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Demande de mainlevée de soins sans consentement à la demande d’un tiers - Certificat médical (article L. 3212-9 alinéa 4 CSP) - APHP DAJDP

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MODELE 12 septembre 2017

Demande de mainlevée de soins sans consentement à la demande d’un tiers Certificat médical

(article L. 3212-9 alinéa 4 CSP)

Forme actuelle de la prise en charge :

 hospitalisation complète

 programme de soins

Vu la demande de mainlevée présentée au directeur de l’établissement le

par M/Mme en qualité de

(une des personnes mentionnées au deuxième alinéa du 2° du II de l’article L.3212-1 CSP)

Je soussigné psychiatre de l’établissement d’accueil

Atteste que l’arrêt des soins psychiatriques concernant : M., Mme

Né(e) le

Entrainerait un péril imminent pour la santé du patient pour les motifs suivants :

A le

Signature

NB : cet avis doit être établi dans les 24 heures de la demande présentée au directeur.

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