIER D'ACADÉMIE

A mon Président de Thèse

MONSIEUR LE DOCTEUR DEMONS

PROFESSEUR DE CLINIQUE CHIRURGICALE A LA FACULTÉDEMÉDECINE

DE BORDEAUX

OFFICIER DE LA LÉGIOND'HONNEUR

OFFICIER DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE MEMBRE CORRESPONDANT DE i/ACADÉMIE DE MÉDECINE

INTRODUCTION

Notre ambition n'est pas grande en présentant ce travail à la bienveillance de nos juges. L'étude de Tépithélioma du pénis est faite un peu partout. Cependant les livres classi¬

ques ne nous ont pas paru suffisamment insister sur ce

sujet, ^vu la fréquence relative de l'affection et l'importance

d'un diagnostic précoce, d'une intervention rapide et sûre.

C'est à ce point de vue surtout

clinique

que nous avons envi¬

sagé la question, heureux si nous arrivons à éclairer à temps le praticien en présence d'une tumeur épitliélioma-

teuse à son début.

QueM. le professeur Démons veuille bien accepter l'hom¬

mage de notre pleinereconnaissance pour son enseignement et l'honneur qu'il nous fait en acceptant la présidence de notre thèse.

Noussommes heureux de témoigner toute notregratitude à M. le professeur agrégé Pousson _pour ses conseils éclairés et les précieux documents qu'il a bien voulu nous livrer.

DIVISION DU SUJET

«Le cancerdupénis,

dit

Demarquay,

constitue l'affection

de cet organe

qui

intéresse

le plus le chirurgien, à

^cause

des

difficultés de son diagnostic dans

différents

cas

et enfin des

opérations que son

traitement entraîne constamment.

»

Nous nevoulons pas entrer

dans l'étude complète de cette

lésion

après les

travaux

qu'elle

a

inspirés. Nousnous conten¬

terons d'insister surle diagnostic, le

traitement et les suites opératoires.

Dans notre premier

chapitre

nous

parlerons du siège de la

tumeur, de sa nature anatomique,

et

nous passerons en

revue ses symptômes.

Le chapitre II sera

consacré à l'étiologie

;

Le chapitre III au

diagnostic

;

Dans le chapitre IV nous passerons

d'abord rapidement

sur les traitements divers, autres que

l'amputation

au bistouri. Nous insisterons sur ce dernier en décrivant la méthode conseillée _par M.

le professeur agrégé Poussons.

Puis, suivront les

observations

se

rapportant à cette

méthode etcelles qui nous

ont

paru

utiles

au

sujet.

Dans un dernier chapitre

(Chap. V),

nous

étudions les

suites de l'opération.

CHAPITRE PREMIER

Siège. Symptômes

et nature de

l'épithélioma

du

pénis.

Le prépuce et le gland sont les parties du pénis le plus souvent affectées

d'épithéliomâ.

L'urètre l'est très rarement,

une fois sur les 134 observations de Demarquay. Dans les 9 cas de Lebert, 3 avaient leur siège exclusif au prépuce, 8 au gland seul avec extension, une fois, aux corps caver¬

neux. La lésion débutant sur le prépuce doit facilement s'inoculer au gland, surtout quand il y a phimosis, et c'est le

cas le plus

fréquent.

Enfin le sillon

balano-préputial

^a été parfois le siège primitif.

Assez variable dans son aspect, cette tumeur se présente

en général sous les caractèressuivants. Elle présented'abord l'aspect d'une petite verrue

(c'est

en général ce quedisent les

malades), puis

cette ^verrue s'ulcère et laisse ^écouler une matière sanieuse. _{Il y} a

à

la fois ulcération et végétations en forme de choux-fleurs. Tout autour de l'ulcérationla région

est tuméfiée,irrégulière, bosselée et de couleur foncée avec

épaississement

et induration. Les végétationsont une teinte plus ou moins rosée suivant leur degré de vascularité.

«Dans une autre forme, les _groupes de papilles sont revê¬

tus d'enveloppes épidermiques communes, ce qui donne

alorsà l'ensemble l'aspect verruqueux.»

L'ulcération _gagne de plus en plus,

mais

ne devientjamais aussi

profonde

^que dans

l'épithélioma

de la face.

Le volume de la tumeur est très variable (pois,

noisette) et

donne à la _verge l'aspect d'un

battant de cloche.

Lapeau

est plus

ou

moins modifiée dans

sa

couleur et

dans sa consistance, quelquefois

elle présente de l'œdème

ou des varices

lymphatiques. Plus tard elle s'ulcère et pré¬

sente alors de l'induration et de la rougeur au pourtour

de

l'ulcération, qui présente

l'aspect grisâtre, fongueux et

inégal.

Lorsque le gland est surtout

le siège de la tumeur, celle-ci

peut fairepour

ainsi dire hernie à travers l'orifice rétréci du

prépuce qui

lui forme bourrelet. De toutes

ces

parties

suinte un liquide fétide.

Les corps spongieux

envahis

ont

complètement changé

d'aspect. Ils ne présente

plus l'aspect lacunaire,

ce

qui

explique

leur dureté. Ils

sont

formés d'une substance «blan¬

che, ferme mais friable, assez facile

à écraser,

non

infiltrée

de suc et fournissantà la pression des grumeaux

feuilletés

de tissu épidermique. »

Au delà de la tumeur, on constate encore la

présence de

petits grains

blanchâtres disséminés dans le tissu érectile de

natureépithéliomateuse,et

dont

nous verrons

plus loin l'im¬

portan ce.

L'urètre reste presque toujours

indépendant

au

milieu de

la tumeur; môme lorsque

l'évolution

est

avancée, il reste

comme disséqué.

L'état des ganglions est

très variable. Parfois

un

malade

présentant une tumeur

de nature franchement épithélioma¬

teuse n'est atteint d'aucune adénopathie

inguinale (Obs. IX),

etla récidive se fait rapidement

après l'intervention dans

ces mêmesganglions.

Parfois, des ganglions, fortement pris

et non enlevés

après l'amputation, rétrocèdent et reviennent

à leur volume normal.

L'étatgénéral du malade se

maintient longtemps satisfai¬

sant et ce n'est que lorsque

la lésion est très avancée et

a

envahi les ganglions que le

malade entre dans la période

cachectique.

— 13 ^—

L'épithélioma de la _verge est généralement analogue à celui qu'on observe surtous les autres points du revêtement cutané. Il affecte deux formes: la forme interstitielle ulcé¬

reuse qui se

développe

surtout en profondeur et se traduit par une ulcération sans bourgeonnement, et la forme végé¬

tante duesurtoutàunemultiplicationdescellulesépithéliales qui peut être rangée parmi les altérations désignées sous la dénomination de cancroïde.

La tumeurest essentiellement maligne, récidivante et de pronostic généralement grave, bien qu'elle n'ait pas les alluresjustement inquiétantes du carcinome.

CHAPITRE II

ÉTIOLOGIE

L'étiologie de la lésion dont nous nous occupons est aussi obscure _que celle des autres tumeurs au point de vuede la

cause essentielle présidant à révolution de

L'épithélioma.

L'âge, d'après la

statistique

de

Demarquay,

n'a pas une influence bien nette, car, si le cancer du pénis est plus fréquentde 40 à 70 ans, on l'observe assez souvent de 20 à 40 ans. La statistique de Lebert ne donne rien de bien net.

Walshe ^a remarqué quel'affection était plus fréquente en

Europe ^que partout ailleurs, mais _que la race nègrey était prédisposée.

Dans la thèse

deGèrbàult,

plusieurs observations semblent prouver que les affectionsmoralesontuneinfluence sérieuse

sur l'évolution de la tumeur.

Un rentierdes

environs de Paris, âgé de soixante-treize

ans, avaitdepuishuitans unpetit hou tonsurlecôté droit delà_verge, le bouton restait stationnaire et le malade s'en inquiétait fort _peu. Pendant le

siège,

celui-ci fut enfermé dans une cave et fut en proie à de vives inquiétudes. Il remarqua alors

une évolution rapide du mal qui lui causa de vives douleurs etl'amena en un an à une cachexie profonde avec envalussementganglionnaire.

La contusion est souventune causeefficiente d'une grande valeur; les deux observations prises, dans la thèse de

Garnier le

prouvent. Le frottement des vêtements peut

parfois être invoqué.

Dans le même ordred'idées, toutes les causes

d'irritation

peuvent

prédisposer à l'affection. L'observation bien connue

rapportée par

Dupuytren

en

fait foi. Les

«

infibulations »

successives (une

vingtaine) qu'une jalouse Espagnole faisait

subir au malheureuxingénieur

dont il est question avaient

certainement été pour beaucoup

dans l'apparition de la

tumeur,qui

fut enlevée

au

début de

son

évolution.

La

syphilis

a

été observée chez 10 malades sur les 134 cas

de Demarquay.

Elle agit

sans

doute alors

par

les désordres

et irritations diverses qu'elle

produit dans la région.

Le

phimosis

a

toujours été considéré comme favorisant

tout au moins l'évolution du

cancroïde du pénis. Hey, Roux,

Demarquay sont

unanimes à

ce

sujet.

En moyenne, sur

10 individus atteints de cancer de la

verge, 7 ont

du phimosis. Devant une pareille proportion,

on peut se

demander

avec

Hey s'il ne serait pas indiqué de

veiller à ce que tous

les sujets atteints de phimosis soient

opérés. Travers

dit n'avoir jamais observé cette affection

chez unjuif. En somme,

le phimosis paraît jouer le grand

rôle dans l'histoire de la

pathogénie du cancroïde pénien, à

côté des lésions

syphilitiques. La fistule urinaire, la déchi¬

rure du prépuce

et surtout le défaut de propreté ont été

parfois mis

en cause.

Enfin, la

cohabitation

avec une

femme atteinte de cancer

du col utérin n'a été observée que

chez deux malades, dont

un parM.

le professeur Poncet (de Lyon).

CHAPITRE III

DIAGNOSTIC

Le

diagnostic

de 1

épithélioma

de la verge n'offre_{pas en}gé¬

néral de grandes

difficultés,

qu'il présentela forme ulcéreuse

ou la forme végétante.

La forme ulcéreuse 11e peut être confondue qu'avecuneaf¬

fection chancreuse ou des

plaques

_muqueuses des organes génitauxque pourront révéler lesantécédents immédiats du malade ou même des lésions

syphilitiques

concomitantes

(adénopatliie généralisée,

_{plaques muqueuses,}

alopécie, etc.).

Du reste, le traitement

antisyphilitique

lèvera les doutes, tel le malade dont Garnier parle dans sa

thèse,

qui, considéréà Vienne comme atteint de cancer du pénis, futguéri à Paris par le traitement spécifique.

Les altérations tuberculeusessont très raresdans _{cette ré¬}

gion et cantonnées à l'orifice _{du méat ; on} n'en possède que

quelques rares observations.

Les

gommessyphilitiques

ulcérées peuventparfoisen

impo¬

ser pour une tumeur

épithéliomateuse.

_{Cependant la gomme}

donne le plus souvent

lieji

à devéritables _{cavernesavec sé¬}

crétion fétide et enduit grisâtre; on neconstate pas l'indura¬

tion cancéreuse

caractéristique:

c'est le caractèredifféren¬

tiel le plus important avec la réaction au traitement spécifi¬

que de la syphilis. L'étude des antécédents est souvent diffi¬

cile pour le médecin, qui se bute à la mauvaise foi du 111a-

Da.

2

— 18 —

lade. Celui-ci

peut être à la fois syphilitique et cancéreux,

comme nombre

d'observations le prouvent.

L'épitliélioma végétant pourrait être confondu avec les ex¬

croissancesfongueuses

du gland ou du prépuce. Le diagnos¬

ticsera fait

d'après les considérations suivantes, bien posées

par

Demarquay

:

1° Les

parties sous-jacentcs aux végétations simples ne

présentent aucune induration ;

2° En cas de

phimosis, la masse des végétations peut for¬

mer fumeur, mais

alors

pas

de douleur et évolution môme

longue, ^sans

adénopathie persistante;

3° Quandon

examine avec soin la surface des choux-fleurs,

on voit

qu'ils

ne

constituent pas une masse unique ; ce sont

des saillies

séparées

par

des sillons profonds allant jusqu'au

point d'implantation.

Il n'en est pas

moins vrai qu'un tel diagnostic est souvent

fort difficile. Ricord,

dans

ses

leçons à.l'hôpital du Midi, a in¬

sisté sur cesujet;

il dit même qu'on a dû souvent traiter de

simples

végétations comme un cancer et pratiquer l'amputa¬

tion.

D'après

^ce

chirurgien ces végétations seraient parfois

accompagnées

d'adénites sympathiques, peut-être favorisées

parlui

état inflammatoire du prépuce en phimosis. Dans ^un

casdouteux il

eut

recours

à l'excision simple qui fut suivie

deguérison

complète sans récidive.

Lestumeurs dures

des

corps

caverneux qui pourraient être

confonduesavec

le

cancer

sont indolores ; elles sont station¬

nantes, ne

débutent

pas

par la muqueuse. Les indurations

isolées ont une

physionomie particulière ; elles amènent des

érections

irrégulières, quelquefois unilatérales : elles se pré¬

sentent chez les

diabétiques, les arthritiques.

Le

diagnostic différentiel entre le cancer épitliélial et le

carcinomene

peut être fait qu'à l'examen microscopique.

CHAPITRE IV

TRAITEMENT

Quelle doit être la conduite du

chirurgien

enprésence d'un épithélioma du pénis?

Les diversesobservations nous prouvent qu'il nedoit rien attendredes différentes médications ettopiques

employés

en pareil cas dans d'autres régions avec les mêmes chances d'insuccès. Il faut en arriver de suite à une intervention sanglante. On peut, toutefois, se demander si

l'amputation

est

indispensable

et si l'ablation simple de la tumeur n'est pas suffisante. D'après

Demarquay,

on doitprocéder de suite à

l'amputation

de la verge. Le professeur Poncet est du même avis, et dit dans une lettre à Garnier:

« Une fois seulement, chez ^un jeune homme de

dix-sept

ans, j'ai tenté une opération conservatrice, mais j'ai dû ensuite pratiquer l'amputation du

pénis.

»

Cependant,

d'après

l'observation ^de M. Soulé (de Bor¬

deaux),

^une simple excision de la tumeur aurait donné de bons résultats: «Un homme de trente ans avait une tumeur de la grosseur du poing à l'extrémité de la _verge, tumeur inégale, bombée, et

offrant,

en certains points, des ulcérations grisâtres fournissant une suppuration iclioreuse avec quelques

hémorragies;

de plus il y avait des ganglions dans les deux aines. Les douleurs étaient bien vives et le malade réclamait

l'amputation.

M. Soulé s'étant

— 20 —

assuré

que

la tumeur était formée de plusieurs autres

tumeurs fortement

tassées et comprimées les unes contre

les autres, au milieu

desquelles il put reconnaître le canal

de l'urètre, excisa

les différents lobes de la tumeur, le

gland

étant soin au-dessous. La cautérisation avec l'acide

acétique,

pratiquée

en

quelques points où la dégénérescence

paraissait vouloir

se

développer, acheva la guérison. »

Si encourageant que

soit

un

pareil résultat, il nous semble

prudent d'intervenir plus largement et de sacrifier une

portion de pénis,

cor

011 a souvent vu un traumatisme, même

opératoire, accélérer la marche d'une tumeur maligne et la

seconde

opération

en

devenir plus difficile.

Le

professeur Bouisson (de Montpellier) préconise une

intervention

conservatrice lorsque le gland seul est atteint.

D'après

ce

chirurgien on doit même respecter le prépuce, car

alors : les

complications de l'opération sont moins à craindre

(érysipèle, lymphangite, phlébite), l'hémorragie est à peu près

nulle, l'aspect de

l'organe est conservé.

En

général, le chirurgien se trouve en présence d'une

lésion plus

avancée lui imposant l'amputation, qui peut alors

être

partielle

ou

totale.

L'étendue de la lésion

doit seule guider l'opérateur, car

il faut dépasser

largement la tumeur pour prévenir la

récidive. Nousavons vu, en

effet,

que

les limites du mal ne

peuvent

être fixées

par

la palpation seule et que la présence

de

granulations cancéreuses dans les corps caverneux

remontebien au

delà de la tumeur.

Du choix du

procédé opératoire.

L'histoire de

l'amputation de la verge remonte à Ambroise

Paré et à Fabrice

d'Aquapendente (xvie siècle), bien que cer¬

tains passages

de Gulien la mentionnent.

C'est toutefois à

Ruysch

que

l'on attribue les premiers

travaux importants sur

cette opération. D'après la thèse

— 21 —

de Julien, Guillaume Fabrice de Hilden en posa les prin¬

cipes très netsau commencement du xvne siècle.

Un

chirurgien

de Florence fit, en 1634, une amputation

au bistouri et décrivit l'opération.

Les premières interventions furent donc faites à l'ins¬

trument tranchant. Ce n'est _que plus tard que l'on chercha dans d'autres voies la solution de la question. _{On proposa} alors les divers procédés que nous allons décrire avant d'insister surles méthodes au bistouri.

1° Ligature

Manuel opératoire. — Une sonde est introduite dans l'urètre, et le pénis est serré au delà du mal dans un fil de soie qu'on laisse en place

jusqu'à

mortification complète

de la partie antérieure. Il faut, en général, neufjours pour arriver _au résultat. On peut, du reste, abréger ce laps de tempsen serrant progressivement lecordonnet de soie.

C'est, on le voit, un procédé assez barbare. Sabatier a pro¬

posé, pour diminuerl'intensité delàdouleur, défaired'abord

une sectionde la peau sur laquelle on

appliquerait

le fil.

Cette

légère

modificationdu procédé ne met pas à l'abri des complications qu'amène _presque fatalement

l'exposition

du malade pendant un long temps à tous les dangers de l'in¬

fection.

Il faut de plus laisserune sonde à demeure pendant plus d'une semaine et on peut voirsurvenir ainsi une cystite ou uneinflammation du canal.

Aussi cette méthode est-elle tombée en

désuétude,

bien qu'elleest pour elle une parfaite hémostase.

2° Fcraseur linéaire

Chassaignac S'est servi de son écraseur pour amputer le pénis après avoir introduit unesonde dans l'urètre et

l'ayant

— 22 —

fixée au moyen

d'une aiguille qui traverse la verge de part

en part.

Cette méthode a de

sérieux avantages

:

1° Ellemetà l'abri de

l'hémorragie;

2° Il n'ya pas

de ligatures à faire;

3° Par le fait même de

l'écrasement, la

peau

est ramenée

surla surface de section;

4° Les orifices vasculaires

étant primitivement oblitérés,

leschances de

phlébite sont moindres.

Julien,qui

a

essayé

ce

procédé sur le cadavre, nous dit avoir

fait là section à

grand'peine, l'écraseur menaçant de se

rompre;

aussi est-on parfois obligé de terminer la section

au bistouri

(Demarquay). L'infection n'est nullement conju¬

rée,car la cicatrisation

est loin d'être rapide. Enfin nous

verrons que le

chirurgien

ne

doit

pas

reculer devant une

hémorragie dont

il peut facilement

se

rendre maître.

3° Amputation par les caustiques

Caustiques chimiques.

^—

Bonnet employait le chlorure de

zinc et la

poudre de Vienne, qu'il appliquait en arrière du

mal,surla

partie saine, à l'endroit où doit être faite la section.

Bonnet abandonna vite ces corps pour

le fer rouge, d'abord

parce

qu'ils étaient très douloureux, ensuite, parce qu'il faut

plus

d'une semaine de cautérisation pour enlever la verge.

Ferrouge.— «

L'action des caustiques actuels (fer rouge),

dit Ambroise Paré, est

plus

seure

et plus soudaine; ils ne

bruslent

qu'où ils touchent, sans offenser les parties proches;

celle des

potentiels est tardive, ils ne bruslent pas seulement

où ils sont

appliqués, mais aussi pendant qu'ils sont

eschaufféspar la

chaleur naturelle de la partie; ils agissent

et

impriment leur qualité tout doucement et plus loin et aux

corps

cacochymes, quelquefois causent inflammation, gan¬

grène et

mortification,

ceque

i

ay

veu avec grand regret. »

Bonnet décrit très nettement un

procédé opératoire en

insistant avec raison sur la lenteur

de la cautérisation qui

— 23 —

prévient

l'hémorragie.

Les suites de

l'opération

sont en

général bonnes, le malade

n'éprouve

pas une douleur trop vive et ne présente pas de réaction post-opératoire.

L'École de Lyonemploya ce procédé en le modifiant. Seul des maîtres de Paris, Ricord en fit un essai suivi d'hémor¬

ragie attribuée par

Philipeaux

à la trop grande rapidité de la section.

Les chirurgiens lyonnais Barrier, Desgranges, Ollier,

Pétrequin,

Gailleton

s'empressèrent

_d'adopter ce procédé en lui faisant chacun une modification. Ainsi Desgranges fixa les tissusaumoyen del'entérotomede

Dupuytren,

solidement placé ^{en arrière du} point où doit être pratiquée la section de la partie malade.

La grande complication à craindre après l'emploi du fer rouge est l'atrésie du nouveau méat, bien que Valette déclare

au contraire que la béance du canal estleprincipal avantage qu'il trouve à l'emploi du fer rouge. Il est prudent en pareil

cas de faire

après l'opération

une incision

longitudinale

à la partie inférieure de l'urètre.

Le galvano-cautère

remplaçant

le cautère simple a été em¬

ployé par Sédillot

(1869).

Les résultats d'une telle méthode analogue à la dernière et demandant les mêmes précautions

ont été consignésdans la thèsede Martin

(Paris

1876).

4° Instrument tranchant

Nous croyons utile, avant de décrire les divers procédés opératoires, de faire une étude

analomique

sommaire du pénis.

Sur une coupe de l'organe, on rencontre,en allant de la

périphérie

au centre: la peau, contenant à sa faceprofonde des fibres musculaires à direction circulaire ou oblique

(muscle

pêripénien do Sappev). Au-dessous decette couche musculaire, on rencontre une couche de tissu cellulo-

adipeux

lâche, donnant au fourreau de la verge toute sa mobilité. Immédiatement en dedans se trouvent les corps

— 24 ^—

Caverneux, accolés comme

deux

canons

de fusil. A la face

inférieure, cesderniers

limitent

un

interstice dans lequel

se loge

l'urètre entouré de

^sa

gaine érectile (corps spongieux).

Les deux corps caverneux

sont virtuellement séparés par

unecloison

incomplète

et

occupent exactement le centre de

la verge, ilssont

entourés d'une membrane élastique, épaisse,

fibreuse et résistante.

Une mêmemembrane enveloppe le corps

spongieux et

se soude à celle descorps caverneux,

à la partie inférieure de

ces derniers. Enfin, le corps

spongieux et les

corps caver¬

neux sont formés de trabécules veineux,

à mailles très

ser¬

rées, qui, en se

gorgeant de

sang,

produisent le phénomène

de l'érection.

Commevaisseauxon trouve : en

haut, immédiatement

sous la peau,

la

ou

les veines dorsales superficielles de la verge;

plus

profondément, au-dessus du corps caverneux, la veine

dorsale

profonde delà

verge,

ayant decbaquecôtéuneartère

dorsale de la verge. Enfin,

tout

au

centre

se

trouvent les

artères caverneuses,puisune

foule decapillaires disséminés,

en tissu bien dense et très

fin, dans les trois

organes érectiles.

D'après cette

rapide description,

on

voit que la verge est

un organe

essentiellement vasculaire, formant gaine à

l'urètre.

« Delà, dit le professeur

Quénu, deux indications princi¬

pales : assurer

l'hémostase et ménager l'intégrité des fonc¬

tions del'urètre. »

En vuede

prévenir l'hémorragie durant l'opération, on a préconisé

une

foule de

moyens.

Nos ancêtres employaient

l'huile bouillante etdespoudres

diverses (Fabrice de Hilden).

L'Allemand Schrœger

recommande de

couper

couche

par coucheles tissus dela verge et delier les

vaisseaux

au

fur et

à mesure qu'ils se

présentent. On conçoit la lenteur d'une

telle manœuvre et le peu

de succès qu'elle

a

obtenu dans la

pratique

chirurgicale.

Esmarch applique

à la

verge son

procédé d'hémostase.

C'est le moyen que nous

préconisons,

et que nousretrouve¬

rons dans le procédé opératoire de M. le professeur agrégé PousSon.

Pour mieux voir la section des artères dans le moignon, Langembeck propose dépasser une ansedefildansla cloison

fibreuse, et de prévenir ainsi la rétraction des _{corps caver¬}

neux en arrière.

Le cautèrea été

employé

après la section _par Scultet, en 1G35, et

depuis

par d'autres praticiens qui ontpublié les bons résultats d'une telle pratique. Dans ce cas,

l'hémorragie

se¬

condaire est fort à craindre. Petit-Pradel. dans la Revue en¬

cyclopédique méthodique

(article « Verge »), cite lecas d'un soldat invalide qui fut traité _parcette méthode.

L'hémorragie

cessa difficilement et reparut quatre jours après avec une

intensité

effrayante,

et le malade mourut deces pertes con¬

tinuelles _{de sang,} compliquéesd'accidents

tétaniques.

Nous décrirons plus loin le plus sur moyen de se mettre à l'abri de

l'hémorragie

pendant et après l'opération.

Pourassurer l'intégrité des fonctions de l'urètre, les chi¬

rurgiens ont eu recours à des procédés

opératoires

nom¬

breux. Nous allons décrire ceux qui nousparaissent les plus usuels et dignes d'intérêt.

Nous n'insisterons _{pas sur} les précautions antiseptiques

indispensables

à toute intervention chirurgicale. Faut-il vider la vessie du malade? Bérard pense qu'il n'y a aucun inconvénient à le faire, mais qu'une telle pratique n'est pas

indispensable.

Procédé de Boyer. — Si la peau n'est pas très mobile sur les corps caverneux, B >yer conseille de la _couper circulaire-

ment un peu au-dessus de l'endroit où on veut amputer les corps caverneux, et de couper ces derniers et l'urètre au niveau de la lèvre inférieure de la plaie circulaire faite à la peau.

Procédé de Delpech (de

Montpellier).

- Ce procédé s'ap¬

plique au cas où l'extirpation doit être totale,etest analogue

à celui que nous décrivons dans une de nos observations.

Après

avoir coupé le pénis à son insertion pubienne, on

fencl le scrotum d'avanten

arrière et

on

laisse l'orifice de

l'urètre dans l'interstice

ainsi formé. L'opéré peut facilement

uriner sans s'accroupir, en

écartant les enveloppes du scro¬

tum qui

forment deux sortes de lèvres.

En 1855, Bouisson

exécuta de

nouveau

cette opération sur

un malade dont nous

rapportons plus loin l'Observation (IV).

Roux

(de Toulon) décrit, dans la Gazette Médicale de Paris

de 1860, un mode

opératoire analogue.

Procédé de Smyly. —

Smyly recommande de réunir la mu¬

queuse

du canal à la

peau.

Gherini, après Earle, propose de

faire une incisionà la

partie inférieure de l'urètre.

Procédé de Demarquay. —

Après incision de la peau, les

deux corps caverneux

sont disséqués et détachés avec soin en

respectant

l'urètre qui, plus tard, est fendu verticalement et

dont les deux portions

latérales sont fixées sur les bords de

la

première incision.

«

Il résulte de cette opération, dit De-

marquay, une

espèce de vulve, au centre de laquelle se voit

ouvert l'urètre.

Procédéde M. le professeur

agrégé Pousson.

—

Ce pro¬

cédé est basé sur uneheureuse

synthèse des diverses métho¬

des employées

antérieurement. «L'ensemble des procédés,

dit M. Pousson, que

j'ai employé chez deux malades me pa¬

raît constituer une

véritable méthode. Aucun d'eux ne m'appartient d'ailleurs, je m'empresse de le reconnaître, je

les ai

empruntés à différents auteurs.»

1° Hémostase

pendant toute la durée de l'opération. Elle est

obtenue par

l'application du lien hémostatique. Phélip (de

Lyon)

a

déjà insisté

sur

l'avantage d'une telle pratique, qui

permet

à l'opérateur de voir nettement les parties sur les¬

quelles il

agit et

ne

compromet nullement la réunion immé¬

diate.

2° Hémostase

post-opératoire obtenue

par

la fermeture

hermétique descorps caverneux

sectionnés dont on suture la

coque

fibreuse (Assalty, de Bucharest).

3° La création d'un nouveau

méat

en

hypospadias artificiel

- 27 ^—

est obtenue_par la section de l'urètre et de sa gaine spon¬

gieuse en avant des corps caverneux

(Guyon),

etpar une incision longitudinaleinférieure permettant la suture de la muqueuse urétrale à la _peau

(Ricord).

Avant

l'opération,

la verge, le pubis et le scrotum sont soigneusement lavés, on rase la région. Si on peut retrouver l'orifice _{externe de} l'urètreon fait un lavage du canal avec une solution

antiseptique,

de préférence une solution au nitrate

d'argent

à 1.500. Ce lavage est facilité par une pres¬

sion dudoigtsur l'urètre au niveau du

"périnée.

On intro¬

duit dans la vessie une sonde en gomme n° 18ou 20. On ^lave cet organe avec une solution

antiseptique.

La sonde reste dans l'urètre auquel elle sert de squelette et facilite ainsi l'intervention.

La verge est ensuite coiffée d'une _compresse de gaze trem¬

pée dans une solution

antiseptique.

Cette compresse est retenue à la base du

pénis

par le lien circulaire hémosta¬

tique.

Le malade est anesthésié.

Premier

temps (incision

cles

téguments

et

ligature des

artères

dorsales).

^— La section est pratiquée au môme niveau pour la peau et les _corps caverneux. On lui donne la forme d'une raquette «dont le plein répond à la face dorsale et dont la queue descend un peu au-dessous, du côté de la face inférieure, au-devant du _corps spongieux». Cette inci¬

sion, qui ne doit pas intéresser

l'enveloppe

fibreuse descorps caverneux ni la gaine du _corps spongieux, doit sectionner la veine dorsale et les deux artères qu'on s'empresse de lier.

Deuxième temps

{section

des corps caverneux et suture de leur

enveloppe fibreuse).

^— On sectionne alors _{les corps}

caverneux à petits coups de bistouri en suivant la direction primitive de l'incision tégumentaire. L'hémostase parfaite permet de s'arrêter au niveau du corps spongieux qu'on dissèque sur une longueur d'un centimètre au-dessus de la surface de section. On sectionne à ce niveau et on fait les sutures. Une aiguille chargée d'un fil de catgut n° 2 très

résistant est introduite dans l'albu-ginée d'un corps caver¬

neux et va traverser la me.ne enveloppe fibreuse

dans

un point

diamétralement opposé. La suture est faite de façon à

affronter les deux lèvres fibreuses. On fait ainsi troisou qua¬

tre sutures, de manière à obtenir une fente

linéaire

pour chaque corpscaverneux

de section primitivement circulaire.

Troisième temps

(établissement de l'hypospadias et suture

dela _muqueuse

de Vurètre à la peau).

—

On fait

une

inci¬

sion longitudinale

inférieure de l'urètre et du

corps spon¬

gieuxsur toute la

longueur de

sa

surface rendue libre par¬

la dissection. Chacune des lèvres ainsi obtenues est

suturée

à la peau par des

crins de Florence dont le premier unit le

sommet de l'ouverture elliptique de

l'urètre

au

sommet du

V de la raquettecutanée. Si, ce

qui arrive

assez

souvent, il

y

a trop de peau,

la sectionner

par

petits lambeaux.

On procède au pansement

antiseptique après avoir in¬

troduit une sonde à demeure qu'on ne

doit

pas

laisser

en place pendant

plus de quatre à cinq jours.

Observation I

(Communiquée par M. le professeur agrégé

Pousson)

M. G.... soixante-troisans, de bonne santé habituelle, a

commencé

à

voir sedévelopper, il y a trois ans, sur

le dos du gland et près de la

couronne, desvégétations

auxquelles il prêta d'abord

^peu

d'attention et

qu'il traita ^par

des lotions vulgaires. Peu à

peu ces

végétations enva¬

hirent tout legland,

qu'elles recouvrirent complètement. Un médecin

de la campagne les

cautérisa vigoureusement

au

thermo-cautère, mais

sans résultat. Un médecin de la ville, consulté à son tour,

conseilla de

voir un chirurgien, mais le

malade attendit

encore un an

avant de

se

décider.

Il vintme trouver pour la première

fois le 4 août 1893. Je reconnais

de suite qu'il est atteint

d'uni épithélioma végétant. La tumeur

a

envahi

tout leûdand et forme à sa surfaceune série devégétations serrées

les

- 29 ^—

unes contre les autres, maisprésentantentreellesdes fissuresprofondes; le prépuce estindemne, soupleet à peine œdémateux. 11 existe sur le côté droit de la verge une ulcération du fourreau à travers laquelle

fait issue un large champignon épithéliomateux mesurant ⁵ centi¬

mètres sur 4.

Ce champignon

s'implante

par une large surface ^surle _corps de la verge, qui est considérablement augmentée de volume. Ces végétations

sont peusaignantes, elles sécrètent un liquide puriforme, sànieux, très abondant. Le malade dit uriner _par le sommetde la_verge, mais, cà de certains moments, l'urine serait sortie _parla végétationlatérale.

Pas d'adénopathie inguinale; je ne trouve qu'un toutpetit ganglion indolore dans l'aine gauche.

L'étatgénéral est assez bon ; le malade est seulement un peu pâle et ilprésente un bruit de souffle d'insuffisance aortiquetrès prononcé.

Le 9 août 1893, je procède àl'amputation.

Lemalade, malgré sa lésion aortique, est endormi ^sansincident.

La verge est lavéetrès sérieusement avec la solution de bichlorure et, commela section devra porter assez bas, près du pubis, ce dernier

estrasé etdésinfecté _{ainsi que} lescrotum.

Malgré de minutieuses recherches, il m'est impossible de trouver l'embouchurede l'urètre au milieu des bourgeons épithéliomateuxetje doisrenoncerà mettre unesonde dansle canal etainsi à laver celui-ci etla vessie.

Je place à labase delà_{verge un} lien élastique qui l'étreint circulai- rement et sert-en même temps à suspendre la circulation, à maintenir

une compresse de gaze trempée dans la solution de sublimé avec

laquelle j'ai coiffé le pénis comme d'un condom. Cette compresse fait dès lorspartie intégrante de la _{verge, pour} ainsi dire, et je la section¬

nerai comme unedoublure extérieurede la_peau.

J'incise alorslestéguments du pénis en donnant à mon incision la forme d'uneraquette,dont le plein répond au dos de_{la verge} et dont le manche setermine à safaceinférieure, en avantdu cylindre spongieux.

J'obtiens ainsi un petit moignon spongieux qui surmonte, après la rétraction physiologique

dès

tissus, le plan de section des corps caver¬

neux d'un centimètre. Je fends de suite ce petit moignon sur la sonde à la face inférieureet ^sur la ligne médiane, puis je retirela sonde.

— 30 —

Celafait, jeme mets en

devoir de fermer les cylindres caverneux en

suturant leur enveloppe fibreuse.

A cet effet, je

passe une

aiguille

armée d'un catgut n°

1, très résistant, dans le bord de l'un d'eux, et je

traverse avec la même aiguille le

bord opposé. Je dispose ainsi

sur chaquecorps caverneux

trois fils, dont je noue ensemble chacun des

chefs. Lasection circulairedes corps caverneux

est de la sorte réduite

àune fentetransversale et leurs aréoles sont

complètement couvertes

parleur

enveloppe fibreuse.

Lapeau et

le tissu cellulaire sont incisés dans toute leur épaisseur,

maisj'ai

soin de ménager l'enveloppe albugrnée des corps caverneux et

la gaine du corps

spongieux. Les deux artères dorsales, incisées

dans l'angle rentrant

formé

par

les

corps caverneux,

sont liées au

catgut.

J'incise alors, au niveau de la peau

sectionnée à petits

coups

de

bistouri, les corps caverneux

dont le tissu

ne

laisse d'abord trans-

suder qu'une bien

petite quantité de

sang

noir, puis devient étanche.

J'arrête cettesectiontransversale au niveau du corps

spongieux

que

je

séparedu^corpscaverneux

dans

une

hauteur d'un centimètre et demi et

queje sectionne

à

ce

niveau.

Je prends àce moment

chacune des lèvres du

corps

spongieux incisé

surlaligne médiane et

la

suture

à la

peau

du pénis. Je

me sers

pour

cela de crin de Florence. La peau du

pénis étant lâche et

en

trop

grande

abondance

pour

recouvrir

sans

plis le moignon des corps caver¬

neux,j'en réséqué ^un morceau en

forme de coin

sur

la face dorsale.

Je metsà demeureunesonde en caoutchouc,

pansement

à

l'iodoforme

et à la gaze, puis coton et

bandes de tarlatane.

Tout marcherégulièrement, pas

de fièvre,

pas

de douleur.

Le 12 août, c'est-à-dire au

matin du troisième jour, je défais le

pansement.

Aucune suppuration, tout est

en

parfait état. J'enlève

lasonde à demeure et recouvresimplement le

gland d'une

compresse

de

gaze mobile.

Le 16, les points de suture

sont enlevés. Réunion complète.

Trois mois après, je

revois le malade, le méat souple et dilatable

estperméableà une

sonde

n°

22.

Observation II

(Thèse de Garnier, Paris 1894.)

Amputation avec suture de l'enveloppe des corps caverneux.

Edouard L..., trente-deuxans, charretier.

Antécédents héréditaires. ^— Rien à noter.

Antécédents personnels.— Il y a huit mois, le malade reçoit un morceaude terre surlaverge. Ilyavaitdéjà un phimosis.

Il _y a sept mois, il s'aperçoit que, par l'orifice préputial, s'écoule

un pus fétide que ne tarissent pas des injections d'eau blanchâtre ordonnées par un médecin.

Il _{y a} cinq mois, un nouveau médecin consulté incise la région du prépuce et met à découvert une tumeur végétante etsuppurante.

Elle semble avoir envahi l'incision et occuper tout le prépuce. Elleest circulaire etsemble s'être développée dans le sillonbalano-préputial. Le malade fait des applications de compresses antiseptiques qui ne fontpas

cesserla suppuration.

Entré àl'hôpital le 10 mai,il présente une tumeurbourgeonnante;

laverge a l'aspect d'unchampignon couvert de pus fétide; l'urètreest intact. Dans l'aine, de nombreux ganglions volumineux. Quelques douleurs. Applications de quinquina qui transforme en plaie rose et granuleuse la surface gangrénée.

Première amputation de la verge sous chloroforme, le 18 mai 1804.

La tumeur est entourée de compresses antiseptiques. L'hémostase

estsimplement exercéepar compression digitale.

Section de la peau et du tissu cellulo-élastique. Ligature de la dorsale de la verge.

Section des corps caverneux à peu prèsau niveau de la section de la peau.Ligatures.

Section de l'urètre à un centimètre en avant de celle des corps

caverneux. Suture des corpscaverneux par des filsen série, unissant le bord supérieur au bordinférieur de

l'enveloppe

élastique, de manière à obtenir un tronc de cône complètement oblitéré.