Neurochirurgie 57 (2011) 121–124
Cas clinique
Hématome sous-périosté orbitaire associé à un hématome extradural : une observation
Orbital subperiotal hematoma associated with extradural hematoma: One case report
P. Compaoré
∗, K. Ibahioin , A. Naja , A. Ouboukhlik , A. El Kamar , A. El Azhari
Service de neurochirurgie, CHU Ibn-Rochd, quartier des hôpitaux, aile 6, 20100 Casablanca, Maroc
i n f o a r t i c l e
Historique de l’article : Rec¸u le 5 juin 2011 Accepté le 27 juin 2011
Disponible sur Internet le 6 septembre 2011
Keywords:
Orbit Hematoma Subperiostal Extradural Traumatism
a b s t r a c t
Subperiotal hematoma of the orbit associated with extradural hematoma has been rarely reported in the literature. We report a case of an 8-year-old girl who presented after traumatism, a subperiotal hematoma of the orbit with two extradural hematomas. During the first clinical examination realized while the patient was unconscious, left exophthalmia was found, but after conscious improvement, we discovered ophtalmoplegia and a grade I papilla edema. The CT scan showed two extradural hematomas and a left intraorbital hematoma. The intraorbital hematoma was drained by surgical way but the extradural hematomas were not surgical. The outcome has been marked by the neurological improvement and the oculomotricity recovering.
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Mots clés : Orbite Hématome Sous-périosté Extradural Traumatisme
r é s u m é
L’association d’un hématome sous-périosté orbitaire à un hématome extradural (HED) a été rarement décrite dans la littérature. Nous rapportons l’observation d’une fillette de huit ans qui a présenté, à la suite d’un polytraumatisme, un hématome sous-périosté orbitaire, associé à deux lames d’hématomes extraduraux. L’examen initial, réalisé pendant que la patiente était inconsciente, n’a objectivé qu’une exophtalmie gauche, mais la réévaluation ophtalmologique, effectuée après l’amélioration de l’état neu- rologique, a retrouvé une ophtalmoplégie et un œdème papillaire stade I. Le scanner crânio-orbitaire a objectivé deux lames d’hématomes extraduraux pariétal et temporal gauches et un hématome intraor- bitaire homolatéral. L’hématome intraorbitaire a été évacué par incision sourcilière, alors que les lames d’hématomes extraduraux ne relevaient pas d’un traitement chirurgical. L’évolution a été marquée par une amélioration neurologique et une récupération de l’oculomotricité.
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1. Introduction
L’hématome sous-périosté orbitaire est une entité rare ; l’association à un hématome extradural est exceptionnelle. Il est habituellement la conséquence d’un traumatisme crâniofacial, mais des hématomes sous-périostés orbitaires spontanés ont été décrits. Ils surviennent le plus souvent chez des sujets jeunes.
Nous rapportons l’observation d’une fillette de huit ans qui a présenté, à la suite d’un polytraumatisme, une exophtalmie et une
∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail :pascool bf@hotmail.fr(P. Compaoré).
ophtalmoplégie dues à un hématome sous-périosté orbitaire asso- cié à un double hématome extradural.
2. Observation
Une fillette de huit ans a présenté, à la suite d’un accident de la voie publique, un traumatisme crâniofacial associé à un trau- matisme de la jambe gauche. Le traumatisme crânien a entraîné une perte de connaissance et des crises convulsives générali- sées. L’examen clinique, à l’admission, retrouvait une patiente inconsciente, avec un score de Glasgow à 08/15, sans anomalies pupillaires. Par ailleurs, elle présentait une exophtalmie gauche associée à des ecchymoses palpébrales ainsi qu’une déformation de la jambe gauche.
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doi:10.1016/j.neuchi.2011.07.003
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Fig. 1.TDM cérébrale en coupes axiales, montrant deux petites lames de hématome extradural, temporale et pariétale gauches.
Axial CT scan. Left temporal and parietal epidural hematoma.
Le scanner cérébral a objectivé deux lames d’hématome extra- duraux temporal et pariétal gauches, associées à de l’œdème cérébral et une fracture pariéto-occipitale homolatérale (Fig. 1).
Toutes ces lésions ne relevaient pas d’un traitement chirurgical.
La radiographie de la jambe gauche retrouvait une fracture dont le traitement était orthopédique. Le reste du bilan radiologique était normal.
La patiente était admise en réanimation où elle était intubée et ventilée, puis extubée au bout d’une semaine.
L’évolution après l’extubation était favorable et l’examen cli- nique retrouvait une patiente consciente avec un score de Glasgow à 15/15.
Mais l’examen ophtalmologique objectivait une exophtalmie gauche associée à une ophtalmoplégie et un œdème papillaire stade I. L’acuité visuelle était difficile à apprécier. Une fistule carotido-caverneuse était suspectée, mais l’angioscanner cérébral était normal.
Le scanner cranio-orbitaire retrouvait un hématome intraor- bitaire gauche, de 37,5×20,5 mm, situé au niveau de la partie supérieure de l’orbite et arrivant au contact du nerf optique qui paraissait normal (Fig. 2 et 3).
Une indication opératoire était posée pour l’hématome intraor- bitaire.
Après une incision de 1 cm au niveau du sourcil gauche, le décol- lement du périoste orbitaire permettait d’évacuer un hématome cailloté.
L’évolution postopératoire était marquée par la régression de l’exophtalmie, avec récupération des fonctions oculomotrices et une acuité visuelle à 10/10.
Le scanner de contrôle, réalisé à j10 postopératoire, a montré la résorption des hématomes extraduraux (HED) avec persistance d’une petite collection sous-périostée (Fig. 4).
3. Discussion
Les hématomes sous-périostés orbitaires sont rares. Ils sont habituellement secondaires à un traumatisme craniofacial et peuvent être associés à une fracture adjacente des parois de l’orbite. Une congestion vasculaire avec augmentation de la pres- sion intravasculaire peut également intervenir dans la constitution de l’hématome (Crawford et Patel, 2005 ; Chaves et al., 2007).
En l’absence de traumatisme, la survenue d’un hématome sous- périosté spontané doit faire rechercher une cause hématologique ou une autre anomalie de la crasse sanguine (Ben Hamouda et al., 2006 ; Privat et al., 2000 ; Procianoy et al., 2008).
Fig. 2.TDM en coupe axiale, montrant un hématome sous-périosté orbitaire gauche responsable d’une exophtalmie.
Axial CT scan. Left subperiostal hematoma with exophtalmia.
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Fig. 3.TDM en coupes coronales, montrant un hématome sous-périosté orbitaire gauche.
Coronal CT scan. Left subperiostal hematoma of the orbit.
Fig. 4.TDM de contrôle en coupe axiale (A) et en coupe coronale (B), montrant l’évacuation de l’hématome sous-périosté.
Postoperative CT scan, axial (A), coronal (B). Drainage of the subperiostal hematoma.
L’hématome sous-périosté peut également être dû à l’extension d’un hématome extradural frontal à travers une fracture du toit de l’orbite (Batista da Costa et al., 2003; Le Bourdon et al., 1999). Dans notre observation, il existait un hématome extradural frontotem- poral, mais le toit de l’orbite était intact : on peut donc affirmer que l’hématome sous-périosté ne s’est pas constitué par extension.
L’espace sous-périosté orbitaire est un espace virtuel, situé entre les parois osseuses et le fascia de l’orbite (Ben Hamouda et al., 2006;
Seigel et al., 1982). L’analyse de l’anatomie de l’orbite permet de comprendre la physiopathogénie des hématomes sous-périostés.
La portion frontale de l’orbite est le siège habituel des hématomes sous-périostés parce qu’à ce niveau, le périoste est moins adhérent, surtout chez le sujet jeune. En conséquence, lors d’un saignement, le périoste se décolle facilement et engendre la constitution d’un hématome (Crawford et Patel, 2005; Seigel et al., 1982).
Les hématomes orbitaires sont classés selon leur localisation en hématomes intraorbitaires et en hématomes sous-périostés (Batista da Costa et al., 2003). Les premiers entraînent une exoph- talmie axile avec une hémorragie sous-conjonctivale, tandis que les seconds sont le plus souvent responsables d’une exophtalmie non axile avec une déviation du globe oculaire vers le bas (Batista da Costa et al., 2003).
Le tableau clinique de l’hématome sous-périosté associe un ptosis, une exophtalmie avec déplacement du globe en bas, une ophtalmoplégie ou simplement une paralysie de l’élévation du globe, une ecchymose palpébrale, un chémosis sans hémorragie sous-conjonctivale (Ben Hamouda et al., 2006), plus rarement une baisse de l’acuité visuelle (Le Bourdon et al., 1999). C’est le cas chez notre patiente, qui présentait un tableau clinique complet, à l’exception du ptosis.
L’hématome sous-périosté survient surtout chez le sujet jeune : l’âge moyen est de 17,3 ans.
Le diagnostic et le traitement précoces sont très importants pour éviter l’atrophie du nerf optique avec risque de cécité, ainsi que strabisme et exophtalmie chroniques (Seigel et al., 1982).
Le scanner crânio-orbitaire, avec des coupes coronales de reconstruction, est extrêmement utile au diagnostic. L’IRM est
intéressante pour identifier les différents stades de l’hématome et permet de faire le diagnostic différentiel avec les néoplasmes (Rojas et al., 2002).
Devant une exophtalmie post-traumatique, une artériographie peut être réalisée si une fistule carotido-caverneuse est suspectée.
Dans notre cas, un angioscanner a permis d’écarter ce diagnostic différentiel.
Le diagnostic différentiel d’une exophtalmie chez un trauma- tisé crânien récent comprend la fistule carotido-caverneuse, la thrombose post-traumatique du sinus caverneux, le corps étran- ger intraorbitaire, la compression du globe par une fracture ou la fistule artérioveineuse oculaire (Le Bourdon et al., 1999).
En l’absence de diagnostic et de traitement précoce, l’évolution peut se faire vers un kyste hémorragique chronique de l’orbite (Batista da Costa et al., 2003).
La prise en charge comprend l’observation simple, l’aspiration à l’aiguille, ou l’évacuation chirurgicale (Rojas et al., 2002). Les petits hématomes asymptomatiques peuvent bénéficier d’une simple surveillance. Une intervention chirurgicale est indiquée en cas de compression du nerf optique, de ptosis progressif, ou en cas de suspicion de ressaignement. Le drainage peut se faire par aspi- ration à l’aiguille ou par évacuation chirurgicale. L’aspiration à l’aiguille est moins invasive mais ne permet pas l’évacuation des caillots, l’hémostase et l’exploration des parois de l’orbite (Rojas et al., 2002) ; elle n’est pas indiquée dans les hématomes organisés (Crawford et Patel, 2005).
Lorsqu’une évacuation chirurgicale est retenue, les différentes voies d’approche de l’orbite peuvent être utilisées avec succès pour évacuer l’hématome. Une orbitotomie antérieure par incision sour- cilière est habituellement employée (Ben Hamouda et al., 2006) : c’est une petite incision donnant directement jour sur le rebord orbitaire supérieur. C’est la voie d’abord que nous avons utilisée dans le cas présent.
Une orbitotomie trans-septale par une incision sous-frontale permet également l’accès à l’orbite. Une craniotomie frontale tan- gentielle au rebord orbitaire supérieur de l’orbite est également une voie d’abord permettant une exploration de l’orbite (Le Bourdon et al., 1999).
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D’autres auteurs proposent une craniotomie fronto-orbitaire avec ouverture du toit de l’orbite (Batista da Costa et al., 2003;
Matsumoto et al., 1994).
L’approche peut se faire aussi par canthotomie à travers le pli palpébral.
L’orbitotomie permet, en outre, une bonne exploration de l’orbite favorisant la réalisation d’une bonne hémostase et une reconstruction des parois de l’orbite s’il existe des fracas.
4. Conclusion
L’hématome sous-périosté de l’orbite doit être évoqué devant toute exophtalmie unilatérale post-traumatique.
Le diagnostic et le traitement doivent être précoces pour éviter les séquelles visuelles.
Le traitement va de l’observation simple pour les hématomes minime ne compromettant pas la vision, à l’évacuation chirurgicale par orbitotomie pour les hématomes volumineux.
L’aspiration à l’aiguille est une méthode peu invasive, mais reste limitée pour l’évacuation totale des caillots et l’exploration de l’orbite.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela- tion avec cet article.
Références
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