Radiologie conventionnelle

Les clichés de radiographie standard ; thorax et abdomen sans préparation centré sur les coupoles diaphragmatiques ; permettent de faire ou au moins d’orienter le diagnostic dans la plupart des cas en mettant en évidence de l’emphysème sous-cutané, un pneumomédiastin, un niveau liquide dans le médiastin, un élargissement du médiastin, un pneumothorax ou une pleurésie. Ces anomalies sont retrouvées par un radiologue expérimenté dans 90 % des cas. [40]

Le pneumomédiastin est d’expression radiologique variable en fonction de son importance, de la localisation de la perforation et surtout des structures silhouettées par l’air. Les gros vaisseaux médiastinaux sont le plus souvent

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délimités par l’air, l’aorte thoracique et ses branches cervicales ainsi que l’artère pulmonaire et la veine cave supérieure. [52, 53].

Dans le tissu médiastinal, l’air se répartit d’une manière fibrillaire ou feuilletée donnant naissance à des lignes radiotransparentes longitudinales et verticales qui peuvent s’étendre dans la région cervicale et dessiner le reliquat thymique avec une image en « voile de bateau ».

La paroi de la trachée et des bronches devient bien visible en raison de l’air qui délimite son bord externe.

La présence d’air entre le péricarde et le diaphragme réalise l’image « de diaphragme continu », le signe de Naclerio est constitué par la présence d’air entre le bord gauche de l’œsophage en dedans et la coupole diaphragmatique gauche en dehors. [54, 55].

L’air peut également délimiter les contours externes du cœur sur sa paroi postérieure et sur sa face antérieure en arrière du sternum. [56].

Une clarté longitudinale rétropharyngée prévertébrale, signe de Minnigerode, peut révéler un pneumomédiastin sur la radiographie de profil du cou. [23]

L’emphysème sous-cutané est dû à la présence deL’air d’origine œsophagiennedans les espaces sous-cutanés dessinant ainsiles fibres musculaires thoraciques et les contours profonds du revêtement cutané thoracique, mais aussi cervical et abdominal.

Chez 80 % à 90 % des patients, il existe un épanchement pleural souvent mixte aérien et liquidien. Dans deux tiers des cas, il siège à gauche et il est bilatéral dans 70 % des cas.

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En revanche, le pneumopéricarde est rare au cours des lésions œsophagiennes et se manifeste par de l’air qui délimite les contours cardiaques. Il doit être différencié du pneumomédiastin délimitant les contours externes du péricarde.

Un pneumopéritoine peut remplacer ou s’associer au pneumomédiastin, lorsque la perforation concerne l’œsophage abdominal.Il est possible que l’air diffuse dans l’espace rétropéritonéal soit à partir des communications entre celui-ci et le médiastin, soit à partir d’une perforation de l’œsophage abdominal.[23, 53].

Toutefois, des clichés trop précoces peuvent être faussement rassurants [49]et, dans tous les cas, l’analyse qu’ils permettent manque de précision et devra être complétée par une TDM.

La radiographie thoracique a été réalisée chez 50% des cas de notre série et 94% dans le travail de Griffiths.

2. Tomodensitométrie (TDM) cervico-thoraco-abdominale

La tomodensitométrie (TDM) cervico-thoraco-abdominale avec opacification digestive s’est imposée comme l’examen de référence pour confirmer le diagnostic, avec une sensibilité proche de 100 %, en détectant la présence d’air dans le médiastin et en visualisant la fuite de produit de contraste. [57] Elle permet de faire le bilan de la perforation pour guider le traitement en déterminant le siège de la perforation, son étendue, la présence d’abcès, de collections, d’épanchements pleuraux.

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Enfin, si elle ne confirme pas la suspicion de PO, la TDM permet d’évoquer un diagnostic différentiel, tel qu’une dissection aortique, une perforation d’ulcère ou une pancréatite. [32]

Dans notre série, la TDM cervico-thoraco-abdominale avec opacification digestivea été effectuée pour 50% des cas, 14% dans la série Edgardo, 41% dans l’étude de Griffiths.

3. Transit œsogastroduodénal (TOGD)

La sensibilité du TOGD n’est que de 50 % pour le diagnostic de perforation cervicale et de 75—80 % pour celui de perforation thoracique. [32]

Il permet cependant d’avoir une bonne idée du siège de la PO, de l’importance de l’extravasation et de son caractère contenu ou non.

Le transit œsophagien permet souvent de visualiser l’extravasation de contraste dans le médiastin. Il peut rester localisé au contact du bord œsophagien, doubler la lumière œsophagienne ou opacifier une cavité médiastinale ou pleurale.[56] Parfois, la fuite est petite et l’extravasion fugace, elle n’est suspectée que de façon indirecte par la présence de contraste dans la plèvre ou le médiastin en comparant avec les films avant opacification.[58]

Sur le plan technique, différents produits de contraste peuvent être discutés : produits iodés hypertoniques, produits iodés de faible osmolarité et sulfate de baryum [59]. Les produits iodés hypertoniques (Gastrograffine®) entraînent une réaction œdémateuse aiguë de la muqueuse bronchique en cas de fausses routes ou de fistules œsobronchiques [60]. En situation d’urgence, pour étudier l’œsophage, il est donc préférable d’employer des produits de faible osmolarité ou iso-osmolaires, tels que les produits iodés utilisés habituellement pour la voie

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endoveineuse. Si cette étude est négative, dans la littérature il est recommandé de recourir à l’opacification avec du sulfate de baryum qui améliore la sensibilité de l’examen [58,61]. Le sulfate de baryum étant plus dense et plus visqueux, il peut plusfacilement visualiser de petits trajets fistuleux.

Le transit œsophagien peut être faussement négatif, lorsque l’examen est tardif et que la perforation est bouchée, lorsque le passage du contraste est très rapide et fugace, notamment au niveau pharyngo-œsophage et à la jonction œsogastrique.

Dans notre série, le TOGD a été demandé chez 62.5% des cas, 76% dans la série Edgardo, 52% dans la série de Griffiths.

La TOGD a été utilisé dans la plupart des cas (80%) pour contrôle et suivie des patients.

4. Endoscopie œsophagienne

L’endoscopie a une sensibilité proche de 100 % et une spécificité de 83 % pour le diagnostic de PO. Cependant, la seule indication à visée diagnostique semble être la recherche systématique d’une perforation œsophagienne en cas de traumatisme pénétrant susceptible d’avoir lésé l’œsophage. Dans tous les autres cas, elle n’est pas recommandée, car l’insufflation est susceptible d’élargir une brèche transmurale minime et de compromettre la possibilité d’un traitement conservateur [62],voire de générer des complications aiguës menaçant le pronostic vital par l’accumulation d’air sous pression : pneumomédiastin, pneumothorax, syndrome du compartiment abdominal. [63][64]

Dans notre série, 25% des patients ont bénéficié d’une endoscopie œsophagienne, 8% dans la série Edgardo de et 9% dans la série de Griffiths.

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Notez bien : une radiographie du thorax normale, un transit œsophagien négatif, un scanner thoracique sans anomalie significative n’élimine pas avec certitude une perforation œsophagienne, surtout si la clinique et l’histoire sont en faveur de cette hypothèse.