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Autorisation de sortie non accompagnée d’une durée maximale de 48h - APHP DAJDP

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Academic year: 2022

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MODELE K – juin 2018

Hôpital :

Autorisation de sortie non accompagnée d’une durée maximale de 48h (art. L. 3211-11-1 2° du Code de la santé publique)

Vu la décision du directeur en date du d’admettre en soins

psychiatriques

à la demande d’un tiers

en cas de péril imminent

à la demande d’un tiers en urgence

sur décision du représentant de l’Etat

M., Mme

Né(e) le à

Demeurant ;

Vu l’avis favorable du psychiatre de l’établissement d’accueil faisant suite à la demande d’autorisation de sortie

émanant de en date du ;

[Dans le cadre de soins sur décision du représentant de l’Etat] Vu l’absence d’opposition du représentant de l’Etat dans le département dûment avisé, dans les délais légaux,

Le directeur de l’établissement d’accueil autorise la sortie non accompagnée du patient pour une durée

maximale de 48 heures, du heures au heures (durée et

horaires à préciser)

Signature du directeur ou de son représentant

NB : lorsque la mesure de soins psychiatriques fait suite à la demande d’un tiers, le directeur de l’établissement d’accueil doit informer ce dernier, préalablement, de l’autorisation de sortie non accompagnée et de sa durée.

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