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Proposition de modification de la forme de prise en charge en hospitalisation complète - Certificat médical circonstancié (article L. 3211-11 alinéa 2 CSP) - APHP DAJDP

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Texte intégral

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MODELE 19 B septembre 2017

Proposition de modification de la forme de prise en charge en hospitalisation complète

Certificat médical circonstancié (article L. 3211-11 alinéa 2 CSP)

Régime d’admission en soins psychiatriques sans consentement :

 à la demande d'un tiers

 en cas de péril imminent

 à la demande d'un tiers en urgence

 sur décision du représentant de l'Etat Forme actuelle de la prise en charge :

 programme de soins

Le à

Je soussigné(e) , psychiatre participant à la prise en charge du patient, Certifie avoir examiné :

M., Mme Né(e) le Demeurant

Et constaté que pour les motifs médicaux suivants :

□ Son état de santé impose de mettre fin au programme de soins établi le et de poursuivre les soins psychiatriques sans consentement sous la forme d’une hospitalisation complète.

□ Le patient a été informé, de manière adaptée à son état, le du projet de maintien des soins psychiatriques sous la forme définie par le présent certificat. Il a été mis à même de faire valoir ses observations par tout moyen adapté et de manière appropriée à cet état.

Signature

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