36 Maroc Médical, tome 26 n°1, mars 2004 Résumé :Objectifs :Revoir les mécanismes, les aspects cliniques et les modalités thérapeutiques de la fracture de la verge.
Matériel et méthodes :les dossiers de 16 patients admis en urgence pour fracture de la verge ont été revus de façon rétrospective. Les étiologies, les symptômes fonctionnels et les données de l’examen clinique ont été étudiés. Tous les patients ont été opérés en urgence en réalisant par voie élective une suture de l’albuginée.
Résultats : l’âge moyen était de 30 ans. Les mécanismes les plus souvent retrouvés sont le retournement et la manipulation forcée sur verge en érection. Tous les patients avaient un hématome pénien et une déviation de la verge du coté opposé à la fracture.
Dix patients ont été revus avec un recul moyen de quatre mois, ils ont tous repris une activité sexuelle normale et aucun n’a développé de coudure de la verge ou de plaque de fibrose.
Conclusion :le diagnostic de la fracture de la verge est essentiellement clinique. Le traitement est chirurgical et doit être réalisé en urgence.
Mots-clés :Fracture verge - Fracture corps caverneux - Fracture pénis.
Fracture du corps caverneux Fracture of the corpus cavernosum
M. J. El Fassi, Y. Achour, A. Khallouk, M. F. Tazi, J. El Ammari, F. Abourazzak, M. H. Farih
Ö«°†≤∏d z…ójQƒdG{ »Ø¡μdG º°ù÷G QÉ°ùμfEG
Tiré à part :M.J. El Fassi Faculté de Médecine et de pharmacie de Fès BP 1893 km 2, 200 Route de Sidi Harazem. Fès - Maroc.
: ¢üî∏e .Ö«°†≤dG QÉ°ùμfEG ä’ÉM êÓY ¥ôWh ájôjô°ùdG ¢VGôYC’Gh áÑÑ°ùŸG äÉ«dB’G á©LGôe : ±GógC’G
QÉ°ùμfE’G ÜÉÑ°SCG í«°VƒJ ™e ÇQGƒ£dG º°ù≤H Gƒ∏Ñ≤à°SG .Ö«°†≤dG QÉ°ùμfEG ádÉM ô°ûY áà°ùd ájOÉ©à°SEG á°SGQO : ¥ô£dGh äGhOC’G .¢†«HC’G AÉ°û¨dG ≥JôH ájQÉ«àNEG á∏LÉY áMGôL AGôLEÉH ä’É◊G √òg êÓY ºK ,»Ñ£dG ¢üëØdG äÉ«£©eh á«Ø«XƒdG ¢VGôYC’Gh ƒg ä’É◊G ôªY §°Sƒàe : èFÉàædG
30
ÜÉ°üàfE’G ádÉM ‘ Ö«°†≤∏d Iƒ≤H …hó«dG ∂jôëàdG ¿Éc óFÉ°ùdG QÉ°ùμfE’G ÖÑ°S ,ÉeÉY
á©HÉàà .¢üëØdG AÉæKCG ô°ùμ∏d ¢ùcÉ©ŸG √ÉŒEÓd Ö«°†≤dG ±GôëfG ™e ájƒeO áeóμH ¿ƒHÉ°üe GƒfÉc ä’É◊G πc
10
ä’ÉM
4
IóŸ .Ö«°†≤dÉH ∞«∏J Qƒ¡X hCG êÉLƒYEG ádÉM …CG πé°ùJ ⁄h OÉà©ŸG »°ùæ÷G º¡WÉ°ûæH Gƒ¶ØàMG º¡fCG óLh ô¡°TCG .πLÉ©dG »MGô÷G πNóàdG ≥jôW øY ¿ƒμj ¬LÓYh ájôjô°ùdG ¢VGôYC’G ≈∏Y É°SÉ°SCG óªà©j Ö«°†≤dG QÉ°ùμfEG ä’ÉM ¢ü«î°ûJ
: á«°SÉ°SC’G äɪ∏μdG Ö«°†≤dG ô°ùc - (…ójQƒdG) »Ø¡μdG º°ù÷G
Abstract :Objectives :Review the mechanisms, clinical aspects and therapeutic modalities of the penile fracture.
Material and methods :This retrospective study was designed to investigate the aetiological, functional symptoms and results of clinical examination of 16 penile fracture cases admitted to emergency departement. All of them were treated by an urgent elective suturing of albuginea.
Results :The average age was 30 years. The most common mechanism of penile fracture was a forced manipulation of the penis during erection. All of them had a penile hematoma and penile incurvation to the opposite side of fracture ten patients were reviewed with a mean follow up of 4 months. All of them resumed their normal sexual activity and no one of them developed penile incurvation or a fibrotic plate
Conclusion : Diagnosis of penile fracture is essentially clinical. Treatment must be done by an urgent surgical interference.
Key-word :Fracture corpus cavernosum - Fracture penile.
Fait clinique
Maroc Médical, tome 26 n°1, mars 2004 37
Fracture du corps caverneux M. J. El Fassi et coll.
Introduction
La fracture de la verge est une pathologie rare [1]. Il s’agit de la rupture de l’albuginée d’un ou des deux corps caverneux secondaire à un traumatisme sur verge en érection. Le diagnostic est essentiellement clinique et ne nécessite dans la majorité des cas aucun examen complémentaire pour le confirmer. Son traitement est strictement chirurgical [1, 2].
Le but de ce travail est d’étudier à travers cette série les mécanismes, les aspects cliniques et les modalités thérapeutiques de cette pathologie.
Matériel et méthodes
De mai 2001 à novembre 2002 nous avons traité en urgence 16 patients ayant une fracture du corps caverneux.
Nous avons étudié l’âge, les circonstances de survenue, les moyens du diagnostic ainsi que les méthodes du traitement chirurgical et leurs résultats.
Résultats
L’âge moyen était de 30 ans avec des extrêmes de 19 et 60 ans. Neuf patients étaient mariés et sept célibataires. Le délai moyen de consultation était de 7,5 jours (3h-28 jours). Les mécanismes des fractures sont détaillés dans le tableau 1.
Sur le plan clinique tous les patients avaient senti une douleur au moment du traumatisme et 15 malades sur 16 avaient eu une sensation de craquement. A l’examen clinique tous les patients avaient une déviation latérale de la verge avec un hématome et un œdème péniens (figure 1). Quatre patients avaient un hématome scrotal associé. Le diagnostic a été posé sur la clinique chez tous les patients. La localisation du siége de la lésion se basait sur le côté de la déviation de la verge, en effet elle est habituellement du côté opposé de l’incurvation. Un autre élément clinique permettait de localiser la fracture, c’est la sensation à la palpation de l’hématome d’une solution de continuité du corps caverneux. Chez 2 patients en raison d’un œdème pénien important n’autorisant pas un bon examen clinique nous avions réalisé une échographie des corps caverneux qui nous avait permis de localiser de façon précise le siège
de la fracture. Tous nos patients ont été opérés en urgence.
La voie d’abord était toujours élective, 12 patients (75%) par une incision longitudinale sur le bord latéral de la verge (figure 2) et 4(25%) par une incision hémi-circonferentielle.
Après avoir placé un garrot sur la racine de la verge, l’hématome a été évacué (figure 3) et l’albuginée fermée par deux hémisurjets avec du fil à résorption lente. La sonde urèthro-vésicale placée en préopératoire pour localiser facilement l'urèthre au cours de la cure chirurgicale a été laissée en place 24 heures.
Les patients étaient hospitalisés en moyenne pendant 24 heures et sortaient sous anti-inflammatoires non stéroïdiens.
Mécanisme de la fracture Nombre de cas Retournement verge en érection 5 Manipulation verge en érection 5
Faux pas du coït 3
Masturbation 3
Tableau 1
Mécanismes des fractures.
Figure 1. Déviation latérale de la verge avec hématome et œdème pénien
Figure 2. Cliché d’échographie de la verge en coupe longitudinale montrant la rupture de l’albuginée
Figure 3. Incision longitudinale sur le bord latéral de la verge
38 Maroc Médical, tome 26 n°1, mars 2004
M. J. El Fassi et coll. Fracture du corps caverneux
Les suites immédiates étaient simples chez tous les patients. Six ont été perdus de vue. Pour les malades revus en consultation, le recul moyen était de quatre mois, ils avaient tous repris des rapports sexuels normaux et aucun n’avait développé de plaque de fibrose, de coudure de la verge ou d’insuffisance érectile.
Discussion
La rupture post-traumatique du corps caverneux est une pathologie relativement rare. Sa fréquence est très variablement appréciée selon les pays. En effet en Iran, Zargoshi [3] a recensé 172 cas en 9 ans, au Maroc Nouri et al [1] a rapporté 56 cas en 7 ans, alors qu’aux états unis Mydlo [4], n’a colligé que 34 cas en 10 ans.
L’âge moyen est compris entre 26 et 30 ans [1-4]. Des cas ont même été décrits à 12 et à 80 ans [6].
La rupture de l’albuginée survient exclusivement sur verge en érection, ceci est expliqué par le fait que l’albuginée, membrane très solide enveloppant les deux corps caverneux épaisse de 2 mm à l’état flaccide, s’amincit de façon considérable lors de l’érection et son épaisseur n’est plus que de 0,25 à 0,5 mm [3].
Le mécanisme est variable selon les séries. Dans notre série et deux études marocaines et une iranienne [1-3], la manipulation forcée de la verge en érection est le mécanisme
le plus fréquent. Par contre dans les séries américaines, le faux pas du coït est le plus fréquemment retrouvé [4,5].
Dans 10 à 20 % des cas, une lésion du corps spongieux est associée avec rupture partielle ou complète de l’urèthre [3]. Ces lésions uréthrales se manifestent sous forme d’uréthrorragies et sont fréquentes dans les lésions bilatérales des corps caverneux [6, 7].
Le siège de la fracture est variable selon les séries, mais le site le plus fréquent est la partie située à 2-4 cm en aval du ligament suspenseur de la verge [1-3].
La fracture intéresse très souvent un seul corps caverneux, seuls quelques cas uniques de fractures bilatérales des corps caverneux ont été rapportés [6, 7]
Le diagnostic de la fracture du corps caverneux est essentiellement clinique et repose sur l’interrogatoire et l’examen clinique [1-3]. La symptomatologie fonctionnelle est représentée par une douleur aiguë au moment du traumatisme ainsi qu’une sensation de craquement que tous les patients rapportent. L’érection disparaît juste après. Tous les patients de notre série ont rapporté cette succession d’événements. A l’examen clinique il existe un hématome en regard de la lésion et une déviation de la verge vers le côté opposé à la fracture [4]. Quand l’hématome n’est pas très important il est possible de palper la solution de continuité de l’albuginée. Dans les cas où le diagnostic est douteux on peut recourir à certains examens complémentaires. L’échographie est l’examen le plus utilisé car est de réalisation très simple et permet de visualiser l’hématome ainsi que le siège exact de la fracture. Nous avons eu recours à cet examen chez deux patients en raison de la difficulté à localiser la fracture.
L’IRM est aussi un examen très performant [8] mais son coût est sa non disponibilité dans tous les centres en limitent l’utilisation.
Le seul diagnostic différentiel est la rupture traumatique de la veine ou de l’artère dorsale de la verge dont quelques cas ont été rapportés dans la littérature [9]
L’évolution spontanée de la fracture non traitée se fait souvent vers la résorption complète de l’hématome mais au prix d’une déviation latérale de la verge pouvant compromettre l’accomplissement des rapports sexuels en gênant ou en empêchant l’intromission.
Des cas de fracture du corps caverneux traités médicalement avec des anti-inflammatoires, des antalgiques et des antifibrinolytiques ont été rapportés [10]. Cette attitude thérapeutique évite certes l’acte chirurgical mais au prix d’un taux plus élevé de complications à type d’incurvation de la verge, d’érections douloureuses, de plaques de fibrose, de fistule artérioveineuse et d’impuissance [4]. Ces complications ne sont pas toujours fréquentes puisque Mydlo [5], a rapporté une courte série de 5 patients traités de façon conservative sans développer de complication à part une très légère incurvation de la verge chez un patient. Malgré les bons résultats du traitement médical dans cette dernière série, nous ne pratiquons Figure 4. Temps d’extraction de l’hématome
Figure 5. Berges de la fracture après évacuation de l’hématome
Maroc Médical, tome 26 n°1, mars 2004 39
Fracture du corps caverneux M. J. El Fassi et coll.
jamais cette méthode thérapeutique car nous considérons que le traitement chirurgical est très simple et permet d’éviter à coup sûr les complications si le patient est pris en charge précocement.
Le traitement des fractures de la verge est actuellement strictement chirurgical et doit être réalisé le plus tôt possible avant le début de transformation de l’hématome en fibrose.
Avant l’intervention il est préférable de mettre en place une sonde urèthro-vésicale, geste qui a l’avantage de faciliter l’orientation en localisant l’urèthre [4].
La voie d’abord est soit élective en regard de l’hématome, longitudinale ou hémicironferentielle [1,2] soit circonférentielle au niveau du sillon balanopréputial avec déchaussement de la verge [2,6]. Pour notre part nous avons toujours abordé les fractures par voie élective et jamais eu de difficulté pour localiser la fracture. Nous n’avons trouvé aucune différence entre la voie hémi-circonférentielle et la voie longitudinale. Selon certains auteurs [11] la voie élective
longitudinale exposerait au risque d’incurvation de la verge mais cette complication n’a été observée chez aucun de nos patients malgré le fait que 75 % ont été opérés par cette voie. Après évacuation de l’hématome, les berges de la fracture sont individualisées et l’albuginée est suturée par deux hémisurjets ou des points séparés en utilisant du fil à résorption lente. En cas de rupture uréthrale associée il est préférable d’utiliser la voie circonférentielle avec déchaussement de la verge, l’urèthre est suturé sur une sonde tutrice.
Conclusion
La fracture du corps caverneux est généralement fréquente.
Son diagnostic est essentiellement clinique et ne nécessite dans la plupart des cas, aucun examen complémentaire pour le confirmer. Son traitement est strictement chirurgical et doit être réalisé en urgence pour offrir le maximum de chances de cicatrisation de l’albuginée, sans formation de fibrose pouvant être à l’origine de déviation de la verge.
1. M. Nouri, A. Koutani, K. Tazi, K. EL Khadir , A. Ibn Attya, M. Hachimi, A. Lakrissa Les fractures du penis : à propos de 56 cas.Prog. Urol., 1998, 8, 542-547.
2. S. Bennani , M. Dakir, A. Debbagh, M. Hafiani, A.EL Moussaoui, M. EL Mrini, Benjelloun S. La rupture traumatique du corps caverneux Prog. Urol., 1998, 8, 548- 552.
3. Zargooshi J.penile fracture in Kermanshah, Iran:
report of 172 cases. J. Urol., 2000, 164, 364-366.
4. Mydlo J. H. Surgeon experience with penile fracture J. Urol, 2001, 166, 526-529.
5. Mydlo J. H., Gershbein A. B., Macchia R. J.
Nonoperative treatment of patients with presumed penile fracture J. Urol., 2001, 165, 424-425.
6. Hafiani M., Bennani S., Debbagh A., EL Mrini M., Benjelloun S. Fracture bilatérale du corps caverneux avec rupture de l’uréthre J. urol(Paris), 1995, 101, 200-202.
7. Kowalczyk. J, Athens A., Grimaldi. A penile fracture:
an unusual presentation with lacerations of bilateral corporea cavernosa and partial disruption of urethra.Urology, 1994, 44, 599-601.
8. Fedel M, Venz S, Andreessen R, Sudhoff F, Loening S. A.The value of magnetic resonance imaging in the diagnosis of suspected penile fracture with atypical clinical findings J Urol 1996, 155, 1924-7.
9. Nicely E. R., Constabile R. A., Moul J. W. Rupture of the deep dorsal veinof the penis during sexual intercourse.
J. Uro., 1992, 147, 150.
10. Kalassh S. S., Young J. D. Fracture of penis : controversy of surgical versus conservative treatment.
Urology, 1984, 24, 21.
11. Boujnah H., Rakam S. les fractures des corps caverneux à propos de 67 cas Ann. Urol., 1990, 24, 313- 315.
