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Avis médical se prononçant sur la nécessité de poursuivre l’hospitalisation complète dans le cadre de l’appel formé contre l’ordonnance du JLD (article L. 3211-12-4 CSP) - APHP DAJDP

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Texte intégral

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MODELE 25 Septembre 2017

Avis médical se prononçant sur la nécessité de poursuivre l’hospitalisation complète dans le cadre de l’appel formé contre l’ordonnance du JLD

(article L. 3211-12-4 CSP)

Date et heure de début de la prise en charge :

Régime d’admission en soins psychiatriques sans consentement :

 à la demande d'un tiers

 en cas de péril imminent

 à la demande d'un tiers en urgence

 sur décision du représentant de l'Etat

 sur décision de justice

Vu l’appel formé contre l’ordonnance du JLD du TGI de en date du prononçant :

la mainlevée de l’hospitalisation complète le maintien de l’hospitalisation complète

Vu l’audience devant la Cour d’appel de Fixée le

Je soussigné(e) psychiatre de l’établissement d’accueil

A l’égard de : M., Mme

Né(e) le à

Demeurant :

Les éléments médicaux suivants justifient la poursuite l’hospitalisation complète :

Le à h

Signature

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