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Demande de sortie non accompagnée d’une durée maximale de 48 heures - Avis médical (article L. 3211-11-1 2° CSP) - APHP DAJDP

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Texte intégral

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MODELE 15 septembre 2017

Demande de sortie non accompagnée d’une durée maximale de 48 heures Avis médical

(article L. 3211-11-1 2° CSP)

Régime d’admission en soins psychiatriques sans consentement :

 à la demande d'un tiers

 en cas de péril imminent

 à la demande d'un tiers en urgence

 sur décision du représentant de l'Etat

Le à

Vu la demande de sortie concernant : M., Mme

Né(e) le

Demeurant

Je soussigné(e) psychiatre de l’établissement d’accueil,

Emet un avis favorable pour cette sortie non accompagnée d’une durée maximale de 48 heures qui aura lieu du à au à

pour les motifs suivants* :

Signature

* La sortie doit être autorisée en lien avec les motifs évoqués à l’article L. 3211-11-1 CSP : guérison, réadaptation ou réinsertion sociale ou démarches extérieures nécessaires.

00 :00h

_/_/_

00 :00h

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