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Mère d ’ un nourrisson atteint de cancer : l ’ allaitement au secours de la dyade mère – bébé
Mother of an Infant with Cancer: Breast-Feeding Helps the Mother
–Infant Dyad
C. Dubois
Reçu le 31 juillet 2015 ; accepté le 23 août 2015
© Lavoisier SAS 2015
RésuméLa découverte d’un cancer chez le nourrisson crée une brisure essentielle dans la relation mère–bébé en train de se coconstuire. Dans cette période de la préoccupation maternelle primaire, la mère peut vivre une « expérience catastrophique » qui rejoint l’état de désaide originel, l’Hil- flosigkeit freudien de l’infans, prototypique des situations traumatiques retrouvées ensuite chez l’adulte. La nouvelle mère est ainsi happée dans un puissant mouvement de régression tout en devant nécessairement trouver des res- sources pour mobiliser ses capacités d’identification avec son bébé. L’auteure propose de découvrir à travers une situa- tion clinique en quoi l’allaitement, pour certaines mères, peut constituer un recours identificatoire.
Mots clésCancer · Nourrisson · Allaitement · Psychanalyse
AbstractThe discovery of cancer in the infant creates an essential crack in the mother–baby relationship. In this pri- mary maternal preoccupation, the mother can live a“cata- strophic experiment,”which accompanies the original state of helplessness of FreudianHilflosigkeit. The new mother is caught up in a powerful regression motion while she has to find resources to mobilize her capacities of identification with her baby. The author suggests, discovering through a clinical situation, how breast-feeding is a potential solution.
KeywordsCancer · Baby · Breast-feeding · Psychoanalysis
« Étrange et inquiétant, lorsque vacillent les mères, les seules à se tenir encore entre nous et la mort » Freud[1].
Prémisses et naissance d
’un questionnement
Il y a quelques années, je rencontrais Julie et sa mère. Julie était un bébé de trois mois chez qui avait été diagnostiqué un neuroblastome métastatique. Première fille du couple paren- tal, Julie avait été rapidement prise en charge dans le service pour initier un traitement par chimiothérapies qui avaient eu pour effet de provoquer un violent syndrome de lyse tumo- rale et de conduire le bébé en réanimation.
Au retour dans le service d’oncologie, la mère de Julie relatait les nuits en réanimation, l’inquiétude, la surveillance des machines, son regard porté sur son bébé si petit, si malade. Elle s’engageait aussi pendant plusieurs entretiens dans la narration de son allaitement, des forces qu’elle trans- mettait à Julie en même temps qu’elle-même s’en vidait, des heures passées à tirer son lait pour qu’il soit donné à son bébé même s’il devait passer par un tuyau hermétique au goût, à la douce chaleur, à la bonne odeur…Elle-même se souvenait de l’odeur et du parfum de sa propre mère.
Je me souviens des rencontres avec Julie et sa mère qui déployait alors toute son énergie pour que je sois témoin de ses compétences, de son attention, de son amour.
Je repense encore souvent à cette mère comme « naufra- gée » et « repêchée » un jour en pleurs dans le couloir. La diététicienne venait d’annoncer l’impérieuse nécessité de sevrer sa petite fille en raison d’une prise de poids insuffi- sante. Lait enrichi, complément, supplément en tout cas plus de calories, plus d’énergie, plus de poids pour Julie. Et pour elle ? Cette mère vivait alors un instant catastrophique, un état d’angoisse impensable au sens winnicottien [2] : « Je n’ai plus rien, je ne suis rien si je ne l’allaite plus. Je dois poursuivre l’allaitement, c’est vital pour elle. Je refuse qu’on lui donne un biberon. » Elle a alors été la première à faire naître en moi cette question : Et si l’allaitement devenait dans certaines situations particulières une « condition psy- chique à portée vitale » [3] pour la mère et non pas pour le nourrisson ? Et si, au-delà de la question des besoins nutri- tionnels ou des besoins relationnels pour le bébé, et même
C. Dubois (*)
Psychologue clinicienne, Département d’Oncologie Pédiatrique, Adolescents et Jeunes Adultes (DOPAJA), institut Curie, 26, rue d’Ulm, F-75005 Paris, France
e-mail : [email protected] DOI 10.1007/s11839-015-0526-2
au-delà de la réparation narcissique pour la mère, l’allaite- ment devenait un, sinon le moyen de survie psychique pour cette dernière ?
C’est maintenant avec la situation clinique d’Eva que va être envisagé l’allaitement non pas du point de vue de l’en- fant, mais du point de vue de la mère afin de saisir le béné- fice au niveau de l’économie de l’appareil psychique pour cette dernière.
Eva
—L
’histoire
Eva est une petite fille âgée d’un peu plus d’un mois quand elle arrive aux urgences d’un grand hôpital pédiatrique pari- sien pour vomissements. Ses parents sont d’origine étrangère et de passage à Paris très ponctuellement. Eva est née à terme, sans antécédents ni diagnostic prénatal. C’est un bébé qui présente un bon développement staturopondéral et qui est allaité de façon exclusive depuis sa naissance.
Face à la découverte d’une masse hémorragique abdomi- nale, Eva est prise en charge rapidement et subit une laparo- tomie exploratrice en urgence. Trois heures après son arrivée, elle a perdu deux « points » d’hémoglobine. Le pronostic vital est engagé à très court terme. Les médecins chirurgiens se montrent peu optimistes pour ce bébé. La masse est extrême- ment volumineuse et malheureusement rompue, contaminant ainsi l’ensemble du péritoine. Les métastases pulmonaires découvertes sur un des scanners deviennent presque anecdo- tiques dans ce contexte. Dans les couloirs, les mines sont tris- tes quand le prénom de la petite Eva est prononcé, d’autant plus tristes que l’on entend « Le pire, c’est qu’on recherche le primitif…chez la mère. Eva, c’est la métastase…» En effet,
« on relate d’exceptionnelles observations de métastases de choriocarcinome placentaire d’origine maternelle ». Le corps médical s’affaire à tenter de récupérer des échantillons de pla- centa ou des données concernant ce dernier, à faire des dosa- ges chez la mère, à lui annoncer douloureusement que peut- être, elle aussi, est malade.
Une fois la période de risque hémorragique aiguë stabili- sée, la décision est prise de transférer Eva dans le centre de lutte contre le cancer pour tenter un traitement en urgence.
Elle quitte la chirurgie et me sont alors adressés ces mots par les chirurgiens : « Elle ne tiendra pas 15 jours !…» Instant de sidération, pour moi, psychologue, qui doit accueillir ce bébé et ses parents.
Rapidement, les parents sont installés dans le service de pédiatrie. Les risques pour la mère d’Eva s’estompent au fur et à mesure que ses dosages s’améliorent. Eva, quant à elle, est soignée ou traitée ou encore « chimiothérapée », et c’est au jour le jour que les parents se réjouissent de ses yeux qui s’ouvrent et sourient ou qu’ils s’attristent du nombre de poches de sang posées, car le taux d’hémoglobine ne cesse de chuter.
Les parents de la petite Eva restent dans une présence ten- dre auprès de leur bébé, mais dans un mélange fait d’émer- veillement et d’angoisse, de fascination à la fois éclatante de bonheur et emplie d’effroi.
Eva a deux mois. Elle sourit, nous regarde, gigote mais saigne de l’intérieur… Les soignants et les parents sont accrochés aux résultats des dosages qui ne sont pas bons.
Eva ne peut pas être portée ni même manipulée si ce n’est qu’en cas d’extrême nécessité. Les risques d’une rupture plus importante de la tumeur sont trop grands.
Elle reste dans le berceau hospitalier, « branchée ». Les médecins font couler les chimiothérapies qui se succèdent.
Et les parents ? Ils décident de baptiser Eva. La cérémonie a lieu dans la chambre, la famille très éloignée géographique- ment se rejoint dans le service. Émotions intenses des retrou- vailles familiales après la naissance, et pour certains, pre- mière rencontre avec Eva.
Ce baptême marquera un temps fondamental pour la mère d’Eva dans l’importance de la présentation de son enfant à sa famille et son inscription dans la communauté religieuse.
Quelques jours après le baptême, le premier bilan en cours de traitement a lieu : la tumeur répond au traitement et régresse. La situation est temporairement stabilisée. Le plan personnalisé de soins s’affirme pour quelques semaines avec une reprise d’une chimiothérapie identique puisque efficace.
Ce sera le moment où le père devra repartir à l’étranger pour poursuivre ses activités professionnelles et liquider leurs biens. Aucune perspective en vue pour repartir, aucun délai annoncé, aucun savoir sur les chances de guérir ou les ris- ques de mourir. Eva et sa mère restent en tête à tête. En exil.
Statut de mère et péril de la survie psychique
L’exil est notre point de départ. Car la maternité et l’accès au statut de mère concernent bien une expérience subjective d’exil conçu comme un « hors-lieu » [4]. Bien sûr, nous retrouvons dans la clinique de l’histoire d’Eva la question du déracinement, du départ brutal, mais il s’agit ici davan- tage de réfléchir à cette « subjectivité singulière prise dans les agencements d’une histoire propre, de fantasmes indivi- duels, donc du désir, qui détermine les effets de l’événement exilaire sur le sujet » [5]. La philosophie a bien pensé l’indi- vidu comme étant en exil. La naissance constitue en elle- même une expérience de se tenir en dehors, de passer, de traverser cette frontière du corps de la mère. C’est pour cette dernière aussi un passage, une transgression, au sens littéral, associéead vitam aeternamà la culpabilité.
L’entrée d’Eva dans le monde hospitalier a contraint sa mère à inventer un nouveau mode relationnel avec son bébé.
Beaucoup de soins étaient délégués, voire réservés, aux soi- gnants, car les manipulations du bébé étaient très spéci- fiques, comptabilisées et réduites au strict nécessaire. Il a
donc fallu trouver un moyen de porter ce bébé : chants tra- ditionnels, paroles dans la langue maternelle et allaitement étaient alors les seuls éléments réservés à cette maman. Per- sonne ne pouvait s’y substituer, personne n’y avait accès, personne n’avait cette connaissance.
Le statut de mère acquis avec la naissance d’Eva était soumis à un « équilibre de catastrophe ».
Eva et sa mère avaient profité jusque-là de la phase de la préoccupation maternelle primaire [6] dans une innocence et une sérénité ordinaires. Winnicott explique bien l’illusion créée par la mère dans cette période particulière des premiè- res semaines avec son enfant nouveau-né, illusion où le bébé peut trouver–créer–recréer le sein parce que la mère « suffi- samment bonne » est capable de le placer là où il peut être justement trouvé. C’est ainsi que le moi du nourrisson peut reposer sur un « sentiment continu d’exister » avec l’établis- sement très progressif d’une aire transitionnelle entre le bébé et sa mère. C’est dans le jeu spéculaire entre la nouvelle mère et son bébé que ce dernier développe son moi par identifica- tion aux expressions d’affects de la mère.
« Que voit le bébé quand il tourne son regard vers le visage de la mère ? Généralement, ce qu’il voit, c’est lui- même. En d’autres termes, la mère regarde le bébé, et ce que son visage exprime est en relation directe avec ce qu’elle voit » [7]. Winnicott parle de capacité « d’élabora- tion imaginative de l’expérience physique » chez la mère, que nous pouvons mettre en parallèle avec « la capacité de rêverie » décrite par Bion [8]. La mère doit pouvoir méta- boliser les éléments bruts (bêta) non assimilables par son nouveau-né pour les transformer grâce à son fonctionne- ment alpha et les lui proposer en retour en tant qu’élé- ments possibles à penser. Ce travail suppose un réglage, un accordage précis du rythme mère–bébé à la fois au niveau physique mais également au niveau psychique.
Une des ressources de la mère pour mobiliser cette capacité d’attention psychique vers son enfant est le rappel « des traces mnésiques du petit enfant que la mère a elle-même été ou qu’elle croit avoir été et qui était jusque-là demeuré enfoui tout au fond de sa psyché » [9]. Ainsi, quand le nourrisson se « lit » dans sa mère, en miroir, celle-ci se fond dans son enfant et s’y reconnaît.
Pour la mère d’Eva, l’irruption de la maladie chez son bébé a lieu au moment précis où s’opère un désinvestisse- ment habituellement fécond avec le déclin de la préoccupa- tion maternelle primaire qui doit conduire le nourrisson au
« statut d’extériorité » pour sa mère et à l’instauration dans la dyade de l’aire transitionnelle. L’exil est donc d’autant plus traumatique que l’instant est catastrophique. Exil géogra- phique, échappée hors du statut de femme pour se jeter à corps perdu dans ce statut de mère et s’extirper de cet aveu- glement, de cette « folie maternelle » [6] pour rendre son propre enfant exilé à soi-même.
Psychologue et observation mère
–bébé
Les temps de rencontre clinique étaient de deux types : consultations thérapeutiques pour la mère seule qui élaborait une mise en sens, en récit de son histoire et différents temps d’observation mère–bébé dans un projet de soutien de la maternalité [10].
Eva est dans son berceau, calme mais bien éveillée cher- chant du regard l’échange et le contact. Sa mère se tient près d’elle et la caresse tout en me parlant. Elle parle alors fran- çais. Elle donne des détails sur la qualité du sommeil de Eva, son réveil, sa toilette, les premiers résultats sanguins du jour, l’heure du prochain prélèvement. Elle dit avancer heure par heure. Puis de la même façon, dans une posture désœuvrée, détaille sa propre nuit, sa matinée, son manque d’envie de manger pourtant nécessaire pour avoir du lait. Alors, elle boit beaucoup, notamment des tisanes que sa mère lui a conseillées pour favoriser la lactation.
Coup de téléphone. C’est le père. Elle répond et lâche Eva qui la suit du regard. La mère parle alors une deuxième lan- gue, langue du couple parental, langue utilisée à la maison entre eux, langue du pays où ils se sont rencontrés et où Eva est née. La mère garde ce même air las et triste, même si le rythme verbal est plus rapide et que quelques sourires appa- raissent sur son visage quand elle le tourne vers Eva. Elle approche le téléphone de sa fille qui s’agite en entendant le père. La mère me regarde et sourit. Fin de la conversation avec le père qui rappellera ce soir, sûrement.
Soudain, Eva se met à pleurer, puis à crier, ce que la mère interprète après un rapide coup d’œil à la pendule, comme des pleurs de faim. La mise au sein d’Eva était effectuée par les soignants du fait des précautions nécessaires à prendre.
Les soignants avaient dit « Appelez-nous ! » Eva pleure, de ces pleurs inconsolables, et la mère appelle, muette, en appuyant sur la petite sonnette rouge accrochée au berceau.
L’« être secourable » apparaît. La mère regarde l’infirmière tout en préparant son corsage, et Eva regarde sa mère. L’in- firmière installe Eva dans les bras de sa mère et disparaît.
Eva s’agrippe au sein de ses deux petites mains et englobe dans sa bouche le mamelon. La mère rectifie sa position, étale bien les doigts de sa petite fille sur sa peau, la regarde et lui parle dans une troisième langue, la langue maternelle, celle qui l’avait elle-même bercée dans son enfance. Leurs visages se détendent et la pièce s’emplit de mots qui, bien que sonores et rudes à l’oreille, restent doux dans leur expression. La mère me dit alors : « C’est là que je suis bien. » Au fur et à mesure qu’Eva tète, la mère s’installe.
La parole devient chant, un chant traditionnel que sa propre mère lui chantait. Yeux dans les yeux, mère et fille s’autoa- limentent dans un jeu réciproque de revitalisation mutuelle, comme si Eva prenait dans son corps le lait de sa mère et que
la mère abreuvait son propre appareil psychique dans la source narcissique que représente sa fille.
Allaitement comme pivot dans les processus de survie psychique
Nous sommes tous des exilés de notre mère, des bannis à tout jamais, expulsés. Eva incarne ici, pour sa mère, « l’objet absent en nostalgie » [11]. De la même façon que la mère est garante du narcissisme de l’infans et qu’elle représente son premier miroir, Eva devient le reflet, l’image spéculaire, le double de sa propre mère par un mouvement complexe d’identifications introjective et projective. Pour la mère d’Eva, un repli narcissique de protection est nécessaire, et sa fille figure bien ce bastion de l’idéal du moi, réservoir de narcissisme primaire et figure d’omnipotence originelle.
Le « motif du double » [12] est à même de provoquer cette expérience limite d’inquiétante étrangeté [13], confusion entre le moi et le non-moi, entre le vivant et le mort, entre l’étranger et le familier. Nous avons alors affaire à un para- doxe où le motif du double constitue à la fois l’étranger mais aussi le même, opposant l’inquiétude ressentie face à la découverte de l’autre et la jubilation de s’y reconnaître. De même que la conscience de la vie est indissociable d’une forme d’appréhension de la mort, l’une et l’autre prenant sens dans un couple d’opposition symbolique, la présence et l’autonomie psychique naissante d’Eva auxquelles le moi de la mère s’identifie, ouvrent, pour cette dernière, le risque potentiel de « l’Informe » [14]. Se pose alors la ques- tion de savoir qui, entre Eva et sa mère, devient leNeben- menschde l’autre [15] ? Laquelle des deux est celle que l’on pourrait dénommer « l’être humain proche », l’être secou- rable. Si nous revenons à Bion, nous apprenons que « le sein est un objet dont le nourrisson a besoin pour s’approvision- ner en lait et en bons objets internes » [8]. La situation s’in- verse entre Eva et sa mère, et l’importance de l’allaitement revêt pour ce couple mère–fille un tout autre champ. L’allai- tement est devenu pour la mère d’Eva cette « condition psy- chique à portée vitale » [3] au sens où sonno man’s land statutaire, subjectif pouvait la menacer d’anéantissement.
« C
’est là que je suis bien »
Dans cette scansion proposée par la mère, le « là » positionne à la fois un « maintenant » et un « ici ». Le temps de l’allai- tement actuel offre à la mère d’Eva une connexion à un
« avant », dans une toute-puissance narcissique idéale, tenant dans ce même temps la posture du bébé et celle de la mère.
Mais « là » permet aussi de localiser un « là-bas » et un « ici », à l’image duFort-Dafreudien [16], occasion de s’instituer, de se situer dans un lieu tout en en percevant le chemin.
Ainsi, c’est presque uniquement grâce et dans la situation d’allaitement que la mère d’Eva parvient à créer–trouver son statut de mère. Le sevrage deviendrait alors synonyme d’un nouvel exil, d’une perte de repères identificatoires et d’un vacillement narcissique dangereux. C’est en cela que l’allai- tement prend pour la mère d’Eva la tonalité d’un « besoin de la psyché » [17], d’une « condition psychique à portée vitale » [3].
C’est parce que Eva est un bébé « compétent » que la mère peut y puiser des ressources narcissiques. Le modèle de Bion se lit alors sur un vecteur opposé : c’est Eva qui métaboliserait les éléments bêta de la mère pour que cette dernière reçoive en retour de bons objets intériorisables. Avec un double mouve- ment d’identifications projective et introjective, la mère d’Eva peut récupérer de bons objets internes piochés chez l’autre- Autre. Cet autre-Autre, à la fois sujet/objet présent et repré- sentant du Symbolique, se condense dans la figure du clini- cien qui occupe une place de tiers et de témoin. La mise en récit, le travail de narration pour la mère d’Eva ouvre un espace transitionnel, espace de créativité et de pensée qui transforme l’expérience traumatique. C’est dans l’instauration de cet espace, dans la possibilité d’une aire intermédiaire et de l’existence d’un tiers, que progressivement la mère pourra désillusionner son bébé et se retirer elle-même de cette illu- sion sans se perdre. « Si le processus de désillusionnement évolue favorablement, la scène est prête pour les frustrations que l’on regroupe sous le nom de sevrage » [7].
Aujourd’hui, Eva a grandit et va bien. Elle présente une
« rémission complète persistante », intitulé d’une nouvelle sorte d’affection, entre-deux entre le malade et le guéri.
Eva a été allaitée de façon exclusive pendant toute la durée de son traitement, puis l’allaitement s’est poursuivi encore bien après, puisque le sevrage a eu lieu vers ses 18 mois. C’est Eva qui, un jour, a repoussé la mère et n’a plus jamais pris le sein. « C’était une bonne chose » dira la mère. « C’était le bon moment pour toutes les deux et ça a été alors très simple. »
Conclusion
L’objet de notre réflexion montre que parfois l’allaitement dans une « situation de catastrophe » peut se teinter d’un enjeu identificatoire pour la mère. Soigner un nourrisson atteint de cancer oblige l’équipe pluridisciplinaire à envisa- ger ces aspects et à respecter, protéger, les outils défensifs utilisés par les parents de nos petits patients. C’est dans l’écoute et le travail commun au sein de l’équipe soignante, par la prise en considération des éléments subjectifs et à tra- vers la conviction partagée de leur importance qu’il a été possible de soutenir la mère dans sa démarche. Pour le cli- nicien, c’est par le travail de mise en récit et de création d’espaces intermédiaires qu’il a été possible que mère et fille
«ex-istent »en son sens étymologique, l’une pour l’autre, l’une et l’autre. N’oublions pas qu’avec le nourrisson que nous accueillons, nous rencontrons aussi une nouvelle mère et avec elle l’enfant et l’infantile dans l’adulte. Le clinicien pourra alors garder en tête que « l’enfant construit les possi- bilités de sa propre rêverie, de son autonarration : il se console lui même comme il a été consolé » [18].
Liens d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références
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