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Demande de mainlevée de soins sans consentement à la demande d’un tiers - Avis médical en cas d’impossibilité d’examiner le patient (article L3212-9 du Code de la santé publique) - APHP DAJDP

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MODELE 13 septembre 2017

Demande de mainlevée de soins sans consentement à la demande d’un tiers Avis médical en cas d’impossibilité d’examiner le patient

(article L. 3212-9 CSP)

Forme actuelle de la prise en charge :

 hospitalisation complète

 programme de soins

Vu la demande de mainlevée présentée au directeur de l’établissement le par

M/Mme en qualité de

(Une des personnes mentionnées au deuxième alinéa du 2° du II de l’article L.3212-1 CSP)

Je, soussigné(e) psychiatre de l’établissement d’accueil

- certifie être dans l’impossibilité de procéder à l’examen médical de : M/Mme

Né(e) le : Domicilié(e) :

Pour le motif suivant :

- atteste, sur la base du dossier médical, que l’arrêt des soins psychiatriques entraînerait un péril imminent pour la santé du patient pour les motifs suivants :

A heures, le

Signature

NB : cet avis doit dater de moins de 24 heures à compter de la demande présentée au directeur.

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