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Demande de sortie accompagnée n'excédant pas 12 heures - Avis médical (article L3211-11-1 1° du Code de la santé publique) - APHP DAJDP

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MODELE 14 septembre 2017

Demande de sortie accompagnée n’excédant pas 12 heures Avis médical

(article L. 3211-11-1 1° CSP)

Régime d’admission en soins psychiatriques sans consentement :

 à la demande d'un tiers

 en cas de péril imminent

 à la demande d'un tiers en urgence

 sur décision du représentant de l'Etat

Le à h

Vu la demande de sortie concernant : M., Mme

Né(e) le Demeurant

Je soussigné(e) Psychiatre de l’établissement d’accueil,

Emet un avis favorable pour cette sortie accompagnée de moins de 12 heures qui aura lieu du à au à

pour les motifs suivants* :

Le patient sera accompagné, pendant toute la durée de la sortie, par :

 un ou plusieurs membre(s) du personnel de l’établissement

 un membre de sa famille

 sa personne de confiance au sens de l’article L. 1111-6 du Code de la santé publique

Signature

* La sortie doit être autorisée en lien avec les motifs évoqués à l’article L. 3211-11-1 CSP : guérison, réadaptation ou réinsertion sociale ou démarches extérieures nécessaires.

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