UNIVERSITE MOHAMMED V - RABAT
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT-
ANNEE: 2016 THESE N°: 385
PERFORATION DE L’OESOPHAGE
(a propos de 08 cas)
THESE
Présentée et soutenue publiquement le : 30 Décembre 2016
PAR
Mr. El Mehdi EL KHADIR
Né le 11 Novembre 1991 à Rabat
De L’Ecole Royale du Service de Santé Militaire - Rabat
Pour l'Obtention du Doctorat en Médecine
MOTS CLES : Perforation œsophagienne – Médiastinite – Traitement chirurgical –
Suture – Plastie.
JURY
Mr. F. SABBAH PRESIDENT
Professeur de Chirurgie Générale
Mr. A. AIT ALI RAPPORTEUR
Professeur de Chirurgie Générale
Mr. A. BOUNAIM
Professeur de Chirurgie Générale
Mr. K. ABOUELALAA
Professeur D’Anesthésie Réanimation
Mr. A. ZENTAR
Professeur de Chirurgie Générale
A N N EE : 2 0 1 6 N ° 3 8 5 P ER FO R A TI O N D E L ’Œ SO P H A G E ( A P R O P O S D E 0 8 C A S) M r. El M eh d i E L K H A D IR
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JUGES
31
UNIVERSITE MOHAMMED V DE RABAT
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT DOYENS HONORAIRES :
1962 – 1969 : ProfesseurAbdelmalekFARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH 1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI
1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI 2003 – 2013 : Professeur Najia HAJJAJ - HASSOUNI
ADMINISTRATION :
Doyen :Professeur Mohamed ADNAOUI
Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines
Professeur Mohammed AHALLAT
Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération
Professeur Taoufiq DAKKA
Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie
Professeur Jamal TAOUFIK
Secrétaire Général : Mr. Mohamed KARRA
1- ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET
PHARMACIENS PROFESSEURS :
Décembre 1984
Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne – Clinique Royale
Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation
Pr. SETTAF Abdellatif pathologie Chirurgicale
Novembre et Décembre 1985
Pr. BENSAIDYounes Pathologie Chirurgicale
Janvier, Février et Décembre 1987
Pr. CHAHED OUAZZANI Houria Gastro-Entérologie
Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne
Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie
Décembre 1988
Pr. BENHAMAMOUCH Mohamed Najib Chirurgie Pédiatrique
Pr. DAFIRI Rachida Radiologie
Décembre 1989
Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne –Doyen de la FMPR
Pr. CHAD Bouziane Pathologie Chirurgicale
Janvier et Novembre 1990
Pr. CHKOFF Rachid Pathologie Chirurgicale
Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne
Pr. KHARBACHAîcha Gynécologie -Obstétrique
Pr. MANSOURI Fatima Anatomie-Pathologique
Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation
Février Avril Juillet et Décembre 1991
Pr. AL HAMANYZaîtounia Anatomie-Pathologique
Pr. AZZOUZI Abderrahim AnesthésieRéanimation –Doyen de la FMPO
Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie
Pr. BELKOUCHIAbdelkader Chirurgie Générale
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Pr. BENSOUDAYahia Pharmacie galénique
Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie
Pr. BEZZAD Rachid Gynécologie Obstétrique
Pr. CHABRAOUI Layachi Biochimie et Chimie
Pr. CHERRAHYahia Pharmacologie
Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie
Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie
Pr. SOULAYMANI Rachida Pharmacologie – Dir. du Centre National PV
Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutiqueV.D à la pharmacie+Dir du CEDOC
Décembre1992
Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale V.D Aff. Acad. et Estud
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Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Radiologie
Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie
Pr. CHRAIBIChafiq Gynécologie Obstétrique
Pr. DEHAYNI Mohamed* Gynécologie Obstétrique
Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie
Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie
Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne
Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie
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Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie
Mars 1994
Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie
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Pr. EL AMRANI Sabah Gynécologie Obstétrique
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Pr. ESSAKALI Malika Immunologie
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Pr. RHRAB Brahim Gynécologie –Obstétrique
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Mars 1994
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Pr. BENTAHILAAbdelali Pédiatrie
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Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie -DirecteurHMI Med V
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Décembre 1996
Pr. AMIL Touriya* Radiologie
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Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie
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Novembre 1997
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Pr. BEN SLIMANELounis Urologie
Pr. BIROUK Nazha Neurologie
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Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie
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Pr. YOUSFI MALKIMounia Gynécologie Obstétrique
Novembre 1998
Pr. AFIFI RAJAA Gastro-Entérologie
Pr. BENOMARALI Neurologie – Doyen de la FMP Abulcassis
Pr. BOUGTABAbdesslam Chirurgie Générale
Pr. ER RIHANIHassan Oncologie Médicale
Pr. BENKIRANEMajid* Hématologie
Pr. KHATOURI ALI* Cardiologie
Janvier 2000
Pr. ABID Ahmed* Pneumophtisiologie
Pr. AIT OUMAR Hassan Pédiatrie
Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr.Sououd Pédiatrie
Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale
Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale
Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie
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Pr. ISMAILI Hassane* Traumatologie Orthopédie- Dir. Hop. Av. Marr.
Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-RéanimationInspecteur du SSM
Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation
Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne
Novembre 2000
Pr. AIDI Saadia Neurologie
Pr. AJANAFatima Zohra Gastro-Entérologie
Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale
Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation
Pr. EL HASSANI Amine PédiatrieDirecteur Hop. Chekikh Zaied
Pr. EL KHADER Khalid Urologie
Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie
Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Pr. MAHASSINI Najat Anatomie Pathologique
Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie
Pr. ROUIMI Abdelhadi* Neurologie
Décembre 2000
Pr. ZOHAIR ABDELAH* ORL
Décembre 2001
Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation
Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie
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Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique
Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie
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Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique
Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale
Pr. NOUINI Yassine UrologieDirecteur Hôpital Ibn Sina
Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale
Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie
Décembre 2002
Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique
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Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique
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Décembre 2005
Pr. CHANI Mohamed Anesthésie Réanimation
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Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie - Pédiatrique Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio – Vasculaire Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique
Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie
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Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie
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Octobre 2007
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Pr. RABHI Monsef* Médecine interne
Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie
Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie
Pr. SEKHSOKH Yessine* Microbiologie
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Pr. TABERKANET Mustafa* Chirurgie vasculaire périphérique
Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie
Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale
Pr. TANANE Mansour* Traumatologie orthopédie
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Décembre 2007
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Décembre 2008
PrZOUBIR Mohamed* Anesthésie Réanimation
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Mars 2009
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Pr. BOUSSOUGA Mostapha* Traumatologie orthopédique
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Pr. L’KASSIMI Hachemi* MicrobiologieDirecteur Hôpital My Ismail
Pr. LAMSAOURI Jamal* Chimie Thérapeutique
Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire
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Pr. MESSAOUDI Nezha * Hématologie biologique
Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale
Pr. NASSAR Ittimade Radiologie
Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie
Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-phtisiologie
PROFESSEURS AGREGES :
Octobre 2010
Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation
Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine interne
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Pr. BOUAITY Brahim* ORL
Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie
Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine aéronautique
Pr. DAMI Abdellah* Biochimie chimie
Pr. DARBI Abdellatif* Radiologie
Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie pédiatrique
Pr. EL HAFIDI Naima Pédiatrie
Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Radiologie
Pr. EL MAZOUZ Samir Chirurgie plastique et réparatrice
Pr. EL SAYEGH Hachem Urologie
Pr. ERRABIH Ikram Gastro entérologie
Pr. LAMALMI Najat Anatomie pathologique
Pr. MOSADIK Ahlam Anesthésie Réanimation
Pr. MOUJAHID Mountassir* Chirurgie générale
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Pr. ZOUAIDIA Fouad Anatomie pathologique
Mai 2012
Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie Pédiatrique
Pr. ABOUELALAA Khalil* Anesthésie Réanimation
Pr. BELAIZI Mohamed* Psychiatrie
Pr. DRISSI Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Chirurgie Générale Pr. EL KHATTABI Abdessadek* Médecine Interne
Pr. EL OUAZZANI Hanane* Pneumophtisiologie
Pr. ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique
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Pr. RAISSOUNI Maha* Cardiologie
Février 2013
Pr. AHID Samir Pharmacologie – Chimie
Pr. AIT EL CADI Mina Toxicologie
Pr. AMRANI HANCHI Laila Gastro-Entérologie
Pr. AMOUR Mourad Anesthésie Réanimation
Pr. AWAB Almahdi Anesthésie Réanimation
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Pr. BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie Réanimation
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0.
Pr. BENSGHIR Mustapha* Anesthésie Réanimation
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Pr. BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie Orthopédie
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Pr. ELFATEMI Nizare Neuro-Chirurgie
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Pr. EL JOUDI Rachid* Toxicologie
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Pr. EL KORAICHI Alae Anesthésie Réanimation
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Avril 2013
Pr. EL KHATIB Mohamed Karim* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
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MARS 2014
ACHIR ABDELLAH Chirurgie Thoracique
BENCHAKROUN MOHAMMED Traumatologie- Orthopédie
BOUCHIKH MOHAMMED Chirurgie Thoracique
EL KABBAJ DRISS Néphrologie
EL MACHTANI IDRISSI SAMIRA Biochimie-Chimie
HARDIZI HOUYAM Histologie- Embryologie-Cytogénétique
HASSANI AMALE Pédiatrie
HERRAK LAILA Pneumologie
JANANE ABDELLA TIF Urologie
JEAIDI ANASS Hématologie Biologique
KOUACH JAOUAD Génécologie-Obstétrique
LEMNOUER ABDELHAY Microbiologie
MAKRAM SANAA Pharmacologie
OULAHYANE RACHID Chirurgie Pédiatrique
RHISSASSI MOHAMED JMFAR CCV
SABRY MOHAMED Cardiologie
SEKKACH YOUSSEF Médecine Interne
TAZL MOUKBA. :LA.KLA. Génécologie-Obstétrique
*
Enseignants MilitairesDECEMBRE 2014
ABILKACEM RACHID' Pédiatrie
AIT BOUGHIMA FADILA Médecine Légale
BEKKALI HICHAM Anesthésie-Réanimation
BENAZZOU SALMA Chirurgie Maxillo-Faciale
BOUABDELLAH MOUNYA Biochimie-Chimie
BOUCHRIK MOURAD Parasitologie
DERRAJI SOUFIANE Pharmacie Clinique
DOBLALI TAOUFIK Microbiologie
EL AYOUBI EL IDRISSI ALI Anatomie
EL GHADBANE ABDEDAIM HATIM Anesthésie-Réanimation
EL MARJANY MOHAMMED Radiothérapie
FE]JAL NAWFAL ChirurgieRéparatrice et Plastique
JAHIDI MOHAMED O.R.L
LAKHAL ZOUHAIR Cardiologie
OUDGHIRI NEZHA Anesthésie-Réanimation
Rami Mohamed Chirurgie Pédiatrique
SABIR MARIA Psychiatrie
SBAI IDRISSI KARIM Médecine préventive, santé publique et Hyg.
AOUT 2015
Meziane meryem Dermatologie
Tahri latifa Rhumatologie
JANVIER 2016
BENKABBOU AMINE Chirurgie Générale
EL ASRI FOUAD Ophtalmologie
ERRAMI NOUREDDINE O.R.L
NITASSI SOPHIA O.R.L
2- ENSEIGNANTS – CHERCHEURS SCIENTIFIQUES
PROFESSEURS / PRs. HABILITES
Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie
Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie – chimie
Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie
Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie
Pr. ANSAR M’hammed Chimie Organique et PharmacieChimique
Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine
Pr. BOUKLOUZEAbdelaziz Applications Pharmaceutiques
Pr. BOURJOUANE Mohamed Microbiologie
Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie – chimie
Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie
Pr. DRAOUI Mustapha Chimie Analytique
Pr. EL GUESSABI Lahcen Pharmacognosie
Pr. ETTAIB Abdelkader Zootechnie
Pr. FAOUZIMoulay El Abbes Pharmacologie
Pr. HAMZAOUI Laila Biophysique
Pr. HMAMOUCHI Mohamed Chimie Organique
Pr. IBRAHIMI Azeddine Biologie moléculaire
Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie
Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique
Pr. REDHA Ahlam Chimie
Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie
Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie
Pr. ZELLOU Amina Chimie Organique
Mise à jour le 14/12/2016 par le Service des Ressources Humaines
A Allah
Tout puissant Qui m’a inspiré
Qui m’a guidé dans le bon chemin
Je vous dois ce que je suis devenu
Louanges et remerciements
Pour votre clémence et miséricorde
A
FEU SA MAJESTE LE ROI HASSAN II
A
SA MAJESTE LE ROI MOHAMED VI
Chef Suprême et Chef d’Etat-Major Général des Forces Armées Royales.
Roi du MAROC et garant de son intégrité territoriale
A
SON ALTESSE ROYALE LE PRINCE HERITIER MOULAY EL
HASSAN
A
SON ALTESSE ROYALE
LE PRINCE MOULAY RACHID
A
A
Monsieur le Général de Corps d’Armée
Bouchaib AAROUB
Inspecteur Général des FAR et Commandant de la Zone Sud
En témoignage de notre grand respect
Notre profonde considération et sincère admiration
A
Monsieur le Médecin Général de Brigade
Abdelkrim MAHMOUDI
Professeur d’Anesthésie Réanimation.
Inspecteur du Service de Santé des Forces Armées Royales.
En témoignage de notre grand respect,
Et notre profonde considération
A
A Monsieur le Médecin Colonel Major
Abdelhamid HDA
Professeur de Cardiologie Directeur de l’HMIMV –Rabat.
En témoignage de notre grand respect
Et notre profonde considération
A
Monsieur le Médecin Colonel Major
Mohammed Abbar
Professeur d’urologie
Directeur de l’HMMI-Meknès.
En témoignant de notre grand respect
et notre profonde considération
A
Monsieur le Médecin Colonel Major
Khalid SAIR
Professeur de chirurgie viscérale
Directeur de l’Hôpital Militaire Avicenne de Marrakech
En témoignant de notre grand respect
et notre profonde considération
A
Monsieur le Médecin Colonel Major
Abdelouahed BAITE
Professeur d’Anesthésie Réanimation
Directeur de l’E.R.S.S.M
En témoignage de notre grand respect
Et notre profonde considération.
A
Monsieur le Médecin Colonel
BOUSNANE Abdelaziz
Commandant du groupement formation et instruction
ERSSM
En témoignant de notre grand respect
et notre profonde considération
A mes chers parents
A mon très cher père, merci pour votre amour, pour tout l’enseignement
que vous m’avez transmis, pour avoir toujours cru en moi et m’avoir
toujours soutenu, pour vos sacrifices, vos prières et pour
l’encouragement sans limites que vous ne cessez de m’offrir…
A ma très chère mère, merci pour vous être sacrifiée pour que vos enfants
grandissent et prospèrent, merci de trimer sans relâche, malgré les
péripéties de la vie, au bien être de vos enfants, merci pour vos prières,
votre soutien dans les moments difficiles, pour votre courage et
patience…
Mes chers parents, aucun mot ne se pourra exprimer mon amour pour
vous et mon immense reconnaissance.
Veuillez trouver dans ce modeste travail l’expression de mes sentiments
les plus forts, mon profond respect et ma plus grande gratitude.
A ma sœur Ichrak et son mari Hakim
et ses enfants Malak et Yassir
En témoignage de ma grande affection.
Je vous remercie pour votre soutien et encouragements.
Puisse Dieu combler votre vie de bonheur santé et beaucoup de succès.
A tous les membres de ma famille, petits et grands
Que ce travail puisse vous exprimer mon profond attachement, mon
amour et mon respect.
A tous mes amis
Ayoub, Rachad, Yousra, Yassine, Badr, Redouane, Wadoud, Taha,
Abderrehman, Youssef, Saad, Samir, Abdilah , à tous les élèves officiers
médecins et ceux ou celles que j’aurais omis de citer
A tous ceux qui ont contribué de près
ou de loin a la réalisation de ce travail
A mon Maitre et Président de Thèse
Monsieur le MédecinSABBAH Farid
Professeur de
Chirurgie générale
A l’honneur que vous nous faites en acceptant de présider le jury de
notre thèse est pour nous l’occasion de vous témoigner notre profonde
reconnaissance pour vos qualités humaines.
A mon Maitre et Rapporteur de Thèse
Monsieur le Médecin Colonel AIT ALI Abdelmounaim
Professeur de Chirurgie générale
À l’HMIMV de Rabat
Vous m’avez fait l’honneur de me confier ce travail ;
Malgré vos multiples obligations, vous avez accepté d’encadrer ce
travail ; nous vous en sommes profondément reconnaissants.
Vos orientations ont permis à ce travail de voir le jour ; vos remarques
judicieuses ont permis de l’affiner.
Ce travail, c’est le votre ; il serait incongru de vous en remercier.
Croyez seulement à notre sincère reconnaissance pour votre gentillesse et
A mon maitre et juge de thèse
Monsieur le Médecin ColonelABOUELALAA Khalil
Professeur d’Anesthésie Réanimation
A L’HMIMV de Rabat
Vous avez accepté de siéger parmi le jury de notre thèse. Ce geste dénote
non seulement de votre gentillesse mais surtout de votre souci du devoir
envers vos étudiants.
Veuillez accepter Monsieur le Professeur, ma profonde reconnaissance
et mes remerciements les plus sincères.
Soyez assuré que c’est une fierté pour nous de vous compter parmi les
membres de notre jury.
A mon Maitre et JUGE de Thèse
Monsieur le Médecin Colonel
.BOUNAIM Ahmed
Professeur deChirurgie générale
Chef de service de chirurgie viscérale I
À l’HMIMV de Rabat
Vous m’avez fait l’honneur de me confier ce travail ;
Malgré vos multiples obligations, vous avez accepté d’encadrer ce
travail ; nous vous en sommes profondément reconnaissants.
Vos orientations ont permis à ce travail de voir le jour ; vos remarques
judicieuses ont permis de l’affiner.
Ce travail, c’est le votre ; il serait incongru de vous en remercier.
Croyez seulement à notre sincère reconnaissance pour votre gentillesse et
A mon maitre et juge de thèse
Monsieur le Médecin Colonel ZENTAR Aziz
Professeur de Chirurgie générale
Chef de service de chirurgie viscérale II
A L’HMIMV de Rabat
Vous avez accepté de siéger parmi le jury de notre thèse. Ce geste dénote
non seulement de votre gentillesse mais surtout de votre souci du devoir
envers vos étudiants.
Veuillez accepter Monsieur le Professeur, ma profonde reconnaissance
et mes remerciements les plus sincères.
Soyez assuré que c’est une fierté pour nous de vous compter parmi les
membres de notre jury.
Liste des abréviations PO : Perforation œsophagienne HB : Hemoglobine GB : Globule blanc PLQ : Plaquette CRP : Protéine c réactive TP : Taux de prothrombine GSC : Score de Glasgow
FOGD : Fibroscopie oeso-gastro-duodenale
TDM : Tododensitométrie
Vvp : Voie veineuse périphérique
HDM : Histoire de la maladie
C : Vertèbre cervicale
T : Vertèbre thoracique
L : Vertèbre lombaire
AD : Arcade dentaire
IPP : Inhibiteurs de la pompe à proton
TRt : Traitement
RGO : Reflux gastro œsophagien
TA : Tension artérielle
PC : Produit de contraste
P/A : Paquet année
Liste des figures
Figure 1 : transit de l’œsophage montrant une fuite œsophagienne avec
collection sus diaphragmatique gauche.
Figure 2 : TDM thoracique montrant le pneumo médiastin, l’œsophage perforé
etl’emphysème sous cutanée.
Figure 3 : vue opératoire de la perforation Figure 4 : Fistule cutanée
Figure 5 : La perforation de l’œsophage cervical sur matériel d’ostéosynthèse
cervical
Figure 6 : Perforation œsophagienne suturée et renforcée par un lambeau
dumuscle sterno-cléido-mastoïdien droit
Figure 7 : transit de l’œsophage montrant une fuite œsophagienne Figure 8 : la répartition des patients en fonction de l’âge
Figure 9:topographie de la perforation dans notre série
Figure 10 : Le délai entre l’apparition des symptômes et l’initiation du
traitement.
Figure 11 : le pourcentage des différents signes cliniques. Figure 12 : Examens de confirmation de la perforation Figure 13 : Anatomie descriptive de l’œsophage Figure 14 : Rapports de l’œsophage
Figure 15 : schéma d’une vue droite du contenu thoracique montrant les
Figure 16 : vascularisation de l’œsophage Figure 17 : Innervation de l’œsophage
Figure 18 : coupe histologique de la paroi œsophagienne
Figure 19 : représentation schématique du péristaltisme primaire enregistré par
manométrie intraluminale
Figure 20 : Distribution des signes et symptômes selon la localisation de la
perforation. En ordonnée, pourcentage de présence au moment du diagnostic.
Figure 21 : Traitement endoscopique d’une perforation œsophagienne.
Figure 22 : Phrénotomie radiaire par voie abdominale sous protection de l’index
refoulant le péricarde (A, B).
Figure 23 : technique de suture
Figure 24 : Lambeau musculo-cutané du grand pectoral
Figure 25 : Lambeau musculaire du sterno-cléido-mastoïdien. Figure 26 : Lambeau de la plèvre pariétal
Figure 27 : Lambeau gastrique
Figure 28 : Lambeau du muscle intercostal Figure 29 : Lambeau diaphragmatique
Figure 30 : Renforcement de la suture par une fundoplicature de 360 Figure 31 : Exclusion œsophagienne bipolaire
Figure 32 : Arbre décisionnel. Traitement chirurgical d’une perforation de
Figure 33 : Arbre décisionnel. Traitement chirurgical d’une perforation de
l’œsophage thoracique
Figure 34 : Arbre décisionnel. Traitement d’une perforation de l’œsophage abdominal
Liste des tableaux
Tableau 1 : les étiologies de la perforation de l’œsophage dans notre série
Tableau 2: tableau récapitulatif des traitements chirurgicaux de la perforation
œsophagienne
Tableau 3: caractéristiquesdémographiques dans la littérature.
Tableau 4 : Etiologies des perforations œsophagiennes. Analyse de la
littérature.
Tableau 5: délai entre l’apparition des symptômeset le traitement Sommaire
Introduction ...1 Matériel et méthodes ...3
I. Objectif de l’étude : ...4 II. Période et type de l’étude : ...4 III. Observations : ...4 Résultats ... 23 I. Données épidémiologiques ... 24 1. Age : ... 24 2. Sexe : ... 24 II. Etiologies ... 25 III. La topographie de la perforation : ... 26 IV. Présentations cliniques ... 26 1. Délai préthérapeutique : ... 26 2. Signes cliniques : ... 27 V. Examens paracliniques : ... 29 1. Tomodensitométrie (TDM) cervico-thoraco-abdominale ... 29 2. Transit œsogastroduodénal (TOGD) ... 29 3. Endoscopie œsophagienne ... 29 VI. Traitements : ... 30 1. Traitement médical: ... 30 1.1. Traitement médical exclusif... 30 1.2. Traitement médical de préparation à la chirurgie ... 30 2. Traitement chirurgical : ... 31 2.1. Voies d’abord ... 31 2.2. Gestes opératoires ... 31 VII. Suites opératoires immédiates : ... 33 VIII. Evolution : ... 33
Discussion... 34
I. Anatomie ... 35 1. Anatomie descriptive de l’œsophage ... 35
1.1. Limites ... 35 1.2. Direction ... 35 1.3. Longueur ... 35 1.4. Forme ... 36 2. Rapports: ... 37 2.1. L’œsophage cervical: ... 37 2.2. L’œsophage thoracique : ... 38 2.3. L’œsophage diaphragmatique : ... 39 2.4. L’œsophage abdominal : ... 39 2.5. Les espaces celluleux qui entourent l’œsophage ... 39 3. Vascularisation et innervation de l’œsophage ... 43 3.1. Les artères ... 43 3.2. Les veines ... 45 3.3. Lymphatiques ... 45 3.4. Nerfs ... 46 4. Histologie : ... 49 II. Physiologie de l’œsophage ... 51 1. La déglutition : péristaltisme primaire ... 51 1.1. Le temps pharyngien : ... 51 1.2. Le temps œsophagien : ... 52 2. Le péristaltisme secondaire : ... 53 3. La fonction du sphincter œsophagien supérieur : ... 53 4. Le péristaltisme du corps œsophagien : ... 53 5. Fonction du sphincter œsophagien inférieur : ... 53 III. Rappel historique... 55 IV. Epidémiologie ... 55 V. Etiopathogénie. ... 57 VI. Physiopathologie ... 59 1. Propagation de la médiastinite. ... 59 2. Conséquences ... 60
VII. Etiologies ... 61 1. Perforations iatrogènes ... 61 1.1. Perforation per-endoscopique ... 61 1.2. Traumatismes opératoires ... 62 1.3. Intubation trachéale ... 63 1.4. Sonde gastrique ... 64 1.5. Échographie trans-œsophagienne... 64 1.6. Sonde de Blakemore ... 65 2. Corps étrangers... 65 3. Traumatismes pénétrants ... 66 4. Rupture spontanée ... 66 5. Caustiques ... 68 6. Barotraumatismes ... 68 VIII. Présentation clinique ... 69 1. Les signes cliniques ... 69 2. Formes cliniques ... 71 3. Diagnostic différentiel ... 73 IX. Examens complémentaires ... 74 1. Radiologie conventionnelle ... 74 2. Tomodensitométrie (TDM) cervico-thoraco-abdominale ... 76 3. Transit œsogastroduodénal (TOGD) ... 77 4. Endoscopie œsophagienne ... 78 5. Tests biologiques ... 79 X. Evolution : ... 79 XI. Traitements ... 81 1. Traitement médical ... 81 1.1. Indications ... 81 1.2. Modalités pratiques ... 82 2. Radiologie interventionnelle ... 83 3. Traitements endoscopiques ... 84
3.1. Prothèses endoscopiques ... 84 3.2. Clips endoscopiques ... 85 3.3. Collage endoscopique ... 85 4. Traitements Chirurgicaux ... 87 4.1. Voie d’abord et exposition de l’œsophage ... 87 4.1. Abord cervical ... 87 4.2. Abord thoracique ... 88 4.3. Abord abdominal ... 90 4.2. Les techniques chirurgicales ... 91 5. Indications ... 109 5.1. Perforation de l’œsophage cervical ... 109 5.2. Perforations de l’œsophage thoracique ... 111 5.3. Perforation de l’œsophage abdominal ... 113 XII. Les complications : ... 115 XIII. Pronostic ... 116
Conclusion ... 118 Résumés ... 120 Référencesbibliographiques ... 124
1
2
La perforation de l’œsophage est un accident qui se traduit par la survenue d’une déchirure ou d’une rupture de l’œsophage au décours d’une instrumentation, d’un effort de vomissement, de l’ingestion d’un corps étranger, d’une procédure chirurgicale ou d’un traumatisme externe. [1]
La perforation de l’œsophage est une pathologie dont l’incidence a nettementaugmenté ces dernières années, du fait de la généralisation de l’endoscopie diagnostique et Interventionnelle qui en sont devenues les causes principales.
Elle est considérée comme la plus sérieuse et la plus rapidement fatale de toutes les perforations du tractus digestif. [2]
Malgré les progrès récents de la réanimation, des moyens diagnostiques et du traitement, la mortalité globale des perforations de l’œsophage reste proche de 15% à 30%,surtout en relation avec les complications septiques rapidement extensives [3].
Le pronostic dépend essentiellement de la rapidité du diagnostic et du choix du traitement instauré en première ligne. Cependant, les options thérapeutiques sont variées et aucune ne fait l’unanimité [2].
A travers notre étude d’une série de 8 observations cliniques, nous essayerons de mettre l’accent sur les différents tableaux cliniques des perforations œsophagiennes, décrire les moyens thérapeutiques et confronter des résultats obtenus à ceux de la littérature.
3
4
I. Objectif de l’étude :
L’objectif de notre étude est de rapporter l’expérience du service de chirurgie viscérale de l’hôpital militaire d’instruction Med V -RABAT dans la prise en charge des perforations de l’œsophage.
II. Période et type de l’étude :
Notre travail est une étude descriptive rétrospective portant sur une série de huit patients traités dans notre service pour une perforation de l’œsophage durant une période de 6 ans allant décembre 2010 à décembre 2016
III. Observations :
1. Observation n°:1
+Mr.: G.M +Age: 64ans. +Sexe : masculin.
+Antécédents : diabète type 2 sous anti diabétiques oraux. Résection prostatique en 2006.
+HDM : notre patient était suivi dans le service de gastro-entérologie de HMI M5 RABAT pour achalasie diagnostiquée sur des données cliniques endoscopiques et manométriques.
Il a bénéficié d’une dilation œsophagienne endoscopique le 03/12/15 vers 13h. Le soir, le malade a présenté une discrète douleur basi-thoracique et l’examen clinique a révélé un emphysème sous-cutané diffus intéressant la région cervicale. L’abdomen était souple, l’examen pleuro-pulmonaire était
5
normal et il n’y avait pas de fièvre. Le bilan biologique était à la limite de la normale. Le scanner thoraco-abdominal (fig.1) fait en urgence a montré un pneumomédiastin diffus avec rupture œsophagienne. Le diagnostic de perforation endoscopique de l’œsophage est retenu et le malade est mis d’emblée sous antibiothérapie à large spectre (ciproxine + gentamycine+ Flagyl). Arrêt de l’alimentation orale et mise en place d’une sonde gastrique en aspiration douce et d’une sonde vésicale.
Le lendemain matin, le malade est toujours apyrétique mais devient légèrement polypnéique. L’emphysème sous cutané est resté stable. Par contre le bilan biologique de contrôle a montré :
- NFS : HB : 11.5g/dl GB : 11200 E/mm³ PLQ : 140000 E/mm³.
- Fonction rénale : urée : 0.71 g/l ; créatinine : 18 mg/l. - CRP : 431.2mg/l
- TP : 78% ; TCA : 34.2 - Glycémie : 3.12g/l
- NA+ :141 meq/l ; k+ :4meq/l ; cl- :112meq/l
L’opacification œsogastrique aux hydrosolubles (fig.2) a confirmé la perforation de l’œsophage avec une collection du PC en sus diaphragmatique gauche.
Devant cette aggravation clinique (polypnée) et biologique (insuffisance rénale, CRP) nous avons décidé d’opérer le malade.
6
Figure 1 : TDM thoracique montrant le pneumo médiastin, l’œsophage perforé et l’emphysème sous cutanée. Service de chirurgie viscérale 1HMIMV
Figure 2 : transit de l’œsophage montrant une fuite œsophagienne avec collection sus diaphragmatique gauche.Service de chirurgie viscérale
7
+Traitements :
Admission au bloc le 4/12/16 vers midi, soit moins de 24 heures après la perforation. Après l’installation, monitorage, VVP, ligne artérielle, induction, intubation sélective gauche, le malade est abordé par une thoracotomie basse passant par le 7ème espace intercostal gauche.
Le médiastin postérieur est en médiastinite avec issue de pus et de liquide digestif.
La dissection de l’œsophage a objectivé une rupture d’environ 25 mm de longueur longitudinale sur le bord latéral gauche du tiers inférieur.
Après une toilette abondante au sérum et à la Bétadine, on a réalisé undébridement des berges de la plaie œsophagienne avec une suture en deux plans avec des points séparés au PDS 3/0. Les sutures ont été renforcées par un lambeau de la plèvre mediastine avec interposition d’une mèche hémostatique de Surgicel.
La thoracotomie a été fermée sur un drainage large médiastinal et pleural. Une jéjunostomie d’alimentation a été mise en place par unemini-laparotomie sus ombilicale.
Le patient fut transféré en réanimation chirurgicale intubé ventilé avec une fréquence cardiaque à 145 bat/min et une TA à 134/66 mmHg sous faibles doses de noradrénaline. Il est mis sous antibiothérapie à large spectre visant les germes nosocomiaux : Tazocilline + Amiclin + Triflucan.
+Suites post opératoires : L’évolution en réanimation a été marquée par une amélioration clinique avec sevrage de la noradrénaline à J1 et extubation du
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malade à J3 de l’intervention. La cinétique de la CRP a été en baisse passant de 431 à 87 mg/l.
Les drains thoraciques ont ramené un liquide louche de faible quantité les premiers jours avant de se tarir, ils ont été enlevés au 4ème jour.
Le malade est resté en réanimation pendant 10 jours avant d’être transféré dans le service. L’alimentation entérale est poursuivie par la sonde de jéjunostomie. Un transit à la gastrograffine de contrôle est réalisé à j15, il à montré une petite fuite dans le médiastin mais sans retentissement clinique. L’alimentation orale liquide et semi-liquide est autorisée à partir de la 3ème semaine.
Le malade a quitté l’hôpital à j 24 de l’intervention. A 2 mois de la perforation, le contrôle clinique a retrouvé un malade asymptomatique qui s’alimente normalement par voie orale sans signes de dysphagie avec une prise de poids d’environ 4kg. La sonde de jéjunostomie a été enlevéeau 3ème mois.
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Figure 3 : vue opératoire de la perforation. Service de chirurgie viscérale 1HMIMV
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2. Observation n°:2
+Mr.:I.E2011 +Age : 65 ans. +Sexe : masculin.
+Antécédents : tabagique chronique à raison de 20 P/A
+HDM : Le malade était victime d’un accident domestique suite à une chute sur un objet contondant, il s’est fait blessé au niveau de la partie inférieure droite du cou.
+L’examen clinique à l’admission 3 heures après la blessure, a trouvé un patient anxieux conscient avec un GCS 15/15, stable sur le plan hémodynamique avec une TA 110/70 mm Hg. Il souffrait de douleurs cervicales avec une légère dyspnée sans fièvre.
L’examen du cou a montré une plaie franche de 1,5 cm de longueur au niveau de la partie inférieure droite du cou sur le bord latéral droit du relief de la trachée avec issue de salive associée à un discret emphysème sous-cutané cervical droit. Le reste de l’examen clinique est sans particularité.
+Examens paracliniques:
- FOGD : montre uneplaie punctiformesur la paroi antérieure de l’œsophage cervical à 16 cm des arcades dentaires.
- TDM cervico-thoracique : solution de continuité au niveau du bord latéral droit de la trachée cervicale.
- Le transit à la gastrograffine a montré une petite fuite de l’œsophage cervical.
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- Bilan biologique : est sans particularité
+Traitements : Admission au bloc, installation, monitorage, VVP, ligne artérielle, induction, intubation.
Après une cervicotomie antérieure de Kocher, on a noté la présence d’une plaie du lobe droit de la thyroïde d’où la réalisation d’une lobectomie droite pour une meilleure exposition. La dissection minutieuse a mis en évidence une plaie trachéale entre 2 et 3 anneaux trachéaux sans pouvoir retrouver la plaie œsophagiennevraisemblablement cachée derrière la face postérieure de la trachée et dont un acharnement pour la retrouver aurait causé des dégâts trachéaux.
+Suites post opératoires : Les suites opératoires étaient simples avec ablation des drains et reprise de l’alimentation liquide à partir du 5ème jour après un test au bleu de méthylène négatif.
3. Observation n°:3
+Mr.: A.E2014 +Age: 28ans. +Sexe : masculin.
+Antécédents : Sans antécédents
+HDM : Notre patient avait été victime d’un accident de la voie publique avec tétraparésie sur fracture du corps de C6. Il avait bénéficié d’une ostéosynthèse cervicale par voie antérieure avec mise en place d’une plaque de Louis. Les suites opératoires étaient marquées par la survenue à j+3 d’un abcès cervical du site opératoire avec choc septique. Le patient a été opéré en urgence
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avec mise àplat de l’abcès avec lavage et drainage large puis le malade est transféré en réanimation chirurgicale. Une antibiothérapie à large spectre a été prescrite avec des soins locaux biquotidiens associée à une oxygénothérapie hyperbare. A partir de J2 de la mise à plat de l’abcès, on a assisté à une réduction importante de l’écoulement purulent laissant place à un liquide plus clair contenant de la salive faisant suspecter une brèche du tractus digestif.
- La tomodensitométrie du rachis cervical avec opacification œsophagienne montrait une fistule dirigée de l’œsophage à la peau.
- La fibroscopie digestive objectivait une perforation œsophagienne.
On était donc devant une perforation œsophagienne cervicale secondaire à la chirurgie du rachis cervical avec abcès des parties molles cervicales et choc septique.
L’évolution était favorable sous traitement médical et alimentation entérale par jéjunostomie d’alimentation. On a assisté à la transformation de l’abcès cervical en une fistule oeso-cervicale productive sans aucune tendance à la fermeture spontanée. La décision de réopérer le malade a été retenue.
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Figure 4 : Fistule cutanée
Le patient a été opéré 2 mois après la chirurgie rachidienne. Il a été abordé par une cervicotomie latérale droite. L’exploration chirurgicale a trouvé effectivement une ouverture de la face antérolatérale droite de l’œsophage cervical, en regard du matériel d’ostéosynthèse qui n’était ni infecté ni altéré (Fig. 5).
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Figure 5 : La perforation de l’œsophage cervical sur matériel d’ostéosynthèse cervical
+Traitements : Le traitement a consisté en une suture directe de la perforation suivie d’une interposition d’un lambeau du muscle sterno-cléido-mastoïdien (SCM) droit (Fig. 6).
+Suites post opératoires immédiates : Les suites opératoires étaient simples, le contrôle par un transit œsophagien à la gastrograffine réalisé deux semaines après montrait l’absence de fistule, ce qui permettait le début d’une alimentation liquide par voie orale.
+Suivi au cours des consultations postopératoires : Un deuxième contrôle réalisé un mois plus tard, ne montrait ni fistule ni sténose de l’œsophage cervical.
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Figure 6 : Perforation œsophagienne suturée et renforcée par un lambeau du muscle sterno-cléido-mastoïdien droit
4. Observation n°:4
+Mr.: S.N +Age : 24 ans. +Sexe : masculin.
+Antécédents : sans antécédentsnotables et sans habitudes toxiques
+HDM : c’est un patientchez qui on a découvert de façon fortuite, sur une radiographie thoracique de face, une opacité de l’angle cardiophrénique gauche de tonalité hydrique. La TDM thoracique a révélé qu’il s’agit d’une masse kystique à paroi épaisseprenantlégèrement le produit de contraste. Cette masse est située entre le péricarde, l’aorte descendante et le diaphragme. Cette masse a été abordée par thoracoscopie avec résection de la partie apparente du kyste qui était très adhèrent au structure de voisinage tout en laissant le fond du cocotier du kyste avec destruction de sa muqueuse par coagulation au bistouri électrique
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monopolaire. A J3 le drain thoracique commence à ramener un liquide franchement purulent avec installation d’un syndrome infectieux clinique et biologique avec choc septique. Devant l’aggravationde l’état du patient, il a été repris par thoracotomie classique. L’exploration avait trouvé une cavité pleurale pleine de pus et de fausses membranes ; après aspiration et toilette pleurale, on a découvert une plaie au niveau de la face antérieure du tiers inferieur de l’œsophage.
Figure 7 : transit de l’œsophage montrant une fuite œsophagienne Service de chirurgie viscérale 1HMIMV
+Traitement : La plaie œsophagienne, dont les berges étaient saines, a été suturée endeux plans et couverte par un lambeau pédiculé du muscle intercostal prélevé lors de la thoracotomie. Une jéjunostomie d’alimentation a été réalisée en même temps et une sonde gastrique a été laissée en place.
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+Suites post opératoire immédiates : amélioration progressive du patient aussi bien sur le plan clinique que biologique. Le patient est sorti de l’hôpital à J+15 et l’alimentation orale liquidienne a été maintenue pendant 1 mois.
+Suivi au cours des consultations postopératoires : un control TOGD réalisé avait montré une petite fuite du produit de contraste mais sans conséquences cliniques se qui nous avait poussé à prolonger l’alimentation liquidienne pendant 1 mois supplémentaire. Un nouveau contrôle TOGD réalisé à 2mois avait été normal et sans notion de sténose œsophagienne et le patient a été autorisé à reprendre progressivement l’alimentation oral normale. Le control à 6 mois était satisfaisant puis le malade a été perdu de vue.
5. Observation n°:5
+Mr.: S.Z +Age : 54 ans. +Sexe : masculin.
+Antécédents : Cholécystectomie pour cholécystite aigue opéré par voie médiane sus ombilicale en 2009.
Suivie pour reflux gastro-œsophagien résistant au traitement médical depuis 1an.
+HDM : notre patient avait un reflux gastro-œsophagien résistant au traitement médical depuis 1 an et chez qui L'indication chirurgicale était posée. Il était programmé pour une fundoplicature de Nissen.
En per-opératoire, l’abord de la région hiatale était difficile et laborieux en raison des adhérences et la rétraction du bas œsophage. Lors de la confection de
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la valve en s’aperçoit de l’issue d’un suintement noirâtre anormal de l’orifice hiatal. L’exploration minutieuse du bas œsophage a objectivé une petite plaie latérale gauche de l’œsophage abdominal étendue sur environ 0,5 cm avec un décalage entre la muqueuse et la musculeuse.
+Traitements : On a réalisé un débridement des berges avec une suture de la plaie œsophagienneen deux plans avec des points séparés au vicryl 3/0, renforcée par un manchonnage gastrique à la Nissen.
+Suites post opératoires immédiates : les suites opératoires étaient simples. L’alimentation orale est reprise à J6 après opacification aux hydrosolubles.
+Suivi au cours des consultations postopératoires : bonne évolution du reflux avec arrêt des IPP sans signe de dysphagie avec un suivi régulier.
6. Observation n°:6
+Mr.: T.A2011 +Age : 68 ans. +Sexe : masculin.
+Antécédent : Sans antécédent particulier
+HDM : le 12-06-11 ; à son admission aux urgences, notre patient se plaignait de douleurs épigastriques survenues brutalement après un effort de vomissement apparue depuis 24 heures.
+Examen clinique à l’admission :
Les constantes hémodynamiques étaient conservées. On retrouvait une dyspnée avec des râles bronchiques à l'auscultation pulmonaire, un abdomen
