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Avis médical de demande de transformation de soins psychiatriques à la demande d’un tiers en soins psychiatriques sur décision du représentant de l’Etat (article L.3213-6 du Code de la santé publique) - APHP DAJDP

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MODELE 18

ORBIS – septembre 2017

Avis médical de demande de transformation de SDT en SDRE (article L. 3213-6 CSP)

Date et heure du début de la prise en charge initiale :

Régime d’admission en soins psychiatriques sans consentement :

 à la demande d'un tiers

 en cas de péril imminent

 à la demande d’un tiers en urgence Forme actuelle de prise en charge :

 hospitalisation complète

 programme de soins

Je soussigné(e) psychiatre de l’établissement accueillant le patient,

Certifie à l’égard de : M., Mme

Né(e) le à

Demeurant

Qu’il est impossible d’examiner ce patient pour les motifs suivants :

Que, sur la base du dossier médical, le patient présente les troubles suivants :

Cet état mental nécessite des soins et compromet la sûreté des personnes ou porte atteinte, de façon grave, à l’ordre public.

Il nécessite l’admission du patient en soins psychiatriques sur décision du représentant de l’Etat à compter de ce jour en application de l’article L.3213-6 du Code de la santé publique.

Le à h

Signature

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