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Certificat médical pour l’admission en soins psychiatriques à la demande d’un tiers en urgence (article L3212-3 du Code de la santé publique) - APHP DAJDP

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Academic year: 2022

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MODELE 3 septembre 2017

Certificat médical pour l’admission en soins psychiatriques à la demande d’un tiers en urgence (article L. 3212-3 CSP)

Le à heure(s)

Je soussigné(e) Docteur en médecine,

Certifie avoir examiné : M., Mme

Né(e) le à

Demeurant

Caractériser à la fois l’urgence et le risque grave d’atteinte à l’intégrité du malade :

Ces troubles rendent impossible le consentement du patient.

Son état impose des soins psychiatriques immédiats et il existe un risque grave d’atteinte à l’intégrité du malade en application de l’article L3212-3 du Code de la santé publique.

J’atteste que je ne suis ni parent ni allié au 4ème degré inclusivement avec le Directeur de l’établissement accueillant ce malade, ni avec l’auteur de la demande d’admission ni avec la personne à admettre en soins.

Signature

Ce certificat peut, le cas échéant, être établi par un médecin de l’établissement accueillant le/la patient(e)

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